Esclerodermia sesion

Notas del editor

• #2: Siguiendo con el monográfico de conectivopatías, hoy hablaremos de tres entidades que aparecen en mucha menor frecuencia que el LES y la AR, que han sido las que se han expuesto con anterioridad. Si bien menos frecuentes, no por ello, menos complejas.
• #3: ¿De qué tres entidades vamos a hablar y en qué orden? Pues el que viene a continuación reflejado. La esclerodermia en primer lugar por ser más prevalente que las otras dos y la EMTC la última por presentar rasgos comunes a las anteriores. Como ya llevamos dos sesiones hablando de conectivopatías haré un mínimo repaso de los rasgos fundamentales de las mismas y para ello es necesario decir que este señor, en el año 1942 dijo que eran un grupo heterogéneo de enfermedades inflamatorias del tejido conectivo o del colágeno, con afectación multiorgánica y una base etiopatogénica común: alteración de la inmunidad. Existen criterios de clasificación de estas enfermedades dependiendo de las manifestaciones clínicas y la existencia de autoanticuerpos específicos. Sin embargo, hay casos que no cumplen los criterios establecidos, lo que hace difícil el diagnóstico de una enfermedad concreta. En estos casos utilizamos el término de conectivopatía indiferenciada, cuando aun sin cumplir criterios diagnósticos para ninguna de las conectivopatías presentan rasgos clínicos e inmunológicos que las sugieren. Hablamos de síndromes de superposición cuando coexisten las características de dos o más enfermedades autoinmunes.
• #5: La esclerodermia sistémica (ES) es una enfermedad autoinmune caracterizada por el compromiso difuso del tejido conectivo, vasos de la piel y órganos internos que conduce a endurecimiento fibrosis de los tejidos; este engrosamiento en el caso de la piel hace que se adhiera a planos profundos, dificultando su movimiento. Presenta alteraciones vasculares que vienen representadas por el Fenómeno de Raynaud, de etiología desconocida. El diagnóstico se basa en una serie de criterios clínicos de clasificación La magnitud o la extensión de la afectación cutánea permite distinguir las dos formas clínicas más representativas de la enfermedad: ES cutánea difusa y Es cutánea limitada, que incluso ayudan a establecer un pronóstico. Prevalencia entre 30 y 280 casos por millón de habitantes. Es más frecuente en las mujeres (3-4:1) y en la raza negra. La edad media de aparición es entre los 30 y los 50 años. La SV media desde el diagnóstico es de unos 12 años. Hasta en un 20% de los casos aparecen manifestaciones superpuestas con otros procesos autoinmunitarios , lo que da los llamados síndromes de solapamiento.
• #6: Causa desconocida, pero podrían intervenir factores genéticos (HLA DR1,2,3 y 5) y ambientales (la sospecha más importante ha podido establecerse entre el contacto con diversas sustancias como el cloruro de polivinilo, el sílice, la silicona o la ingestión de aceite de colza, y la aparición de un cuadro clínico parecido a la esclerodermia. Patogenia: se plantean tres alteraciones básicas: alts vasculares, trastorno en la síntesis del colágeno y anomalías inmunológicas. La alteración inmunológica mejor conocida es la presencia en el suero de autoanticuerpos, siendo los más específicos, los anticentrómero y los antitopoisomerasa-I (SCL-70).
• #7: Existen tres formas clínicas, la sistémica con afectación de piel, vasos y órganos internos salvo la rara forma sine esclerodermia, donde solo existe una afectación sistémica que excluye la piel. La forma localizada o morfea, en sus distintas presentaciones es, en general, benigna y sólo compromete a la piel. Dentro de la afectación exclusivamente cutánea, la morfea en placas consiste en la presencia de placas nacaradas con un halo violáceo. La morfea lineal afecta a cuero cabelludo y frente y es más frecuente en niños. Los síndromes esclerodermiformes son procesos que remedan a la ES, algunos de ellos presentan el antecedente de exposición a productos químicos, a fámacos, o coexiste algún otro proceso como neoplasia, infección o endocrinopatía. Entre ellos destaca el escleromixedema, el síndrome POEMS, la dermopatía fibrosante nefrogénica,etc. Nos interesa desarrollar de forma más exhaustiva el primer grupo, por ser el de mayor relevancia clínica.
