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Bocio multinodular y difuso
- 2. Bocio Se le llamaasí al aumento del tamaño del tiroides Manifestación más frecuente de los trastornos tiroideos Goldman, L.,Schafer, A. Cecil y Goldman. Tratado de Medicina Interna 24a edición Editorial Elsevier Sanders 2013
- 3. Clasificación del bocio Segúnsu morfología: Bocio difuso Bocio nodular Según la producción de hormona tiroidea: No tóxicos Tóxicos Según su evolución: Malignos Benignos Medicina Interna XV11 Edición Farreras, Rozman Editorial Elsevier 2012
- 4. Bocio • Como yase ha mencionado el aumento de la glándula tiroides produce un abultamiento palpable y a menudo visible en la cara anterior del cuello Alan Stevens. (2001). Texto y atlas de Anatomía Patológica. España: Elsevier.
- 5. La distribución ycaracterísticas del abultamiento a la palpación suelen dar valiosas pistas sobre el trastorno patológico subyacente Bocio multinodular: • crecimiento multinodular irregular de todo el tiroides, es la causa más frecuente de bocio y se da sobre todo en ancianos Bocio nodular focal: • puede deberse a un tumor tiroideo Crecimiento simétrico firme y ligeramente nodular de todo el tiroides: • Enfermedad de Hashimoto Crecimiento simétrico difuso: • se asocia a síntomas de hipertiroidismo como la enfermedad de Graves Alan Stevens. (2001). Texto y atlas de Anatomía Patológica. España: Elsevier.
- 6. La mayoría delas formas de crecimiento de la glándula tiroides se deben a: • Hiperplasia de los folículos tiroideos y de sus células El aumento del número de estas puede ir acompañado de un aumento de la función celular, con producción y secreción excesiva de T3 y T4 lo que provoca síntomas clásicos de hipertiroidismo Alan Stevens. (2001). Texto y atlas de Anatomía Patológica. España: Elsevier.
- 7. Epidemiología La deficiencia deyodo en la dieta es la causa más frecuente de bocio en todo el mundo Los pacientes más jóvenes presentan bocios difusos o simples En pacientes mayores, los bocios por deficiencia se vuelven multinodulares y no disminuyen de tamaño con suplementos de yodo Goldman, L.,Schafer, A. Cecil y Goldman. Tratado de Medicina Interna 24a edición Editorial Elsevier Sanders 2013
- 8. Epidemiología La prevalencia debocio en zonas sin déficit yódico es de 4-7% Predominio en mujer de 7-13:1 Si existe déficit de yodo la frecuencia es mayor y también aumenta con la edad Medicina Interna XV11 Edición Farreras, Rozman Editorial Elsevier 2012
- 9. Mecanismos patogénicos Para explicarla etiología y la patogenia del bocio se clasificará en dos grandes grupos: Bocio congénito Bocio adquirido Medicina Interna XV11 Edición Farreras, Rozman Editorial Elsevier 2012
- 10. Principales factores etiológicosdel bocio Alteración en la disponibilidad de yodo por el tiroides •Deficit en la disponibilidad de yodo •Aumento del aclaramiento renal de yodo Ingesta de bociógenos Defectos congénitos de la hormonosíntesis tiroidea y de la acción de las hormonas tiroideas Medicina Interna XV11 Edición Farreras, Rozman Editorial Elsevier 2012
- 11. Bocio congénito Errores congénitosen la producción de hormonas tiroideas • Son debido a defectos genéticos de la biosíntesis de las hormonas tiroideas, heredados de forma autosómica recesiva • Los pacientes cursan con hipotiroidismo primario Paso transplacentario de anticuerpos antitiroideos maternos • Si la madre padece una enfermedad tiroidea autoinmune, los anticuerpos pueden atravesar la barrera placentaria, producir bocio fetal y neonatal • Sucede en 1:25000 neonatos Ingestión materna de fármacos antitiroideos y otros bociógenos • Sustancias como propiltiuracilo, metimazol, carbimazol y amiodarona pueden causar hipotiroidismo fetal y bocio Sociedad Española de Endocrinología pediátrica. (2012). Bocio y nódulo tiroideo. SEEP, 16, 3-14
- 12. Bocio congénito Mutaciones activadorasdel receptor del receptor de TSH • Causan bocio difuso e hipertiroidismo que puede ser patente en el nacimiento • Se hereda de forma autosómica dominante Síndrome de McCune Albright • Mutaciones en la subunidad alfa de la proteína G • Dan lugar a hiperplasia tiroidea, nódulos, bocios tóxicos difusoso nodulares • Presencia de manchas café con leche Hemiagenesia tiroidea • Es una compensación que causa bocio unilateral • La función tiroidea puede ser normal o estar disminuida Tumores • Teratomas Sociedad Española de Endocrinología pediátrica. (2012). Bocio y nódulo tiroideo. SEEP, 16, 3-14
