Este documento es un formato de inspección de seguridad industrial que evalúa diversos aspectos como maquinaria, herramientas, equipos a presión, instalaciones, protección contra incendios, emergencias, elementos de protección personal, prácticas de seguridad, capacitación y aspectos ambientales. El inspector marca con una X el estado de cada item y clasifica los riesgos detectados. Además, describe los problemas encontrados y asigna un responsable para la intervención.