Anticoagulación y antiagregación

Anticoagulación y
Antiagregación
Tomás Alexis Yanes González
MIR-1 Medicina Familiar y
Comunitaria

…en España, existen más
de 600.000 personas con
anticoagulación oral; es
decir, entre el 1 y el 1,5%
de la población
española…

ANTICOAGULANTES ORALES
 Se incluyen 2 grandes grupos de fármacos:

derivados de la cumarina. Acenocumarol y Warfarina.

Derivados de la indandiona. altamente tóxicos.

 Mecanismo de acción:
 Para la activación de los factores II, VII, IX y X y las proteínas C
y S, es necesaria la vitamina K activa como cofactor en una
reacción de carboxilación.


Los derivados de la cumarina actúan como antagonistas de la
vitamina K, inhibiendo la vitamina K epóxido reductasa, que
cataliza el paso de vitamina K epóxido a vitamina K activa.

Otros anticoagulantes

 Un número creciente de pacientes participan en ensayos de
eficacia y seguridad de otros anticoagulantes como rivaroxaban y
dabigatran.

 Rivaroxaban un inhibidor de Xa factor directo tiene una vida media
de 4-9 horas.

 Dabigatran tiene un largo periodo de semidesintegración de 17
horas.

 Se puede iniciar heparina si se necesita suspenderlo a las 24 horas
de la última dosis.

Interacciones con otros Fármacos

Valoración inicial
 Para iniciar la anticoagulación, se requiere una analítica inicial
básica:
– Hemograma.
– Tiempo de protrombina.
– INR (< 1,2 son normales).
– Fibrinógeno.
– Función hepática y renal.
 Antes de comenzar se debe:
– Informar al paciente tanto de forma oral como por escrito.
– Recordar que una de las contraindicaciones para la TAO es la
dificultad en la supervisión del tratamiento.
 Si hay dudas sobre si el paciente ha entendido las precauciones y
cuidados que debe tener con el tratamiento, será mejor que no se
indique (en este caso se prescribiría un antiagregante).
– Riesgo de hemorragia mayor en los primeros 6-12 meses.

Instauración del tratamiento
 1. Tomar el medicamento al atardecer, entre
las 19.00 y las 20.00 h.
- Hay que administrarlo alejado de las comidas para
optimizar su absorción.
- Nos permite modificar la dosis el mismo día si
encontramos el INR fuera de los rangos terapéuticos.
 2 Pautas de inicio en AP:

Menores de 65 años: empezar con 14 mg semanales
de acenocumarol (equivale a 2 mg/día); por tanto, medio
comprimido cada día.
– Mayores de 65 años: la mitad, es decir, 7 mg semanales
(1 mg/día); un cuarto de comprimido.

Instauración del tratamiento
 3. El primer control debe realizarse el
cuarto día de tratamiento.
 4. El segundo, a los 7 días.
 5. Los siguientes, a las 4-6 semanas,
siempre según los resultados obtenidos.

CONTRAINDICACIONES TTO
ACO
Contraindicaciones absolutas:
– Embarazo en el primer trimestre.
– Hemorragia activa (sangrado en el último mes).
– Alergia al fármaco.
Contraindicaciones relativas:
Generales:
– Alteraciones psiquiátricas.
– Dificultad en la supervisión del tratamiento.
– Alcoholismo.

Enfermedades cardiovasculares:
– Hipertensión arterial no controlada.
– Aneurisma aórtico.
Enfermedades neurológicas:
– Trastornos de la marcha.
– ACV hemorrágico.
– Aneurisma cerebral.
– Síncope recurrente o historia de convulsiones no controladas.
Enfermedades gastrointestinales:
– Úlcera péptica activa.
– Hepatopatía grave.
– Hemorragia gastrointestinal genitourinaria en los últimos 2 años.
Enfermedades hematológicas:
– Trastornos de la hemostasia.

Seguimiento
– La situación ideal está entre 2-3. Administramos la
misma pauta y citamos nuevamente por control a las 4-6
semanas (INR óptimo: 2-3).
– INR aceptable: entre 1,8 y 3,2; en este caso también
podemos mantener la misma dosis pero el siguiente
control no irá más allá de las 4 semanas.
– < 2: valores infraterapéuticos y, por lo tanto, con riesgo
de AVC. Primero interrogar sobre olvidos, cambio de
dieta (dieta vegetariana aumenta el aporte de vitamina K
y,disminuye el efecto del anticoagulante) o interacciones
farmacológicas. Se aumentará la dosis en 2 mg (o un
10%) semanales y adelantará el siguiente control.

