Ago 25 dislipidemias

DislipemiasDislipemias
Dr. Claudio BerardiDr. Claudio Berardi

Definición
 Las dislipemias son alteraciones
cualitativas o cuantitativas en las
lipoproteinas plasmáticas
 Constituyen un factor de riesgo mayor
y modificable para la aterosclerosis.

AteroesclerosisAteroesclerosis
 Término acuñado por Marchand (1904), para describir un proceso queTérmino acuñado por Marchand (1904), para describir un proceso que
comienza con depósito lipídico en la pared arterial y evoluciona hacia uncomienza con depósito lipídico en la pared arterial y evoluciona hacia un
eventual endurecimiento.eventual endurecimiento.
 La OMS define la ATE como: combinación variable de cambios en laLa OMS define la ATE como: combinación variable de cambios en la
intima arterial con acumulación focal de lípidos y de HC complejos conintima arterial con acumulación focal de lípidos y de HC complejos con
sangre y sus componentes, acompañados de tejido fibroso, calcificaciónsangre y sus componentes, acompañados de tejido fibroso, calcificación
y modificaciones en la túnica media.y modificaciones en la túnica media.

 La aterosclerosis (ATE) es considerada como la enfermedad más
importante a nivel universal, dada la elevada morbimortalidad
resultante de la misma por eventos cardiovasculares, siendo la
causa más frecuente de muerte.
 Las muertes por enfermedad cardiovascular ocurren en población
menor de 70 años, discapacitando a buena parte de la población
en edades productivas.
 Podemos afirmar que la ATE es una enfermedad prevenible y
modificable, por lo que debe cambiarse el concepto de ATE como
enfermedad vinculada inexorablemente al proceso de
envejecimiento.

Lipoproteinas
 Macromoléculas formadas por
LIPIDOS PROTEINAS
 Colesterol
esterificado
Colesterol no
esterificado
Triglicéridos
Fosfolípidos.
Apoproteinas
Lipoproteinas

Clasificación de las lipoproteínas

ClasificaciónClasificación
 FenotípicaFenotípica
 Etiológica: primarias o secundariasEtiológica: primarias o secundarias

Clasificación Fenotípica Fredrickson (1967)Clasificación Fenotípica Fredrickson (1967)
Fenotipo Lipoproteína
s
aumentadas
Concentració
n plasmática
de colesterol
Concentració
n plasma
TAG
Aterogénesis Frecuencia
relativa
I Quilomicron
es
Normal o ↑ ↑↑↑↑ ninguna <1%
IIa LDL ↑↑ Normal +++ 10%
IIb LDL y
VLDL
↑↑ ↑↑ +++ 45%
III IDL ↑↑ ↑↑↑ +++ <1%
IV VLDL Normal o ↑ ↑↑ + 45%
V VLDL y
quilomicrone
s
↑↑↑ ↑↑↑↑ + <1%

Hoy se prefiere hablar de…Hoy se prefiere hablar de…
 Dislipemias:Dislipemias:

1.1. PrimariasPrimarias: por interacción de: por interacción de múltiplesmúltiples
genesgenes con factores ambientales (alimentación,con factores ambientales (alimentación,
alcohol, sedentarismo) y hormonales.alcohol, sedentarismo) y hormonales.
 2.2. SecundariasSecundarias: a patologías que afectan el: a patologías que afectan el
metabolismo, ej DBT,metabolismo, ej DBT,

Dislipemias PrimariasDislipemias Primarias
Entidad Gen mutante herencia Prevalencia Clínica
Hipercolester
olemias
aisladas
(fenotipo IIa)
Hipercolesterol
emia poligénica
desconocidos desconocida 5/100 Cardiopatía
isquémica
Hipercolesterol
emia familiar
Receptor LDL Autosómica
dominante
1/500
heterocigotos
Xantomas
tendinosos,
cardiopatía
isquémica
Apo B 100 Apo B Idem 1/1000 Idem
Hiperlipemia
familiar
combinada
desconocido Idem 1/100 Cardiopatía
isquémica
Hipertrigliceri
demias
aisladas
(fenotipos I,
IV y V)
Deficit fliar
LPL
LPL Autosómica
recesiva
1/106 Xantomas
eruptivos,
pancreatitis
Deficit fliar apo
C II
Apo C II Idem idem Idem
Hiperlipemia
familiar
combinada
desconocido Autosómico
dominante
1/100 Cardiopatía
isquémica

