ANESTESIA EN OBSTETRICIA ANESTESIA OBSTE

CONTENIDO
1. INTRODUCCIÓN
2. FISIOLOGÍA DEL EMBARAZOY SU REPERCUSIÓN EN LA ANESTESIA
3. TRANSFERENCIA PLACENTARIA
4. ANESTESIAY ANALGESIA PARA ELTRABAJO DEL PARTO
5. ANESTESIA EN PATOLOGÍA OBSTÉTRICA
6. ANESTESIA EN CIRUGÍA NO OBSTÉTRICA DURANTE EL EMBARAZO
7. FÁRMACOS EN EL EMBARAZOY RIESGOS
8. CONCLUSIONES
9. BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN
• La administración de analgesia y anestesia obstétrica, constituye al
inicio de este nuevo milenio un reto para el anestesiólogo, pues a
pesar del avance en el conocimiento de esta área, aún no podemos
ofrecer a nuestras pacientes un procedimiento que pueda ser
calificado como ideal y que reúna los siguientes objetivos:
1. Proporcionar un control adecuado y suficiente del dolor producido por el
trabajo de parto o durante una operación cesárea;
2. Que no produzca efectos colaterales indeseables en la madre o el
producto;
3. Que no altere la dinámica de la actividad uterina; y
4. Que no disminuya el flujo uterino.

FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO
• El diámetro transverso y anteroposterior del
tórax aumenta para compensar la elevación
del diafragma
• Consumo metabólico de oxígeno: Se
incrementa en 20% durante el embarazo. Y
en el trabajo de parto es mayor. El
anestesiólogo deberá administrar bloqueo
epidural.
• Concentración de colinesterasa plasmática:
Disminuye en 25%. No afecta la duración de
la acción de la succinilcolina.
• El gasto cardiaco: Aumenta en forma
paulatina, al término del estado gestacional
disminuye ligeramente, incrementándose
nuevamente durante las contracciones
uterinas del trabajo de parto

 Frecuencia cardiaca y el volumen sistólico: FC en 15% y 
volumen sistólico en 35%. RVP y resistencia vasculares
pulmonares
 Presión venosa central: durante las contracciones uterinas
 Auscultación del área cardiaca: Soplo sistólico funcional, por el
incremento en el volumen sanguíneo
 Electrocardiograma: Cambios menores no específicos en los
segmentos ST, en las ondas T y Q, y desviación de la punta del
corazón a la izquierda. Estos signos deben diferenciarse de los que
significan una patología del corazón.
 Crecimiento del útero que produce presión intraabdominal,
dilatación de las venas epidurales, disminución del tamaño de este
espacio y del volumen del líquido cefalorraquídeo.

TRANSFERENCIA PLACENTARIA
• El flujo uterino es el factor más importante para el transporte de
oxígeno, nutrientes y otros elementos de la madre al feto, así como
para la eliminación de metabolitos y fármacos, de éste hacia la
madre.
• Flujo uterino al término del embarazo: 700 a 900 mL/min
• Las causas que disminuyen el flujo uterino son:
– Presión de perfusión
–  Presión venosa uterina
–  Resistencia vascular uterina

• Los fármacos que se administran a la madre se difunden a la
circulación fetal fundamentalmente por un mecanismo de difusión
simple, el cual está regulado por la ley de Fick
Q/t: Cantidad de fármaco que se difunde
en una unidad de tiempo
K: constante de difusión del fármaco
A: área total de la membrana coriónica
disponible
Cm: concentración materna del fármaco
Cf: concentración fetal
D: espesor de la membrana

FACTORES QUE REGULAN EL PASO
TRANSPLACENTARIO DE FÁRMACOS:
Características propias del fármaco:
• Peso molecular, grado de ionización, liposolubilidad, unión a las proteínas
Concentración materna del fármaco:
• Dosis total administrada, técnica y vía de administración, de su velocidad de distribución y redistribución,
empleo de vasoconstrictores, grado de unión a las proteínas maternas, metabolismo y eliminación, y pH de la
sangre materna.
Concentración fetal del fármaco:
• Es menor cuando se administra a la madre en el momento en que presenta una contracción uterina. Otros
factores: cuantía del cortocircuito placentario, unión del fármaco a las proteínas fetales, capacidad de ser
metabolizado por el feto, la captación del mismo por lo tejidos fetales, transferencia del medicamento del
feto a la madre, y el pH fetal. La circulación fetal también tiene un papel importante, ya que la sangre de la
vena umbilical que proviene de la placenta, puede perfundir directamente el hígado del feto o desviar su flujo
por el ducto venoso.
Factores placentarios:
• el área disponible para la transferencia tiene una relación directa con el paso transplacentario de sustancias,
ya que éste se incrementa cuando el área es mayor.

