CAMBIOS
FISIOLOGICOS
DEL EMBARAZO




          MODULO III ANESTESIA
               OBSTETRICA
          CENTRO CEEA-ECUADOR
                  2012
CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL EMBARAZO

              • OBJETIVOS
• ¿QUE     DEBERIAMOS     CONOCER     LOS
  ANESTESIOLOGOS    SOBRE   LA   PACIENTE
  OBSTETRICA ?

• REVISAR COMO ESTOS CAMBIOS FISIOLOGICOS
  IMPACTAN EN LA ANESTESIA.
COMIENZA LA AVENTURA !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL EMBARAZO


    –   ADAPTACIONES CARDIOVASCULARES
    –   CAMBIOS EN LA VIA AEREA, PULMONARES Y
        RESPIRATORIOS
    –   CAMBIOS GASTROINTESTINALES
    –   CAMBIOS HEMATOLOGICOS
    –   CAMBIOS RENALES
    –   CAMBIOS ENDOCRINOS
    –   CAMBIOS MUSCULO ESQUELETICOS
    –   CAMBIOS EN EL SISTEMA NERVIOSO
    .
    –   IMPLICACIONES ANESTESICAS DE LOS
        CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE EL
        EMBARAZO.
CAMBIOS ENDOCRINOS

   ESTROGENOS Y PROGESTERONA
   HIPOFISIS: HORMONAS
   SUPRARRENALES:CORTISOL, ALDOSTERONA, MNC
   ESTADO DIABETOGENO
   TIROIDES: T4- T3/ TSH- TGH
   PARATIROIDES: ↑PTH Y CALCITONINA
   RELAXINA
   PROTEINAS PLASMATICAS
   COLINESTERASA PLASMATICA

                   Chesnut: Obstetric Anesthesia: Principles and Practice:2006
CAMBIOS CARDIOVASCULARES

 ADAPTACIONES CARDIOVASCULARES
  VOLUMEN SANGUINEO.
  FRECUENCIA   CARDIACA   Y GASTO
   CARDIACO.
  TRABAJO CARDIACO Y EKG.
  PRESION SANGUINEA Y CIRCULACION
   PERIFERICA
CAMBIOS CARDIOVASCULARES

 VOLUMEN SANGUINEO:(45%)
  OCURREN DESDE LA 8ª ESTROGENOS Y
   ALDOSTERONA.

  LOS AUMENTOS CON PICO 32 SEM DE
   GESTACION.

  LOS CAMBIOS SE NORMALIZAN HACIA LA
   4ª SEMANA DEL POSTPARTO.
CAMBIOS CARDIVASCULARES


AUMNETO DEL GC Y FC.
DESDOBLAMIENTO DEL I
Y II RUIDO C, III:
RUIDO FUERTE, EKG: SIN
ALT.
RESUMEN DE LOS C. CARDIOVASCULARES

      PARÁMETROS                         TIPO DE VARIACIÓN   %


      GC                                 AUMENTA             40

      FC                                 AUMENTA             15
      VOL. SIST.                         AUMENTA             0-30

      PAS                                DISMINUYE           0-5mmHg


      PAD                                DISMINUYE           10-20mmHg


      RESIST. SISTÉMICAS ARTERIALES      DISMINUYE           15


      PVC                                SIN CAMBIO

      FRACCIÓN DE EYECCIÓN VENTRICULAR   SIN CAMBIO
      IZQ.

      VOL. SANGUÍNEO TOTAL               AUMENTA             35

      VOL. PLASMA                        AUMENTA             45

      VOL. ERITROCITARIO                 AUMENTA             20

      PROT. TOTALES                      DISMINUYEN          10

      ALBÚMINA                           DISMINUYE           20
CAMBIOS CARDIOVASCULARES

SINDROME DE HIPOTENSIÓN SUPINA


• Se presenta en el 10 a
15% de las pacientes.
•En posición supina por
↓del retorno venoso debido
a la compresión de la VCI
se                produce:
↓GC, hipotensión, malestar,

vértigo, palidez, naúseas, s
udoración y taquicardia
compensatoria.
•Bradicardia por reacción
vagal.
COMPRESION AORTO-CAVA Y LATERALIZACION
CAMBIOS S. RESPIRATORIOS