• #8: El cuadro clínico predomina en mujeres, con una edad media de comienzo sobre los 40 años. El inicio suele ser insidioso, con artromialgias generalizadas, rigidez, fatiga y/o pérdida de peso. A continuación desarrollaremos las manifestaciones clínicas de la enfermedad, clasificadas por orden de frecuencia. Las dos primeras,las tienen la casi totalidad de los pacientes que padecen una ES. Afectación cutánea: es la afectación más característica y por eso la nombramos en primer término. Se produce en una serie de fases. Inicialmente es una fase edematosa que afecta fundamentalmente a los dedos de las manos (dedos en salchicha). Progresivamente se pasa a una fase indurativa o esclerosis en la que encontramos una piel engrosada y tirante, difícil de pellizcar, que en la cara da lugar a una falta de expresividad, una boca pequeña o microstomía y un aumento de los pliegues peribucales, y en los dedos a una esclerodactilia. Con el tiempo, la piel se adelgaza y pasamos a la fase atrófica, que lleva en las manos a la aparición de contracturas en flexión, úlceras en las yemas de los dedos y en las prominencias óseas, calcinosis y telangiectasias.
• #12: Fenómeno de Raynaud: aparece en casi la totalidad de los casos. En sí mismo no es exclusivo de esta enfermedad. Puede aparecer incluso de forma primaria, aislado. En las formas limitadas puede preceder en meses o incluso en años al resto de manifestaciones clínicas, mientras que en las formas difusas su aparición es reciente, menos de un año o se simultanea con el resto del cuadro. Sus factores desencadenantes son el frío y el estrés. Se identifica clínicamente por la presencia de tres fases consecutivas: la primera, de palidez bien delimita geográficamente, seguida de cianosis y, finalmente, rubeosis o fase hiperémica. Estas tres fases son la traducción clínica de una respuesta vasoespástica exagerada, correspondiendo la palidez a la fase de vasoconstricción, la cianosis a la consecuente desoxigenación de la hemoglobina y la rubeosis a la reperfusión .
• #13: Musculoesquelética: la afectación articular más frecuente es la contractura articular secundaria al engrosamiento y retracción dérmicos. Pueden observarese también reabsorción de falanges distales por fenómenos de hipovascularización e isquemia que generan osteolisis. Las artromialgias son frecuentes. Gastrointestinal: dentro de las afectaciones viscerales, son las más frecuentes. Puede afectarse cualquier nivel del tracto GI, pero lo más frecuente es el esófago, generándose una disfagia a sólidos. La debilidad y descoordinación por disfunción motora del 1/3 distal de la musculatura lisa esofágica, condiciona la aparición de RGE con esofagitis péptica. Puede complicarse con metaplasia de Barret y estenosis esofágica. También puede afectarse el estómago y el intestino en todo su trayecto tanto en lo que respecta a la motilidad como a alteraciones de las mucosas, produciendo dolores abdominales, íleo paralítico, malabsorción, telangiectasias de la mucosa gástrica que da lugar a pérdidas hemáticas crónicas, etc.
• #14: Pulmonar: es la segunda manifestación visceral más frecuente. Implica mal pronóstico, siendo en la actualidad la primera causa de muerte por esta enfermedad. Clínicamente, la disnea de esfuerzo es el síntoma más frecuente. La afectación intersticial es la forma de afectación pulmonar más frecuente, sobre todo en los pacientes con la forma difusa y en los fumadores. Cursa con disnea de intensidad variable, progresión lenta e insidiosa Con el tiempo estos pacientes desarrollarán HTP y cor pulmonale crónico. La HTP puede ser primaria (sin fibrosis pulmonar, y ocurre en el 10% de los pacientes de las formas limitadas) o secundaria a la fibrosis pulmonar, desencadenando un empeoramiento progresivo de la disnea con aparición de ICD. Cardiaca: La afectación cardiaca es más frecuente en la forma difusa y es un marcador de mal pronóstico.
