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Caso Interesante - Rafa Hepatica

Este caso presenta a un paciente masculino de 44 años diagnosticado con tuberculosis pulmonar que ingresó al hospital con ictericia, prurito generalizado, fiebre y otros síntomas. Se le realizó un esquema de desensibilización modificado para el tratamiento antituberculoso debido a una probable hepatotoxicidad. Con el nuevo esquema, los síntomas y exámenes de laboratorio del paciente mejoraron satisfactoriamente.

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DRA. EDDA LEONOR VELÁSQUEZ GUTIÉRREZ R1 DE NEUMOLOGÍA CASO INTERESANTE
DATOS DE IDENTIFICACIÓN • Nombre: G.N.R. • Edad: 44 años. • Sexo: Masculino. • Domicilio: Colonia Cucumacayan, Contiguo a Ferrocarril, #1711, San Salvador. • Ocupación: Desempleado • Estado civil: Soltero • Religión: Católico • Registro: 806-14 • Fecha y hora de ingreso: 17-01-2014 1:40 pm
¨Me puse amarillo¨ CONSULTA POR:
• Paciente no conocido en este centro asistencial. • Se le realizo diagnostico de Tuberculosis Pulmonar BK(+) en la UCSF Monserrat el 4/12/2013, Categoría I, iniciando tratamiento antifímico combinado con 4 drogas (R 150mg, I 75mg, E 275mg, P 400mg), 3 tabletas v.o. de lunes a sábado (peso44.3kg), al momento de su consulta llevaba su dosis #14. PRESENTE ENFERMEDAD
• Refiere quince días de evolución de presentar rash generalizado, prurito. • Hace diez días al cuadro clínico se acompaña fiebre de moderada intensidad a predominio nocturno, no cuantificada, la cual se acompaña de escalofríos y de diaforesis, a la vez nota cambio de coloración de mucosa conjuntival (refiere tinte ictérico), disnea grado I, tos seca, hiporexia, adinamia, por lo cual es evaluado por UCSF Monserrat quienes deciden referirlo a este centro asistencial. PRESENTE ENFERMEDAD
• Primera vez del cuadro clínico • No hemoptisis, no perdida de peso, no disnea, no nauseas, no vómitos, no dolor abdominal, no cambio en coloración de orina o heces, no cefalea, no vértigo. PRESENTE ENFERMEDAD
• Diagnóstico de Tuberculosis Pulmonar BK(+) en la UCSF Monserrat el 4/12/2013, iniciando tratamiento antifímico combinado con 4 drogas (R 150mg, I 75mg, E 275mg, P 400mg), 3 tabletas v.o. de lunes a sábado (peso44.3kg). • Se le realiza diagnostico con una historia clínica de 1 mes de evolución de presentar fiebre de moderada intensidad a predominio nocturno acompañado de escalofríos y diaforesis, disnea I, tos con escasa expectoración blanquecina, no estrías hemáticas, perdida de peso de 10 lbs. por lo cual realizan 2 Bk (+) e inician TAES. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICO S
• No antecedente de Tuberculosis previo, niega contacto con paciente TB. • Antecedente de Fiebre Tifoidea a los 13 años de edad tratado en Hospital Nacional Rosales, sin controles médicos posteriores. • Niega antecedente de enfermedades neumológicas, metabólicas, nefrológicas, hematológicas, neoplásicas. • Niega antecedente Quirúrgico. • Niega antecedente de alergias a medicamentos o alimentos. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICO S
• Refiere esquema de vacunación en infancia (no posee tarjeta), en vida adulta no se ha vacunado. • Niega contacto con pesticidas agrícolas. • Etilista durante 22 años ( desde los 21 años de edad hasta los 43 años de edad) consumo de cerveza, vodka (petrow), licor artesanal cada semana. • Consumo de marihuana durante 4 años (inicio a los 23 años de edad y suspendió a los 27 años de edad). • No tabaquista • Contacto crónico con humo de leña 6 horas al día durante 34 años (IHL ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS PROFESION U OFICIO • Aprendiz de Mecánico Automotriz-Pintura durante 3 años. • Cajero de Estación de Gasolinera durante 4 años. • Trabajador Recepción de Insumos en Bodega durante 5 años. • Car-Wash durante 3 años. • Ordenanza de Continental Motores durante 2 años • Actualmente desempleado.
