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El documento describe dos casos de cirugía endoscópica de senos paranasales guiada por imagen utilizando un sistema de navegación quirúrgica. En el primer caso se trató de un paciente con micosis en el seno esfenoidal izquierdo. En el segundo caso, una paciente con poliposis nasal masiva. Ambos procedimientos tuvieron éxito en la remoción de la enfermedad y alivio de síntomas con la ayuda de la tecnología de navegación quirúrgica para una localización precisa de estructuras an
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- 1. Otras secciones de este sitio: !!!!! Índice de este número !!!!! Más revistas !!!!! Búsqueda Others sections in this web site: !!!!! Contents of this number !!!!! More journals !!!!! Search Artículo: Cirugía endoscópica guiada por imagen de senos paranasales Derechos reservados, Copyright © 2004: Asociación Médica del American British Cowdray Hospital, AC ANALES MEDICOS Número Number 1 Enero-Marzo January-March 2004Volumen Volume 4 9 edigraphic.com
- 2. edigraphic.com Trabajo de investigación ANALES MEDICOS HOSPITAL ABC Vol. 49, Núm. 1 Ene. - Mar. 2004 pp. 7 - 11 *Centro Microcirugía, Diagnóstico y Rehabilitación Nasosinusal. México, D.F. Recibido para publicación: 27/02/04. Aceptado para publicación: 26/04/04. Dirección para correspondencia: Carlos Yáñez, MD Centro Microcirugía Diagnóstico y Rehabilitación Nasosinusal Sur 132 No 108 suite 605, Col Las Américas, 01120 México, D.F. Tel: 5516-4030. Fax: 5515-9464. E-mail: [email protected] INTRODUCCIÓN La cirugía endoscópica funcional de senos paranasa- les se ha convertido en el procedimiento de elección para el tratamiento quirúrgico de una gran variedad de enfermedades de los senos paranasales. Sin embargo, a pesar de la avanzada tecnología y alta resolución de las tomografías computadas realizadas en forma pre- quirúrgica, aún existen complicaciones mayores como ceguera, trauma al sistema nervioso central e incluso Cirugía endoscópica guiada por imagen de senos paranasles Carlos Yáñez,* Nallely Mora,* Boris Nurko B* ABSTRACT The development of new technologies improving accuracy for re- moving disease in revision cases, with localization of key anatomi- cal structures such as the fovea ethmoidalis, carotid along the sphenoid sinus, and other abnormal anatomic findings such as in polipoid nasal disease, would improve patient safety. Eighty six pa- tients underwent endoscopic sinus surgery over 9 months using surgical navigation techniques. The system utilized was the Land- marX System (Xomed, Jacksonville). The system demonstrated an accuracy within 0.86 mm (SD = 0.94). After head movements for repositioning the patient during the procedure did not altered in- traoperative accuracy that was 1.14 mm (SD = 1.7 mm). The main advantage in the use of this technology is the ability to use any in- strument adapted to the system for use as a localizing instrument; e.g. microdebrider, endoscopes diverse instruments, forceps, suc- tion tips, etc. Key words: Navigation surgery, functional endoscopic, sinus surgery, osteomeatal complex, fovea ethmoidalis. RESUMEN El desarrollo de nuevas tecnologías para mejorar la especificidad de remoción de enfermedad en senos paranasales en casos de revi- sión, con la localización de puntos clave anatómicos como la fóvea etmoidalis, carótida en el seno esfenoidal, y otras anormalidades anatómicas encontradas en la poliposis nasal, incrementan la segu- ridad del paciente. En 86 pacientes se realizó cirugía nasal endos- cópica. Se revisaron dichos procedimientos en un periodo de nueve meses, utilizando los sistemas de navegación asistido por computa- dora. El sistema utilizado fue el LandmarX (Xomed, Jacksonville). El sistema demostró una exactitud de 0.86 mm (DS = 0.94 mm). Después de los movimientos de la cabeza del paciente durante el procedimiento, la exactitud no fue alterada, la cual fue de 1.14 mm (DS = 1.7 mm). La mayor ventaja del uso de este tipo de tecnología es la habilidad de utilizar cualquier instrumento adaptado al sistema para su uso como instrumento localizador, por ejemplo, microde- bridador, pinzas, aspiradores, buscadores, etcétera. Palabras clave: Cirugía guiada por imagen, cirugía endoscópica funcional, senos paranasales. muerte como resultado de este tipo de cirugías. La ci- rugía endonasal guiada por imagen es un importante paso para evitar este tipo de complicaciones. Diferentes sistemas tienen la propiedad de localizar instrumentos a través de tecnología electromecánica o electromagnética y de interfases óptico-electrónicos o ul- trasónicas. El principio que se aplica en los diferentes sistemas es proveer la localización exacta de un instru- mento poniéndolo tridimensionalmente en una pantalla en tiempo real. Estos sistemas fueron diseñados inicial- mente para neurocirugía. Durante estos procedimientos, la cabeza se mantenía completamente fija en un soporte cefálico rígido. En la actualidad, hay sistemas de navega- ción opticoelectrónicos muy exactos, que no requieren que la cabeza se encuentre fija en una misma posición todo el tiempo quirúrgico. Estos sistemas son los utiliza- dos de forma rutinaria en la cirugía endoscópica endona- sal en diferentes centros alrededor del mundo.
