Caso Clínico: Disneas indeseables

Caso Clínico
Disneas Indeseables
Mariano Seco
Cs. Calvià-Santa Ponça

 6/2/14
Mujer 53 años que consulta a su MAP por disnea y tos escasa de
4 días de evolución, afebril.
No dolor torácico ni precordial.
No edema de MMII, ni ortopnea ni DPN.
No aumento de expectoración.
No odinofagia.
No otra sintomatología referida

Antecedentes personales patológicos.
 Ex – gran fumadora desde hace 2 años
 DM tipo 2, en tratamiento con ADO
 Diverticulosis colónica.
 Carcinoma Ductal Infiltrante de mama izquierda (Estadio IIIC T2N3Mx), con
marcadores hormonales Her-2 Negativos; en 2009. Tratada con
tumorectomía + linfadenectomía axilar + Quimioterapia + Radioterapia +
Hormonoterapia (Tamoxifeno). En seguimiento por OBG, sin signos de
recidiva.
 Trastorno bipolar tipo I, en seguimiento por PSQ. Estable.
 Catalogada como EPOC Leve en HS.
 Paciente niega criterios clínicos de Bronquitis crónica.
 PFR del centro de salud (2012) FEV1/FVC: 75.81%, FEV1: 1.93L, FVC:
2.55L, FEV1-PBD: 3.31L (74%), FVC-PBD: 3.18L (75%)

Medicación habitual:
 EFFICIB 50MG/1000MG DECE,
 VENTOLIN 100MCG C/8 HORAS (SP)
 DEPAKINE CRONO 500MG D-CE,
 CITALOPRAM 30MG C/24,
 VALPROICO ACIDO 300MG D-CE,
 ANASTROZOL 1MG COMP C/24 H,
 CLOBETASOL 0,05% CREMA TOP C/24 H.

 Examen físico inicial,
 BEG, normocoloreada/hidratada, afebril. SatO2 aa: 94%
(habituales similar)
 NRL: sin focalidad
 ORL: Otitis secretora seromucosa derecha. Orofaringe normal.
No adenopatías locales.
 AC: Rítmica regular, sin soplos.
 AR: sibilantes aislados, hipofonesis global, con mucosidad que
moviliza con la tos.
 TTO:
 Se le prescribió Azitromicina 500 mg/día con control en 5 días.

 13/2/2014
 Paciente continúa con clínica similar, por lo que se le pauta
NBZ en el CS, con mejoría del cuadro.
 AR: sibilantes e hipofonesis en campo pulmonar medio
derecho. Resto de Expl Física sin cambios.
 Se le prescribe budesonida 200 mcg inh y furosemida 20 mg/24
hs. Nuevo control en 5 días. Se solicita Rx tórax (para 4
meses…)
 18/2/2014
 La paciente refiriere que la disnea ha progresado (mínimos
esfuerzos) se le remite a urgencias HUSE para valoraciones
complementarias.

 18/2/2014 (Urgencias HUSE)
 REG, taquipneica, FR 30, SatO2 aa : 91%, FC 103 regular, T: 36,3ºC, TA:
124/87mmHg.
 AR: Hemitórax izquierdo: MVC, algunos sibilantes en 1/3 inferior. Hemitórax
derecho: Hipofonesis y sibilantes en 1/3 superior, resto sin anormalidades.
 NBZ: salbutamol + atrovent + O2 con gafas nasales a 2 l/min con mejoría
sintomática
 AS: leucocitos y fórmula normal. Hemograma normal. quick normal. Glucosa 199
Resto de bioquímica normal. Dímero D: < 500 (negativo). Nt-ProBNP normal.
 Gaso aa: pH: 7.46 PCO2: 45 PO2: 58 HCO3: 30 EB 7. Lac: 1.3
 ECG: taquiarritmia sinusal a 105 lpm, sin alteraciones agudas de la repolarización.

 Rx Tórax PA
 Cambios osteodegenerativos en columna dorsal.
 Tráquea desplazada a la derecha.
 Hilios pulmonares aumentados de tamaño y desestructurizados,
 hilio izquierdo traccionado cefálicamente,
 pérdida de volumen de hemitórax izquierdo con elevación de
hemidafragma homolateral.
 Rx Tórax Lateral:
 ocupación del espacio retroesternal
 retracción cefálica de las cisuras (atelectasia completa de LSI?)
 atelectasia de língula.