3.1. REGLAS BÁSICAS PARA LA
PRÁCTICA DE LA ANESTESIA OBSTÉTRICA
Evitar el síndrome de hipotensión supina.
Aumentar la fracción inspirada de oxígeno.
No administrar soluciones glucosadas
Prevenir la broncoaspiración de contenido gástrico
Administración de líquidos en calidad y cantidad

VÍAS DEL DOLOR OBSTÉTRICO
• Durante el primer periodo del trabajo de parto:
– El dolor visceral es producido por las contracciones uterinas y la dilatación del cérvix.
– Las fibras nerviosas aferentes viscerales junto a nervios simpáticos entran en el cordón espinal de los
segmentos T10 a T12 y L1.
• En la parte final del primer periodo del trabajo de parto y en el segundo:
– El dolor se produce por la distensión del piso de la pelvis, vagina y el perineo, a causa del descenso en
la presentación del feto
– Este estímulo es transmitido por nervios somáticos, los cuales entran en el cordón espinal a nivel de
los segmentos S2 a S4.
• En la cesárea:
– Otros nervios nociceptivos intervienen en la transmisión del dolor, el nivel de los dermatomas
involucrados (4 o 5 más por arriba de los mencionados)
– La manipulación del peritoneo durante esta cirugía produce dolor visceral mal localizado; puede
también percibirse dolor de tipo somático

ANESTESIA Y
ANALGESIA PARA
EL TRABAJO DEL
PARTO

MÉTODOS FARMACOLÓGICOS
• La analgesia sistémica es otro método que puede utilizarse para el control del dolor obstétrico; sin
embargo, las notables ventajas que ofrece la analgesia neuroaxial sobre esta técnica, hace que el
empleo de la misma, sea poco frecuente.
• Las complicaciones que se atribuyen a la analgesia sistémica se deben fundamentalmente a las dosis
de fármacos, al momento y vía de administración durante el trabajo de parto.
• En términos generales, se administran tres tipos de fármacos:
– Sedantes adicionados o no de opioides.
– Se inyecta por vía endovenosa ketamina en bajas dosis para producir analgesia en el segundo periodo del
trabajo de parto.
– Empleo de benzodiacepinas o escopolamina con el objetivo de causar amnesia en la embarazadas.

ANESTESIA REGIONAL
El
bloqueo
paracervical Produce analgesia durante
el primer periodo del
trabajo de parto.
Consiste en la inyección
de un anestésico local
alrededor del cérvix
Desventajas: el feto
presenta bradicardia
importante después de 3 a
10 min de aplicarse en la
embarazada, persistente
entre 3 y 30 min
posterior.
Esta técnica prácticamente
ha sido abandonada en la
práctica de la analgesia
obstétrica
Bloqueo
de
pudendos
Cuando la dilatación
cervical es completa y la
cabeza del producto está
coronando y se encuentra
completa en el perineo de
una paciente que no ha
recibido previamente una
técnica de analgesia
obstétrica,
Existen dos técnicas para
hacerlo: la transvaginal y
la transperineal,
Tienen como objetivo:
• Bloquear la conducción
del nervio pudendo
• En la aplicación de
fórceps–bajo,
• Al practicar o reparar
episiotomías.
La
infiltración
perineal
con
anestésico
local
De gran utilidad para
realizar y suturar
episiotomías, pues no
provoca relajación
muscular y su efecto es
casi inmediato.
Se administra cuando la
embarazada no ha
recibido previamente un
procedimiento de
analgesia obstétrica o
cuando los resultados no
son satisfactorios de un
bloqueo de pudendos o
epidural fallido.