HISTORIA ECOLOGICO-SOCIAL • Reside en casa Urbano • Cohabitado con su Madre y un hermano • No ha habido cambios de domicilio. • Construcción mixta • Techo de Duralita • Piso de ladrillo
HISTORIA ECOLOGICO-SOCIAL • Cerca de su vivienda se encuentra fabrica Mike-Mike y múltiples maquilas textiles. • No minas cerca de su vivienda. • Servicios básicos: • Sanitario lavable, agua potable, manejo de la basura con el tren de aseo • Animales: • Contacto crónico con animales domésticos: perro(1), gatos (2). • Niega contacto con animales de granja
ANTECEDENTES FAMILIARES ABUEL O ABUEL O ABUEL A ABUEL A PADRE MADR E ESQUIZOFRENI A ???? TCE ???????? PACIENT E Ø ØSANO Ø Ø HNOHNO SANOSANO
ANTECEDENTES FAMILIARES • Niega antecedentes heredo familiares de enfermedades hematológica, neumológicas, nefrológicas, metabólicas o neoplásicas. • Niega historia de atopia en la familia.
APARIENCIA GENERAL Paciente en la quinta década de la vida, delgado, taquipneico, con tinte ictérico en mucosas y conjuntivas, cuya edad cronológica coincide con su edad aparente, alerta, colaborador al interrogatorio y al examen físico, orientado en tiempo, lugar y persona, hidratado, afebril.
T/A 100/ 70 Mm Hg FC 113 Lpm FR 28 Rpm T°37.0°C PESO: 44 KG, TALLA: 1,68 MTS, IMC 15,6 SatO2: 97% (21%) CONSTANTES VITALES
• CABEZA: Normocráneo, Ojos: PIRLA, conjuntivas ictéricas, Conducto auditivo externo: sin anormalidad, Fosas Nasales: sin aleteo nasal, Boca: lengua y mucosas húmedas, con palidez, resto sin anormalidad. • CUELLO: No ingurgitación yugular, tiroides bilobulada, no dolorosas, no masas, no adenopatías. EXAMEN FISICO
• TORAX: • INSPECCION: • No circulación complementaria, • No masas, • Presencia de retracciones intercostales, • Parrilla costal visible. EXAMEN FISICO
• PALPACION: • Frémito táctil normal, • No masas, • No dolor, • No depresiones, • No deformidades. EXAMEN FISICO
• TORAX: • PERCUSION: • Resonancia en ambos campos pulmonares (normal), • No matidez. • No se delimita zonas de consolidación. EXAMEN FISICO
• TORAX: • AUSCULTACION: • Murmullo vesicular presente y normal, • Sibilancias espiratorias difusas bilaterales, • Roncus escasos difusos bilaterales, • No broncofonía, • No egofonía. EXAMEN FISICO
• CARDIOVASCULAR: Ritmo regular, no soplos, no frotes, taquicardico. EXAMEN FISICO
• ABDOMEN: • INSPECCION: No circulación complementaria, no masas, no depresiones. • AUSCULTACION: Peristaltismo presente y adecuado. EXAMEN FISICO
• ABDOMEN: • PERCUSION: Matidez hepática hasta 4 cm debajo de reborde costal derecho. • PALPACION: No masas, no circulación complementaria, no dolor, hígado palpable 4 cm debajo de reborde costal derecho, Mc Burney (-), Rebote (-), Psoas (-), Obturador (-), No esplenomegalia. EXAMEN FISICO
• EXTREMIDADES: Normotróficas, normotónicas, no edema. • GENITALES EXTERNOS: Sin anormalidad. EXAMEN FISICO
• PIEL Se observa eritema generalizado, con cicatrices de rascado en extremidades superiores e inferiores, no placas, no secreciones, no pústulas, no pápulas, no áreas de confluencia del eritema. EXAMEN FISICO
