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1. Evaluacion Preanestesica pregrado medicina
- 1. Evaluación Preanestésica y Clasificaciónde riesgo DRA. GERALDINE MORALES CISTERNA ANESTESIOLOGIA HCRC-UDEC
- 2. OBJETIVO GENERAL Determinación deun riesgo perioperatorio y establecer el plan anestésico que ofrezca la mayor seguridad para el paciente.
- 3. OBJETIVOS ESPECIFICOS • Recopilarla información médica sobre el paciente, realizar las interconsultas que sean necesarias y contar con los exámenes de laboratorio necesarios para determinar el riesgo perioperatorio. • Optimizar las condiciones médicas del paciente.
- 4. OBJETIVOS ESPECIFICOS Desarrollar unplan anestésico. • Preoperatorio. • Intraoperatorio. • Postoperatorio.
- 5. OBJETIVOS ESPECIFICOS • Educaral paciente, reducir su ansiedad y ayudarlo a decidir ante diferentes alternativas de técnicas anestésicas y manejo del dolor postoperatorio. • Entregar instrucciones preoperatorias: • Ayuno. • Ingesta de medicamentos.
- 6. RELEVANCIA DE LAEVALUACION PREANESTÉSICA • Aumento pacientes añosos. • Desarrollo cirugía ambulatoria. • Procedimientos que requieren sedación o anestesia • Cirugías complejas y de larga duración en pacientes comprometidos. • Aspectos médico-legales. • Costos.
- 7. CUANDO REALIZARLA? • Díasantes : pacientes complejos, procedimientos de gran invasividad. • Día previo : patología agregada leve o moderada, procedimientos de invasividad moderada. • Día de la cirugía o procedimiento : sin patología, invasividad leve. • Gran aumento de cirugía mayor ambulatoria.
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- 9. CIRUGIA PLANEADA YSU INDICACION • Tipo de anestesia • Dolor postquirúrgico • Posición del paciente • Perdida sanguínea • Monitoreo • Electivo o urgente
- 10. HISTORIA Y EXAMENFISICO • Edad • Antecedentes mórbidos/quirugicos/anestésicos/obstetricos • Medicamentos • Alergias • Hábitos y consumo de drogas
- 11. SISTEMA CARDIOVASCULAR • Gravedadde HTA • Enfermedad coronaria • Dislipidemia • Arritmias • Valvulopatías • Insuficiencia cardiaca • Capacidad funcional. • Equivalentes metabólicos (MET)
- 12. PREDICTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARPERIOPERATORIO MAYORES • Síndrome coronario inestable • IAM < 7 DÍAS • IAM reciente (>7 < 30 días) • Angina estable severa (CF III-IV) • Evidencia clínica o por exámenes no invasivos de isquemia importante. • Insuficiencia cardiaca descompensada. • Arritmias clínicamente significativas • Bloqueo AV de alto grado • Arritmia significativa en presencia de cardiopatía • Arritmia supraventricular con respuesta ventricular no controlada. • Valvulopatía severa.
- 13. PREDICTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARPERIOPERATORIO Intermedios • Angina leve (CF I-II) • Infarto antiguo (>1 mes) • Insuficiencia cardiaca compensada • Diabetes • Insuficiencia renal Menores • Edad avanzada • Historia de AVE • Hta mal controlada
- 14. CAPACIDAD FUNCIONAL (AHA-ACC) CFI Sin limitaciones ni angor para ejercicios normales. Subir al segundo piso, caminar 5 o más cuadras. Sin ortopnea. CF II Disnea y taquicardia frente a lo descrito en el punto I, lo que lo obliga a detenerse. Puede tener antecedentes de angor en el pasado o angina leve en tto. CF III Disnea y-o angor frente a esfuerzos leves, sentarse desde el decúbito, ponerse de pie. CF IV Disnea y-o angor de reposo sin una patología pulmonar que lo explique.
- 15. SISTEMA RESPIRATORIO Función respiratoria: •Disnea. • EPOC/LCFA • ASMA • SAHOS • Infección respiratoria alta o baja reciente • Tabaquismo. • Broncoespasmo agudo y grave.
- 16. REVISION POR SISTEMAS •Función gastrointestinal: • Antecedentes de RGE. • Gastritis. • Hepatitis B. • Coagulación: • Historia familiar de discoagulopatía. • Síntomas de alteraciones de la coagulación. • Función renal: • ITU a repetición. • Retención urinaria. • Función endocrina: • Diabetes mellitus con nefropatía – neuropatía. • Trastornos tiroídeos.
- 17. MEDICAMENTOS Los tratamientos médicosexponen a dos riesgos : Interferencia farmacológica con fármacos anestésicos y mecanismos de adaptación fisiológicos a la anestesia y la cirugía. Desequilibrio de la afección tratada en caso de interrupción brusca.
