Alt plaq

Alteraciones plaquetarias
Dra. Carolina Contreras Cuevas
Marzo 2013

• Las plaquetas se originan a partir del citoplasma de los
megacariocitos de la dula sea.
• Las plaquetas contienen ARN mensajero (ARNm)
derivado de los megacariocitos y la maquinaria
necesaria para la ntesis de las nas.
• Las plaquetas circulantes tienen forma discoide, con
dimensiones de aproximadamente 2.0–4.0 x 0.5 μm, y
un volumen medio de 7–11 fl.
• Su forma y o o permite que las plaquetas
sean empujadas hacia los bordes de los vasos, para la
vigilancia constante de la integridad vascular.

Megacariopoyesis
2 Trastornos de la función plaquetaria
Figura 1: Etapas clave en la megacariopoiesis
El diagrama resume etapas importantes del desarrollo del megacariocito. Las células hematopoyéticas se diferencian en
megacariocitos mediante la exposición al factor de crecimiento específico trombopoyetina (Tpo), siendo el c-mpl su receptor.
En la maduración de los megacariocitos tiene lugar un proceso de endomitosis, duplicación nuclear sin división celular, que
genera ADN ploide (8N-128N). Las organelas citoplásmicas se organizan en dominios que representan a las plaquetas
nacientes, demarcadas por una red de membranas plasmáticas revestidas. Dentro de la médula, los megacariocitos se
encuentran cerca de las paredes sinusoidales, lo cual facilita el desprendimiento de grandes segmentos de citoplasma a la
circulación. La fragmentación de citoplasma megacariocítico en plaquetas individuales tiene lugar como resultado de la
fuerza de cizallamiento de la sangre en circulación. Las organelas intracelulares se distribuyen dentro de la plaqueta en for-
mación, a lo largo de circunferencias concéntricas de microtúbulos.
Diferenciación Maduración
Endomitosis, formación de gránulos específicos de plaquetas
Células troncales
hematopoyéticas
Células
troncales
mieloides
Células prog-
enitoras
megacariocito-
eritroide
Megacarioblasto
Megacariocito
DesprendimientoMédula ósea
Plaquetas
Tpo
Sangre

• Las plaquetas circulan 150,000-450,000
lulas/mL.
• 70% se mantiene en n, mientras que el
restante 30% permanece de manera transitoria
pero constante en el bazo.
• Las plaquetas circulan un promedio de 10 as.
• El bazo y el gado retiran a la a de las
plaquetas. Una a n se elimina
constantemente.

cidad de traducir
químicas internas.
jo de la zona
a de la plaqueta,
rma el sostén
discoide de la
ráctil que, tras la
a, prolongación
y liberación de
ueleto comprende
de la plaqueta.
por gránulos y
mas, mitocondria,
cesos metabólicos
otra gran variedad
n plaquetaria.
cleótidos de
nto o secretable
metabólica o
os están incluidos
Cuadro 1: Principales receptores de la
membrana plaquetaria y sus ligandos
Receptor de
la glicopro-
teína (GP)
Estructura
Función /
Ligando
GP IIb/IIIa Integrina αIIbβ3 Receptor para fib-
rinógeno, FVW,
fibronectina,
vitronectina y
trombospondina
GP Ia/IIa Integrina α2β1 Receptor para
colágeno
GP Ib/IX/V Receptor de
repeticiones ricas
en leucin
Receptor para FVW
insoluble
GP VI Receptor de la no
integrina, receptor
de la súper familia
de la inmuno-
globulina
Receptor para
colágeno

• La n de las plaquetas a la
hemostasia:
– n del n tico primario
– S n de sustancias importantes para el reclu-
tamiento adicional de plaquetas.
– n de una superficie para n.
– L n de promotores de n
endotelial.
– n de la arquitectura vascular normal.

Clínica
• Lesiones inexplicable o extensas, en particular la
relacionadas con hematomas en tejidos blandos
• Epistaxis, especialmente con n mayor a 30
minutos o que provoca anemia u hospitalizaciones
• Menorragia presente desde la
a.
• Hemorragia gingival
• Hemorragia durante el parto
• Hemorragia posterior a procedimientos invasivos (ej,
n dental, a, a)

• Las hemorragias por lo general se presentan
desde la infancia.
• En trastornos gicos adquiridos, el
cuadro nico dominado por la
enfermedad subyacente.
• En la a de los casos, la anamnesis y
examen físico n la a de la
n plaquetaria.