Dislipemias Primarias (continuación)Dislipemias Primarias (continuación)
Entidad Gen
mutante
herencia prevalencia Clinica
Hipertrigliceri
demia fliar
Desconcido Autosómica
dominante
0,5-1/100 Pancreatitis,
cardiopatía
isquemica
Hiperlipemias
mixtas o
combinadas
Disbetalipopro
teinemia
familiar
Apo E Autosómica
recesiva
1/10.000 Xantoma
spalmares y
tuberosos,
cardiopatía
Hiperlipemia
fliar
combinada
desconcido Autosómica
dominante
1/100 Cardiopatía
isquémica

DiagnósticoDiagnóstico
Anamnesis
 Tipo de dislipemia, edad de aparición, tiempo
de evolución
 Características clínicas.Xantomas tendinosos,
xantelasmas, xantomas eruptivos, lipemia
retinalis
 Antecedentes de patologías vasculares
 Patologías asociadas
 Antecedentes familiares
 Estilo de vida
 Causas secundarias
 Medicación

Examen físicoExamen físico
 Antropometría: BMI 18,5 a 25, perímetro de cintura menor 94 en HAntropometría: BMI 18,5 a 25, perímetro de cintura menor 94 en H
y 80 en My 80 en M
 Medición de TAMedición de TA
 Pulsos periféricoPulsos periférico
 Signos de otras patologías que pueden producir DLP secundariasSignos de otras patologías que pueden producir DLP secundarias
 Signos característicos de DLPSignos característicos de DLP:Xantomas tendinosos, xantelasmas,
xantomas eruptivos, lipemia retinalis, Striata palmaris

 LaboratorioLaboratorio
 Ayuno de 12 horas previo a toma de muestraAyuno de 12 horas previo a toma de muestra
 Suspender OH en las 24 hs previasSuspender OH en las 24 hs previas
 Estado metabólico estableEstado metabólico estable
 Peso estable en las últimas 2 semanasPeso estable en las últimas 2 semanas

Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo

EVALUACIÓN SISTEMÁTICA DE RIESGO
CORONARIO

TratamientoTratamiento
Disponemos básicamente de 2 modalidades
terapéuticas:
 Modificación de hábitos de vida
 Tratamiento farmacológico

Tratamiento:Tratamiento: Hábitos de vidaHábitos de vida

Tratamiento:Tratamiento: Hábitos de vidaHábitos de vida
La Modificación de Hábitos de vida es el primer paso frente a un
paciente con una dislipemia o frente a valores lipídicos no deseables
para su nivel de riesgo.
Cabe destacar que cuando debe asociarse tratamiento farmacológico,
la modificación de hábitos debe mantenerse e incluso reforzarse.
 Los lineamientos dietéticos desde el punto de vista práctico se
traducen en aconsejar una dieta de tipo “Mediterráneo”.

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico
 Actualmente existen 5 grupos farmacológicos:
 Fibratos
 Resinas de intercambio
 Estatinas
 Inhibidores selectivos de la absorción de colesterol
 Acido nicotínico

ESTATINASESTATINAS
 Las estatinas son utilizadas y aprobadas por la FDA para elLas estatinas son utilizadas y aprobadas por la FDA para el
tratamiento de la hipercolesterolemia en humanos.tratamiento de la hipercolesterolemia en humanos.
 SimvastatinaSimvastatina
 FluvastatinaFluvastatina
 PravastatinaPravastatina
 LovastatinaLovastatina
 AtorvastatinaAtorvastatina
 RosuvastatinaRosuvastatina

Estatinas FarmacodinamiaEstatinas Farmacodinamia
 Bloquean la conversión de HMG CoA a ácido mevalónico con
la consecuente atenuación de la biosíntesis de colesterol.
La disminución de la síntesis de colesterol produce up regulatio de receptores para
LDL, lo que aumenta el aclaramiento de las LDL circulantes!!!
Reducen también la sintesis de apo B y de las VLDL, logrando disminuir también un
15-20% los TAG.