- 13. Bocio adquirido Enfermedad tiroideaautoinmune • Puede ser por tiroiditis crónica linfocítica o tirotoxicosis autoinmune • Tiroiditis de Hashimoto, causa más común de bocio en zonas no endémicas • La función tiroidea suele ser normal o desarrollar un hipotiroidismo subclínico o incluso manifiesto • El bocio es asimétrico, difuso o puede aparecer un nódulo tiroideo Bocio tóxico • En casos de Enfermedad de Graves y en el adenoma funcionante de tiroides • Enfermedad de graves afecta principalmente a adolescentes • Adenoma hiperfuncionante, es raro en niños Sociedad Española de Endocrinología pediátrica. (2012). Bocio y nódulo tiroideo. SEEP, 16, 3-14
- 14. Bocio coloide • Esun bocio difuso, frecuente en adolescentes • Tiene un patrón de herencia autosómico dominante Bocio por deficiencia de yodo • Se define tambien como bocio endémico cuando afecta a más del 10% de la población general • La tiroides se adapta a la carencia de yodo mediante diferentes mecanismos • Aumento de la depuración de yodo inorgánico circulane • Secreción preferencial de T3 • Aumento de la conversión de T4 • Aumento de la secreción de TSH • Aumento del volumen tiroideo Ingestión de bociogénos • Medicamentos, alimentos Sociedad Española de Endocrinología pediátrica. (2012). Bocio y nódulo tiroideo. SEEP, 16, 3-14
- 15. Aspectos morfológicos: Bociono tóxico difuso Fase hiperplásica: •Aumento de tamaño difuso y simétrico de la glándula •No sobrepasa un peso de 100-150g •Los folículos están tapizados con células cilíndricas apiñadas que pueden apilarse Fase de involución coloide •Sucede si aumenta después el yodo en la dieta •El epitelio folicular estimulado involuciona y origina una glándula aumentada de tamaño con abundante coloide Existen dos fases en el bocio no tóxico difuso: Kumar, Abbas, Fausto. Robins y Cotran Patología estructural y funcional. Octava edición. Editorial Elsevier Sanders
- 16. Hiperplasia epitelial. Engrosamiento difusode la glándula tiroides en un corte teñido con Hematoxilina y Eosina. Shahidul Islam, M.D., Ph.D. (Marzo 2009). Thyroid gland Hyperplasia / goiter Simple goiter and nontoxic multinodular goiter. Pathology outlines, 18, 2-15.
- 17. Bocio coloide Epitelio folicularplano y cúbico con abundante coloide durante los períodos de involución Las flechas señalan el material coloide Shahidul Islam, M.D., Ph.D. (Marzo 2009). Thyroid gland Hyperplasia / goiter Simple goiter and nontoxic multinodular goiter. Pathology outlines, 18, 2-15.
- 18. Aspecto macroscópico deuna glándula con bocio coloide Shahidul Islam, M.D., Ph.D. (Marzo 2009). Thyroid gland Hyperplasia / goiter Simple goiter and nontoxic multinodular goiter. Pathology outlines, 18, 2-15.
- 19. Alan Stevens. (2001).Texto y atlas de Anatomía Patológica. España: Elsevier. Bocio multinodular coloide. A) Pieza macroscópica B) Histología a poco aumento. Los nódulos del bocio multinodular están formados por acinos tiroideos hiperplásicos. Muchos contienen coloide gelatinoso.
- 20. Aspectos morfológicos: Bocio multinodular Laglándula está aumentada de tamaño, multilobulada y asimétrica, con un peso superior incluso a los 2,000g El tipo de aumento de tamaño es imprevesible y puede afectar a más de un lóbulo que al otro con compresión lateral de las estructuras de la línea media como la tráquea y el esófago Kumar, Abbas, Fausto. Robins y Cotran Patología estructural y funcional. Octava edición. Editorial Elsevier Sanders
- 21. Aspecto macroscópico delbocio multinodular Shahidul Islam, M.D., Ph.D. (Marzo 2009). Thyroid gland Hyperplasia / goiter Simple goiter and nontoxic multinodular goiter. Pathology outlines, 18, 2-15.
- 22. Cuando el bocio crecedetrás del esternón y de las clavículas se denomina bocio intratorácico Shahidul Islam, M.D., Ph.D. (Marzo 2009). Thyroid gland Hyperplasia / goiter Simple goiter and nontoxic multinodular goiter. Pathology outlines, 18, 2-15.