- 3. Yáñez C y cols. Cirugía endoscópica guiada por imagen MG An Med Asoc Med Hosp ABC 2004; 49 (1): 7-11 8 edigraphic.com sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c cihpargidemedodabor :rop odarobale FDP VC ed AS, cidemihparG arap acidémoiB arutaretiL :cihpargideM sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c MATERIAL Y MÉTODOS El concepto desarrollado por los investigadores en Jacksonville, Florida, está basado en los datos obte- nidos con una tomografía computada. Las imágenes son grabadas en disco óptico o transferidas directa- mente al sistema de computadora instalado en la sala de quirófano a través de Enthernet (LandmarX, Xo- med, Jacksonville, Fl, EUA). Este equipo fotoeléc- trico, que consiste en una cámara con luz infrarroja, permite la presentación de la localización exacta en “tiempo real” de cualquier instrumento que se esté utilizando dentro de la nariz o los senos paranasales. Estos instrumentos son equipados previamente con diodos electrónicos, lo mismo que la diadema. La re- presentación de estas imágenes en la pantalla de la computadora permite la reconstrucción tridimensio- nal del área quirúrgica, al mismo tiempo que la ima- gen de vídeo obtenida a través del endoscopio. La posición de referencia está constituida por una dia- dema diseñada especialmente, que se ajusta de ma- nera confortable a la cabeza del paciente. Esta diade- ma está equipada con diodos electrónicos que emiten rayos infrarrojos. El sistema permite el movimiento libre de la cabe- za del paciente durante la intervención con sedación y anestesia local. El cirujano tiene control absoluto sobre la computadora a través de un tablero de con- trol, diseñado para controlar la computadora a dis- tancia. Durante la cirugía, los puntos de referencia observados en el monitor de la computadora deben ser correlacionados con los marcados en la cara del paciente, tocándolos con la punta del señalador. Una vez registrados, la computadora señalará la localiza- ción de la punta del instrumento calibrado en la to- mografía computada en pantalla. Con el algoritmo diseñado para la computadora por este sistema, los puntos anatómicos durante la cirugía son claros y precisos con una diferencia no mayor de 1 mm. Durante el periodo de enero a septiembre del 2003 se realizaron 86 procedimientos de cirugía endoscó- pica endonasal guiada por imagen en 86 pacientes (29 mujeres y 57 hombres), con edad promedio de 34 años (rango de siete a 88 años). El procedimiento se realizó bajo los criterios de cirugía endoscópica dirigida y de mínima invasión en todos los sujetos. Los diagnósticos preoperatorios de estos pacien- tes fueron los siguientes: enfermedad infundibular severa, etmoiditis anterior y posterior, poliposis na- sal, sinusitis frontal, estenosis del conducto naso- frontal, cirugía endoscópica de senos paranasales de revisión, entre otros (Cuadro I). En este estudio pre- sentamos dos casos de esta serie. Caso 1 Paciente masculino de 71 años de edad, cuyos ante- cedentes de importancia eran: hipertensión arterial sistémica bajo tratamiento medico y alergia a la pe- nicilina. Presenta cuadros recurrentes de rinosinusi- tis por más de 20 años, cuyo síntoma persistente es la descarga posterior constante, así como cefalea ho- locraneana tipo opresivo que cedía parcialmente con analgésicos del tipo antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Al efectuar la exploración física se encon- tró mucosa nasal congestiva con puntilleo blanqueci- no, cornetes medios bulosos bilaterales, enfermedad infundibular por contacto mucoso, desviación