 CAMBIOS ANATOMICOS

 CAMBIOS FISIOLOGICOS

 CAMBIOS DEL MEDIO INTERNO
CAMBIOS V.A. SUPERIOR

 •   VIA AEREA SUPERIOR:
 •   A.BUCAL:<3 CM
 •   EDEMA
 •   MUCOSAS FRIABLES: SANGRADO
 •   ESPACIO OROFARINGEO:↓
 •   MALLAMPATI: CAMBIANTE>II
 •   CUELLO CORTO
 •   DTM:< 6CM
 •   > RIESGO DE VÍA AEREA DIFICIL!!!!!!!!!
CAMBIOS RESPIRATORIOS:


• DESPLAZAMIENTO CEFALICO DEL
  DIAFRAGMA
• AUMENTO DEL DIAMETRO TRANSVERSO
  TORAX
• AUMENTO DE LA CIRCUNFERENCIA DEL
  TORAX
• AUMENTO DE LAS MAMAS
• RESPIRACIÓN MAS DIAFRAGMATICA Y
  ↓VOLUMEN RESIDUAL.
• DISNEA.
VOLUMENES Y CAPACIDADES EMBARAZO
CAMBIOS RESPIRATORIOS




ALCALOSIS RESPIRATORIA

                    Chesnut: Obstetric Anesthesia
                         Principles, 3rd, ed.2003.
CAMBIOS ACIDO-BASE
   EL AUMENTO DE LA SENSIBILIDAD AL CO2 Y LA
    HIPERVENTILACION PRODUCEN UN ESTADO DE
    LIGERA ALCALOSIS.


   LA CURVA DE DISOCIACION DE LA HGB ES
    DESPLAZADA A LA IZQUIERDA, POR LO QUE EL
    O2 SE UNE FUERTEMENTE A LA HGB MATERNA Y
    DISMINUYA EL APORTE FETAL.


   EL AUMENTO DEL CONSUMO DE O2 ES DE UN
    20% DURANTE EL EMBARAZO, Y PUEDE LLEGAR
    AL 100% DURANTE EL TRABAJO DE PARTO.
CAMBIOS HEMATOLOGICOS
                                             El
                                             fibrinógeno
Los factores
                                             ↑3 a 7 gr/l.
II, VII y X
↑50%
                                             Las plt
El factor VIII                               normales o
↑3 a 10                                      disminuyen
veces.
                                             La actividad
Los factores                                 fibrinolitica ↓
V, XIII, antit
rombina III                    ↑los
y prot. S                      inhibidores
                                               Aumenta el
disminuyen                     del
                                                riesgo de
poco             La Proteina   activador     tromboembolis
                 C cambios     tisular             mos
CAMBIOS HEMATOLOGICOS

 LOS LEUCOCITOS AUMENTAN:>12.000

 A EXPENSAS DE LOS NEUTROFILOS LOS LINFOCITOS
  T Y B, NO VARIAN EN CANTIDAD PERO DISMINUYEN
  SU ACTIVIDAD.

 EXISTE UN ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDAD
  ASOCIADO A HIPOFIBRINOLISIS.
CAMBIOS EN SISTEMA GASTRICO:

• I TRIMESTRE CAMBIOS HORMONALES:
  NAUSEAS DEL EMBARAZO.

• EL EMBARAZO POR SI MISMO NO PROLONGA
  EL VACIAMIENTO GASTRICO.(dolor y
  opioides).

• ALTERACIONES DE LA
  MOTILIDAD, PERISTALTISMO
  INTESTINAL, PRESION INTRAGASTRICA Y
  RELAJACION DEL EEI.

• REFLUJO DE UN 70% EMBARAZO
CAMBIOS GASTROINTESTINALES
CAMBIOS GASTROINTESTINALES

 EL FLUJO HEPATICO SE MANTIENE.

 EL HIGADO SE DESPLAZA MAS A LA
  DERECHA.

 AUMENTAN: TGO, LDH Y LA BIL.
  SERICA.

 LA VESICULA AUMENTA Y
  DISMINUYE EL VACIADO, LO QUE
  FAVORECE LA LITIASIS VESICULAR.
CAMBIOS RENALES:

  ↑ DE TAMAÑO DELOS RIÑONES.