 Se ingresa a cargo de NML con ODx
 Atelectasia completa de LSI y Língula (Tapón de moco? masa?)
 Insuficiencia respiratoria aguda no hipercápnica
 Alcalosis metabólica
 Se solicita
 TAC torácico
 Fibrobroncoscopía
 Cultivos (esputo y hemocultivos)
 Analítica control

 Fibrobroncoscopía 19/2/2014:
 Laringe y tráquea normal.
 Árbol bronquial derecho: mucosa ligeramente engrosada a nivel de
segmento apical que no es posible biopsiar por problemas técnicos,
por lo que se hace raspado.
 Árbol bronquial izquierdo: engrosamiento de mucosa entre
segmento anterior y ápice posterior que se biopsia.
 Se realiza BAL en segmento anterior.
 Se cursan muestras para micro y AP

 Evolución en planta
 irregular, con reexpansión exitosa y re-atelectasia
lóbulo superior izquierdo. Posteriormente estable.
 Mantuvo estabilidad hemodinámica. Tª normal.
 Dolor torácico inframamario izquierdo (sin más
detalles) que cede con AINEs.
 Insulinización por hiperglucemias mantenidas.
 Cultivos esputo y hemocultivos, negativos.

 TAC de 25/02:
 probable linfangitis
carcinomatosa
 lesión osteoblástica D7
(sospechosa de M1)
 atelectasia LSI,
 Derrame Pleural bilateral.

 Anatomía patológica de biopsia bronquial:
 Escasos grupos de células epiteliales atípicas infiltrando la
lamina propia compatibles con metástasis de adenocarcinoma
de mama. (Receptores de Estrógenos positivo, TTF-1 negativas)
 Cantidad de células tumorales muy escasa. No permite estudio
de HER 2.

 Interconsulta con Oncología.
 Solicita MT y GGO
 MT: CEA 69.23 (< 5 ó 10) Ca15.3 466.10 (< 32)

Informe CCEE ONC 3/3/2014
 Valorada como mujer de 53 años, menopáusica, afecta de
recidiva metastásica en hueso y linfangitis pulmonar, de Ca de
mama RRHH+ HER2- (probable luminal B), tras ILE de 38 meses,
se considera candidata a iniciar QT y valorar reintroducir
hormonoterapia según tolerancia.
 Se programa Taxol semanal, y cita en 4c para ver tolerancia.

Caso clínico publicado I
 Mujer 35 años sin hábitos tóxicos que acude a urgencias en 08/2008
refiriendo tos persistente, afebril, en relación con cuadro catarral previo y
en la radiografía de tórax se objetiva pequeño derrame pleural derecho y
atelectasia con pérdida de volumen en LID.
 AP
 bronquitis asmática,
 04/2007 de carcinoma ductal infiltrante (CDI) triple negativo de mama
izquierda localmente avanzado.
 Completó 6 ciclos de quimioterapia (QT) neoadyuvante (Taxol,
Adriamicina y Ciclofosfamida)
 respuesta completa clínica y radiológica
 08/2007: tumorectomía y disección axilar.
 Anat. Patológica: CDI de 0,5mm sin afectación ganglionar (18
aislados).
 Posteriormente completó tratamiento radioterápico adyuvante.

 Se descartaron
 neumotórax (con radiografía de inspiración y expiración
forzada),
 TEP (con TAC helicoidal que además informa de adenopatías
hiliares e implantes nodulares en pleura diafragmática)
 disnea de origen cardíaco (Ecocardio normal con FEVI 70%).
 cultivo del líquido pleural, negativo.

 Broncoscopia: evidencia implantes pequeños a la entrada del
bronquio lobar medio e inferior de consistencia dura cuya
anatomía patológica definitiva es de metástasis de origen mamario
 La incidencia de metástasis pulmonares en los tumores sólidos se
estima entre el 20–50%,
 metástasis endobronquiales sólo representan el 2–5%.
 Los tumores primarios + frecuentes
 mama, riñón y colon;
 también se han descrito en tumores de esófago, linfomas,
tiroides, vejiga, próstata y otros

 Kreisman et al revisión 660 casos de carcinoma de mama
 18% con metástasis a nivel torácico,
 5,8% fueron endobronquiales.
 tipo histológico más frecuente fue el adenocarcinoma ductal
infiltrante.
 media de 53 meses entre el diagnóstico del tumor primario y la
aparición de las metástasis endobronquiales
 Mal pronóstico. Supervivencia 1.5 años (50% MTs a otros niveles)

 CLN más común: silente. Si síntomas, suele ser inespecífica
como tos, sibilantes, disnea, hemoptisis e infecciones de
repetición.
 Traducción Rx escasa
 Atelectasia lo más común.
 Otros: adenopatías, nódulos pulmonares, derrame pleural…
 Muy similar a Cá Primario Pulmonar, es importante el Dx
diferencial con MTs endobronquiales. Fibroboncoscopia.