septal izquierda anterior, faringe hiperémica y granulosa Cuadro I. Diagnósticos prequirúrgicos de los pacientes sometidos a cirugía endoscópica guiada por imagen. Diagnóstico % Enfermedad infundibular severa 94.00 Etmoiditis anterior y posterior 36.00 Poliposis nasal 15.00 Agger nasi obstructivo 13.90 Sinusitis frontal 10.40 Micosis paranasal 9.30 Quiste de seno maxilar 6.90 Esfenoiditis 4.65 Celdilla Haller 4.60 Enfermedad infundibular moderada 3.40 FESS revisión 3.40 Papiloma invertido 2.33 Poliposis nasal masiva 2.33 Celdilla Onoddi 1.16 Mucocele esfenoidal 1.16 Mucocele frontal 1.16 Dehiscencia de lámina papirácea 1.16 Dehiscencia del piso de la fosa 1.16
- 4. Yáñez C y cols. Cirugía endoscópica guiada por imagen An Med Asoc Med Hosp ABC 2004; 49 (1): 7-11 9 edigraphic.com con descarga posterior mucoblanquecina espesa. El examen otoscópico no evidenció alteraciones y la exploración neurológica resultó normal. Con tomo- grafía computada de nariz y senos paranasales se de- mostró lo siguiente: desviación septal izquierda, cor- netes medios bulosos, área infundibular con mucosa engrosada y obstrucción de drenaje principalmente izquierdo, etmoiditis anterior y posterior, seno esfe- noidal izquierdo opacificado con ampliación de ori- ficio de drenaje. El procedimiento efectuado fue cirugía endoscópica de senos paranasales guiada por imagen en la que se realizó medialización de los cornetes medios, uncinec- tomía, infundibulectomía y ostiumplastia, marsupiali- zación del agger nasi, exploración del receso nasofron- tal, etmoidectomía anterior y posterior, así como esfe- noidectomía izquierda (de donde se tomó cultivo de te- jido de aspecto micótico), se amplió el ostium de drenaje y se verificó integridad de paredes óseas. El re- porte de patología denotó micosis (Aspergillus fumiga- tus) localizada al seno esfenoidal. El paciente cursó con un posoperatorio favorable, remitiendo la cefalea y des- carga posterior. Se mantuvo con tratamiento antimicóti- co sistémico durante dos semanas. Caso 2 Se trata de una mujer de 38 años de edad, con antece- dentes de alergia a los AINEs e historia de asma bajo control médico; se le realizó polipectomía hace cuatro años. Acude por presentar obstrucción nasal constan- te bilateral, descarga posterior, anosmia, cefalea e in- cremento en la frecuencia de las crisis de asma. Al realizar la exploración física encontramos poliposis nasal masiva, que obstruía ambas fosas nasales, sep- tum lineal anterior, no se visualizaron infundíbulos, nasofaringe sin evidencia de pólipos, faringe posterior hiperémica y granulosa con descarga posterior muco- blanquecina. Otoscopia normal, campos pulmonares bien ventilados sin agregados. Se integra diagnóstico de tríada de Sampter. La tomografía computada de nariz y senos paranasales evidenciaron lo siguiente: pansinusitis, senos paranasales ocupados por tejido polipoideo, septum funcional, ambos recesos naso- frontales, etmoides anterior y posterior, senos maxi- lares ocupados y engrosamiento de mucosa esfenoi- dal. Se realizó estudio de rinomanometría, el cual denotó patrón obstructivo bilateral. Las pruebas de olfato mostraron anosmia (0% en ambos lado). Figura 1. Imagen de pantalla durante la cirugía endoscópica de senos paranasales guiada por imagen, en la cual se observa el seno esfenoidal opacificado con tinciones azul-verdosa indicativa de micosis. En la visión endoscópica se ve el tejido blanquecino-amarillento de origen micótico. La punta del instrumento (aspirado) se encuentra localizado en las reconstrucciones tomográficas en modalidad Rainbow.