- 18. MEDICAMENTOS • Los pacientescuyo riesgo de sangrado excede su riesgo de trombosis, deben dejar de usar aspirina por 7 días, anti-inflamatorios no esteroidales no específicos por 3 a 5 días y clopidogrel por 1 semana antes de la cirugía. • Anti-inflamatorios no esteroidales selectivos (inhibidores de la COX- 2), pueden continuarse hasta el día de la cirugía, pero deben ser cuidadosamente usados después de la cirugía.
- 19. MEDICAMENTOS • Inhibidores dela enzima de conversión: el día de la intervención, si corresponde una dosis en la mañana. • Beta bloqueadores: mantenerlos en el perioperatorio • Bloqueadores de canales de calcio: mantenerlos en el perioperatorio. • Diuréticos: un día antes. • Digitálicos: un día antes. • Metformina: tres días antes. • Anticoagulantes orales: tres a cuatro días antes y reemplazo por heparina de bajo peso molecular según esquemas vigentes. • Glucocorticoides: mantenerlos, y eventual suplemento perioperatorio
- 21. HABITOS Tabaquismo • Aumenta frecuenciacomplicaciones respiratorias intra y postoperatorias. • Mecanismo 1. Aumento secreciones traqueobronquiales. 2. Interferencia con transporte mucociliar. 3. Broncoconstricción. 4. Anomalías en vías aéreas pequeñas. 5. Efecto inmunodepresor. 6. Efecto inductor metabolismo hepático.
- 22. TABAQUISMO Interrupción • 12-24 horas: efecto beneficiosos cardiovascular por disminución de carboxihemoglobina. • 1 semana : mejora fisiología mucociliar. • 1-2 semanas : disminuye la hipersecreción traqueobronquial. • 4-6 semanas : disminuyen las complicaciones respiratorias postoperatorias. • 6-8 semanas : efecto favorable sobre metabolismo hepático de los fármacos y modificaciones inmunitarias.
- 23. Examen fisico • Examenfísico general • Signos vitales , PA,FC,FR,T° • Peso y talla • Hidratación • Examen segmentario • Vía aérea. • Sistema cardiovascular (Soples, signos ICC) • Sistema respiratorio (auscultación pulmonar) • SNC. (GCS y focalidad neurologica) • Extremidades. (accesos venosos) • Región dorso lumbar.
- 24. EVALUACION VIA AEREA •Identificar vía aérea de difícil manejo: • Relación tamaño de la lengua/faringe: clasificación de mallampati. • Examinar movilidad cervical. • Medir distancia tiromentoniana. • Apertura bucal difícil - Macroglosia – micrognatia. • Incisivos prominentes – cuello corto – obesidad. • Determinar y registrar riesgo de pérdida de piezas dentales.
- 25. CLASIFICACION MALLAMPATI Y GRADODE CORMARCK Y LEHANE
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- 28. EXAMENES PREOPERATORIOS En generalse acepta una antiguedad de 6 meses, a no ser que haya presentado cambios clínicos que ameriten una actualización o se trate de un paciente inestable.
- 29. EXAMENES HEMATOCRITO Y HEMOGLOBINA •Pacientesque hayan sufrido recientemente una intervención donde haya existido una perdida no cuantificada de sangre. •No existe consenso respecto a cual es el nivel mínimo de hemoglobina aceptable para un paciente, depende de la cirugía y paciente •Neuroquirurgico : Hb mayor a 10g/dl •Cardiopatía coronaria: Hb mayor a 10 g/dl •Otros pacientes: Hb mayor a 8 g/dl •Definir necesidad de Reserva de Hemoderivados RECUENTO DE GLOBULOS BLANCOS •Solo está indicado en el caso de cuadros infecciosos en curso.
- 30. Examenes RECUENTO PLAQUETARIO •Antecedente deuna alteración funcional o cuantitativa de las plaquetas. •Se someta al paciente a una cirugía con altas tasas de sangramiento. •Paciente que presente una condición que cursa con disminución de las mismas (preeclamsia, eclamsia, sepsis severa, purpura, etc.). •También debe tomarse en los casos que se sospeche un secuestro esplénico o consumo de las mismas.
- 31. EXAMENES GLICEMIA La incidencia dehiperglicemias en paciente asintomático mayores de 60 años, puede llegar a un 20%. •Pacientes con antecedentes de diabetes, falla hepática aguda o resecciones de páncreas. •Hiperglicemia mantenida en el perioperatorio aumenta la incidencia de infecciones de la herida operatoria. •Se recomienda manejar glicemias cercanas a los 120 mg/dL.