Laboratorio
• No existe una prueba de “ n” de n
confiable para la n plaquetaria.
• Tomar en tubos citratados (citrato de sodio al 3.2%,
que a quelando los iones de calcio (Ca++).
• Se recomienda una n de sangre/citrato de
9:1; una n de citrato mayor sobrequelara
el Ca++ y subsecuentemente interferira con estudios
posteriores de la n plaquetaria.
• Las muestras deben mantenerse a temperatura
ambiente (20-25° C)

AGREGACIÓN
ADHESIÓN Afibrinogenemia
Trombastenia
Síndrome de
Bernard Soulier
Trastornos de secreción/
transducción de la señal
Deficiencia de las actividades
coagulantes de las plaquetas
Defectos en
receptores
EvW
FvW
Plaqueta
GP IIb/IIIa
Fibrinógeno
Deficiencia de
almacenamiento
Disminución de la
síntesis del tromboxano
Defectos de transcucción
de la señal/
secreción primaria
SECRECIÓN
ACTIVIDADES COAGULANTES
DE LAS PLAQUETAS
Epinefrina
ADP
Trombina
FAP (factor de
agregación plaquetaria)
Colágeno
Tromboxano

Estudios
• Hemograma con frotis.
• Tiempo de sangría
• Agregación plaquetaria
• Secreción plaquetaria.
• Citometría de flujo.

L-epinefrina ADP Colágeno Ristocetina Ácido araquidónic
Control
normal
Trombastenia
de Glanzmann
Síndrome de
Bernard Soulier
Trastorno de
almacenamiento
Efecto de la
Aspirina
Figura 7: Estudios de agregación plaquetaria en plasma rico en plaquetas de adultos norma
y pacientes con trastornos de la función plaquetaria determinados

de la función plaquetaria congénitos y adquiridos
Trastorno
Agregación plaquetaria
PFA-100 TC
ADP/epinefrina Otros agonistas plaquetarios
Fase
primaria
Fase
secundaria
Colágeno
Ácido
araquidónico
Ristocetina CADP CEPI
Hereditarios
Enfermedad de
von Willebrand
tipo 2B
N N N N I P P
Trombastenia de
Glanzmann
A A A A N P P
Síndrome de
Bernard-Soulier
N N N N A P P
Trastorno de
almacenamiento
N/D A N/D N/D N N/P N/P
Adquiridos
Aspirina N/D A D A N N P
Antagonistas del
receptor del ADP
D D NA N NA N/P N/P
Inhibidores de la
GP IIb/IIIa
D D D A NA P P
Abreviaciones: PFA: Analizador de la función plaquetaria; TC: tiempo de cierre; ADP: adenosín difosfato; CADP: colágeno y
ADP; CEPI: colágeno y epinefrina; A: ausente; D: decremento; I: incremento (EVW tipo 2B); N: normal; NA: no aplicable;
P: prolongado; GP: glicoproteína

Trastornos en receptores plaquetarios
• Tromboastenia de Glanzmann
– Ausencia o n en el receptor plaquetario
del geno IIb/IIIa.
– Autosómico recesivo.
– Los estudios de n plaquetaria revelan
n a la ristocetina nicamente.
– La adherencia a reas adas del endotelio es
normal pero el reclutamiento de plaquetas
adicionales al n tico primario es
deficiente.

– El tratamiento consiste en transfusiones de
plaquetas, dado que DDAVP no es eficaz en estos
pacientes.
– Una consecuencia grave de las transfusiones de
plaquetas es la n.
– El FVIIar ha resultado eficaz en el control de
hemorragias en pacientes con trombastenia de
Glanzmann, en dosis de 90 μg/kg.

• Sindrome de Bernard-Soulier
– Plaquetas anormalmente grandes cuyo mero
n a ser ligeramente menor.
– El tiempo de sangría es muy prolongado.
– Los estudios de n plaquetaria revelan
que la n a la ristocetina es anormal.
– Esta anormalidad se debe a la n o falta
de GPIb/IX, el receptor del FVW.
– El tratamiento es la transfusión.