  ↑FLUJO SANGUINEO RENAL.

  URETERES Y PELVIS RENAL DILATADAS.

  GFR ESTA INCREMENTADA 50%: CAIDA DE
   CONCENTRACIONES DE UREA, CREATININA Y
   ACIDO URICO EN PLASMA.

  ELEVACION DE LA EXCRECION DE GLUCOSA.
CAMBIOS MUSCULOESQUELETICOS:

 • PLACENTA PRODUCE:
   RELAXINA, AMPLIACION Y RELAJACION
   DE LOS LIGAMENTOS.

 • PREPARACION DEL CANAL DEL PARTO.

 • INCREMENTO DE LA LORDODIS LUMBAR.

 • DOLOR DE ESPALDA DURANTE Y DESPUES
   DEL POSPARTO. (EPIDURAL???)
CAMBIOS MUSCULOESQUELETICOS
CAMBIOS EN EL SISTEMA NEUROLOGICO:

 • INCREMENTO DEL UMBRAL DEL DOLOR:
   NEUROPEPTIDOS: ENDORFINAS.

 • ↓CAM: PROGESTERONA, B-ENDORFINAS Y CRF↓.

 • INCREMENTO DE LA SENSIBILIDAD PARA
   OPIOIDES, SEDANTES Y ANESTESICOS LOCALES.

 • COMPRESION AORTO-CAVA: ↓ DEL ESPACIO
   EPIDUARL ENGURGITACION DE LA VENAS
   EPIDURALES Y DISMINUCION ESPACIO SA.
EN CUANTO AL FCE
OTROS CAMBIOS!!!!!!!!!!!!!!!

AUMENTO DE ORGANOS: UTERO, RIÑON, MAMAS
INCREMENTO DEL FLUJO SANGUINEO
DERMATOLOGICOS. CLOASMA, HIPERPIGMENTACIÓN
ALTERACIONES ESFERA EMOCIONAL.
QUE HACER Y COMO PREPARARNOS PARA
ESTOS CAMBIOS:

                                Posición: DLI
           Evaluación           Prevenir
              V.A.              Hipotensión




      Accesos
                       EXTUBAR
      venosos:         DESPIERTA       Oxigenación
      Vasopresores                       ISR+PC



                     ↓CAM y dosis de
                        A.Locales
MODIFICACIONES ANESTESICAS: CAMBIOS
• TECNICAS     NEUROAXIALES:       ANALGESIA   O
  ANESTESIA:

• ASEPSIA DEL ANESTESIOLOGOS Y EQUIPOS

• POSICION   DE  LA   PACIENTE      EMBARAZADA:
  DLI/DLD NUNCA EN SUPINO.

• ELECCION DE LA TECNICA : PARTO O CESAREA.

• PREVENCION DE LA HIPOTENSION:

• VASOPRESORES    E   INCREMENTO   DE   LIQUIDOS
  CRISTALOIDES.
ANESTESIA GENERAL: PUNTOS CLAVES

 • PREPARACION Y EVALUACION DE LA VIA AEREA.

 • AL POSICIONAR LA PACIENTE: CUÑA DE 15-30
   GRADOS DE INCLINACION.

 • ACCESOS VENOSOS DE BUEN CALIBRE.

 • PREOXIGENACION Y ESTAR PREPARADOS PARA
   MANEJAR BRONCOASPIRACION Y VAD.

 • ISR CON PRESION CRICOIDEA ES OBLIGATORIA.
ANESTESIA GENERAL

• PROBABLEMENTE SE NECESITEN DOSIS
  MAYORES DE VASOPRESORES.

• LA EXTUBACION CON UNA PACIENTE
  TOTALMENTE DESPIERTA Y EVITAR EL RIESGO
  DE ASPIRACION CONTENIDO GASTRICO.

• TENER A DISPOSICION EQUIPOS DE
  ASPIRACION, DE MANEJO DE VIA AEREA
  DIFICIL, Y MONITOREO TANTO EN QUIROFANO
  COMO EN RECUPERACION.
CONCLUSIONES

• CAMBIOS QUE IMPACTAN EN ORGANOS Y
  SISTEMAS.

• ADAPTACION MATERNA: UFP Y HEMORRAGIA.