ANESTESIA NEUROAXIAL
• La administración de fármacos como: anestésicos locales, opioides en forma simple o
combinada, en el espacio epidural o en el espacio subaracnoideo, o en ambos; son las técnicas
para el control del dolor obstétrico que con mayor frecuencia se utilizan últimamente.
• La analgesia epidural en obstetricia ofrece numerosas ventajas en comparación con otros
procedimientos:
– Permite la colaboración de la paciente en el periodo expulsivo
– Disminuye la concentración de catecolaminas plasmáticas
– Mejora la perfusión placentaria
– Disminuye el consumo de oxígeno materno
– Evita el excesivo aumento del gasto cardiaco
– Mínima influencia sobre la dinámica de la actividad uterina.

ANESTESIA EN
PATOLOGÍA
OBSTÉTRICA

HIPERTENSIÓN INDUCIDA
POR EL EMBARAZO
De acuerdo con el American College of Obstetricians And Gynecologists, la
hipertensión gestacional puede ser clasificada en cuatro grupos:
1. Preeclampsia y eclampsia,
2. hipertensión crónica,
3. hipertensión crónica con preeclampsia o eclampsia sobrepuesta,
4. hipertensión gestacional (tardía o transitoria del tercer trimestre).

PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
• PREECLAMPSIA: cinco veces más frecuente en primigestas jóvenes, con
menos de 20 años de edad, y generalmente ocurre después de la 20a
semana de embarazo.
• Clínica: hipertensión arterial, edema generalizado y proteinuria;
desaparece cerca de 48 horas después de la interrupción del embarazo.
• Cuando la paciente portadora de preeclampsia presenta un cuadro
convulsivo de tipo gran mal, se considera instaurada la eclampsia.
• El síndrome HELLP, que se caracteriza por la presencia de hemólisis,
elevación de las enzimas hepáticas y reducción del número de
plaquetas aumenta la gravedad de la preeclampsia, elevando todavía más la
morbimortalidad materna, fetal y neonatal.

TRATAMIENTO
• La resolución de la preeclampsia /eclampsia ocurre sólo con el parto y la extracción completa de la
placenta. Sin embargo, si el feto no está suficientemente desarrollado para asegurar su supervivencia, la
conducta terapéutica tendrá como objetivo principal minimizar la vasoconstricción generalizada.
PREPARTO
 Estando indicada la interrupción del embarazo —vía vaginal o por cesárea— el anestesiólogo
deberá evaluar clínicamente la gravedad de la preeclampsia/eclampsia; analizar los
exámenes de laboratorio, alteraciones de la coagulación sanguínea; conocer los fármacos
que están siendo administrados.
 En los casos de preeclampsia leve, es suficiente la monitorización no invasiva.
 En la preeclampsia grave o en la eclampsia, y de acuerdo con la gravedad del caso, podrá ser
necesario el uso de métodos invasivos y/o más sofisticados de monitorización.
 Es imprescindible disponer de por lo menos un acceso venoso periférico de grueso calibre y
confiable.

TÉCNICA ANESTÉSICA
• El bloqueo epidural lumbar continuo: técnica de elección para el parto vaginal de pacientes
preeclámpticas o de eclámpticas con convulsiones controladas.
• No obstante estas cualidades, algunos anestesiólogos han preferido el bloqueo
subaracnoideo simple, y recientemente el bloqueo raquiepidural combinado.
– La hidratación debe ser hecha con volúmenes moderados de solución salina balanceada (0.5 a 1.0
L) y monitorización de la presión venosa central. Sin embargo, seria ideal monitorizar la
presión coloidosmótica del plasma.
– Es indispensable que el útero sea desplazado para la izquierda.
– dosis pequeñas (2.5 mg) y tituladas de efedrina deben ser administradas por vía venosa.
• Aunque en obstetricia la primera opción deba ser la anestesia regional, si existe
contraindicación absoluta para su realización, podrán ser utilizados agentes venosos y/o
inhalatorios, tanto para parto vaginal como para cesárea.
• Uno de los mayores riesgos para la paciente con cuadro de preeclampsia grave o
eclampsia, es ser sometida a anestesia general.

