Caso clinico hemostasia anticoagulante lúpico

Caso clinico hemostasia anticoagulante lúpico

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  424 50 Resumen La solicitudsistemática de pruebas complementarias pre- operatorias en pacientes asintomáticos da lugar a un porcen- taje no esperado de resultados anómalos que raramente influyen en el manejo perioperatorio del paciente, pero que sí pueden llevar a un retraso no justificado de la intervención, que en cirugía de urgencia puede ser de gran importancia. A una mujer de 55 años con diagnóstico clínico de apen- dicitis aguda se le objetivó un tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) prolongado (TTPA en ratio 1,94) en el preoperatorio. Una anamnesis dirigida en la que no se puso de manifiesto la posible presencia de coagulopatía, y la ausencia de corrección del TTPA al mezclar plasma normal con el plasma problema, hizo sospechar la presen- cia de un anticoagulante circulante inespecífico, y se pasó a la cirugía sin más demora y sin más actuaciones adicio- nales. La cirugía y el postoperatorio transcurrieron sin incidencias hemorrágicas. El estudio de coagulación post- operatorio confirmó la presencia de un anticoagulante cir- culante tipo anticuerpo anticardiolipina. Las principales posibilidades diagnósticas ante una mujer con un TTPA prolongado no sospechado son la pre- sencia de un anticoagulante circulante inespecífico, un déficit de factor XI, un déficit de factor XII o un déficit de factor VIII asociado a la enfermedad de von Willebrand. Una correcta historia clínica dirigida hacia la posible pre- sencia de coagulopatía, y una básica prueba de laboratorio (mezcla de plasma normal con el plasma problema) per- mite orientar nuestra actuación en cirugía de urgencia. Palabras clave: Hemostasia: Tiempo de tromboplastina parcial activado. Anestesia. Anticuerpos anticardiolipina. Factores sanguíneos de la coagulación. Enfermedad de von Willebrand. Summary Unforeseen prolonged activated partial thromboplastin time during emergency surgery: approaching diagnosis and therapy Systematic complementary testing for asymptomatic patients before surgery yields an unexpectedly high per- centage of anomalous results. Such results rarely affect perioperative management of the patient but may lead to unnecessary delays, which are potentially of great importance in emergency surgery. A 55-year-old woman with a clinical diagnosis of acu- te appendicitis was seen to have a prolonged activated partial thromboplastin time (APTT) of 1.94 before sur- gery. The patient’s history did not suggest a coagulation disorder was likely, and when mixing normal and pro- blem plasma failed to correct the APTT, we suspected an unspecified circulating anticoagulant was present. Sur- gery was delayed no further and no measures were taken. No excessive bleeding ocurred during surgery or postoperative recovery. The main possible diagnoses for a women with unfo- reseen prolonged APTT are the presence of an unspeci- fied circulating anticoagulant, factor XI or factor XII deficiency, or factor VIII deficiency associated with von Willebrand disease. Focusing on detecting a coagulation disorder while taking a patient´s history and perfoming a simple laboratory test (mixing normal and problem plasma) can be useful for orienting management in emergency surgery. Key words: Hemosthasis: Activated partial thromboplastin time. Anticardiolipin antibodies. Blood factors, coagulation. Von Willebrand´s disease. Introducción La prevalencia de resultados anómalos en las prue- bas de coagulación solicitadas de forma sistemática (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2002; 49: 424-427) NOTA CLÍNICA Tiempo de tromboplastina parcial activado prolongado no sospechado en cirugía de urgencia. Orientación diagnóstica y terapéutica J. Barrio*, V. Peris*, I. Asensio*, I. Molina*, F. López*, V. García** Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia. *Médico Adjunto. **Jefe de Servicio. Correspondencia: J. Barrio Mataix. C/ Llano de Zaidía n.º 20, 8ª. 46009 Valencia. E-mail: [email protected] Aceptado para su publicación en julio de 2002.