- 5. Yáñez C y cols. Cirugía endoscópica guiada por imagen MG An Med Asoc Med Hosp ABC 2004; 49 (1): 7-11 10 edigraphic.com Figura 2. Imagen de pantalla durante la cirugía endoscópica de senos paranasales guiada por imagen, en la cual se observa pansinusitis y fosas nasales ocupadas por tejido polipoideo. En la visión endoscópica se ve tejido polipoideo del receso nasofrontal derecho; una vez removido tejido polipoideo de dicha fosa nasal. La punta del instrumento (aspirado) se encuentra localizado en las reconstrucciones tomográficas en modalidad Rainbow. Se llevó a cabo cirugía endoscópica funcional de senos paranasales guiada con imagen, en la que se realizó polipectomía, uncinectomía, infundibu- lectomía, ostiumplastia maxilares, etmoidectomía anterior y posterior, marsupialización del agger nasi y exploración del receso frontal con resec- ción de tejidos polipoideo, turbinoplastia inferior con resección submucosa (Figura 2). Tuvo un postoperatorio satisfactorio con mejoría importan- te de la capacidad ventilatoria. Se mantuvo con tratamiento con base en mometasona tópica y montelukast por un periodo de dos meses. Actual- mente se encuentra asintomática. RESULTADOS Encontramos una discrepancia de 0.5 a 1.0 mm entre la imagen virtual con la imagen quirúrgica mientras se aproximaba a la lámina papirácea y el seno esfe- noidal. El tiempo de instalación fue de siete a 15 mi- nutos en todos los casos. El tiempo quirúrgico estu- vo de acuerdo a la patología encontrada, pero tuvo un promedio de 45 minutos. Todas las cirugías se efectuaron bajo los criterios de la cirugía endoscópica dirigida y de mínima inva- sión. En los casos de trefinación del seno frontal, efectuada de acuerdo a la técnica diseñada por Klos- sek, la diadema colocada en la cabeza no representó ningún obstáculo. La cirugía endoscópica del seno frontal redujo dramáticamente la morbilidad de esta cavidad. No se registró ninguna complicación trans- operatoria y se redujeron las posoperatorias (sangra- do, formación de sinequias y reincidencia de la en- fermedad). DISCUSIÓN Complicaciones mayores pueden ocurrir durante la cirugía y, en todos los casos, son secundarias a erro- res del procedimiento quirúrgico, sobre todo en aquéllos donde los puntos de referencia faltan o se han perdido como resultado de cirugías realizadas previamente y en las que fueron removidos. Dentro de los riesgos del uso de la cirugía guiada por imagen se encuentran la radiación extra que se requiere para la reconstrucción del modelo tridimen-
- 6. Yáñez C y cols. Cirugía endoscópica guiada por imagen An Med Asoc Med Hosp ABC 2004; 49 (1): 7-11 11 edigraphic.com sional y el costo adicional que representa el uso de dicha tecnología. Sin embargo, la radiación extra a la que es sometido el paciente es mínima y está muy lejos de la dosis mínima requerida para la formación de cataratas (menos del 50%). Entre los beneficios que brinda el uso del sistema de navegación asistido por computadora se encuentra la gran información quirúrgica extra que se obtiene con las reconstruc- ciones, lo cual conlleva a una cirugía más eficiente y reducción en los riesgos intraquirúrgicos. Asimismo, en los casos en los que el sangrado transoperatorio es un problema, o bien en los que las referencias qui- rúrgicas se han perdido o están obstruidas por una neoplasia, es de gran ayuda contar con este sistema de guía para una orientación. Diferentes autores han considerado que el empleo de la navegación asistida por computadora reduce la cifra de complicaciones en menos del 2% para la cirugía endonasal. En otra serie publicada previamente por noso- tros,10 