• #15: Renal: La crisis renal esclerodérmica era, antes de la aparición de los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), la principal causa de muerte en estos pacientes. Va desde la proteinuria simple hasta la crisis renal esclerodérmica. Aparece generalmente en las formas difusas y, sobre todo, al inicio (menos de 4 años desde la aparición de los síntomas). Es poco frecuente en pacientes que presentan la forma limitada entre 1-2%. Factores capaces de desencadenar crisis renales son los corticoides y las depleciones rápidas de volumen, sobre todo en relación con la utilización de diuréticos. Habitualmente las crisis renales esclerodérmicas aparecen en épocas frías, por lo que se ha sugerido la existencia de un fenómeno de Raynaud renal.
• #16: A pesar de solicitarse y tener un peso importante para el diagnóstico de la enfermedad, no forman parte de los criterios diagnósticos.
• #17: El estudio de los órganos internos, así como los datos serológicos se requieren, no para el diagnóstico,sino también como herramienta para la clasificación. Se solicitar radiografrías de tórax, pruebas de función pulmonar, tomografía computarizada de alta resolución, lavado broncoalveolar o ecocardiograma para valorar la función respiratoria y cardiaca. Para descartar la afectación GI se realizará esofagograma, gastroscopia o manometría. Capilaroscopia es una herramienta útil en el diagnóstico y en el seguimiento.
• #18: Son todos criterios clínicos, menos el último, que necesita como mínimo de una Rx de rutina para llegar al diagnóstico. ED proximal a MCF: dedos y piel proximal a las MCF (toda la extremidad, cara, cuello y tronco). Esclerodactilia es el criterio mayor limitado a los dedos de la mano. Fibrosis pulmonar bibasal se estudia por medio de Rx tórax con patrón reticular o retículonodular bilateral. Son alteraciones en las que se debe descartar una enfermedad pulmonar primaria.
• #19: Importante preventir las situaciones que puedan provocar o acentuar los fenómenos de vasoespasmo. Por eso debemos evitar el frío, el tabaco y los medicamentos vasoconstrictores, así como los traumatismos de repetición y el estrés. La fisioterapia y la rehabilitación funcional tienen la finalidad de recuperar la movilidad de la apertura bucal, de la piel que recubre las superficies articulares, etc.
• #20: No existe en el momento actual un tratamiento que claramente frene la progresión de la enfermedad. Los fármacos vasodilatadores como iloprost, bosentan y otros mejoran la evolución clínica de los fenómenos vasculares relacionados con esta enfermedad como son la hipertensión de la arteria pulmonar y el fenómeno de Raynaud intenso. Antes de iniciar el tratamiento farmacológico habrá que determinar qué afecciones orgánicas están relacionadas con la inflamación o vasoconstricción potencialmente reversibles (enfermedad activa) y cuáles representan ya un daño irreversible (como fibrosis o necrosis isquémica). Según la EULAR, el metotrexate mejora la puntuación de la piel en la forma de ES difusa precoz. Pero no se han establecido efectos positivos sobre otros órganos que no sean la piel. Para las úlceras digitales se utilizarán los prostanoides en perfusión continua endovenosa (iloprost) como método curativo de las úlceras activas. Para prevenir su aparición, el bostentán, en aquellos pacientes que ya han tenido múltiples úlceras digitales.
• #21: Para la afectación pulmonar intersticial debe considerarse el tratamiento con prednisona y ciclofosfamida en pulsos mensuales intravenosos de 1.000 mg/m2, reevaluando su respuesta al tratamiento mediante las pruebas de función respiratoria y TACAR. En caso de existencia de insuficiencia respiratoria está indicada la oxigenoterapia, y si la fibrosis pulmonar está establecida habría que plantear la posibilidad de un trasplante pulmonar. Para el tratamiento de la HTAP según la EULAR, bosentan mejora la capacidad de ejercicio y la clase funcional junto con algunas medidas hemodinámicas, por lo que debe considerarse su utilización. Sitaxestan (Thelin©) es un inhibidor de los receptores tipo A de la endotelina, con similar utilidad que bosentan. También sildenafilo mejora la capacidad de ejercicio, la clase funcional y algunas medidas hemodinámicas de la HTAP. La estenosis esofágica puede requerir dilatación a través de endoscopia o incluso quirúrgica.