Seguimiento
– 3-4: hay mayor riesgo de hemorragia. Interrogar sobre errores en las
dosis, ingesta de alcohol y fármacos. Descartadas estas causas, se
disminuirán 2 mg (o un 10%) semanales y adelantará el próximo
control.
– 4-6: se preguntará sobre lo mismo que en el caso anterior. Se tendrá
que omitir la dosis que correspondía ese día y disminuir la pauta
semanal en 4 mg (o un 20%). También se adelantará el siguiente
control.
– 6-8: Zona peligrosa. El riesgo de hemorragia es alto. Se
suspenderá la medicación y se administrarán 0,3 ml de vitamina K
oral. Nuevo control de INR a las 24 h.
– 8-10: o se deriva a un centro hospitalario, o bien se suspende la
medicación y se administran 0,5 ml de vitamina K y control del INR
en 24 h.
– > 10: hay que derivar al paciente a urgencias.

Consejos para Pacientes
 Lactancia:

El TAO no está contraindicado durante la lactancia.

 Uso de anticonceptivos:

No existe contraindicación para el uso de anticonceptivos,
orales o cutáneos.

 Vacunas:

Pueden administrarse musculares según la evidencia científica.

 Biopsia cutánea:

No hay que alterar la dosis.

 ¿Qué hay que hacer si me olvido de tomar
la pastilla?:
 Si es el mismo día, tómela cuando se
acuerde.
 Si se acuerda al día siguiente, tome la dosis

que corresponde a aquel día más un cuarto.
 Si le corresponde descansar algún día a la

semana y se olvida de hacerlo, descanse al
día siguiente.

 ¿Se pueden poner inyecciones
intramusculares?
 Después del pinchazo comprima el punto
de punción durante 15 o 20 min.

En caso de infiltraciones articulares, consulte
al centro de control.
 Se pueden administrar vacunas antigripales u
otras en inyección subcutánea o
intramuscular.

 ¿Se pueden tomar anticoagulantes orales
durante el embarazo?

Durante el tratamiento anticoagulante se desaconseja
el embarazo, ya que favorece la trombosis.
 No es posible mantener el tratamiento anticoagulante
oral, sobre todo en el primer trimestre y en el último
mes, por el riesgo de malformaciones fetales o de
hemorragias en el recién nacido.
 Se ha de sustituir por inyecciones diarias de
heparina.

 ¿Se pueden hacer análisis de sangre y
radiografías con contraste?
 Sí, no es necesario que consulte al centro de
control.
 ¿Se pueden hacer intervenciones
quirúrgicas?
 Sí, pero consulte con el centro de control
para que le indique la pauta que debe seguir.

Extracción dental:
 Los pacientes con anticoagulación oral deberían someterse a un
control de INR en las 24 h previas a un procedimiento dental
invasivo. En los que tienen un buen control, es aceptable en las 72
h previas.

 En los pacientes bien controlados con INR < 4 no se debe modificar
el anticoagulante oral en los procedimientos dentales.

 Se puede minimizar el riesgo de sangrado con enjuagues con ácido
tranexámico al 5% o con hemostáticos como la celulosa oxidada,
esponjas de colágeno y sutura.

 Los antiagregantes plaquetarios en monoterapia (AAS a dosis
bajas, clopidogrel, dipiridamol) no deberían suspenderse antes de
los procedimientos dentales (grado de recomendación C).

Control de calidad
Métodos
1. Evaluación del porcentaje de resultados analíticos que
se encuentran dentro del margen terapéutico en un
período determinado. (Sobrevaloración de los controles fuera de rango).

2. Evaluación del tiempo en que el INR de cada paciente
se encuentra en rango terapéutico. (muy complejo y poco
recomendado).

3. Sección transversal de ficheros, donde se valora el
control de cada paciente inmediatamente anterior a una
fecha determinada. Método recomendado por la
Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia.