TÉCNICA ANESTÉSICA
• Analgesia eficaz para el parto vaginal podrá obtenerse con el uso sensato de
bajas dosis venosas de opioides (meperidina 25 a 50 mg, o dosis equipotentes
de fentanil o sufentanil). Sin embargo, cuando esto sea insuficiente, la analgesia
deberá ser complementada con la administración bajo máscara, de óxido
nitroso a 50% y/o bajas concentraciones de un agente volátil de baja
liposolubilidad y no irritante de las vías aéreas, como el sevofluorano.
• Existiendo indicación de cesárea, la mejor técnica continúa siendo el bloqueo
epidural lumbar continuo. El anestésico local podrá contener epinefrina a 1:400
000, y un opioide liposoluble (fentanil o sufentanil) deberá ser adicionado a la
solución anestésica.

ANESTESIA PARA
CIRUGÍA NO
OBSTÉTRICA EN
EMBARAZADAS

Cuando se realiza cirugía a la embarazada, se atribuye a la anestesia la mayor responsabilidad en
la aparición de abortos, inducciones prematuras del trabajo de parto y la presencia de posibles
malformaciones congénitas.

Los peligros de la anestesia y cirugía no obstétrica en la embarazada derivan de:
• Los cambios fisiológicos que producen la gestación y sus implicaciones durante la anestesia.
• Las posibles acciones nocivas teratogénicas y sistémicas de las drogas anestésicas y otros
fármacos en la embarazada y en el feto.
• La edad del embarazo en el momento de decidir la intervención quirúrgica y la viabilidad fetal.
• El sitio de la cirugía.
• Duración del procedimiento y complicaciones anestésico – quirúrgicas.
• El estado general de la paciente y la patología sistémica que tenga asociada al embarazo
(cardiopatía, neumopatía, diabetes, preeclampsia, etc.)

EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de cirugía no
obstétrica durante el embarazo
oscila entre 0.7 y 2%.
La cirugía cardiotorácica y
neurológica durante el embarazo es
la que se realiza con menos
frecuencia. Por otro lado, las
cirugías que más frecuentemente se
efectúan en orden de prioridad son:
Cerclaje cervical Apendicectomía
Resección de quistes
de ovario y
ooforectomía por
torsión, ruptura o
hemorragia
Laparoscopia
diagnóstica y
terapéutica
Colecistectomía
Cirugía genito –
urinaria
Excisión de tumores
mamarios y
Reducción de fracturas
postraumáticas.

• Toda paciente debe ser
valorada por el anestesiólogo
y se de elaborar un plan
individualizado para cada caso.
• De ser posible, se pospondrá
la cirugía hasta el segundo
trimestre, o hasta después de
finalizado el embarazo, a
menos de que se trate de un
procedimiento emergente.
Esto se debe a que:
La tasa de aborto baja al
5,6 % en el segundo
trimestre del embarazo, en
comparación con el 12 %
al 15 % que se presenta
durante el primero.
La incidencia de parto
prematuro es menor en el
segundo trimestre que en
el tercero.
En teoría, el riesgo de
teratogénesis es más bajo a
partir del segundo
trimestre.

Cirugía electiva:
cuando puede ser
aplazada hasta 6
semanas después del
parto.
Cirugía urgente: en
los casos en que, sin
poner en riesgo a la
madre, se puede
diferir hasta el
segundo trimestre.
Cirugía
emergente: la que
no puede retardarse,
porque incrementa la
morbimortalidad
materna, y se debe
realizar en cualquier
trimestre de la
gestación.

PRINCIPIOS PARA EL MANEJO
ANESTÉSICO EN LA GESTANTE
Evaluación preanestésica: Premedicación Monitoreo:
 Es necesario determinar la edad
gestacional.
 Se deben explicar los riesgos
maternofetales.
 Hay que valorar las diferentes
opciones anestésicas según el
procedimiento.
 Se debe contar con un
consentimiento informado.
 Debe hacerse una evaluación
por parte de un obstetra.
 La tranquilidad es el método
preferido que recurrir a la
medicación preoperatoria para
la sedación antes de la cirugía.
 Todas las madres en el segundo
y tercer trimestre deben recibir
profilaxis por aspiración (como
preparación para una posible
intubación de secuencia rápida) .
 A las madres con enfermedad
por reflujo gastroesofágico se
les administra esta profilaxis
independientemente de la edad
gestacional.
 Materno: de oxigenación,
normocapnia, normotensión y
euglicemia.
 Monitoreo fetal y de actividad
uterina (después de la semana
24).

