Perché è importante rivedere la terapia

Gli inibitori di pompa protonica sono tra i medicinali più prescritti soprattutto negli anziani. La diffusione del loro impiego può essere in parte attribuita a un aumento delle patologie correlate all’acidità gastrica (reflusso gastro-esofageo, gastrite, ulcera), ma anche a prescrizioni non sempre appropriate o più spesso prolungate senza fine, oltre il necessario. Si stima che, a seconda del contesto assistenziale, fino all’85% dei pazienti trattati con un inibitore di pompa protonica non abbia in realtà una chiara indicazione clinica all’uso.
Pur essendo generalmente ben tollerati, gli inibitori di pompa protonica possono causare cefalea, nausea, dolore addominale e diarrea, e il loro uso prolungato è stato associato a infezioni gastrointestinali, malassorbimento di minerali e vitamine e a un aumento del rischio di fratture. Inoltre possono interagire con altri farmaci. È quindi importante rivedere periodicamente la necessità del trattamento e, quando non è più indicato, considerarne la deprescrizione, cioè la riduzione o la sospensione sotto controllo medico (leggi anche il Minidossier “Inibitori di pompa protonica: uso appropriato e reazioni avverse” e la news “Il ruolo chiave del paziente per ridurre gli inibitori di pompa protonica”).

La deprescrizione in uno studio svizzero

Un gruppo di ricercatori svizzeri ha esaminato quanto spesso venga effettuata la deprescrizione in un ospedale universitario. Sono state analizzate retrospettivamente le cartelle cliniche di 450 pazienti che assumevano un inibitore di pompa protonica già all’ingresso in ospedale o che lo hanno iniziato durante il ricovero. La maggior parte aveva almeno 60 anni e assumeva più farmaci.
L’uso della terapia con inibitori di pompa era appropriato solo in un caso su due, nell’altra metà dei casi si sarebbe quindi dovuto provvedere a una deprescrizione, che però è stata effettuata o programmata soltanto in un caso su tre.

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Le conseguenze dell’infezione da HPV

L’infezione da HPV è molto comune, specie nella popolazione più giovane, e nella maggior parte dei casi decorre senza sintomi e non lascia strascichi, mentre il virus viene eliminato nell’arco di uno o due anni. Molto però dipende dal ceppo virale, ci sono infatti moltissimi ceppi diversi di HPV, alcuni dei quali cancerogeni:

• in caso di infezione da ceppi di HPV non cancerogeni può aversi la comparsa di verruche o escrescenze benigne sui genitali o nella regione anale (i condilomi) oppure la comparsa di lesioni benigne nella laringe.
• in caso di infezioni da ceppi di HPV cancerogeni (per esempio l’HPV16 e l’HPV18) l’infezione può persistere per molti anni e causare un tumore:
  • tumori della cervice uterina (per i quali è fondamentale lo screening con il Pap test e la ricerca dell’HPV)
  • tumori dell’ano
  • tumori del pene
  • tumori della vagina
  • tumori di collo e testa.

Poiché il più diffuso è il tumore della cervice, le prime a essere state invitate alla vaccinazione contro l’HPV sono state le ragazze e le giovani donne e in effetti l’adozione del vaccino ha portato a un calo significativo di questo tumore.

Il vaccino anti HPV anche per i maschi

Si è poi ipotizzato che il vaccino potesse anche prevenire i tumori legati all’HPV che si manifestano nei maschi. Ora dalla letteratura si confermano dati solidi a sostegno di questa ipotesi.
Uno studio nippoamericano che ha valutato oltre un milione di giovani maschi ha confrontato l’incidenza dei tumori associati a questo virus in chi era stato vaccinato con il vaccino nonavalente contro l’HPV (che copre i più frequenti ceppi tumorali) e in chi non si era sottoposto alla vaccinazione.
Nei dieci anni successivi il rischio di avere un tumore causato dall’HPV era praticamente dimezzato nei maschi vaccinati, a dimostrare l’efficacia di questa strategia preventiva.