Introducción
 El número de pacientes que tienen
tratamiento antiagregante aumenta cada
vez más.
 Estos pacientes pueden necesitar
cualquier tipo intervención quirúrgica.
 ¿Tenemos claro qué debemos hacer con
un paciente con antiagregación pendiente
de cirugía?…

 La agregación de las plaquetas es
fundamental para la formación del trombo
arterial y los fármacos antiagregantes
plaquetarios son esenciales en su
prevención.

 Los fármacos anticoagulantes, que en
lentecen el proceso de coagulación y
dificultan la formación de fibrina,
desempeñan un papel secundario en la
prevención de los trombos arteriales.

FÁRMACOS ANTIAGREGANTES
 AAS y AINES
 Tienopiridinas: Clopidogrel, ticlopidina y
prasugrel
 Glucoproteinas antagonistas de los
receptores IIB/IIIA: Abciximab, eptifibatida
y tirofibán. Uso hospitalario.

Ácido acetilsalicílico

 Produce una inhibición irreversible de la enzima
COX-1.
 Dosis deinicio o al reintroducir:160 mg a 325.
 Dosis de mantenimiento: 75 mg/100 mg.
 Los principales efectos secundarios son el
aumento del riesgo de sangrado y efectos
adversos gastrointestinales.
 El riesgo de complicaciones hemorrágicas se
incrementa con la dosis.

Clopidogrel
 Inhibe la agregación plaquetaria inducida
por ADP, bloqueando de manera selectiva
e irreversible este receptor.
 Causa neutropenia y trombopenia, por lo
que su uso es cada vez menor.
 Dosis de inicio o al reintroducir: 300 mg (4
comprimidos juntos).
 Dosis de mantenimiento: 75mg/día.
 El principal efecto secundario es el
sangrado.

INDICACIONES TTO
ANTIAGREGANTE
 PREVENCIÓN SECUNDARIA
 PREVENCIÓN PRIMARIA
 PREVENCIÓN PRIMARIA EN DM.

PREVENCIÓN SECUNDARIA
 La antiagregación de forma continuada reduce
la mortalidad vascular, el infarto agudo de
miocardio no fatal y accidente vascular cerebral
isquémico no fatal en un 22% de forma global.

 El beneficio, efectos secundarios y riesgo de
sangrado son similares con AAS y clopidogrel.

 Dada la amplia experiencia en el uso del AAS y
su menor coste, se considera el fármaco
antiagregante de primera elección.

PREVENCIÓN SECUNDARIA
(combinación de AAS/Clopidogrel)
 El tratamiento conjunto con ambos fármacos
consigue un mayor efecto antiagregante pero
también aumenta el riesgo de complicaciones y
sangrado.
 En pacientes de alto riesgo cardiovascular la
asociación de AAS y clopidogrel ha mostrado un
balance riesgo-beneficio favorable.
 En pacientes con enfermedad cardiovascular
estable no ha demostrado demostrado ser
eficaz, presentando un balance riesgo-beneficio
desfavorable.

Prevención primaria

 En la mayoría de los estudios no se ha
demostrado que reduzca la mortalidad
cardiovascular.

 El fármaco de elección es estos casos es
el AAS a dosis bajas (100 mg),el único
con el que se han realizado estudios.

Prevención primaria en diabetes
 En las últimas recomendaciones de la
ADA se recomienda el tratamiento en
prevención primaria con dosis bajas de
AAS (100 mg) en pacientes con diabetes
tipo 1 o 2 y riesgo cardiovascular elevado
(mayor del 10% a los 10 años).

 No existe suficiente evidencia para
recomendarlo en pacientes diabéticos de
bajo riesgo

INTERVENCIONES Y
ANTIAGREGANTES
 Es una práctica habitual que los tratamientos
antiagregantes se suspendan entre 7 y 10 días
antes de cualquier tipo de intervención, por
miedo a complicaciones hemorrágicas.
 se sustituye el antiagregante por heparinas de
bajo peso molecular.
 En algunos estudios la retirada del tratamiento
antiagregante se asoció con la aparición de
eventos cardiovasculares agudos.

 El metaanálisis de Burger hace referencia
al riesgo hemorrágico en pacientes
antiagregados según el tipo de cirugía al
que son sometidos y el metaanálisis de
Biondi, al riesgo cardiovascular asociado
a la supresión del tratamiento
antiagregante.