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  51 425 J. BARRIOET AL.– Tiempo de tromboplastia parcial activado prolongado no sospechado en cirugía de urgencia. Orientación diagnóstica y terapéutica en el preoperatorio de pacientes sin factores de riesgo para el sangrado llega hasta el 4 y el 15% según algu- nas series1,2 . Una alteración analítica aislada de la coa- gulación del tiempo de tromboplastina parcial activa- do (TTPA) o del tiempo de protombina en un paciente sin antecedentes hemorrágicos tiene un bajo valor pre- dictivo para el sangrado perioperatorio, y en algunos casos es causa no justificada de retraso de la cirugía y de transfusión de plasma fresco congelado3-5 . Para actuar con seguridad, especialmente en situaciones de urgencia, y evitar demoras innecesarias o situaciones comprometidas, ante una alteración analítica de la hemostasia se debe acotar las posibilidades diagnósti- cas, distinguiendo aquellas situaciones potencialmen- te peligrosas en un paciente asintomático, como pue- den ser la enfermedad de von Willebrand o un déficit de factor XI, de aquellas otras situaciones en que, sal- vo excepciones, no se van a asociar a riesgo hemorrá- gico, como la presencia de anticuerpos circulantes inespecíficos4 . Presentamos la orientación diagnóstica y terapéuti- ca que se realizó en una mujer con diagnóstico clíni- co de apendicitis aguda que presentó un TTPA pro- longado de forma aislada no sospechado en el preoperatorio. Caso clínico Mujer de 55 años, 65 Kg de peso y 156 cm de altura que acudió a urgencias del hospital por dolor abdominal locali- zado en fosa ilíaca derecha, con defensa a la palpación, acompañado de febrícula de 12 horas de evolución. Como antecedentes personales destacaban hipertensión arterial en tratamiento con fosinopril y torasemida, síndrome depresivo en tratamiento con citalopram, doble marsupialización por Bartholinitis hacía 2 años, y 4 embarazos, con 1 cesárea y 3 partos vaginales, todo ello sin incidencias reseñables. Ante la sospecha clínica de apendicitis aguda se solicitaron prue- bas complementarias preoperatorias, que incluyeron electro- cardiograma, hemograma, bioquímica con pruebas de fun- ción hepática (bilirrubina total, transaminasas) y hemostasia. Se obtuvieron resultados dentro de la normalidad salvo en el hemograma (leucocitos 14,6 109 /l, 77% neutrófilos) y en la hemostasia, cuyo resultado fue: tiempo de protrombina en ratio (INR) 1,09, TTPA 58 segundos, TTPA en ratio 1,94. Se realizó una segunda hemostasia que confirmó la prolonga- ción del TTPA. En este momento se llevó a cabo una anam- nesis dirigida hacia la posible presencia de coagulopatía, sin detectar antecedentes personales o familiares hemorrágicos o trombóticos (no se disponía de los resultados analíticos de las intervenciones previas pues se habían realizado en otro hospital). En el laboratorio de urgencia se practicó la prue- ba mezcla del plasma problema pobre de plaquetas con plasma normal pobre de plaquetas en partes iguales para valorar la posible corrección del TTPA, corrección que no se evidenció, por lo que, al estar la paciente asintomática para sangrado, se sospechó la presencia de un anticoagu- lante circulante inespecífico, y se decidió pasar a la cirugía sin más actuaciones. Se practicó la apendicectomía, cursan- do tanto la intervención como el postoperatorio sin inciden- cias hemorrágicas. El estudio de coagulación practicado en el postoperatorio puso de manifiesto por medio de enzimoinmunoanálisis (ELISA) la presencia de un anticoagulante circulante ines- pecífico tipo anticuerpo anticardiolipina, siendo el anticoa- gulante lúpico negativo y normal la actividad de los facto- res de coagulación estudiados (FVIII, FIX, FXI, XII). Discusión El objetivo de un test preoperatorio es detectar anormalidades que puedan modificar el manejo anes- tésico-quirúrgico y mejorar la evolución de los pacientes3,4 . La solicitud rutinaria de pruebas comple- mentarias preoperatorias en pacientes asintomáticos da lugar a un porcentaje de resultados anómalos no esperados que raramente influyen en el manejo perio- peratorio6-8 . Según distintas series, la proporción de alteraciones