• #22: Los IECAs constituyen el tratamiento de elección en la HTA de los pacientes con ED. Si fuera necesario utilizar corticoides orales en un paciente con ED, debe monitorizarse la TA y la función renal. Se recomienda una monitorización domiciliaria de la presión arterial 3 veces/semana en la ED difusa temprana (de menos de tres años de evolución).
• #23: La historia natural de la enfermedad es variable. En la mayoría de los enfermos tiene un curso prolongado, y no es infrecuente una supervivencia superior a los 15-20 años tras el diagnóstico. Un porcentaje reducido presenta un curso rápidamente progresivo. Las formas difusas tienen peor pronóstico que las limitadas porque presentan con mayor frecuencia afectación pulmonar, renal y/o cardiaca.
• #26: Puede involucrar músculos respiratorios,faringe, laringe, tercio proximal del esófago e inducir disfagia, disfonía y alteraciones en la deglución Eritema o exantema en heliotropo: se llama así por su característica coloración violácea, que casi siempre afecta a los párpados de forma bilateral y simétrica, y suele acompañarse por cierto grado de edema. Pápulas de Gottron: eritema máculo-papular levemente descamativo, violáceo, que se asienta sobre las prominencias óseas de predominio en MCF e IFs. También puede aparecer sobre codos, rodillas o cualquier otra articulación. Exantema poiquilodermiforme: a partir de las lesiones características, el eritema suele ser fotosensible, pudiendo extenderse al resto de la cara , fundamentalmente a la zona central, cuero cabelludo, V del escote, nuca, hombros y tercio superior de la espalda, lo que configura el clásico eritema en chal, sobre el que no es infrecuente la presencia de cambios poiquilodermiformes (pequeñas áreas de atrofia con telangiectasias y trastornos de la pigmentación). Ninguno de los signos de afectación cutánea es patognomónico de esta enfermedad.
• #27: Los niveles de CK se encuentran elevados SIEMPRE en pacientes con PM activa, mientras que en los pacientes afectos de DM hay un 20-30% en los que esta enzima es normal. Si aparece una CK normal en un paciente con PM activa, lo que puede reflejar es escasa cantidad de fibras musculares con actividad o atrofia muscular. La CK es la más sensible y la que guarda una mejor correlación con la actividad de la enfermedad. La VSG no se correlaciona con la actividad de la enfermedad.
• #28: La biopsia muscular idealmente debe ser realizada antes del inicio del tratamiento, tomada de vastolateral, deltoides o bíceps braquial, verificando previamente que el músculo no muestre atrofia severa.
• #29: La sensibilidad de estos criterios para el diagnóstico de enfermedad probable y definida ronda del 75-100%, y una especificidad del 93%. El diagnóstico se sospecha en base a la clínica y se confirma mediante PC.
• #30: La terapia con IS debe iniciarse de forma temprana, particularmente en los pacientes que muestren una pobre respuesta a los corticoides, como ahorrador de esteroides y en aquellos que tienen una evolución rápidamente progresiva de la enfermedad y afectación extramuscular grave.
• #31: La terapia con IS debe iniciarse de forma temprana, particularmente en los pacientes que muestren una pobre respuesta a los corticoides, como ahorrador de esteroides y en aquellos que tienen una evolución rápidamente progresiva de la enfermedad y afectación extramuscular grave.
• #32: Las causas más frecuentes de muerte en estos pacientes son: infecciones (especialmente neumonías), neoplasias, enfermedad cardiovascular y pulmonar intersticial. La tasa de mortalidad es x3 con respecto a la población general.