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I farmaci anti colesterolo

A differenza di qualche decennio fa, in cui le possibilità terapeutiche per ridurre i livelli di colesterolo erano limitate, ora ci sono a disposizione diverse classi di farmaci che, con un meccanismo d’azione diverso, abbassano significativamente il colesterolo. In Italia sono disponibili:

• le statine, i farmaci più usati da tempo, che riducono la produzione epatica di colesterolo (leggi anche le news “Quattro persone su dieci non assumono le statine come dovrebbero” e “Perché alcune persone non vogliono prendere le statine?”
• l’ezetimibe, che agisce a livello intestinale riducendo l’assorbimento del colesterolo
• le resine che sequestrano gli acidi biliari impedendo l’assorbimento del colesterolo (sono i farmaci che sono stati usati per primi a questo scopo)
• i fibrati, che riducono soprattutto i trigliceridi e aumentano il colesterolo “buono” (colesterolo HDL)
• l’acido bempedoico, che agisce a livello epatico
• gli anticorpi monoclonali, che si riservano a casi particolari
• le terapie innovative a base di RNA, che si riservano a casi particolari.

Il medico, sulla base delle caratteristiche del paziente, dei livelli di colesterolo e sulla presenza o meno di altri fattori di rischio cardiovascolare decide quale sia il trattamento più appropriato scegliendo uno o più di questi farmaci, che servono come prevenzione.
Al riguardo si distingue tra:

• prevenzione cardiovascolare primaria, che mira a ridurre i livelli di colesterolo in chi non ha mai avuto eventi cardiovascolari ma ha un rischio alto di poterli avere
• prevenzione cardiovascolare secondaria, che si mette in atto in chi ha già avuto un evento cardiovascolare per evitare che si ripresenti.

Gli obiettivi della terapia

Uno studio randomizzato coreano si è posto l’obiettivo di stabilire quanto si debbano ridurre i valori di colesterolo LDL nella prevenzione cardiovascolare secondaria. Per fare ciò i ricercatori hanno definito due possibili obiettivi di trattamento: ridurre i livelli di colesterolo LDL a meno di 70 mg/dl, oppure ricorrere a una terapia più intensiva per raggiungere livelli di LDL inferiori ai 50 mg/dl.
A distanza di tre anni si è valutata la frequenza di nuovi eventi cardiovascolari maggiori nei due gruppi di pazienti. Si è così visto che abbassare drasticamente il colesterolo LDL (<50 mg/dl) è la strategia più efficace perché riduce del 30% circa il rischio di avere un nuovo evento cardiovascolare rispetto a quanto accade a chi riceve una terapia meno intensiva.

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Che cosa si intende per uso appropriato di un farmaco

Usare un farmaco in modo appropriato significa assumerlo quando serve, scegliendo il principio attivo, la dose, la modalità di somministrazione e la durata del trattamento adatti alla persona e al problema da trattare.
Antinfiammatori, antipiretici e antibiotici non sempre vengono utilizzati in modo appropriato: questo espone a effetti indesiderati e, nel caso degli antibiotici, contribuisce alla resistenza batterica. Per orientare l’impiego, gli esperti della SITIP e della SIMIT hanno analizzato la letteratura scientifica e le linee guida disponibili.

Quando trattare la febbre

La febbre è una risposta dell’organismo che contribuisce alla difesa contro le infezioni. Non va quindi abbassata sempre e comunque: l’antipiretico andrebbe somministrato quando alla febbre si associa un malessere o il dolore. Nei bambini il disagio può manifestarsi con pianto, irritabilità, scarso appetito o difficoltà a dormire. Spesso il timore della febbre porta a somministrare i farmaci al primo rialzo di temperatura, anche quando il bambino sta complessivamente bene (leggi anche la news Ridurre il disagio, non solo la temperatura, nei bambini con febbre).
Il paracetamolo e l’ibuprofene sono i farmaci raccomandati per il trattamento della febbre nel bambino. Il primo ha un’azione antipiretica e analgesica; il secondo è un antinfiammatorio non steroideo, con effetti anche antipiretici e analgesici. Gli esperti indicano il paracetamolo come farmaco di scelta per il suo profilo di sicurezza, pur ricordando che anche questo farmaco se usato in modo non appropriato, può provocare danni, soprattutto al fegato.
Per l’ibuprofene raccomandano cautela nei bambini con vomito o diarrea, soprattutto se disidratati, per il rischio di danni ai reni.

