Isoinmunizacion Maternofetal Ginecologia

INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATIA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA “ ISOINMUNIZACION MATERNO-FETAL”

GENERALIDADES Los eritrocitos expresan en su membrana difentes moleculas, los cuales nos van a dar los diferentes tipos sanguineos.

Existen dos tipos de moleculas principalmente: Sistema ABO , q nos dan los grupos - O, A, B y AB (Crom. 9) El sistema Rh - El cual puede o no estar en la superficie del eritrocito. (Crom. 1) otros: Lewis, Duffy, Kell, Kidd, etc. “ Moleculas q van a actuar como antígenos”

El sistema Rh, este unicamente puede o no estar en la superficie del eritrocito (5 antigenos del factor Rh mas comunes D, C, c, E y e) Rh (+) presente en membrana Rh (-) no presente en membrana

INCOMPATIBILIDAD SANGUÍNEA MATERNOFETAL Condición que se desarrolla cuando existe una diferencia en el tipo de sangre de la mujer embarazada y el de su producto o feto. “ El feto hereda un Ag del padre, no presente en la madre”

ISOINMUNIZACIÓN MATERNOFETAL Proceso por el cual la madre desarrolla anticuerpos ( principalmente IgG) en respuesta al contacto con el antigeno q expresa los hematies del producto

ISOINMUNIZACION MATERNOFETAL Madre Rh-D (-) Padre Rh-D (+) - heterocigoto 50% - homocigoto 100% - Producto Rh-D (+)

EPIDEMIOLOGIA Aproximadamente del 1 al 3% de las mujeres en México son RhD (-). La isoinmunizacion maternofetal representa del 0.33 al 1 % de mortalidad perinatal. La isoinmunizacion maternofetal del sistema ABO 15% de los embarazos. La isoinmunizacion maternofetal del sistema RhD 10% de los embarazos.

Severidad según el sistema afectado Factor Rh-D Causa más común de isoinmunización Incompatibilidad maternofetal más severa Gran poder antigénico Sistema ABO Incompatibilidad maternofetal más frecuente (66%) Enfermedad benigna (anemia leve) Anticuerpos naturales anti-A y anti-B tipo IgM Poca especificidad antigénica AB0 Sistema Lewis y otros Incompatibilidad muy atípica Sin significación clínica Anticuerpos IgM

FISIOPATOLOGIA Es necesario q pase sangre del producto a la circulación materna: 50% de los partos eutocicos muestran hemorragia transplacentaria 50% de estos, la sangre q pasa es de aprox 0.1 ml. 0.5 al 1% pasa mas de 5 ml. 0.2% pasara mas de 30 ml. (>/=0.5 ml aumenta el riesgo de sensibilización)

CAUSAS DE ISOINMUNIZACION MATERNO FETAL PROCESOS PATOLOGICOS Preparto ( 3° trimestre) Durante el parto (mas comun) Embarazo ectopico DPPNI Placenta previa TRANSFUCIONES FETOMATERNAS HTA materna, toxemia, abortos, traumatismo abdominal etc. PROCEDIMIENTOS OBSTETRICOS Cesáreas, cordocentesis, amniocentesis, aspiración de vellosidades corionicas y extracción manual de placenta. OTROS Transfuciones sanguineas incompatibles previas

Eritrocitos fetales entran a la circulación materna Sistema inmune materno sintetiza Acs contra el RhD (+) del producto en la produccion de IgG y IgM Primer embarazo no es afectado (sistema inmune guarda memoria) SENSIBILIZACION 2° embarazo en la produccion de IgG y IgM Membrana placentaria IgM IgG Aprox. Sem. 16° de gestacion Destrucción de Eritrocitos fetales (EHP)

Hemolisis de eritrocitos fetales ANEMIA Demanda de eritropoyetina Medular Extramedular Eritroblastos HIPOXIA MUERTE Ac. Metabólica Suprarrenal Bazo Riñon HIGADO HIPOPROTEINEMIA Hb Hidropesía fetal ( presión osm Intravas.) HT. Portal Insuf. Cardiaca fetal Anasarca fetal Colapso circulatorio Riesgo de muerte IU. Hb bilirrubina ICTERICIA SEV. HEPATOMEGALIA KERNICTERUS POSPARTO CONVULCIONES DAÑO CEREBRAL SORDERA MUERTE 10%

Diagnostico HISTORIA CLINICA ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS Tener en cuenta q la enfermedad agrava con cada embarazo. Embarazos previos con producto Rh(+) Grupo sanguineo y factor Rh materno.

