ANASTOMOSIS PORTO-CAVA

ANASTOMOSIS PORTO-CAVA

• 1.
  UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMADE LOS ANDES Nombre: Eliecer Alexander Zurita Fonseca Facultad: Medicina Asignatura: Anatomía II DR. ARMANO QUINTANA PERIODO: ABRIL 2015– SEPTIEMBRE 2015
• 2.
  ASTOMOSIS O SHUNTSPORTO-CAVA. DEFINICIÓN: La anastomosis porto-cava consiste en una derivación total o parcial del flujo portal en la vena cava. Es el tratamiento de referencia para las hemorragias secundarias a ruptura de várices esofágicas. Se trata de una anastomosis termino- lateral directa entre el tronco portal seccionado y la vena cava infrahepática. DESCRIPCIÓN: La derivación portocava es un procedimiento quirúrgico mayor que implica una incisión grande en el área del vientre (abdomen). El cirujano trata entonces de hacer una conexión entre la vena porta, que suministra la mayor parte de la sangre del hígado, y la vena cava inferior, la vena que drena sangre desde la mayor parte de la porción inferior del cuerpo. La nueva conexión desvía la ruta del flujo sanguíneo desde el hígado. Esto reduce la presión arterial en la vena porta y disminuye el riesgo de desgarro (ruptura) y sangrado de las venas del esófago y el estómago CUÁLES SON: ANASTOMOSIS PORTO-CAVA Y CAVA-CAVA
• 3.
  Los sistemas delas venas porta y cavas se unen mediante numerosas anastomosis, que de acuerdo con su situación se pueden dividir en 4 grupos. 1. EL GRUPO SUPERIOR: Entre: La vena gástrica izquierda Tributaria en la vena porta Las esofágicas tributarias de la vena ácigos Desemboca vena cava superior 2. EL GRUPO INFERIOR: Entre La vena rectal superior Tributaria de la vena mesentérica inferior Contribuye Forma La vena porta Las venas rectales media e inferior Tributarias de las venas iliacas internas Conducen la sangre hacia el sistema de la vena cava inferior 3. EL GRUPO ANTERIOR: Entre Las venas para umbilicales Tributarias de la vena porta Las venas epigástricas Inferior Superior Conducen la sangre hacia los sistemas de las venas cavas inferior y superior.
• 4.
  4. EL GRUPOPOSTERIOR: Entre Las raíces de las venas mesentéricas Tributarias de la vena porta Las raíces de las venas lumbares Tributarias de la vena cava inferior Las lumbares ascendentes Tributarias de las venas Ácigos Hemiácigos Los sistemas de las venas cavas superior e inferior también se unen mediante numerosas anastomosis, que según su situación se pueden dividir en 3 grupos. 1. EL GRUPO ANTERIOR: Enlaza Sentido ascendente Las venas Iliacas común y externa Epigástricas inferiores Epigástricas superiores Torácica interna Braquiocefálica. 2. EL GRUPO POSTERIOR: Enlaza Sentido ascendente Las venas lumbares, Lumbares ascendentes, Hemiácigos Ácigos. Sistema cava superior.
• 5.
  3. EL GRUPODEL PLEXO VENOSO VERTEBRAL: Enlaza Por abajo con el Sistema de la vena cava inferior Por arriba con el Sistema de la vena cava superior. IMPORTANCIA Las anastomosis porto-cava y cava-cava tienen gran importancia, ya que al ocurrir cualquier obstrucción en el trayecto de la vía venosa, la sangre puede derivar a través de estas anastomosis hacia la circulación sanguínea general (ejemplo, la hipertensión portal causada por obstrucción del sistema de la vena porta en la cirrosis hepática). LOS SISTEMAS VENOSOS PORTA Y CAVA SON INDEPENDIENTES. El sistema porta drena hacia el hígado la sangre venosa del tracto digestivo (rica en nutrientes) y el sistema cava asegura el retorno venoso de toda la circulación mayor hacia el corazón. Sin embargo, existen vénulas que permiten que ambos sistemas se comuniquen, son de gran importancia y desarrollo cuando el sistema porta está obstruido en algún sitio (generando un aumento de presión), derivando la sangre hacia el sistema cava sólo en casos patológicos; constituyendo las anastomosis porto-cavas o porto-sistémicas. 1.-ESOFÁGICAS Las venas esofágicas inferiores drenan La vena gástrica izquierda Tributaria de la vena porta Se anastomosan con las venas esofágicas medias y superiores Drenan La vena Ácigos Tributaria de la vena cava superior Su aumento de calibre puede generar várices esofágicas. PATOLOGÍA
• 6.