Caso clínico publicado II
Tidsskr Nor Laegeforen. 2012 Sep 4;132(16):1877-80.
PMID: 22986975 [PubMed - indexed for MEDLINE]

 Paciente mujer de 40 años, con disnea persistente y progresiva de 2-3 semanas
de evolución + dolor torácico asociado de 2 meses, de tipo
mecánico/pleurítico mal definido.
 AP de tto de cáncer mama izquierdo con afectación ganglionar 2 años previos.
Controles posteriores libres de enfermedad.
 En AS destacaba un Dímero D elevado levemente,
 Gamagrafía con ventilación adecuada pero defecto en la perfusión periférica,
estableciéndose sospecha de TEP bilateral periférico. Confirmado luego con
AngioTAC.
 TAC Tórax con lesión metastásica pulmonar derecha y en esternón que no
explicaban la intensidad de disnea. Dudosa linfangitis carcinomatosa.
 Buena evolución al tto inicial, alta (la paciente quería irse de vacaciones) con
HBMP por mala tolerancia a warfarina.

 Reingresa con disnea moderada-severa, alteración función
hepática por uso prolongado de HBPM.
 Descompensación hemodinámica secundaria a cor pulmonare e
HTpulmonar severa con posterior fallecimiento en planta por paro
cardio-respiratorio.
 Dx autopsia: TEP masivo bilateral.
 Tumores más frecuentemente asociados a TEP
 Pulmón, colorrectal, mama
 Fallecimiento cercano al 30% si metástasis al dx de TEP

Caso clínico publicado III
N Engl J Med. 2012 Jan 5; 366 (1)
PMID: 22216845 [PubMed - indexed for MEDLINE]

 Mujer de 50 años de edad, que ingresa por tos y disnea progresivas de 1
semana de evolución hasta hacerse de reposo en las últ 48 hs.
Palpitaciones. Náuseas y vómitos biliosos. No otra sintomatología
 Odx inicial
 Enfermedad pulmonar intrínseca (por ej, neumonía)
 Derrame pleural
 Causas cardíacas, (cardiopatía isquémica, ICC, pericarditis…)
 Enfermedad neuromuscular, poco frecuente ese inicio.
 Anemia.
 Acidosis metabólica
 Ansiedad

 AP: ex fumadora (1.5 paq/años) desde hace 20 años
 3 años antes, dx CDI mama izquierda, estadío clínico 2, triple negativo (Recep
estróg y progestá -, HER2 -) y 1 de 17 ggl, +. Se trató con cisplatino,
bevacizumab, mastectomía + QT + RT con linfadenectomía regional
 1 año antes, recidiva contralateral, con características y tto similar (+ HTP),
finalizado 3 días previos al MC actual.
 Odx:
 Embolia pulmonar
 Derrame pleural maligno
 Enfermedad pulmonar intersticial (linfangitis carcinomatosa)
 Neumonía (inmunocompromiso)
 Casos raros, metástasis endobronquiales (CLN: EPOC agudizado, Neumonía
postobstructiva)

 Complicación de las terapias recibidas
 Lesión pulmonar (metotrexato)
 Neumonitis (paclitaxel)
 Neumonitis post-radiación (3-12 semanas post) que en este caso puede
adelantarse por ser recidiva.
 Cardiotoxicidad (doxorrubicina)
 IAM (estado hipercoagulabilidad)
 Pericarditis constrictiva (por RTP asociada)

 Ex física: taquipnea, taquicardia 148 lpm, Normotensa, afebril. AC soplo
holosistólico aórtico. AR: normal.
 Analitica: no anemia. Dim D +. Elevación de Tropos leve
 ECG: taquicardia sinusal, con sobrecarga derecha
 Rx torax: normal
 AngioTC: negativo por TEP.
 Rápido deterioro y fallecimiento.
 Autopsia: microtrombos vasculares tumorales en ambos pulmones.

Bibliografía
 N Engl J Med 2012: CLINICAL PROBLEM-SOLVING,
Breathless Michael C. Gavin, M.D., Danielle Morse, M.D.,
Ann H. Partridge, M.D., M.P.H., Bruce D. Levy, M.D., and
Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D. 366:75-81January 5, 2012DOI:
10.1056/NEJMcps1011918
 Disnea y tos persistente como primera manifestación de
la recaída a distancia E. Aguirre Ortega, A. Martín Marco,
J. Canal Sotelo, S. Morales Murillo, A. Llombart Cussac.
Servicio de Oncología Médica, Hospital Arnau de Vilanova,
Lérida, España. Semergen. Enlace del artículo:
http://www.elsevierinstituciones.com/ei/1138-
3593/36/597
 Tidsskr Nor Laegeforen. 2012 Sep 4;132(16):1877-80. PMID:
22986975 [PubMed - indexed for MEDLINE]

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