Test de Coombs directo (determina el grupo sanguíneo) Rh (+) Rh D(-) Test de Coombs indirecto (determina anticuerpos anti RhD (+) en suero materno (-) < de 1:08 Coombs indirecto c/ 2 o 3 meses (+) >/=1:08 – 1:32 AMNIOCENTESIS MONITORIZACION ULTRASONIDO CORDOCENTESIS TRANSFUSION INTRAUTERINA

Valores >1:08 – 1:32 “ULTRASONIDO” (CADA 4 SEMANAS)

Valores > 1:32 – 1:128 “AMNIOCENTESIS” (Mediante la curva de Liley) Es una estudio espectrofotometrico q se basa en substancias q absorben la luz determinandolo en una densidad de onda, el espectro de la bilirrubina en el L.A. lo encontramos a 450 milimicrones de densidad de onda.

“ MONITORIZACION” (cardiotocografia 26° sem) P.S.S. reactiva (repetir 2 veces por semana) P.S.S. no reactiva Patron sinusoidal (Ac. Metabolica)

“ CORDOCENTESIS” - Permite la tipificacion del grupo y Rh fetal -El conocimiento del hematocrito fetal (grado de anemia fetal) El procedimiento aumenta la sensibilizacion materna, por tal motivo se debe de reservar este procedimiento cuando se sospecha gran afectacion fetal. INDICACIONES COOMBS Indirecto > a 1:28 Hydrops fetal Amniocentesis en zona B alta o en zona C (curva de Liley) Patron sinusoidal (acidosis metabolica) en la cardiotocografia

Cordocentesis : HTO fetal < al 30% TRANSFUCION INTRAUTERINA Indicaciones Cuando los anteriores estudios muestran riesgo fetal potencial en donde se xpone la vida fetal antes de las 34° SDG. TRANSFUCION INTRAUTERINA

2 TIPOS DE TIU Transfusión intrauterina intraperitoneal (# SDG – 20 x 10) Se transfunde de 10 ml (se debe practicar despues de la 24°sem.) Transfusión intrauterina intravascular ( en la 20° sem) Consiste en trasfundir a nivel de un vaso umbilical la sangre suficiente para corregir el HCTO fetal

Dosis de 400 mg/kg/día durante 5 dias c/ 15 a 21 dias de gammaglobulina anti-RhD prenatal (antes de las 28 sem) permite reducir el uso de procedimientos invasivos y agravar la enfermedad.

PROFILAXIS Administración pasiva de un titulo alto de anticuerpos Anti RhD(-) en gestantes RhD(-) no sensibilizadas. La dosis es de 150 – 300 microgrms IM para neutralizar 25 – 30 ml d sangre Rh(+). Si durante el embarazo existe hemorragia transplacentaria se puede utilizar hasta 600 microgrms con un seguimiento cardiotocografico y ultrasonografico. (si se agrava la condición fetal prosigue una cordocentesis y una TIU.

“ Adm. De 300 mg gammaglobulina anti RhD(-) a toda mujer Rh(-) cuando: Dentro de las 24 - 72 h siguientes al parto de un feto Rh(+). A las 28 SDG, si el padre es Rh(+) y postparto dentro de las 24 – 72 h. Si se omitió la adm. Dentro de las 24 – 72 h, se pude adminitrar hasta 4 semanas despues postparto

Durante la 1ª mitad del embarazo si: aborto (esp o ind), emb ectópico amenaza de aborto, enfermedad trofoblastica Cuando existe metrorragia Si se le practica procedimientos como: biopsia de vellosidades corionicas, cordocentesis, amniocentesis. (la dosis debe ser en cada ocacion)

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