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Nutrición en las hepatopatías
- 1. CURSO NACIONAL “ACTUALIZACION EN NUTRICION PEDIATRICA 2009” NUTRICION EN HEPATOPATIAS DE LA INFANCIA Dr. Juan F. Rivera Medina Servicio de Gastroenterología e Investigación Gastroenterologí Investigació Nutricional INSN Lima- Perú Lima- Perú JUAN RIVERA MEDINA 1
- 2. Hepatopatía crónica originada en la Infancia • El Hígado en el niño: • 1/20 del peso corporal (en el adulto 1/50) • Palpable normalmente a 2- 4 cm. del reborde costal y del apéndice xifoides • Primer órgano fetal, de comunicación con la placenta y la madre. JUAN RIVERA MEDINA 2
- 3. HEPATOLOGIA PEDIATRICA El tracto hepatobiliar en desarrollo es especialmente vulnerable a la injuria_ Debido a la “inmadurez en las funciones metabólica y excretoria. Los niños tienen enfermedades hepáticas especificas y únicas, tal como la “hepatitis neonatal”, y la atresia biliar. JUAN RIVERA MEDINA 3
- 4. HEPATOLOGIA PEDIATRICA Existen importantes aspectos específicos de la hepatitis viral en niños. Algunas enfermedades hepáticas que aparecen en la infancia son precursores de enfermedades en el adulto. JUAN RIVERA MEDINA 4
- 5. NIÑO CON PROBLEMAS HEPATICOS • El hígado recibe el 75% de la sangre procedente del sistema porta y 25% de la arteria hepática. • Es el principal ejecutor del metabolismo intermediario de proteínas, carbohidratos y lípidos. • La enfermedad hepática interfiere con estos metabolismos, con la activación de vitaminas y hormonas y con la excreción de sustancias toxicas. JUAN RIVERA MEDINA 5
- 6. Funciones del Higado • Metabolismo de carbohidratos, proteínas y grasas • Activación y deposito de vitaminas • Detoxificacion y excreción de substancias JUAN RIVERA MEDINA 6
- 7. Hepatopatía crónica originada en la Infancia • HEPATOPATIAS GRAVES: • Las principales causas de enfermedad hepática grave en niños son: • la atresia biliar extrahepática, • las colestasis intrahepaticas familiares y • Las metabolopatías. JUAN RIVERA MEDINA 7
- 8. Hepatopatía crónica originada en la Infancia SIGNOS CARDINALES: • HEPATOMEGALIA • HIPERAMONEMIA • HEMORRAGIAS • ENCEFALOPATIAS JUAN RIVERA MEDINA 8
- 9. NIÑO CON PROBLEMAS HEPATICOS: Riesgo Nutricional • Disminución de ingesta • Malabsorción de lípidos • Alteración en el metabolismo de los aminoácidos y lípidos • Aumento de necesidades energéticas • Dietas insípidas • Compresión de vísceras abdominales o ascitis • Vómitos y RGE. JUAN RIVERA MEDINA 9
- 10. Factores asociados a la DN en Hepatopatías • Además: • Malabsorción incrementada por: • Deficiencia de sales biliares • Sobre crecimiento bacteriano • Enteropatía Portal • Medicamentos • Diuréticos, colestiramina, lactulosa, neomicina • Insuficiencia Pancreática JUAN RIVERA MEDINA 10
- 11. Desnutrición en Hepatopatias • Común en Hepatopatias crónicas con o sin cirrosis • 20% con enfermedad compensada • 65-90% con enfermedad avanzada • Correlación entre la severidad de l enfermedad y la severidad de la DN. • Colestasis: déficit de calorías y vitaminas liposolubles • No-colestasis: deficiencia de proteínas JUAN RIVERA McCullough MEDINA AJ et al. AJG 1997;92:73411 Zaina FE et al. Transpl Proc 2004;36:923
- 12. Nutrición en Hepatopatias • Desnutrición en enfermedades hepáticas 1. Limitación o disminución de la ingesta 2. Alteración de la digestión y absorción de nutrientes 3. Interferencia en el metabolismo de los nutrientes 4. Otros : Disgeusia, síntomas GI A. Mesejo, M. Juan y A. Serrano: Nutr Hosp. 2008;23(Supl. 2):8-18 JUAN RIVERA MEDINA 12