- 23. Hiperplasia folicular Se observanfolículos con abundante colide tapizados por epitelio aplanado En contraste con las neoplasias foliculares Shahidul Islam, M.D., Ph.D. (Marzo 2009). Thyroid gland Hyperplasia / goiter Simple goiter and nontoxic multinodular goiter. Pathology outlines, 18, 2-15.
- 24. Bocio no tóxicoA. En una mujer de edad avanzada con bocio no tóxico la tiroides sufrió crecimiento hasta originar una tumoración evidente en el cuello. B. Corte coronal de la glándula tiroides con crecimiento que revela nódulos irregulares numerosos, algunos presentan degeneración quística. C. Microfotografía de uno de los nódulos macroscópicos, que muestra variación intensa donde el tamaño de los folículos. Raphael Rubin David S. Strayer . (2012). Patología: Fundamentos clinicopatológicos en medicina. Estados Unidos: Lippincott Williams & Wilkins .
- 25. Bocio multinodular A) Morfologíamacroscópica que muestra una glándula con nódulos dispersos, zonas de fibrosis cambios quísticos. B) microfotografía de un nódulo hiperplásico con compresión del parénquima tiroideo residual en la periferia. Kumar, Abbas, Fausto. Robins y Cotran Patología estructural y funcional. Octava edición. Editorial Elsevier Sanders
- 26. Secuencia de acontecimientoscon relación a la lesión Bocio no tóxico simple La glándula aumenta de tamaño sin la formación de nódulos Puede evolucionar a bocio coloide si los folículos aumentados contienen coloide Kumar, Abbas, Fausto. Robins y Cotran Patología estructural y funcional. Octava edición. Editorial Elsevier Sanders
- 27. Bocio no tóxicodifuso La ausencia de yodo disminuye la síntesis de hormona tiroidea Aumento compensdor de la TSH con hipertrofia e hiperplasia de las células foliculares Aumento de tamaño de la glándula con bocio Kumar, Abbas, Fausto. Robins y Cotran Patología estructural y funcional. Octava edición. Editorial Elsevier Sanders
- 28. Bocio no tóxicodifuso La mayoría de las personas con bocio simple se mantienen eutiroideas Las manifestaciones están relacionadas con el efecto masa de la glándula Las concentraciones de T3 y T4 suelen ser normales, TSH está elevada o en el rango superior de lo normal Kumar, Abbas, Fausto. Robins y Cotran Patología estructural y funcional. Octava edición. Editorial Elsevier Sanders
- 29. Bocio multinodular Evolución delos episodios repetidos de hiperplasia e involución Produce un aumento de tamaño irregular del tiroides Se define como un aumento de tamaño más extremo del tiroides Se puede confundir con una neoplasia con frecuencia Kumar, Abbas, Fausto. Robins y Cotran Patología estructural y funcional. Octava edición. Editorial Elsevier Sanders
- 30. Bocio multinodular Aparece porlas diferencias en las respuestas de las células foliculares a estímulos externos como hormonas tróficas Un folículo puede tener ventaja de crecimiento Da lugar a un nódulo cuyo crecimiento continuo es autónomo sin estímulo externo Kumar, Abbas, Fausto. Robins y Cotran Patología estructural y funcional. Octava edición. Editorial Elsevier Sanders
- 31. Bocio multinodular La hiperplasia folicularirregular La generación de nuevos folículos y la acumulación irregular de coloide •Sobrecarga física con rotura de los folículos y de los vasos •Seguida por hemorragia, fibrosis y en ocasiones calcificación Kumar, Abbas, Fausto. Robins y Cotran Patología estructural y funcional. Octava edición. Editorial Elsevier Sanders
- 32. Manifestaciones clínicas El bocioen sus estados iniciales suele ser asintomático Raramente puede cursar con dolor por hemorragia local Inicialmente es difuso y firme, posteriormente se hace nodular con zonas más o menos duras hasta alcanzar un gran tamaño Goldman, L.,Schafer, A. Cecil y Goldman. Tratado de Medicina Interna 24a edición Editorial Elsevier Sanders 2013
- 33. Cuando el bocioalcanza gran tamaño este puede cursar con síntomas de compresión Disnea Estridor DisfagiaDisfonía Tos Goldman, L.,Schafer, A. Cecil y Goldman. Tratado de Medicina Interna 24a edición Editorial Elsevier Sanders 2013
- 34. Bocio endémico • Puedeproducirse hipertiroidismo el cual se precipita con la administración de yodo Goldman, L.,Schafer, A. Cecil y Goldman. Tratado de Medicina Interna 24a edición Editorial Elsevier Sanders 2013