Defectos de contenido granular / Deficiencias
por defectos de almacenamiento
• Sindrome de plaquetas grises.
– Deficiencia nica (ej, FP4, β-tromboglobulina,
geno, y FCDP) en el contenido de los
nulos alfa, en plaquetas y megacariocitos.
– En el frotis, las plaquetas aparecen agrandadas y
grises.
– Los estudios de n plaquetaria muestran
consistentemente un deterioro en la n a
la trombina.

• Enfermedad por déficit de gránulos densos
– Grupo de sindromes asociados a albinismo
– Tiempo de sangría prolongado.

• Sindrome plaquetario de Quebec
– A mica dominante.
– A n muy anormal con epinefrina.
– Defecto en la lisis del nulos alfa y una
deficiencia en el multimerin: na rica
que liga al factor V dentro de los nulos, lo cual
conduce a una n en el contenido del
factor V plaquetario y de otras nas
( geno, FVW, etc.).

• Sindrome de Hermansky-Pudlak
– A mico recesivo, con albinismo neo.
– Tiempo de sangría prolongado y marcada ausencia
de nulos densos.
– Los estudios de n plaquetaria muestran la
ausencia de la fase secundaria de n a ADP,
epinefrina y ristocetina, y una n anormal
con el geno.

• Sindrome de Chediak-Higashi
– A mico recesivo poco n.
– Presencia de grandes nulos anormales aparentes
en melanocitos, leucocitos y fibroblastos, pero no en
plaquetas.
– Albinismo neo parcial e infecciones
nicas recurrentes.
– El conteo plaquetario es normal, con tiempo de
sangría prolongado, n de los nulos
densos.
– A n plaquetaria anormal.

• Sindrome de Wiskott-Aldrich
– Recesivo poco n ligado al cromosoma X.
– Defecto en na del ndrome de Wiskott-
Aldrich (WASp por sus siglas en s).
– El gen se ubica en Xp11.22-23 y su n se
limita a lulas de linaje tico.
– Trombocitopenia, con plaquetas as e
inmunodeficiencia.

– Hemorragias relacionadas con el reducido mero
de plaquetas y su n anormal.
– Al examen sico, los pacientes afectados muestran
un historial de infecciones recurrentes y eccema.
– Laboratorio revelan ausencia de
isohemaglutininas.
– Existen defectos gicos relacionados.
– El tratamiento de hemorragias agudas es
mediante n de plaquetas.

Defectos en la actividad de plaquetas
procoagulante
• Sindrome de Scott
– Defectos de n a los complejos de factor Va-X y a
los complejos de factor VIIIa-IXa.
– La n deficiente de estos complejos de factores
ticos de la n da por resultado una
n deficiente del factor X y de la protrombina,
n de fibrina dependiente de las plaquetas, y
una anormalidad en la actividad del FP 3.
– Estas deficiencias se han atribuido a una anormalidad
en la n de fosfatidilserina en la membrana
tica.

Figura 5: Algoritmo para la evaluación de un paciente que se sospecha pudiera tener
trastornos plaquetarios
Historial clinico de hemorragias
Hemograma completo, conteo
plaquetario, frotis de sangre
Anormal Normal
Trombocitopenia
Morfología: Anormal
Trombocitopenia
Morfología: Normal
• Esquistocitos: microangiopatía
(e. g., PTT, SUH, CID)
• Blastos: Leucemia
• Microtrombocitopenia con
inmunodeficiencia:
Síndrome de Wiskott-Aldrich
• Gránulos de inclusion en
CGB y albinismo:
Chediak-Higashi
• Macrotrombocitopenia:
Trastornos del MYH9
• PTI
• EVW tipo 2B
• EVW plaquetaria
• TAR
• Trombocitopenia
AD/AR/ vinculada al
cromosoma X
Sospecha de un
trastorno cualitativo de
la función plaquetaria
Pruebas de primer nivel
PFA100 +/-, TS +/-
Descartar EVW
Pruebas de segundo nivel
Agregometría plaquetaria
con ADP, epinefrina,
ristocetina, ácido
araquidónico, trombina
Pruebas de tercer nivel
• Citometría de flujo
plaquetario
• Lumiagregometría
• Microscopía electrónica
de plaquetas para
detectar trastornos de
almacenamiento
Descartar:
• Deficiencias leves de
factores de coagulación
• Hipo o afibrinogenemia
• Disfibrinogenemia
• Maltrato infantil
• Munchausen por proxy
• Trastornos del tejido
conectivo
• Medicamentos/
remedios herbales

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