Estatinas: FarmacocinéticaEstatinas: Farmacocinética

Estatinas:Efectos AdversosEstatinas:Efectos Adversos
HepatotoxicidadHepatotoxicidad::
 se produce entre el 4º y 12º mes.se produce entre el 4º y 12º mes.
 < 2% de los pacientes< 2% de los pacientes
 Aumento de la got y gpt 3 o mas veces loAumento de la got y gpt 3 o mas veces lo
normal.normal.
MiopatíaMiopatía
 0,1% de los pacientes.0,1% de los pacientes.
 Aumento de 10 veces o mas la CPK, con o sinAumento de 10 veces o mas la CPK, con o sin
mioglobinuria.mioglobinuria.
 Aumenta con ac nicotínico, gemfibrozil, macrólidos,Aumenta con ac nicotínico, gemfibrozil, macrólidos,
inhibidores proteasas, imidazólicos, IRC y ancianosinhibidores proteasas, imidazólicos, IRC y ancianos

 EstatinasEstatinas
 Determinan una significativa reducción del Col LDL, deDeterminan una significativa reducción del Col LDL, de
tal magnitud que las estatinas se han transformado ental magnitud que las estatinas se han transformado en
una de las drogas más ampliamente usadas enuna de las drogas más ampliamente usadas en
pacientes con hipercolesterolemia.pacientes con hipercolesterolemia.
 Son múltiples los estudios de intervención tanto enSon múltiples los estudios de intervención tanto en
prevención primaria como en prevención secundaria queprevención primaria como en prevención secundaria que
han demostrado disminución de morbilidad y mortalidadhan demostrado disminución de morbilidad y mortalidad
cardiovascular así como reducción en mortalidad total.cardiovascular así como reducción en mortalidad total.

Prevención secundaria

ENSAYOENSAYO
CLINICOCLINICO
FARMACOFARMACO ESTATINAESTATINA PLACEBOPLACEBO VALOR DE pVALOR DE p
4S4S SIMVASTATINASIMVASTATINA
8,2%8,2% 11,5%11,5% <0,001<0,001
CARECARE PRAVASTATINAPRAVASTATINA
8,6%8,6% 9,4%9,4% <0,1<0,1
LIPIDLIPID PRAVASTAINAPRAVASTAINA
11%11% 14,1%14,1% <0,001<0,001
HPSHPS SIMVASTATINASIMVASTATINA
12,9%12,9% 14,6%14,6% <0,001<0,001
PROSPERPROSPER PRAVASTATINAPRAVASTATINA
10,5%10,5% 10,3%10,3% 0,740,74
GREACEGREACE ATORVASTATINAATORVASTATINA
2,9%2,9% 5%5% 0,0020,002
ALLIANCEALLIANCE ATORVASTATINAATORVASTATINA
9,9%9,9% 10,4%10,4% 0,520,52
METAANALISISMETAANALISIS 14 ensayos14 ensayos 8,5%8,5% 9,7%9,7% <0,001<0,001
Prevención secundaria
Mortalidad

Estatinas: ImportanteEstatinas: Importante
 En los últimos años los estudios experimentales han mostrado efectos
probablemente independientes de la propiedad de modificar el colesterol
plasmático, lo que se ha denominado efectos pleiotrópicos.
 Las estatinas bloquean la biosíntesis de otros metabolitos intermediarios a
partir del mevalonato, que son los denominados isoprenoides, compuestos
esenciales para la modificación de proteínas involucradas en reacciones
celulares a nivel molecular.
 Estos efectos incluyen corrección de la función endotelial, reducción de
factores trombogénicos, reducción de parámetros inflamatorios y
protecciónde la oxidación lipídica.
 Aunque el rol exacto de estos efectos en la reducción de riesgo no ha sido
definido, ellos pueden explicar al menos parcialmente los beneficios
observados en trabajos clínicos; y han puesto en consideración, examinar
la ampliación de la indicación de estatinas más allá de su indicación
primaria en pacientes con hipercolesterolemia.

Prevención primaria: ensayos clínicos
 WOSCOPS: Pravastatina Vs placebo en 6595 hombres con
hipercolesterolemia.
End point principal: IAM no fatal o muerte CV
Resultados: Reducción del 31%
 AFCAPS/TexCAPS : Lovastatina y dieta Vs dieta solamennte en 6605
hombres y mujeres sanos y con nieveles promedio de colesterol total
End point: IAM no fatal, angina inestable o muerte súbita
Resultados:Reducción del 37%.