ELECCIÓN ANESTÉSICA
• Es preferible la anestesia regional debido a la exposición
mínima del feto a fármacos en especial con bloqueo
subaracnoideo, a la disminución del riesgo de problemas de la
vía respiratoria materna, a pesar de que aumenta el riesgo de
hipotensión comparado con a la anestesia general .
• La anestesia general tiene también sus ventajas cuando se usan
anestésicos inhalados, los cuales son tocolíticos y previenen las
contracciones en el quirófano y a su vez hacen que las
embarazadas tengan menos ansiedad y estén más cómodas
aunque el trabajo de parto pretérmino puede ocurrir en el
período de recuperación.
• Se recomienda la
anestesia general para
operaciones en parte
alta de abdomen o en
procedimientos
laparoscópicos

Consideraciones para la técnica espinal y/o peridural: Consideraciones para la anestesia general:
Evitar la premedicación.
Usar antiácidos no particulados o en su defecto usar
cimetidina 300 mg una hora antes, y metoclopramida
10 mg, 30
minutos antes del inicio del proceder anestésico, por
vía intravenosa.
Hidratar previamente a la paciente (1000ml de Ringer
Lactato)
Desplazamiento uterino hacia la izquierda.
Oxigenar adecuadamente a la paciente.
Tratamiento enérgico de la hipotensión con líquidos
endovenosos, desplazamiento uterino y efedrina.
Monitorización de la frecuencia cardiaca fetal y la
actividad uterina.
De presentarse inicio de parto prematuro se debe
valorar iniciar tratamiento con betamiméticos o
facilitar el progreso
del parto.
Evitar la premedicación.
Usar antiácidos no particulados o en su defecto usar
cimetidina 300 mg una hora antes y metoclopramida
10 mg, 30
minutos antes del inicio del proceder anestésico, por
vía intravenosa.
Desplazamiento uterino hacia la izquierda.
Preoxigenar adecuadamente a la paciente.
Glicopirrolato 0.4-0.6 mg IV.
Inducción de secuencia rápida.
Evitar la hiperventilación materna.
Uso de halogenados y narcóticos.
Monitorización de la frecuencia cardiaca fetal y la
actividad uterina.
De presentarse inicio de parto prematuro se debe
valorar iniciar tratamiento con betamiméticos o
facilitar el progreso del parto.

BSA: bloque subaracnoideo; BPD: bloque epidural; AGB: anestesia general balanceada; AGE: anestesia general endovenosa; ARE:
anestesia regional endovenosa; Loc.: anestesia local; BPC: bloqueo epidural cervical; BPB: bloqueo plexo braquial.

CUIDADOS POST
QUIRÚRGICOS
• el riesgo de parto pretérmino: monitoría de la FCF y la actividad
uterina.
• tromboprofilaxis farmacológicas y/o mecánicas
• el manejo del dolor: técnicas locorregionales, aAINES pueden
ser usados hasta la segunda mitad del embarazo, acetaminofén.

usados bajo
condiciones
clínicas
normales, han
demostrado
ser seguros y
no
teratogénicos.
MEDICAMENTOS
EN EL
EMBARAZO

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DURANTE EL
EMBARAZO
Ventajas de la cirugía laparoscópica Desventajas de la cirugía laparoscópica
• Movilización temprana de la paciente, que genera
disminución de eventos tromboembólicos,
rehabilitación precoz y menor estancia hospitalaria.
• Disminución del dolor postoperatorio.
• Menor manipulación uterina e irritabilidad.
• Rápido retorno a la dieta normal.
• Menor riesgo de hernias incisionales.
• Menor incidencia de infecciones.
• Mejor resultado estético.
• Técnicamente difícil después de la semana 26.
• Trauma fetal o materno durante la inserción
de los trocares.
• Incremento de la presión intraabdominal y
disminución del flujo uteroplacentario.
• Riesgo de irritabilidad uterina por el uso de
electricidad y manipulación del útero.

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