BURGER
 En el metaanálisis de Burger se revisaron
41 estudios que valoraban el efecto de
dosis bajas de AAS en el sangrado
quirúrgico. Se demostró que el tratamiento
con AAS aumenta de forma global el
riesgo de sangrado quirúrgico 1,5 veces
sin aumento de la morbimortalidad
quirúrgica.

BIONDI
 En el metaanálisis que realiza Biondi, el
abandono o la retirada del tratamiento
antiagregante aumentó de modo global más de
3 veces el riesgo de presentar un episodio
cardiovascular. El aumento del riesgo es
variable en función del tipo de paciente; es
menor en pacientes con enfermedad coronaria
estable de base (OR 1,8) y muy elevado en los
portadores de stent (OR 89,8). La retirada del
tratamiento antiagregante se asoció con un
aumento de la mortalidad.

Recomendaciones
 ASS:
 Prevención primaria: no existe ningún estudio
que demuestre un aumento del riesgo de
trombosis cuando se suspende para realizar
una intervención quirúrgica menor o mayor.


Prevención secundaria:El riesgo global de
trombosis al retirar los antiagregantes es el
doble del riesgo de sangrado si se mantiene.
El aumento de sangrado en los estudios
realizados no conllevó aumento de la
mortalidad y se controló con medidas
hemostáticas locales.

 Clopidogrel:
 Prevención secundaria: Se recomienda no
suspender el tratamiento con clopidogrel en
procedimientos de bajo riesgo de sangrado o
complicación.

RETIRADA
 AAS: No suspender > 5 días antes. Introducir
12-24 h tras intervención con dosis de 200-
300mg.

 Clopidogrel: 5 días antes de la intervención, se
debe reintroducir en las 12-24 h siguientes a su
realización y en dosis de carga de 300mg.

 Doble antiagregación: Posponer la qx. Si no es
posible sólo retirar clopidogrel.

RETIRADA
 Sustitución por heparinas de bajo peso
Molecular:
 A pesar de los escasos estudios, las
heparinas de bajo peso molecular no han
demostrado disminuir el riesgo de trombosis
arterial asociado a la retirada del tratamiento
antiagregante por lo que no se recomienda su
utilización como sustituto.

PUNTOS CLAVE
ANTIAGREGACIÓN
● El ácido acetilsalicílico (AAS) es el antiagregante plaquetario de elección en
prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular.

● El tratamiento con AAS se inicia o reintroduce con una dosis de carga de
200 mg.

● Dosis de mantenimiento de 100 mg de AAS ofrecen un adecuado efecto
antiagregante en todas las indicaciones, con mínimos efectos secundarios.

● El clopidogrel a dosis de 75 mg tarda 5 días en conseguir un efecto
antiagregante óptimo.

● Dosis de carga de clopidogrel de 300 mg producen en 5 h un efecto
antiagregante adecuado.

● Mantener el tratamiento con AAS en intervenciones quirúrgicas aumenta el
riesgo global de sangrado por 1,5 sin aumento de la mortalidad.

PUNTOS CLAVE
ANTIAGREGACIÓN
● Suspender el tratamiento antiagregante en intervenciones
quirúrgicas aumenta por 3 el riesgo global de trombosis, con
aumento de la mortalidad.

● Las heparinas de bajo peso molecular no han demostrado proteger
de eventos trombóticos cuando se pautan en sustitución de un
tratamiento antiagregante.

● En cirugía con bajo riesgo de sangrado y procedimientos
endoscópicos digestivos diagnósticos no se recomienda suspender
el tratamiento antiagregante.

● Cualquier tipo de procedimiento con riesgo de sangrado en
pacientes que tienen pautada doble antiagregación debe demorarse
mientras ésta se mantenga, salvo procedimientos urgentes.

CURIOSIDADES:
DIETA VS ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN

 Agregación:
 Ajo: inhibe la agregación durante 7 días.
 Gingko: Inhibe el factor activador plaquetario durante 36 horas.
 Ginseng: Aumenta El APTT y el tiempo de protrombina y dura 24 horas.

 Coagulación:

Alcohol: Potencia el efecto anticoagulante.

VIDEOS
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