Prevención primaria: ensayos clínicos
 ALLHAT-LLT: Pravastatina Vs placebo en 10355 personas mayores de 55
anos con un factor de riesgo adicional, LDL entre 120 y 189 mg/dl y
triglicéridos < 350 mg/dl .End point mortalidad CV o IAM no fatal
Resultados:Reducción 9% p 0,16
 MEGA: Pravastatina y dieta Vs Pravastatina en 7832 japoneses sanos.
End point combinado: muerte CV, IAM no fatal, nueva angina,
revascularización.
Resultados: Reducción del 33% p 0,01

Los resultados del
ASCOT-LLA, señalan
la evidencia del beneficio
de la utilización de
estatinas en pacientes
hipertensos con
numerosos factores de
riesgo asociados y con
valores lipídicos dentro del
rango para su nivel de
riesgo.
Prevención primaria

ENSAYOSENSAYOS
CLINICOSCLINICOS
ESTATINASESTATINAS CONTROLCONTROL RIESGORIESGO
RELATIVORELATIVO
IC 95%IC 95%
WOSCOPSWOSCOPS 5,5%5,5% 7,9%7,9% O,69O,69 0,56 a 0,830,56 a 0,83
AFCAPSAFCAPS 3,5%3,5% 5,5%5,5% 0,620,62 0,50 a 0,790,50 a 0,79
ALLHAT-LLTALLHAT-LLT 7,3%7,3% 8,1%8,1% 0,900,90 0,78 a 1,040,78 a 1,04
ASCOT-LLAASCOT-LLA 1,7%1,7% 2,7%2,7% 0,620,62 0,48 a 0,810,48 a 0,81
MEGAMEGA 0,5%0,5% 0,9%0,9% 0,530,53 0,33 a 0,870,33 a 0,87
METAANALISISMETAANALISIS 3,7%3,7% 4,9%4,9% 0,740,74 0,67 a 0,820,67 a 0,82
Prevención primaria
Mortalidad coronaria e IAM no fatal

Tratamiento con estatinas a altas dosisTratamiento con estatinas a altas dosis
 4 estudios analizaron la hipótesis de que un tratamiento más intensivo con4 estudios analizaron la hipótesis de que un tratamiento más intensivo con
estatinas podría lograr un beneficio adicional.estatinas podría lograr un beneficio adicional.
 PROVE-IT: Incluyó a 4162 pac. Con un SCA en los días precedente a 40 mgPROVE-IT: Incluyó a 4162 pac. Con un SCA en los días precedente a 40 mg
de pravastatina Vs 80 mg de atorvastatina. End point primario a 2 años:de pravastatina Vs 80 mg de atorvastatina. End point primario a 2 años:
muerte, IAM, angina inestable, ACV o revascularización disminuyó un 16%muerte, IAM, angina inestable, ACV o revascularización disminuyó un 16%
(p 0,005). La reducción de LDL fue de 33 mg%.(p 0,005). La reducción de LDL fue de 33 mg%.
 El A to Z trial randomizó 4497 pac. Con SCA a Simvastatina 40 mg el primerEl A to Z trial randomizó 4497 pac. Con SCA a Simvastatina 40 mg el primer
mes, y luego 80 mg los meses siguientes Vs placebo los primeros 4 meses ymes, y luego 80 mg los meses siguientes Vs placebo los primeros 4 meses y
luego simvastatina 20 mg. El end point primario de muerte CV, IAM no fatal,luego simvastatina 20 mg. El end point primario de muerte CV, IAM no fatal,
ACV y reinternación por SCA. No se observaron diferencias significativas enACV y reinternación por SCA. No se observaron diferencias significativas en
los primeros 4 meses, disminuyendo luego de este périodo significativamentelos primeros 4 meses, disminuyendo luego de este périodo significativamente
(25%).(25%).