• CAMBIOS F: OCULTAR O SIMULAR ENFERMEDAD.

• NO EXISTEN MODELOS PARA EVALUAR
  EXACTAMENTE A LA PACIENTE OBSTETRICA
  (SEVERIDAD).

• DEBEMOS CONOCER ESTOS CAMBIOS.
GRACIAS
 POR SU PACIENCIA

Cambios­ fisiologicos.ppt

  • 1.
    CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL EMBARAZO MODULO III ANESTESIA OBSTETRICA CENTRO CEEA-ECUADOR 2012
  • 2.
    CAMBIOS FISIOLOGICOS DELEMBARAZO • OBJETIVOS • ¿QUE DEBERIAMOS CONOCER LOS ANESTESIOLOGOS SOBRE LA PACIENTE OBSTETRICA ? • REVISAR COMO ESTOS CAMBIOS FISIOLOGICOS IMPACTAN EN LA ANESTESIA.
  • 3.
    COMIENZA LA AVENTURA!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
  • 4.
    CAMBIOS FISIOLOGICOS DELEMBARAZO – ADAPTACIONES CARDIOVASCULARES – CAMBIOS EN LA VIA AEREA, PULMONARES Y RESPIRATORIOS – CAMBIOS GASTROINTESTINALES – CAMBIOS HEMATOLOGICOS – CAMBIOS RENALES – CAMBIOS ENDOCRINOS – CAMBIOS MUSCULO ESQUELETICOS – CAMBIOS EN EL SISTEMA NERVIOSO . – IMPLICACIONES ANESTESICAS DE LOS CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE EL EMBARAZO.
  • 5.
    CAMBIOS ENDOCRINOS  ESTROGENOS Y PROGESTERONA  HIPOFISIS: HORMONAS  SUPRARRENALES:CORTISOL, ALDOSTERONA, MNC  ESTADO DIABETOGENO  TIROIDES: T4- T3/ TSH- TGH  PARATIROIDES: ↑PTH Y CALCITONINA  RELAXINA  PROTEINAS PLASMATICAS  COLINESTERASA PLASMATICA Chesnut: Obstetric Anesthesia: Principles and Practice:2006
  • 6.
    CAMBIOS CARDIOVASCULARES ADAPTACIONESCARDIOVASCULARES  VOLUMEN SANGUINEO.  FRECUENCIA CARDIACA Y GASTO CARDIACO.  TRABAJO CARDIACO Y EKG.  PRESION SANGUINEA Y CIRCULACION PERIFERICA
  • 7.
    CAMBIOS CARDIOVASCULARES VOLUMENSANGUINEO:(45%)  OCURREN DESDE LA 8ª ESTROGENOS Y ALDOSTERONA.  LOS AUMENTOS CON PICO 32 SEM DE GESTACION.  LOS CAMBIOS SE NORMALIZAN HACIA LA 4ª SEMANA DEL POSTPARTO.
  • 8.
    CAMBIOS CARDIVASCULARES AUMNETO DELGC Y FC. DESDOBLAMIENTO DEL I Y II RUIDO C, III: RUIDO FUERTE, EKG: SIN ALT.
  • 9.
    RESUMEN DE LOSC. CARDIOVASCULARES PARÁMETROS TIPO DE VARIACIÓN % GC AUMENTA 40 FC AUMENTA 15 VOL. SIST. AUMENTA 0-30 PAS DISMINUYE 0-5mmHg PAD DISMINUYE 10-20mmHg RESIST. SISTÉMICAS ARTERIALES DISMINUYE 15 PVC SIN CAMBIO FRACCIÓN DE EYECCIÓN VENTRICULAR SIN CAMBIO IZQ. VOL. SANGUÍNEO TOTAL AUMENTA 35 VOL. PLASMA AUMENTA 45 VOL. ERITROCITARIO AUMENTA 20 PROT. TOTALES DISMINUYEN 10 ALBÚMINA DISMINUYE 20
  • 10.
    CAMBIOS CARDIOVASCULARES SINDROME DEHIPOTENSIÓN SUPINA • Se presenta en el 10 a 15% de las pacientes. •En posición supina por ↓del retorno venoso debido a la compresión de la VCI se produce: ↓GC, hipotensión, malestar, vértigo, palidez, naúseas, s udoración y taquicardia compensatoria. •Bradicardia por reacción vagal.