  Se anastomosa conlas venas epigástricas 2.-RECTALES La vena rectal superior drena La vena mesentérica inferior Tributaria de la vena porta 3.-UMBILICALES Las venas para umbilicales Tributarias de la vena porta 4.-SISTEMA VENOSO DE RETZIUS A nivel de colon ascendente Los afluentes de la vena mesentérica superior Se anastomosa con las venas rectales medias e inferiores Drenan La vena ilíaca interna Tributaria de la vena cava inferior Drenan La vena subclavia Tributaria de la vena cava superior El aumento de calibre puede producir varicosidades de las venas que irradian del ombligo, formando la llamada “cabeza de medusa”. PATOLOGÍA Venas  Ileocólicas  Cólicas derechas, y medias Tributaria de la vena porta Se anastomosan con las venas lumbares, tributarias de la vena cava inferior.
• 7.
  TIPOS DE ANASTOMOSIS Lasanastomosis selectivas como la espleno-renal distal de Warren pierden rápidamente su selectividad debido a la aparición de una circulación colateral espleno-portal por la pared gástrica (várices gástricas). La realización de una anastomosis porto-cava parcial es actualmente posible por la interposición de una prótesis de Gore-Tex® entre la vena porta y la vena cava. El neo- endotelio es lo suficientement poco importante como para permitir que se pueda realizar una anastomosis pequeña (8 a 10 mm), sin riesgo de una traombosis. La superioridad de esta anastomosis sobre las totales ha sido demostrada en múltiples estudios randomizados. Anastomosis Porto-Cava Calibrada: La disección se inicia siempre por la vena cava infrahepática, la cual se diseca completamente desde el proceso papilar del lóbulo de Spiegel, sin liberar el ángulo cólico derecho, ni el marco duodeno-pancreático. El peritones delante de la vena cava es generalmente espeso, hipervascular, sobretodo en los casos de ascitis o ascitis sobreinfectada. Se incide el peritoneo, hasta llegar a la pared venosa y liberar 1 a 2 cm del borde derecho de la misma. Aquí se debe realizar una rueba de clampage con una pinza de Satinsky. Se procede a disecar la vena porta, siempre buscando la arteria hepática derecha, la cual debe siempre protegerse. Se libera la cara anterior de la vena porta y a ese nivel se liga la vena pancreático-duodenal superior. Se libera igualmente la cara inferior y se diseca el borde proximal unos 2 cm. Se realiza una prueba de clampaje. Confección de la Anastomosis: El calibre puede ser de 8 a 12 mm. El diámetro depende del gradiente de presión portocava que debe medirse por punción directa. Entre mayor sea el gradiente, mayor debe ser el diámetro. Normalmente se utiliza el de 8 mm. Un shunt de 12 mm es prácticamente un shunt total. Se coloca un clamp de Satinsky lateralmente sobre la vena cava. Se abre unos 8 a 10 mm. Se coloca una prótesis de Gore-Tex® usando un hilo de Prolene 6/0, iniciando en el borde superior derecho de la vena cava. Una vez terminada la sutura continua, se llena la prótesis con suero heparinado. Se clampa la prótesis, dejando libre la vena cava. Se coloca una pinza de Satinsky en la vena porta y se hace una incisión de 8 mm, se termina la anastomosis con Prolene® 6/0, iniciando desde el ángulo superior. Previo al sujete final, se debe volver a llenar la prótesis con suero heparinado. La caída del gradiente de presión debe ser del 50%. No se deben cerrar las incisiones peritoneales, y no se debe dejar ningún tipo de drenaje infra-hepático.
• 8.
  OTRAS ANASTOMOSIS PORTO-CAVAS ANASTOMOSISPORTO-CAVA TERMINO-LATERAL: Esta anastomosis fue durante mucho tiempo el gold satndard. Actualmente no se realiza, excepto en una circunstancia particular: en caso de carcinoma hepatocelular asociado. De hecho, la trombosis portal tumoral, frecuentemente asociada, es aspirada por el flujo hepatopeta producido por la obstrucción de las ramas portas obstruidas, y obstruye la prótesis rápidamente, por lo cual se recomienda cerrar el muñón portal y realizar una anastomosis termino-lateral. Se debe liberar toda la vena porta, siendo la disección inferior, bastante difícil por la presencia de nódulos linfáticos. Debe escogerse bien la zona donde se va a realizar la anastomosis de manera que no se produzcan acodamientos de la vena porta. Debe resecarse el proceso papilar del lóbulo de Spiegel, si el borde inferior de este lóbulo es muy inferior, para evitar esta complicación. ANASTOMOSIS PORTO-CAVA LATERO-LATERAL: Tiene como objetivo teórico preservar un flujo portal, y descomprimir el sinusoide, y desaparecer así, el origen sub-capsular de la ascitis. Actualmente no está indicada. La única indicación que queda actualmente es el Síndrome de Budd-Chiari agudo o crónico, donde el lóbulo de Spiegel no es demasiado grande, y puede permitir la realización de la anastomosis. Puede ser una anastomosis directa, después de una buena movilización de la vena cava y porta. Lo más frecuente es colocar un injerto de vena yugula autóloga (más recomendable que una prótesis).
• 9.