en las pruebas de coagulación solicitadas de forma sistemática en pacientes sin factores de riesgo para el sangrado oscila entre un 2,4% y un 15,6%1-3,9 . Rara vez el resultado de la coagulación en estos traba- jos cambió el manejo clínico del paciente. No se ha demostrado beneficio en la solicitud preoperatoria de rutina del TTPA y del tiempo de protrombina3,10,11 , y son múltiples las publicaciones que recomiendan soli- citar las pruebas preoperatorias de coagulación según las características de los pacientes (anamnesis dirigi- da/exploración física) y de la intervención3,7,8,12 . A pesar de estas recomendaciones de la bibliografía científica, las pruebas de coagulación y el hemograma son las pruebas preoperatorias solicitadas con más frecuencia en la práctica asistencial13-15 . La presencia de un resultado anómalo en la consulta de preaneste- sia permite su valoración preintervención; distinta consideración se produce en cirugía de urgencia, don- de un retraso de la misma puede tener repercusiones deletéreas para el paciente, por lo que la orientación diagnóstica y terapéutica son claves para actuar con seguridad. El valor predictivo para el sangrado perioperatorio de una alteración analítica aislada de la coagulación, como el TTPA en este caso, en un paciente sin ante- cedentes hemorrágicos, es muy bajo3-5 . En urgencias, una correcta historia clínica, dirigida hacia la posible presencia de coagulopatía o de factores de riesgo para la misma, apoyada con una prueba básica y rápida de laboratorio (mezcla de plasma problema pobre de pla- quetas con plasma sano pobre de plaquetas) permite
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  Rev. Esp. Anestesiol.Reanim. Vol. 49, Núm. 8, 2002 426 52 acotar las posibildades diagnósticas y orientar nuestra actuación. La ausencia de patología asociada, así como de otros signos clínicos u otras alteraciones en las prue- bas de laboratorio permite descartar coagulopatías adquiridas como hepatopatía, coagulación intravascu- lar diseminada, deficiencia de vitamina K (desnutri- ción severa, resecciones intestinales amplias, enfer- medad inflamatoria intestinal...) o presencia de anticoagulantes circulantes específicos (aunque puden ser espontáneos, especialmente en ancianos, son pro- pios de hemofílicos que han recibido tratamiento sus- titutivo, pacientes politransfundidos o heparinizados, en la mastocitosis papulosa...)4,16,17 . En cuanto a las coagulopatías congénitas, en las mujeres, salvo raros casos de homocigocia, mutación en ambos cromoso- mas X o portadoras con alto grado de lyonización del cromosoma normal, se puede descartar tanto la hemo- filia A como B al ser de herencia recesiva ligada al cromosoma X18,19 . En los hombres, la ausencia de his- toria de hemorragia tanto personal como familiar, per- mite prácticamente descartar una hemofilia modera- da-severa, en la que la clínica aparece desde edades tempranas. Déficits congénitos de factor II, V, VII o X son muy infrecuentes20 . Por tanto, descartando las posibilidades anteriores, ante una mujer con historia negativa para el sangrado con un TTPA prolongado como única alteración ana- lítica, deberemos considerar la posible presencia de un anticoagulante circulante inespecífico, o la posibi- lidad de un déficit de factor XI o XII, o un déficit de factor VIII asociado a la enfermedad de von Wille- brand4 . Los anticoagulantes circulantes inespecíficos (anti- coagulante lúpico, anticuerpo anticardiolipina, anti- cuerpos antifosfolípido específicos) son inmunoglo- bulinas con afinidad por los fosfolípidos cargados negativamente, que impiden que el proceso de coagu- lación in vitro se desarrolle normalmente, pero no per- turban la hemostasia in vivo si no asocian plaquetope- nia o disminución de la protrombina por aumento de su aclaramiento, por lo que no precisan ningún trata- miento preoperatorio21 . Se presentan en un 15-20% de enfermos con lupus, en otras patologías inmunes, inducidos por fármacos (fenotiacinas) o incluso en gente sana, y se asocian a abortos de repetición y a fenómenos trombóticos16 . Los anticoagulantes inespe- cíficos se caracterizan por la incapacidad del plasma normal