- 13. NIÑO CON PROBLEMAS HEPATICOS: Riesgo Nutricional • Anomalías del flujo hepático y función hepatobiliar: alteración en la depuración de ácidos biliares: • Malabsorción de Ácidos grasos de cadena larga • Esteatorrea y alteración absorción de vitaminas A, D, E y K. • HT Porta, congestión de vasos linfáticos mesentéricos y disminución de función exocrina del páncreas: • Alteración de la digestión y absorción intestinal JUAN RIVERA MEDINA 13
- 14. Evaluación Nutricional • Historia Clínica: • Síntomas GI • Perdida de Peso • Aporte dietético: Calorías • Preferencias dietéticas • Examen Físico • Retención de Fluidos • Debilidad Muscular JUAN RIVERA MEDINA 14
- 15. Evaluación Nutricional Consideraciones • Índice Masa Corporal (IMC) • ? IMC ajustar por ascitis Vida media de las proteínas sericas • Pruebas Bioquímicas Vida • Albúmina, prealbumina Proteínas Albúmina media 18 d Transferrina 8d Prealbumina 2–3 d Proteína ligada al 2d Retinol Ferritina 30 h JUAN RIVERA MEDINA al. Campillo B et 15 Gastro Clin Biol 2006;30:1137
- 16. NIÑO CON PROBLEMAS HEPATICOS: Riesgo Nutricional JUAN RIVERA MEDINA 16
- 17. ENFERMEDADES DEL HIGADO Y VIAS BILIARES Nutrición • Lípidos: TCM, considerar los ácidos grasos esenciales • Proteínas: No restricción en el caso de no encontrarse con encefalopatía hepática • Carbohidratos: Polímeros de glucosa para incrementar la densidad calórica. JUAN RIVERA MEDINA 17
- 18. NIÑO CON PROBLEMAS HEPATICOS: Riesgo Nutricional • Alteraciones hormonales: • Aumento del Cortisol, aldosterona, catecolaminas, insulina y glucagon • Alteraciones de la Inmunidad: • Deficiente inmunidad celular y humoral. JUAN RIVERA MEDINA 18
- 19. Predisponen al hipermetabolismo • Infecciones • Ascitis • Alteraciones en el metabolismo energético • Intolerancia a la Glucosa/hiperinsulinemia/resistencia a la insulina • Disminución de deposito de glucógeno • Incremento del metabolismo proteína • Disminución de la síntesis de proteína • Glucogenosis Acelerada derivada de AA • Incremento del catabolismo lipidico McCullough AJ et al. Sem Liver Dis 1991;11:265 JUAN RIVERA MEDINA 19 Scolapio JS et al. JPEN 2000;24:150
- 20. NIÑO CON PROBLEMAS HEPATICOS: Manejo Nutricional Evaluar la condición clínica • Manejo especifico • Manejo general JUAN RIVERA MEDINA 20
- 21. NIÑO CON PROBLEMAS HEPATICOS: Manejo Nutricional • GALACTOSEMIA: • Restricción absoluta de lactosa • INTOLERANCIA A LA FRUCTOSA: • Excluir por completo la fructosa, sacarosa y sorbitol • TIROSINEMIA: • Limitación de tirosina y fenilalanina. • NTBC • Suplementación de Vt D, Ca y P • METABOLOPATIAS: • Vigilar glicemia y disminuir aporte de proteínas JUAN RIVERA MEDINA 21
- 22. NIÑO CON PROBLEMAS HEPATICOS: Manejo Nutricional- Objetivos • Prevenir y manejar la DN • Suplementación de vitaminas para prevenir deficiencia • Reducir el riesgo de hipoglicemia, encefalopatía, infecciones • Mejorar el crecimiento y desarrollo • Mejorar la calidad de vida y estado nutricional Pre- transplante. JUAN RIVERA MEDINA 22
- 23. NIÑO CON PROBLEMAS HEPATICOS: Manejo Nutricional • Vías de administración: • Se prefiere la vía oral • Cuidado con el uso de SNG (varices esofágicas) • Evitar la gastrostomia JUAN RIVERA MEDINA 23