  PARTICULARIDADES A NIVEL DELA VENA PORTA: Una trombosis portal es frecuente en el paciente cirrótico (10%). Esta trombosis portal es generalmente diagnosticada por ecografía. Si es completa, es una contra-indicación para la realización de la anastomosis porto-cava, y debe realizarse otra derivación. Si es una trombosis parcial, ya sea reciente o crónica, no es una contra-indicación. Y se puede realizar una anastomosis sobre el área de menor obstrucción. En caso de trombosis reciente, la vena porta debe disecarse en toda su longitud, algo que puede ser difícil por la inflamación del tejido periportal. La vena porta es clampada y abierta; se extraen los trombos, hasta que exista un adecuado flujo portal. En caso de trombosis crónica parcial, puede existir un engrosamiento de la pared venosa que puede ser importante (>1 cm de espesor). Cuando se realice la anastomosis se debe tomar en cuenta toda la pared venosa, lo cual puede ser difícil por la rigidez de la vena.
• 10.
  A NIVEL DELPEDÍCULO HEPÁTICO: La principal dificultad es la existencia de una arteria hepática derecha. No debe ser ligada, aunque sea de pequeño calibre, porque la asociación de una derivación portal y una interrupción arterial pueden llevar a una necrosis del tejido hepático devascularizado. DIFICULTADES CON RESPECTO AL VOLUMEN DEL HÍGADO La atrofia derecha hace difícil la movilización del hígado hacia arriba para descubrir el pedículo hepático hacia la derecha, y la atrofia izquierda tira el pedículo izquierdo hacia la izquierda, frecuentemente delante de la columna vertebral. Una hipertrofia del lóbulo de Spiegel y de su proceso papilar, frecuente en las cirrosis, puede dificultar considerablemente la realización de una anastomosis. En los casos que lo amerite, debe resecarse este proceso, para que la anastomosis sea más sencilla.
• 11.
  ENFERMEDADES En la hipertensiónportal, como en el caso de la cirrosis de hígado, las anastomosis se congestionan y forman dilataciones venosas. Esta dilatación puede provocar varices esofágicas y rectales hemorroides. medusaes Caput también pueden resultar. Los tipos específicos incluyen: ¿POR QUÉ SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO? Normalmente, la sangre proveniente del esófago, el estómago y los intestinos primero fluye a través del hígado. Cuando el hígado tiene mucho daño y hay obstrucciones, la sangre no puede fluir fácilmente a través de éste. Esto se denomina hipertensión portal (aumento de la presión y represamiento de la vena porta). Las venas entonces se pueden abrir (romperse), provocando un sangrado serio. LAS CAUSAS COMUNES DE HIPERTENSIÓN PORTAL SON:  Consumo excesivo de alcohol  Coágulos de sangre en una vena que fluye desde el hígado hacia el corazón  Demasiado hierro en el hígado  Hepatitis viral (hepatitis B o C)
• 12.
  CUANDO OCURRE HIPERTENSIÓNPORTAL, SE PUEDE PRESENTAR:  Sangrado de las venas del estómago, el esófago o los intestinos (hemorragia digestiva por rotura de várices esofágicas)  Acumulación de líquido en el abdomen (ascitis)  Acumulación de líquido en el tórax (hidrotórax) La derivación porto cava desvía parte del flujo de sangre desde el hígado y mejora la circulación en el estómago, el esófago y los intestinos. La derivación porto cava casi siempre se hace cuando no ha funcionado la derivación porto sistémica intrahepática transyugular (DPIT), un procedimiento mucho más sencillo y menos invasivo. RIESGOS: LOS RIESGOS DE CUALQUIER ANESTESIA SON:  Problemas respiratorios  Reacciones a los medicamentos LOS RIESGOS DE CUALQUIER CIRUGÍA SON:  Sangrado  Ataque cardíaco o accidente cerebrovascular  Infección LAS COMPLICACIONES DE ESTE PROCEDIMIENTO ABARCAN:  Sangrado  Insuficiencia hepática  Empeoramiento de la encefalopatía hepática (un trastorno que afecta la concentración, el estado mental y la memoria, y que además puede llevar a coma)
• 13.
  BIBLIOGRAFIA: 1.- http://mederi.foro-argentina.org/t115-anastomosis-porto-cava 2.- Garcia-TsaoG. Cirrhosis and its sequelae. In: Goldman L, Schafer AI, eds.Cecil Medicine; Shah VH, Kamath PS. Small intestinal motor and sensory function and dysfunction. In: Feldmn M, Friedman LS, Brandt LJ, eds.Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease; Sicklick JK, D'Angelica M, Fong Y. The liver. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, eds.Sabiston Textbook of Surgery Actualizado 1/14/2013. 3.- https://www.scribd.com/doc/63868964/ANASTOMOSIS-PORTO-CAVA 4.- http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007336.htm 5.- http://www.sap.org.ar/docs/congresos/2010/gastro/beltramino.pdf 6.- http://es.scribd.com/doc/63868964/ANASTOMOSIS-PORTO-CAVA#scribd 7.- http://www.secipe.org/coldata/upload/revista/2006;19.204-9.pdf