de corregir la prolongación del TTPA. El déficit de factor XI es un raro déficit congénito de la coagulación, con herencia autosómica recesiva, con baja propensión al sangrado espontáneo, pero con riesgo de hemorragia postoperatoria, especialmente en cirugía sobre mucosas, y tras traumatismos22 . Existe baja correlación entre el nivel de factor y la tendencia al sangrado, por lo que es difícil predecir el riesgo de sangrado perioperatorio. La profilaxis para el sangra- do en estos pacientes se ha realizado tanto con plasma fresco congelado como con concentrado de factor XI inactivado de virus. También se ha demostrado eficaz en la profilaxis, en formas moderadas-severas, la aso- ciación de desmopresina junto a antifibrinolíticos23-25 . La desmopresina parece ser que induce una moderada elevación de factor XI, por mecanismos no conocidos, que junto a la elevación del factor VIII-von Wille- brand, contribuye a la eficacia hemostática. El déficit congénito de factor XII, de herencia auto- sómica recesiva, da lugar a una prolongación del TTPA sin asociarse a hemorragia activa ni a riesgo de sangrado, por lo que no precisa tratamiento. Parece ser que existen mecanismos alternativos de activación de la vía intrínseca de la coagulación21 . La enfermedad de von Willebrand es la enfermedad de la coagulación hereditaria más frecuente26 . Es una alteración de la hemostasia primaria, pues el factor de von Willebrand participa en la adhesión plaquetar. Presenta una escasa tendencia al sangrado, y no se asocia a hemorragia espontánea excepto en los casos más graves. A su vez, el factor von Willebrand actúa como estabilizador del factor VIII, impidiendo su rápido aclaramiento, por lo que el TTPA estará pro- longado en los casos que se asocie a déficit de factor VIII16 . La prolongación del TTPA puede llevar al diagnóstico de una enfermedad de von Willebrand no sospechada por la clínica4 . La profilaxis para la hemo- rragia se ha realizado tanto con antifibrinolíticos, como con desmopresina, crioprecipitado, plasma fres- co congelado o concentrado de factor VIII rico en fac- tor von Willebrand26,27 . Todo déficit de factor se caracteriza por la capaci- dad del plasma normal de corregir la prolongación del TTPA. En conclusión, teniendo presente las principales posibilidades diagnósticas ante una mujer asintomática con un TTPA prolongado (presencia de un anticoagu- lante circulante inespecífico, déficit de factor XI, défi- cit de factor XII o déficit de factor VIII asociado a la enfermedad de von Willebrand), junto a la historia clí- nica, la mezcla de plasma normal pobre de plaquetas con el plasma problema pobre de plaquetas, orientará nuestra actuación en urgencias. La ausencia de correc- ción del TTPA, como en el presente caso, nos orienta- rá hacia un anticoagulante circulante inespecífico, y habrá que proceder a la intervención sin más actuacio- nes, al no asociar riesgo hemorrágico. La corrección del TTPA tras la mezcla, nos hará pensar en un déficit de factores, presentando riesgo hemorrágico tanto el déficit de factor XI como la posibilidad de una enfer-
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  53 427 J. BARRIOET AL.– Tiempo de tromboplastia parcial activado prolongado no sospechado en cirugía de urgencia. Orientación diagnóstica y terapéutica medad de von Willebrand. En esta situación, las posi- bilidades en urgencias son la administración de plasma fresco congelado perioperatorio, o la administración de desmopresina junto a un antifibrinolítico, si no hay contraindicación, al haberse visto eficaz tanto en la enfermedad de von Willebrand como en el déficit de factor XI23-25 . Una última opción menos conservadora, dependiendo del tipo de cirugía, y en especial en pacientes con antecedentes quirúrgicos o traumáticos previos sin incidencias, sería iniciar la intervención, y administrar plasma fresco congelado sólo ante la evi- dencia de sangrado microvascular intraoperatorio, o tendencia al sangrado postoperatorio. BIBLIOGRAFÍA 1. Rohrer MJ, Michelotti MC, Nahrwold DL. A prospective evaluation of the efficacy of preoperative coagulation testing. 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