- 32. EXAMENES ELECTROLITOS PLASMATICOS •Insuficiencia renalcrónica, insuficiencia hepática. •Uso de fármacos que alteren el equilibrio hidroelectrolítico : •Diuréticos •Corticoides •Cirugías donde se espera transfusión de grandes volúmenes de hemoderivados o soluciones salinas.
- 33. EXAMENES CREATININEMIA • Mayores de45 años • Antecedentes de enfermedades sistémicas que repercuten en el riñón(diabetes e hipertensión). • Creatininemia sobre 2,0 mg/dL aumenta el riesgo de falla renal aguda en el postoperatorio. • Especial cuidado en aquellas cirugías donde pueden existir episodios de hipotensión o donde se pueden utilizar soluciones nefrotóxicas (medio de contraste yodado o antiinflamatorios no esteroidales).
- 34. EXAMENES TP, TTPK •Uso deterapia anticoagulante. •Condiciones que puedan alterar la coagulación (falla renal crónica, sepsis grave, falla hepática descompensada, preeclamsia o eclamsia). ECG •Alteraciones importantes de la conducción (bloqueos trifasciculares), arritmias graves o signos de isquemia reciente o antiguos. • 40 (Hombre) – 45 años (mujer) RX. Tórax, GSA y espirometría.
- 35. EVALUACION DE RIESGO ANESTESICO Sistemade puntuación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos del Estado Físico del Paciente. (ASA) Se correlaciona en forma importante con mortalidad perioperatoria
- 36. ASA Definición ÍndiceMortalidad I Paciente sano 0,06-0,08% II Enfermedad sistémica moderada, sin limitación funcional (HTA, Fumador, Asma) Edad <1 o > 80 años, embarazo, obesidad. 0,27-0,4% III Enfermedad sistémica severa, Limitación funcional definida (Enfermedad coronaria, EPOC, Insuficiencia Hepática Crónica, Insuficiencia renal, Diabetes o Hipertensión arterial mal controladas; Antecedentes de infarto miocárdico, insuficiencia cardíaca, diálisis, alteraciones hepáticas, marcapasos, fracción de eyección menor a 40%) 1,8-4,3% IV Enfermedad sistémica grave que es un constante peligro para la vida (Historia reciente de infarto miocárdico, insuficiencia cardíaca, cateterismo cardíaco, disfunciones valvulares cardíacas, fracción de eyección inferior a 30%) 7,8-23% V Moribundo. No se espera que sobreviva 24 hr con o sin cirugía (Ruptura de aneurismas abdominal y/o toráxicos; sangramientos intracraneales, isquemia intestinal) 9,4-51% VI Donante (Individuo previamente sano y jóven, con daño cerebral agudo e irreversible ( por traumatismo, arma de fuego, o lesión vascular aguda ) E si es urgencia, duplica el riesgo
- 37. INDICACION DE AYUNO PREOPERATORIO •2 horas para la ingestión de líquidos claros con excepción de alcohol, sin importar tanto el volumen como la calidad del líquido ingerido (agua con o sin gas, bebidas gaseosas, jugos de frutas sin pulpa, té o café). • 4 horas para la ingestión de leche materna y 6 horas para la ingestión de otro tipo de leche. • 6 horas para la ingestión de alimentos sólidos livianos. La leche no humana tiene un vaciamiento gástrico similar a los sólidos y en ambos casos es importante el volumen y la calidad.Las grasas, frituras y la carne pueden aumentar el tiempo de vaciamiento gástrico. • No son válidas en situaciones de emergencia. • Ayuno no garantiza que el estómago esté vacío o que el pH de su contenido esté por sobre los niveles clásicamente considerados críticos (pH ≤ 2,5).
- 38. PLAN ANESTESICO Tipo deanestesia • General • Manejo de Via aérea • Inducción • Mantención • Relajación muscular • Regional • Técnica • Agentes • Monitorización • Invasiva • No invasiva
- 39. PLAN ANESTESICO Manejo Intraoperatorio •Monitorización • Posiciones quirúrgicas • Manejo de Fluídos • Técnicas especiales Manejo Postoperatorio • Analgesia postoperatoria • Cuidados intensivos • VM • Monitorización hemodinámica
Notas del editor
- #29 No existe apoyo bibliográfico para la indicación de un grupo específico de exámenes de laboratorio o de otro tipo que deba ser realizado rutinariamente en el preoperatorio, a todos los pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento bajo anestesia. Mientras más exámenes se soliciten mayor es la posibilidad de obtener resultados anormales, muchas veces falsos positivos, otras veces normales en segunda instancia o irrelevantes, encareciendo y retardando injustificadamente el proceso de evaluación.