realizada hace 10 años cuando se efectuaba cirugía endoscópica de senos paranasales sin ayu- da de la navegación, el número de complicaciones observadas fue del 1.3% (tres casos); de éstas, dos fueron casos de penetración de la lámina papirá- cea del etmoides durante la infundibulectomía en el transoperatorio y la restante correspondió a neuralgia facial posquirúrgica, la cual remitió pos- teriormente. En 14 (5.8%) pacientes fue necesaria una revisión. Durante cuatro años hemos utilizado el sistema de imagen guiada por computadora para la reducción de riesgos. Con ello, los casos de revisión en nuestros pacientes se han reducido a menos del 2%m 2 d 3 g r1 p ( h ) 3 c CONCLUSIONES Los sistemas de navegación asistida por computado- ra proveen al otorrinolaringólogo con herramientas sofisticadas para disminuir la morbilidad y mortali- dad asociadas a la cirugía endoscópica funcional de senos paranasales. Conforme estos sistemas mejoran su tecnología y los cirujanos se encuentran más fa- miliarizados con su uso, deberá de haber menos complicaciones perioperatorias y mejores resultados posquirúrgicos. Sin embargo, siempre se debe tener en cuenta que estos sistemas no son sustitutos de los cursos tradicionales de disección, por lo que el estu- dio minucioso y el entendimiento preciso de la ana- tomía de la región de los senos paranasales y sus al- rededores son indispensables. Las ventajas del uso de esta tecnología para referir los instrumentos durante el procedimiento son mu- chas y ayudan a disminuir al máximo las posibilida- des de complicaciones que pueden aparecer durante una cirugía endoscópica complicada o durante una cirugía de revisión en donde las estructuras anatómi- cas están distorsionadas o faltan. BIBLIOGRAFÍA 1. Jolez FA. Image-guided procedures and the operating room of the future. Radiology 1997; 204: 601-612. 2. Mosges R, Scholondore G. A new imaging method for intra- operative therapy control in skull base surgery. Neurosurg Rev 1998; 11: 245-247. 3. Freíd MP, Kleefield J, Gopal H, Reardon E, Jun FA. Image- guided endoscopic surgery: Results of accuracy and perfor- mance in a multicenter clinical study using an electromagnet- ic tracking system. Laryngoscope 1997; 107: 594-601. 4. Anon JB, KlimeknL, Mosges R, Zinreich SJ. Computed as- sisted sinus surgery. An international review. Otolaryngol Clin North Am 1997; 30 (3); 389-401. 5. Reinhardt HF, Horstmann GA, Gratzl O. Mikrochirurgische entfernung tiefliegender gefassmissblidungen and hilfe der sonar-stereometric. Ultra Schall Med 1991; 12: 80-84. 6. Spiegel E, Wycis H, Marks M et al. Stereotaxic apparatus for operations on the human brain. Science 1947; 106: 349-350. 7. Metson R, Gliklich R, Cosenza M. A comparison of image guided systems for sinus surgery. Laryngoscope 1998; 108: 1164-1169. 8. Anon J. Computer-aided endoscopic sinus surgery. Laryngo- scope 1998; 108: 949-961. 9. Ferguson BJ. Fungal rhinosinusitis a spectrum disease. Oto- laryngol Clin North Am 2000. 10. Yánez C, Nurko B. Cirugía de senos paranasales. Evaluación y seguimiento de 239 pacientes operados por técnica microen- doscópica. An Med Asoc Med Hosp ABC 1994; 39 (2): 53-58. 11. Yanahisawa E, Christmas D. The value of computer-aided (image-guided) system for endoscopic sinus surgery. Ear Nose Trota J 1999; 78 (11): 822-824. 12. Parikhs SR, Freíd MP. Navigational systems for sinus sur- gery: New developments. J Otolaryngol 2002; 31 (suppl 1): 324-327. 13. Eliashar R, Schel JY, Gross M et al. Image guided navigation system, a new technology for complex endoscopic endonasal surgery. Postgrad Med J 2003; 79 (938): 686-690.