- 35. Diagnóstico Exploración clínica Ante la sospechade bocio se debe confirmar si la tumefacción representa un aumento de tamaño del tiroides Aumento difuso: característico de una de las formas de tiroiditis, enfermedad de Graves o neoplasia maligna con infiltración difusa El aumento de tamaño nodular es más indicativo de bocio multinodular benigno o de una neoplasia maligna Goldman, L.,Schafer, A. Cecil y Goldman. Tratado de Medicina Interna 24a edición Editorial Elsevier Sanders 2013
- 36. • La obstrucciónsubtotal de la salida torácica puede detectarse mediante la maniobra de Pemberton y se comprueba si existen signos de plétora facial y distensión venosa cervical Maniobra De Pemberton Goldman, L.,Schafer, A. Cecil y Goldman. Tratado de Medicina Interna 24a edición Editorial Elsevier Sanders 2013
- 37. Pruebas de laboratorio Elnivel de TSH determina si existe hipotiroidismo o tirotoxicosis primaria Un aumento de los niveles de anti TPO permite confirmar la sospecha de tiroiditis autoinmunitaria Goldman, L.,Schafer, A. Cecil y Goldman. Tratado de Medicina Interna 24a edición Editorial Elsevier Sanders 2013
- 38. Pruebas de imagen Ecografíacervical • Define la naturaleza y extensión del bocio en el cuello • Determina si el bocio es difuso o nodular • Determina si hay compresión de otras estructuras cervicales y si existe alguna linfadenopatía Goldman, L.,Schafer, A. Cecil y Goldman. Tratado de Medicina Interna 24a edición Editorial Elsevier Sanders 2013
- 39. TC y RM •Si el bocio se extiende en sentido posterior o por debajo de la escotadura yugular hacia el tórax Gammagrafia con yodo radioctivo • Puede ayudar a determinar si una masa mediastínica superior es tejido tiroideo Goldman, L.,Schafer, A. Cecil y Goldman. Tratado de Medicina Interna 24a edición Editorial Elsevier Sanders 2013
- 40. RMI de unatiroides con bocio David G. Gardner, Dolores Shoback. (2009). Endocrinología: Básica y clínica. España: Mc Graw Hill.
- 41. Gammagrafia de unbocio multinodular tóxico como aparece en la gammagrafía con pertecnetato 99mTc. Nótense los múltiples nódulos tiroideos funcionantes. David G. Gardner, Dolores Shoback. (2009). Endocrinología: Básica y clínica. España: Mc Graw Hill.
- 42. Diagnóstico diferencial Tiroiditis de Hashimoto Enfermedad deGraves- Basedow Goldman, L.,Schafer, A. Cecil y Goldman. Tratado de Medicina Interna 24a edición Editorial Elsevier Sanders 2013
- 43. Complicaciones Los bocios pequeñosno causan problemas físicos o estéticos Al contrario, los bocios más extensos pueden causar problemas para respirar o para tragar y los pacientes pueden presentar tos y estridor. Goldman, L.,Schafer, A. Cecil y Goldman. Tratado de Medicina Interna 24a edición Editorial Elsevier Sanders 2013
- 44. Tratamiento Sin embargo, el tratamientocrónico con hormona tiroidea conlleva riesgos de tirotoxicosis sintomática, fibrilación auricular y desmineralización ósea El tratamiento con tiroxina para inhibir los niveles de TSH solo es eficaz para reducir el tamaño del bocio en una minoria de los pacientes Los pacientes asintomáticos con bocio puede limitarse a su observación y valoración clínica períodica Harrison Principios de Medicina Interna, Longo et al 18ª edición Editorial Mc Graw Hill
- 45. Los pacientes conbocios multinodulares benignos que cursan sintomáticos con compresión local o problemas estéticos pueden ser tratados con cirugía o con yodo radioactivo Se suele preferir la cirugía cuando un pciente presenta tiromegalia considerable que causa complicaciones compresivas •Sobre todo cuando el bocio es intratorácico •Cuando la cirugía está contraindicada por el estdo de salud de paciente, se ha visto que el tratamiento con yodo radioactivo reduce el tamaño del bocio en un 50% de media durante un período de 12-24 meses Harrison Principios de Medicina Interna, Longo et al 18ª edición Editorial Mc Graw Hill
- 46. Pronóstico El pronóstico delbocio siempre es bueno y su evolución es desfavorable ya que depende de su crecimiento y la consiguiente aparición de fenómenos compresivos Puede revertir de forma espontánea pero la fase de nodularidad es irreversible La evolución hacia el hipotiroidismo es muy rara, La evolución hacia el hipertiroidismo es relativamente frecuente en la fase de nodularidad Medicina Interna XV11 Edición Farreras, Rozman Editorial Elsevier 2012