• #34: La alta asociación con HLA-DR4 y menos con el 1 y el 2 lo difiere del LES, el Síndrome de Sjogren o la PM/DM.
• #35: Al tratarse de una conectivopatía, cualquier órgano puede estar implicado. Sin embargo, hay varios rasgos clínicos que sugieren EMTC. En las fases iniciales de la enfermedad, los síntomas suelen ser inespecíficos: MEG, artralgias, mialgias, febrícula y, sobre todo, por la aparición de fenómeno de Raynaud.
• #36: Mucocutáneas: una de las manifestaciones más frecuentes y tempranas es el edema en dorso de manos. También pueden observarse con frecuencia dedos en salchicha, esclerodactilia y calcinosis. Puede haber lesiones cutáneas superponibles con otras conectivopatías, tales como placas discoides, pápulas de Gottron,etc. Fenómeno de Raynaud: en la capilaroscopia se suele objetivar un fenómeno esclerodermiforme con pérdida capilar y dilataciones, aunque en un menor porcentaje se pueden observar patrones mixtos con megacapilares, angiogénsis y tortuosidades.
• #38: Pulmonares: la HTP es la complicación más importante y la que conlleva mayor mortalidad. Aparece solo en un 13% de los pacientes, y su detección precoz es lo más importante, ya que actualmente se dispone de opciones terapéuticas potencialmente eficaces. Mientras que como vimos antes, en la ES la HTP se asocia con la fibrosis pulmonar, en la EMTC habitualmente se asocia con lesiones proliferativas de las arteriolas pulmonares. La enfermedad pulmonar intersticial se produce entre el 30 al 50% de los pacientes. Renales: parece que los títulos altos de anti-U1-RNP protegen contra el desarrollo de GMN proliferativa difusa, tanto en la EMTC como en el LES. También se han observado casos de crisis renales esclerodérmicas.
• #39: GI: las alteraciones esofágicas suelen ser menos graves que en la ED. La malabsorción es secundaria a la dilatación del intestino delgado con sobrecrecimiento bacteriano. Ante un paciente con EMTC y dolor abdominal debemos sospechar hipomotilidad intestinal, serositis,etc. Dentro de las alteraciones hematológicas, la anemia hemolítica, la púrpura trombocitopénica autoinmune y la anemia aplásica son manifestaciones menos frecuentes.
• #40: El diagnóstico de la EMTC a menudo es complicado debido a que muchos de los pacientes pueden presentar manifestaciones de solapamiento y de forma secuencial, pudiendo pasar varios años hasta el diagnóstico definitivo. Por este motivo, se han propuesto varios criterios de diagnóstico, de los cuales el más aceptado es el de Alarcón-Segovia, con una sensibilidad y especificidad del 63 y 86%, respectivamente. Hay otros criterios que la SER también presenta dentro de las posibilidades, como son los Criterios de Kasuwaka y los de Sharp.
• #41: Al igual que cualquier otra enfermedad autoinmune, los pacientes con EMTC deben recibir tratamiento según las manifestaciones y complicaciones clínicas presentes. Dado que la HTAP es la principal causa de la muerte, esmuy importante su diagnóstico precoz y la instauración rápida del tratamiento, ya que los avances en este han llevado a reducir considerablemente la morbilidad y la mortalidad En los casos de necesidad de dosis altas de corticoides hay que utilizar ahorradores de corticoides como la azatioprina y los antipalúdicos. En cuanto al fenómeno de Raynaud, además de aconsejar la suspensión del consumo de tabaco y cafeína y la protección contra el frío con guantes y calcetines de lana, disponemos de tratamientos eficaces como son los calcioantagonistas, prostaglandinas intravenosas, antagonistas de los receptores de la endotelina 1 e inhibidores de la fosfodiesterasa.
• #51: La sensibilidad de estos criterios para el diagnóstico de enfermedad probable y definida ronda del 75-100%, y una especificidad del 93%. El diagnóstico se sospecha en base a la clínica y se confirma mediante PC.