  • 11.
  • 12.
    CAMBIOS S. RESPIRATORIOS CAMBIOS ANATOMICOS CAMBIOS FISIOLOGICOS CAMBIOS DEL MEDIO INTERNO
  • 13.
    CAMBIOS V.A. SUPERIOR • VIA AEREA SUPERIOR: • A.BUCAL:<3 CM • EDEMA • MUCOSAS FRIABLES: SANGRADO • ESPACIO OROFARINGEO:↓ • MALLAMPATI: CAMBIANTE>II • CUELLO CORTO • DTM:< 6CM • > RIESGO DE VÍA AEREA DIFICIL!!!!!!!!!
  • 14.
    CAMBIOS RESPIRATORIOS: • DESPLAZAMIENTOCEFALICO DEL DIAFRAGMA • AUMENTO DEL DIAMETRO TRANSVERSO TORAX • AUMENTO DE LA CIRCUNFERENCIA DEL TORAX • AUMENTO DE LAS MAMAS • RESPIRACIÓN MAS DIAFRAGMATICA Y ↓VOLUMEN RESIDUAL. • DISNEA.
  • 15.
  • 16.
    CAMBIOS RESPIRATORIOS ALCALOSIS RESPIRATORIA Chesnut: Obstetric Anesthesia Principles, 3rd, ed.2003.
  • 17.
    CAMBIOS ACIDO-BASE  EL AUMENTO DE LA SENSIBILIDAD AL CO2 Y LA HIPERVENTILACION PRODUCEN UN ESTADO DE LIGERA ALCALOSIS.  LA CURVA DE DISOCIACION DE LA HGB ES DESPLAZADA A LA IZQUIERDA, POR LO QUE EL O2 SE UNE FUERTEMENTE A LA HGB MATERNA Y DISMINUYA EL APORTE FETAL.  EL AUMENTO DEL CONSUMO DE O2 ES DE UN 20% DURANTE EL EMBARAZO, Y PUEDE LLEGAR AL 100% DURANTE EL TRABAJO DE PARTO.
  • 19.
    CAMBIOS HEMATOLOGICOS El fibrinógeno Los factores ↑3 a 7 gr/l. II, VII y X ↑50% Las plt El factor VIII normales o ↑3 a 10 disminuyen veces. La actividad Los factores fibrinolitica ↓ V, XIII, antit rombina III ↑los y prot. S inhibidores Aumenta el disminuyen del riesgo de poco La Proteina activador tromboembolis C cambios tisular mos
  • 20.
    CAMBIOS HEMATOLOGICOS  LOSLEUCOCITOS AUMENTAN:>12.000  A EXPENSAS DE LOS NEUTROFILOS LOS LINFOCITOS T Y B, NO VARIAN EN CANTIDAD PERO DISMINUYEN SU ACTIVIDAD.  EXISTE UN ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDAD ASOCIADO A HIPOFIBRINOLISIS.
  • 21.
    CAMBIOS EN SISTEMAGASTRICO: • I TRIMESTRE CAMBIOS HORMONALES: NAUSEAS DEL EMBARAZO. • EL EMBARAZO POR SI MISMO NO PROLONGA EL VACIAMIENTO GASTRICO.(dolor y opioides). • ALTERACIONES DE LA MOTILIDAD, PERISTALTISMO INTESTINAL, PRESION INTRAGASTRICA Y RELAJACION DEL EEI. • REFLUJO DE UN 70% EMBARAZO
  • 22.
  • 23.
    CAMBIOS GASTROINTESTINALES  ELFLUJO HEPATICO SE MANTIENE.  EL HIGADO SE DESPLAZA MAS A LA DERECHA.  AUMENTAN: TGO, LDH Y LA BIL. SERICA.  LA VESICULA AUMENTA Y DISMINUYE EL VACIADO, LO QUE FAVORECE LA LITIASIS VESICULAR.
  • 24.