Antibiotici solo quando servono

Gli antibiotici agiscono contro i batteri, non contro i virus. La loro prescrizione deve quindi basarsi sulla valutazione clinica: servono solo in caso di un’infezione batterica che richieda un trattamento. Eppure si stima che nei bambini dal 20 al 50% delle prescrizioni di antibiotici sia inutile o inappropriata con conseguenze sia per il singolo sia per la diffusione dell’antibiotico resistenza (leggi anche la news Gli antibiotici non servono nelle infezioni virali, ma vengono usati).
Quando l’antibiotico è necessario, la scelta dipende dal tipo di infezione e dai batteri coinvolti (leggi anche il minidossier Classificazione AWaRe degli antibiotici: opportunità e criticità). Il trattamento deve poi rispettare le dosi, gli intervalli di somministrazione e la durata prescritti.

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La procalcitonina aiuta a scegliere

La procalcitonina è una proteina, precursore dell’ormone calcitonina, presente nel sangue e che negli ultimi anni è stata suggerita come un possibile indicatore di infezione batterica in atto. La procalcitonina è infatti prodotta dalle cellule epiteliali quando queste incontrano un batterio patogeno, se invece entrano in contatto con un virus non viene prodotta. Per questo si è pensato di impiegarla per distinguere tra infezioni batteriche e infezioni virali: un suo aumento nel sangue indicherebbe un’origine batterica della malattia, un suo livello basso tenderebbe a escluderla.
Tra l’altro i suoi livelli nel sangue variano anche in rapporto allo stato dell’infezione, per cui può aiutare a controllare l’andamento di una cura: se l’antibiotico funziona la procalcitonina si abbasserà.
A oggi la procalcitonina si è dimostrata utile in caso di sepsi, di polmonite, di infezioni delle vie urinarie, mentre non c’erano ancora informazioni sul suo utilizzo nei pazienti con tumore, che pure sono molto esposti alle infezioni.

Che cosa dicono i risultati

Uno studio condotto in Inghilterra ha valutato 77 pazienti con un tumore giunti in ospedale per la comparsa di un’infezione tale da richiedere il ricovero. Tra gli esami del sangue è stata richiesta anche la procalcitonina, misurata al momento del ricovero e dopo 48 ore. L’obiettivo era vedere se valori bassi di procalcitonina (inferiori a 0,25 ng ml^-1) potessero escludere un’origine batterica dell’infezione.
La maggior parte dei pazienti (90,9%) è stata trattata subito con un antibiotico per via endovenosa. Ma quanti avevano una procalcitonina bassa? Oltre un terzo, e in effetti a posteriori si è visto che questi non avevano un’infezione batterica e si poteva quindi evitare di somministrare loro l’antibiotico.

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Le cure per bocca contro i tumori

Negli ultimi anni le terapie antitumorali per bocca, per esempio i vari farmaci ormonali o quelli a bersaglio molecolare, hanno da un lato cambiato la prognosi di alcuni tumori prima difficilmente trattabili e dall’altro hanno modificato le abitudini dei pazienti. Fino a non molto tempo fa infatti le uniche terapie disponibili erano la chemioterapia e la radioterapia, che obbligavano entrambe il paziente a recarsi periodicamente in ospedale per le cure. Il nuovo approccio ha sicuramente ridotto il peso sulle strutture sanitarie, trasferendo una notevole responsabilità sulle spalle del paziente che deve gestire da solo a casa proprio la terapia.
Un articolo pubblicato su Plos Medicine analizza i pro e i contro di questa nuova situazione.
I lati positivi sono evidenti: si evita di doversi recare più volte in ospedale, si prende nella maggior parte dei casi una pillola al giorno evitando lunghe somministrazioni per via endovenosa o sedute di radioterapia. A fronte di ciò però il malato può sentirsi più solo, come emerso in alcuni studi, e preoccupato di dover gestire la propria terapia. Che fare se si dimentica una pastiglia? Come comportarsi se si è vomitato dopo averla presa? Come accorgersi che un nuovo apparente disturbo è in realtà un effetto collaterali dei farmaci? A chi fare riferimento per avere una pronta risposta ai propri dubbi? Si può prendere un farmaco per il dolore o rischia di interferire con la cura? Sono solo alcune delle domande che si pone il malato.