Tratamiento con estatinas a altas dosisTratamiento con estatinas a altas dosis
 El TNT asignó un total de 10.001 pac. Con enf. Coronaria crónica aEl TNT asignó un total de 10.001 pac. Con enf. Coronaria crónica a
atorvastatina 10 mg Vs. 80 mg. Con una media de seguimiento de 4,9 años.atorvastatina 10 mg Vs. 80 mg. Con una media de seguimiento de 4,9 años.
Los niveles de LDL fueron de 101 mg% Vs. 77 mg%. End point primario:Los niveles de LDL fueron de 101 mg% Vs. 77 mg%. End point primario:
Muerte CV, Resucitación de PCR, IAM no fatal, ACV no fatal. Resultados 8,7Muerte CV, Resucitación de PCR, IAM no fatal, ACV no fatal. Resultados 8,7
Vs. 10,9 % (p 0,001). Se redujo significativamente IAM no fatal, ACV no fatalVs. 10,9 % (p 0,001). Se redujo significativamente IAM no fatal, ACV no fatal
y mortalidad CV, no habiendo dif. Significativas en mortalidad total.y mortalidad CV, no habiendo dif. Significativas en mortalidad total.
 El IDEAL randomizó 8.888 pac. Con historia de IAM a simvastatina 20/40El IDEAL randomizó 8.888 pac. Con historia de IAM a simvastatina 20/40
mg Vs. Atorvastatina 80 mg con una media de seguimiento de 4,8 años ymg Vs. Atorvastatina 80 mg con una media de seguimiento de 4,8 años y
niveles de LDL 22 mg% menores en el grupo atorvastatina. End pointniveles de LDL 22 mg% menores en el grupo atorvastatina. End point
primario: Muerte CV, PCR resucitado, IAM nofatal. Resultados: Reducciónprimario: Muerte CV, PCR resucitado, IAM nofatal. Resultados: Reducción
no significativa en el grupo Atorvastatina en el end point primario, perono significativa en el grupo Atorvastatina en el end point primario, pero
observándose una reducción significativa en eventos CV mayores 13% (pobservándose una reducción significativa en eventos CV mayores 13% (p
0,02) y eventos coronarios 16% (p 0,001)0,02) y eventos coronarios 16% (p 0,001)

 Los nuevos estudios de intervención sustentan el planteo de que
las estatinas tienen indicaciones terapéuticas adicionales al
tratamiento exclusivo de las dislipemias en los pacientes de alto
riesgo vascular, beneficiándose del tratamiento con éstas, con
indicaciones tan amplias como la aspirina y con independencia de
los niveles lipídicos, efecto que de acuerdo a las últimas evidencias
se extendería a los pacientes hipertensos en prevención primaria.
 Los efectos secundarios de importancia (Miositis, Hepatotoxicidad)
son de muy baja incidencia; señalándose como elementos
predisponentes a los mismos, la asociación con fármacos, la
insuficiencia renal, la edad, etc.

Otros fármacos

FibratosFibratos
 Fibratos
 Mecanismo de acción:
 Regulan la expresión de genes que intervienen en el
metabolismo lipídico a través de la familia de receptores
nucleares denominada PPAR (Proliperation
Peroxisomes Activation Receptors ).

Fibratos:FarmacodinamiaFibratos:Farmacodinamia
 Estimulando PPAR α, que son receptores
nucleares que controlan funciones celulares (oxidación y
metabolismo de acidos grasos)
 Disminuyen la producción de Apo C III.
 Favorecen la oxidación de ácidos grasos.
 Aumentan la actividad de la LPL (lipoproteinlipasa) en el
tejido adiposo y músculo incrementando el catabolismo
TAG circulantes.
 Activan la expresión hepática de los genes de Apo AI y
Apo A II,estimulando su síntesis.
 Disminuyen la actividad de la CETP (proteína
transportadora de ésteres de colesterol).

FibratosFibratos
 Las acciones descritas se traducen en incremento del catabolismo
de las partículas ricas en TG, con disminución de las
concentraciones plasmáticas de VLDL y TG.
 Los efectos sobre el LDL son variables.
 Las concentraciones de LDL pequeñas y densas (aterogénicas)
descienden durante el tratamiento con Fibratos, transformándose
en partículas grandes LDL patrón A de menor aterogenicidad.
 EA:
 Litiasis biliar
 Hepatotoxicidad
 Miopatía (aumentan has ta 8% cuando se asocian a estatinas)
 No usar Gemfibrozil y estatinas!!!
Indicaciones:
 Hipertrigliceridemias 1 o 2 as
 Dislipemias mixtas con predominio de TAG