    CAMBIOS RENALES: ↑ DE TAMAÑO DELOS RIÑONES.  ↑FLUJO SANGUINEO RENAL.  URETERES Y PELVIS RENAL DILATADAS.  GFR ESTA INCREMENTADA 50%: CAIDA DE CONCENTRACIONES DE UREA, CREATININA Y ACIDO URICO EN PLASMA.  ELEVACION DE LA EXCRECION DE GLUCOSA.
  • 25.
    CAMBIOS MUSCULOESQUELETICOS: •PLACENTA PRODUCE: RELAXINA, AMPLIACION Y RELAJACION DE LOS LIGAMENTOS. • PREPARACION DEL CANAL DEL PARTO. • INCREMENTO DE LA LORDODIS LUMBAR. • DOLOR DE ESPALDA DURANTE Y DESPUES DEL POSPARTO. (EPIDURAL???)
  • 26.
  • 28.
    CAMBIOS EN ELSISTEMA NEUROLOGICO: • INCREMENTO DEL UMBRAL DEL DOLOR: NEUROPEPTIDOS: ENDORFINAS. • ↓CAM: PROGESTERONA, B-ENDORFINAS Y CRF↓. • INCREMENTO DE LA SENSIBILIDAD PARA OPIOIDES, SEDANTES Y ANESTESICOS LOCALES. • COMPRESION AORTO-CAVA: ↓ DEL ESPACIO EPIDUARL ENGURGITACION DE LA VENAS EPIDURALES Y DISMINUCION ESPACIO SA.
  • 29.
  • 30.
    OTROS CAMBIOS!!!!!!!!!!!!!!! AUMENTO DEORGANOS: UTERO, RIÑON, MAMAS INCREMENTO DEL FLUJO SANGUINEO DERMATOLOGICOS. CLOASMA, HIPERPIGMENTACIÓN ALTERACIONES ESFERA EMOCIONAL.
  • 31.
    QUE HACER YCOMO PREPARARNOS PARA ESTOS CAMBIOS: Posición: DLI Evaluación Prevenir V.A. Hipotensión Accesos EXTUBAR venosos: DESPIERTA Oxigenación Vasopresores ISR+PC ↓CAM y dosis de A.Locales
  • 32.
    MODIFICACIONES ANESTESICAS: CAMBIOS •TECNICAS NEUROAXIALES: ANALGESIA O ANESTESIA: • ASEPSIA DEL ANESTESIOLOGOS Y EQUIPOS • POSICION DE LA PACIENTE EMBARAZADA: DLI/DLD NUNCA EN SUPINO. • ELECCION DE LA TECNICA : PARTO O CESAREA. • PREVENCION DE LA HIPOTENSION: • VASOPRESORES E INCREMENTO DE LIQUIDOS CRISTALOIDES.
  • 34.
    ANESTESIA GENERAL: PUNTOSCLAVES • PREPARACION Y EVALUACION DE LA VIA AEREA. • AL POSICIONAR LA PACIENTE: CUÑA DE 15-30 GRADOS DE INCLINACION. • ACCESOS VENOSOS DE BUEN CALIBRE. • PREOXIGENACION Y ESTAR PREPARADOS PARA MANEJAR BRONCOASPIRACION Y VAD. • ISR CON PRESION CRICOIDEA ES OBLIGATORIA.
  • 35.
    ANESTESIA GENERAL • PROBABLEMENTESE NECESITEN DOSIS MAYORES DE VASOPRESORES. • LA EXTUBACION CON UNA PACIENTE TOTALMENTE DESPIERTA Y EVITAR EL RIESGO DE ASPIRACION CONTENIDO GASTRICO. • TENER A DISPOSICION EQUIPOS DE ASPIRACION, DE MANEJO DE VIA AEREA DIFICIL, Y MONITOREO TANTO EN QUIROFANO COMO EN RECUPERACION.
  • 37.
    CONCLUSIONES • CAMBIOS QUEIMPACTAN EN ORGANOS Y SISTEMAS. • ADAPTACION MATERNA: UFP Y HEMORRAGIA. • CAMBIOS F: OCULTAR O SIMULAR ENFERMEDAD. • NO EXISTEN MODELOS PARA EVALUAR EXACTAMENTE A LA PACIENTE OBSTETRICA (SEVERIDAD). • DEBEMOS CONOCER ESTOS CAMBIOS.
  • 38.
    GRACIAS POR SUPACIENCIA