L’importanza della formazione

La riduzione del contatto tra operatori sanitari e paziente, vista la minore frequenza di visite in ospedale nel caso della terapia per bocca da fare a casa, comporta anche una difficoltà per il medico di monitorare la terapia: Il paziente prende correttamente il farmaco tutti i giorni? Ha saltato qualche dose? Riferisce la comparsa di nuovi disturbi? Non ha interrotto di sua iniziativa la terapia per la comparsa di effetti collaterali, senza dirlo?
L’obiettivo è ovviare ai possibili rischi e rendere il malato consapevole dell’importanza della cura, di come assumere i farmaci e di che cosa segnalare tempestivamente al medico. Ciò è possibile solo mettendo in primo piano l’educazione/formazione del paziente, cui vanno fornite, in maniera chiara e per lui comprensibile, tutte le informazioni per poter gestire in tranquillità a casa le proprie cure, fornendo anche le modalità di contatto diretto con i sanitari qualora abbia bisogno di spiegazioni o debba segnalare ciò che non va. A ciò si aggiungono possibili aiuti come fornire semplici spiegazioni stampate con le risposte ai vari dubbi o suggerire app che aiutano nella gestione domiciliare delle terapie.

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Lo studio italiano

Un gruppo di ricercatori italiani ha valutato la presenza del batterio Escherichia coli in 422 campioni di pesci e crostacei venduti nelle pescherie italiane. L’obiettivo era vedere se un controllo su questi cibi crudi, pronti per essere venduti, possa dare un’idea della diffusione di questo batterio nell’ambiente e delle sue forme di resistenza agli antibiotici.
L’attenzione si è appuntata su sette diversi prodotti, i più venduti in Italia:

• branzini e orate
• acciughe
• merluzzo
• salmone
• cefalopodi, cioè seppie, polpi e calamari
• bivalvi, cioè vongole e cozze
• crostacei, cioè gamberetti, gamberi e scampi.

Si è deciso di ricercare l’Escherichia coli perché è un batterio presente nell’intestino umano, che può sviluppare resistenza agli antibiotici e che può essere assunto con il cibo.

La situazione in Europa

Nonostante i prodotti ittici siano molto diffusi sulle tavole degli europei (si calcola che in Europa ne vengano consumati in media 20,6 chili all’anno per persona) l’Unione Europea a oggi non ha incluso questi cibi tra quelli che è d’obbligo controllare per monitorare l’andamento dell’antibiotico resistenza, a differenza di quanto accade per le carni (leggi anche la news “Quante salmonelle nella carne di pollo cruda”). Sono quindi scarsi i dati a disposizione a oggi.
La ricerca italiana ha consentito di raccogliere dati al riguardo e in particolare è stato trovato l’Escherichia coli nel 23% dei campioni di bivalvi esaminati e nel 20% dei crostacei. In sostanza uno su cinque campioni di cozze, vongole, gamberi e scampi crudi esaminati è risultato positivo per il batterio, e in alcuni casi, per fortuna non molti, si trattava di batteri resistenti agli antibiotici più comuni e quindi causa di possibili infezioni difficili da curare.
Il fatto che i coli siano stati trovati soprattutto nei bivalvi e nei crostacei è spiegato dalle loro abitudini e caratteristiche: vivono infatti nelle acque costiere e filtrando l’acqua circostante possono concentrare al loro interno diversi contaminanti, inclusi i batteri presenti per l’inquinamento da contaminazione fecale umana (scarichi fognari) o animale.