Fibratos: FarmacocinéticaFibratos: Farmacocinética

Acido NicotínicoAcido Nicotínico
 Perteneciente al grupo de la vitamina B.
 Su uso data de 1955 como hipolipemiante
 Mecanismo de acción: Potente efecto antiadrenérgico supresor de
lipólisis que priva al hígado de su principal sustrato, los ácidos
grasos libres, para la síntesis de VLDL. Secundariamente determina
descenso de LDL por falta de sus partículas precursoras.
 Incrementa colesterol HDL hasta 35%
 Se podria usas en todas las dislipemias menos en la tipo I de
Fredrickson.

Acido nicotínicoAcido nicotínico
 Via lipolítica normalVia lipolítica normal
 Estímulo lipolítico catecolaminasEstímulo lipolítico catecolaminas
lipasa hormono sensiblelipasa hormono sensible
Tejido
adiposo
higado
VLDL
IDL
LDL
Acidos Grasos libres
ACIDO
NIOCOTINICO
Desciende TAG
Desciende LDL C
Aumenta HDL

Efectos adversosEfectos adversos
 Hepatoxicidad 3%Hepatoxicidad 3%
 Aumentas liberación Pgs, generando sofocos.Aumentas liberación Pgs, generando sofocos.
 HiperglucemiaHiperglucemia (se debería a que la inhibición lipólisis inicial genera(se debería a que la inhibición lipólisis inicial genera
luego lipólisis compensadora a las 3-4 hs, generando ac grasos que aumentanluego lipólisis compensadora a las 3-4 hs, generando ac grasos que aumentan
la insulino resistencia, que altera la glucemia).la insulino resistencia, que altera la glucemia).
 Aumento acido úricoAumento acido úrico
 miopatíamiopatía

RESINAS DE INTERCAMBIO
 Son polímeros insolubles en agua, no absorbibles,
resistentes a las enzimas digestivas y capaces de unirse
a los ácidos biliares en la luz intestinal.
 Mecanismo de acción: Impiden la circulación
enterohepática de ácidos biliares y colesterol. Aumentan
la eliminación fecal de ácidos biliares disminuyendo así
el reservorio hepático de colesterol, lo que estimula la
síntesis de receptores de LDL y su catabolismo.

Resinas de IntercambioResinas de Intercambio
 Son el COLESTIPOLSon el COLESTIPOL
la COLESTIRAMINAla COLESTIRAMINA
No se absorben, por lo que pueden usarse en niños y enNo se absorben, por lo que pueden usarse en niños y en
embarazadas!!!embarazadas!!!
Se administran antes de las comidas (por mayor secreción acidosSe administran antes de las comidas (por mayor secreción acidos
biliares)biliares)
El uso crónico de colestiramina reduce el poll de colesterolEl uso crónico de colestiramina reduce el poll de colesterol
hepático y produce mayor actividad de síntesis de éste, lo quehepático y produce mayor actividad de síntesis de éste, lo que
atenúa su efecto primario: hay que asociar una estatina!!!.atenúa su efecto primario: hay que asociar una estatina!!!.

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA ABSORCIÓN DE COLESTEROL
 Inhibidor selectivo de la absorción de colesterol intestinal,
que es sumatoria del colesterol alimentario (300-600mg/d)
y el biliar (900-2500mg/d) !!!
 Se encuentra en el mercado Ezetimibe (Inhibidor de la enzima ACAT)
que inhibe la absorción del colesterol biliar y de la dieta sin afectar la
absorción de otros compuestos liposolubles (vitaminas, ácidos
biliares).
 Ya se encuentran publicados resultados de su utilización a nivel
clínico, solo o combinado con atorvastatina, con agonistas de PPAR
alfa (fibratos); observándose atractivos descensos de Col Total, LDL y
TG.
 Actualmente se promueven futuras áreas de investigación asociando
esta droga con agonistas PPAR gama (roziglitazona, pioglitazona)