- 24. NIÑO CON PROBLEMAS HEPATICOS: Manejo Nutricional • CALORIAS: • LIPIDOS: • PROTEINAS: • VITAMINAS: • MINERALES Y OLIGOELEMENTOS • MEDICAMENTOS: JUAN RIVERA MEDINA 24
- 25. NIÑO CON PROBLEMAS HEPATICOS: Manejo Nutricional • CALORIAS: • Aportar 130- 150% de los recomendado por RDA • Distribución calórica: • CHO: 50- 60% • Lípidos: 25-30% • Proteínas: 10-15% • Suplementos de polímeros de glucosa: 15-20 g/kg./dia JUAN RIVERA MEDINA 25
- 26. NIÑO CON PROBLEMAS HEPATICOS: Manejo Nutricional • LIPIDOS: • A predominio de TCM 50-60% y 40 % de TCL • Ácido linoleico: 3-4% de las calorías • PROTEINAS: • No reducir proteínas (de preferencia aminoácidos de cadena ramificada), solo en caso de Insuficiencia hepática: 0,5 a 1 g/Kg./día. JUAN RIVERA MEDINA 26
- 27. NIÑO CON PROBLEMAS HEPATICOS: Manejo Nutricional • VITAMINAS: • Vitaminas liposolubles: el triple de las recomendadas en caso de colestasis. • Vitamina A: 5000 a 15000 UI/día • Vitamina E: 25- 50 UI/Kg./día VO • Vitamina K: con flujo biliar: 2,5 a 5 mg/día VO sin flujo biliar: 10mg parenteral cada 15 días. • Vitamina D: 1,25(OH)2D: 0,05 a 0,2 mcg/kg./dia VO. • Vitaminas Hidrosolubles: Dar 1 a 2 veces las necesidades diarias JUAN RIVERA MEDINA 27
- 28. NIÑO CON PROBLEMAS HEPATICOS: Manejo Nutricional • MINERALES Y OLIGOELEMENTOS: • Zinc: sulfato de zinc: 1 mg/kg/dia VO • Hierro: RDA • Evitar compuestos con aluminio • MEDICAMENTOS: • Evitar hepatotoxicos • Vigilar los de uso frecuente: fenobarbital, colesteramina, Acido ursodesoxicolico. (Efectos colaterales). JUAN RIVERA MEDINA 28
- 29. Guías Generales Nutrición en Hepatopatias • Consumir 6-7 porciones pequeñas/día incluyendo una toma pequeña antes de dormir (rica en CHO) • Iniciar aportes entérales cuando el aporte oral no es adecuado: • Nasoenteral vs. gastrostomia • Identificar y corregir las deficiencias nutricionales • Alcohol/HCV – tiamina, folatos • Colestatico – vitaminas liposolubles • Restricción de Sodio – por retención de líquidos • Restricción de Fluidos – si el sodio < 120 mEq/L JUAN RIVERA MEDINA 29
- 30. Falla Hepática Aguda • No estudios controlados que muestren los beneficios del soporte nutricional • Cambios metabólicos similares al “Síndrome de stress agudo” (hipercatabolismo) • Catabolismo Proteico Severo con incremento de AA y disminución de AACR (BCAA) • ? Beneficios al suplir BCAA y no AA convencionales • Alteración de la función hepática impide una buena tolerancia del soporte nutricional JUAN RIVERA MEDINA 30 Schutz T et al. Clin Nutr 2004;23:975
- 31. Falla Hepática Aguda • Recomendaciones Generales • Limitar el aporte de líquidos; prevenir la hipoglicemia • Requerimientos Hípercalóricos y aportes proteicos cuidadosos • Limitar las proteínas (0.5 g/kg/día) en Falla hepática (? Rol de los BCAA) • Adecuación de acuerdo a la condición del paciente • Iniciar la NE tan pronto mejore la condición digestiva JUAN RIVERA MEDINA 31 Schutz T et al. Clin Nutr 2004;23:975
- 32. DISEÑO DEL PLAN DE ALIMENTACIÓN 60-65% Aportar desde 30 hasta 50 cal/kg/día 20-25% según el enfermo 10-15% Las proteínas vegetales tienen un efecto terapéutico ventajoso por su contenido aminoacídico, fibra y amonio Las proteínas se darán a razón de 1 a 1.5 g/Kg./día (70% origen vegetal) JUAN RIVERA MEDINA 32 Calculo energético: GER+Gasto por actividad física+ Gasto por enfermedad
- 33. JUAN RIVERA MEDINA 33