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Le terapie del tumore del colon

Dopo un intervento chirurgico per un tumore del colon a seconda della stadiazione della malattia può essere raccomandata una chemioterapia cosiddetta adiuvante che aiuta cioè nel mantenere controllata l’eventuale malattia residua dopo l’operazione (leggi anche la news “Tre cicli di chemioterapia sono sufficienti nel tumore del colon?”). Questa chemioterapia prevede l’utilizzo di alcuni farmaci (5-fluorouracile, capecitabina e oxaliplatino), da soli o insieme, per un periodo di 3-6 mesi, che possono associarsi alla comparsa di effetti avversi che incidono sulla qualità della vita come la neuropatia periferica, la sensazione di spossatezza (fatigue) o i disturbi intestinali.

La qualità di vita secondo il malato

Uno studio nazionale norvegese si è posto l’obiettivo di raccogliere l’opinione dei malati di tumore del colon sulla qualità della propria vita a distanza di un anno dagli inizi del trattamento. Veniva somministrato un questionario che indagava vari aspetti della vita quotidiana e la frequenza di determinate condizioni.
Hanno risposto alle domande quasi 1.500 malati di tumore del colon operati e successivamente trattati con la chemioterapia adiuvante, risposte che sono state confrontate con quelli di altrettante persone sane.
Come facilmente prevedibile, i malati avevano una qualità di vita peggiore delle persone sane, in particolare avevano livelli di ansia molto superiori.
L’analisi condotta rispetto ai farmaci ricevuti indica che la chemioterapia a base di oxaliplatino si associava a una maggior frequenza di sintomi disturbanti legati a una neuropatia e che tale rischio era tanto maggiore quanto più lunga era la durata della chemioterapia. Se all’oxaliplatino si associava il 5-fluorouracile la qualità di vita peggiorava per quanto riguardava la funzione sociale, l’immagine corporea e l’ansietà. Nell’11,9% dei malati la non buona qualità di vita era collegata alla presenza di un dolore cronico importante.

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L’appendicite acuta

Alcuni decenni fa l’unica terapia per un’appendicite acuta era l’intervento chirurgico, che comportava i rischi connessi all’operazione e una serie di possibili complicanze a breve e a lungo termine. Grazie allo sviluppo delle tecniche radiologiche (ecografia dell’addome e TAC dell’addome), è stato possibile distinguere le varie forme di appendicite acuta e riconoscere che in realtà, oltre alla diversa gravità del quadro clinico e quindi dei sintomi riferiti dal paziente e dei segni rilevati dal medico all’esame obiettivo, grazie alle immagini si può valutare la situazione locale reale. Parallelamente si è osservato che in molti casi l’appendice asportata chirurgicamente non era in realtà malata e meglio sarebbe stato quindi lasciarla in sede per svolgere la sua funzione naturale nell’ambito delle difese dell’organismo. Si è quindi cominciato a gestire i casi meno gravi semplicemente con una terapia antibiotica appropriata. La preoccupazione è che tale terapia sia realmente efficace anche sul lungo periodo e non comporti invece il rischio di complicanze o di ricorso comunque alla terapia chirurgica successivamente.

I risultati a distanza di dieci anni

Uno studio finlandese ha valutato gli esiti a distanza di 10 anni dall’episodio di appendicite acuta non complicata confermata dalla TAC in oltre cinquecento adulti che erano stati sottoposti in maniera randomizzata o all’intervento chirurgico o alla terapia con antibiotici per via endovenosa per tre giorni, seguiti da altri sette giorni di terapia antibiotica per bocca.
I pazienti che erano stati curati con la sola terapia antibiotica avevano un nuovo episodio di appendicite acuta nel 37,8% dei casi e un tasso di intervento chirurgico del 44,3%. A fronte di ciò i pazienti trattati con antibiotici avevano però meno complicanze (8,5% dei casi) rispetto a quelli sottoposti all’intervento (27,4% dei casi).

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