EzetimibeEzetimibe
 Inhibe la proteína transportadora esterolpermeasaInhibe la proteína transportadora esterolpermeasa
(NPC1L1): proteína de Niemanpeak, que posibilita la(NPC1L1): proteína de Niemanpeak, que posibilita la
absorción del colesterol por el enterocito, reduciendoloabsorción del colesterol por el enterocito, reduciendolo
un 50%.un 50%.
 El resultado final es descenso del 18% de las LDL porEl resultado final es descenso del 18% de las LDL por
estimulación de la actividad de la síntesis hepática.estimulación de la actividad de la síntesis hepática.
 No pasa a la circulación sistémica (como las resinas), yNo pasa a la circulación sistémica (como las resinas), y
recircula con la bilis 10 a 12 veces en el día, con unarecircula con la bilis 10 a 12 veces en el día, con una
vida media 24 hs!!!vida media 24 hs!!!
 La asociación 10 mg de ezetimibe + 10 mg simvastatinaLa asociación 10 mg de ezetimibe + 10 mg simvastatina
es igual en efecto a 80 mg simvastatina, lo que permitees igual en efecto a 80 mg simvastatina, lo que permite
disminuir su dosis y efectos adversosdisminuir su dosis y efectos adversos

EzetimibeEzetimibe
 Dosis 10 mg/díaDosis 10 mg/día
 EA: GI (diarrea y nauseas)EA: GI (diarrea y nauseas)
 hepatotoxicidad (mas al asociarhepatotoxicidad (mas al asociar
estatinas)estatinas)

Guias actuales dicen…..Guias actuales dicen…..

Asociación de fármacos
 En la práctica clínica, actualmente las dislipemias son
manejadas con monoterapia y el número de pacientes
que llega a los objetivos terapéuticos es subóptimo.
 La combinación de drogas podría mejorar este objetivo
al igual que en la HTA.
 Las combinaciones actuales, con dosis plenas, por ej.:
estatinas con fibratos, con ácido nicotínico o con
resinas, han demostrado ser eficaces para disminuir
niveles lipídicos y eventos pero, en ciertas ocasiones,
los efectos secundarios pueden ser inaceptables.

Asociación de fármacos
 Se busca asociar drogas a bajas dosis para disminuir los
efectos adversos de las altas dosis de drogas actuales,
así como la asociación de fármacos con diferentes
acciones sobre las lipoproteínas.
 Se plantea asociación de fármacos electivamente en
pacientes de alto riesgo vascular, cuando con la
aplicacion de todas las medidas no es posible llegar a
los objetivos terapéuticos deseados.

Aplicaciones terapeúticasAplicaciones terapeúticas
 Recordar que actualmente el principio básico que debe aplicarse
cuando se apunta a la prevención es que la intensidad del
tratamiento debe ser ajustada al riesgo cardiovascular absoluto.
 Los cambios en los hábitos de vida constituyen en muchos casos la
única arma terapéutica necesaria para lograr los objetivos
terapéuticos; debe enfatizarse que cuando es necesario asociar el
tratamiento medicamentoso, la modificación de hábitos debe
reforzarse y mantenerse.
 El ATP III define los objetivos lipídicos a tratar, así como un
novedoso concepto: el Col no HDL es el que representa las
fracciones lipídicas aterogénicas.

La evidencia señala que las estatinas deberían adoptarse
independentemente de los valores lipídicos:
 Precozmente, cuando se produce un evento coronario agudo.
 En los pacientes de alto riesgo vascular (diabetes o enfermedad
vascular).
 En los pacientes HT, en prevención primaria, con múltiples factores
de riesgo asociados.
 No se ha demostrado un nivel de LDL por debajo del cual su
descenso deje de ser beneficioso en la disminución de
morbimortalidad CV, ni se acompañe de otros efectos adversos.

 La evidencia ha mostrado además que el riesgo de
Cardipatía isquémica puede ser reducido más allá de la
modificación del Col LDL y otras fracciones lipídicas:
 Modificando otros factores de riesgo en forma
concomitante.
 Incorporando fármacos con efecto protector sobre la
pared vascular

Impacto socialImpacto social
 La estrategia adoptada en diferentes países ha sido la
creación y consolidación de programas diseñados para
el manejo global de la enfermedad coronaria, basados
en equipos multidisciplinarios y especializados.
 Diferentes estudios han demostrado que estos
programas son una herramienta útil para estimular los
cambios en el estilo de vida de los pacientes, controlar
los Factores de Riesgo y aumentar el uso de fármacos
de demostrada eficiencia.

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