• EXAMEN NEUROLOGICO Funciones cerebrales superiores conservadas, no hay alteración de los pares craneales, marcha adecuada, no movimientos anormales. EXAMEN FISICO
ROT FUERZA TONO SENSIILIDAD MSD 2/4 5/5 Normal Conservada MSI 2/4 5/5 Normal Conservada MID 2/4 5/5 Normal Conservada MII 2/4 5/5 Normal Conservada EXAMEN FISICO
EXAMENES DE LABORATORIO
LINEA BLANCA RESULTADOS UNIDADES RANGO Glóbulos Blancos 18.17 10 e3/uL 5.00 – 10.0 Neutrófilos 80.0 % 50.0 – 70.0 Linfocitos 10.0 % 20.0 – 40.0 Eosinofilos 4.0 % 0.00 – 10.0 Basófilos 0.3 % 0.00 – 1.00 Monocitos 5.7 % 0.00 – 12.0 LINEA PLAQUETARIA Plaquetas 521 10 e3/uL 150 - 450 17-1-14
LINEA ROJA Glóbulos rojos 4.09 10 e6/Ul 4.00 – 5.00 Hemoglobina 12.1 g/dl 12.0 – 16.0 Hematocrito 34.8 % 36.0 – 48.0 VCM 91.0 fl 80.0 – 97.0 HCM 31.2 pg 26.0 – 38.0 17-1-14
RESULTADOS UNIDADES RANGO Sodio 134 Mmol/L 135 – 145 Cloro 89 Mmol/L 97 – 107 Potasio 4.57 Mmol/L 3.50 – 4.50 Bilirrubina total 3.90 Mg/dl 0.2 – 1.0 Bilirrubina indirecta 2.60 Mg/dl 0.2 – 1.0 Bilirrubina directa 1.30 Mg/dl 0.0 – 0.2 Transaminasa Oxalacetica 293 U/L 30 – 65 Transaminasa Pirúvica 144 U/L 15 – 37 17-1-14
RESULTADOS UNIDADES RANGO Glicemia 59.0 Mg/dl 70.0 – 100 Creatinina 0.80 Mg/dl 0.20 – 1.30 Fosfatasa alcalina 323 U/L 50 – 136 17-1-14
RESULTADOS Elissa para VIH No reactivo 5-12-13
AL 3ER DIA DE INGRESO NO ANORMALIDAD EN TORAX, AUSENCIA TOTAL DE SIBILANCIAS, NO DISNEA, NO USO DE MUSCULOS ACCESORIOS, NO TOS, NO RASH, NO PRURITO, SOLO PERSISTE ICTERICIA
BD INDIRECTA ↑ HIPERTRANSAMINASEM IA ANEMIA N - N NEUTROFILIA ICTERICIA PRURITO RASH FIEBRE HIPERBILIRRUBINEMIALEUCOCITOSIS DISNEA TOS SECA
DISCUSION DEL CASO
ESQUEMA DE DESENSIBILIZACION MODIFICADO
ESQUEMA DE DESENSIBILIZACION MODIFICADO SUSPENSIÓN DE MEDICAMENTOS POR 4 DIAS REINICIO DROGAS QUE NO CAUSEN DAÑO HEPATICO: ETAMBUTOL INICIO GRADUAL DE: ISONIACIDA: 100 MG AL TERCER DIA ISONIACIDA AL DOBLE: 200 MG AL SEPTIMO DIA ISONIACIDA SE MANTIENE EN 200 MG, PRODUCE RAHS AL SEPTIMO DIA ISONIACIDA SE SUSPENDE Y SE TOMAN EXAMENES
RESULTADOS UNIDADES RANGO Bilirrubina total 3.50 Mg/dl 0.2 – 1.0 Bilirrubina indirecta 2.10 Mg/dl 0.2 – 1.0 Bilirrubina directa 1.40 Mg/dl 0.0 – 0.2 Transaminasa Oxalacetica 164 U/L 30 – 65 Transaminasa Pirúvica 104 U/L 15 – 37 26-1-14
LINEA BLANCA RESULTADOS UNIDADES RANGO Glóbulos Blancos 20.52 10 e3/uL 5.00 – 10.0 Neutrófilos 57.8 % 50.0 – 70.0 Linfocitos 10.0 % 20.0 – 40.0 Eosinofilos 22.0 % 0.00 – 10.0 Basofilos 0.3 % 0.00 – 1.00 Monocitos 9.9 % 0.00 – 12.0 LINEA PLAQUETARIA Plaquetas 450 10 e3/uL 150 - 450 4-2-14
LINEA ROJA Glóbulos rojos 3.21 10 e6/Ul 4.00 – 5.00 Hemoglobina 10.0 g/dl 12.0 – 16.0 Hematocrito 29.2 % 36.0 – 48.0 VCM 91.0 fl 80.0 – 97.0 HCM 31.2 pg 26.0 – 38.0 4-2-14
ESQUEMA DE DESENSIBILIZACION MODIFICADO SE CAMBIA ESQUEMA A: ETAMBUTOL-ESTREPTOMICINA-LEVOFLOXACINO BILIRRUBINAS – TRANSAMINASAS-FOSFATASAALCALINA CONTROL EN DESCENSO ALTA CON ESQUEMA MODIFCADO SE VIGILO 10 DIAS: NO HUBO ALTERACION-EVOLUCION SATISFACTORIA
RESULTADOS UNIDADES RANGO Bilirrubina total 2.00 Mg/dl 0.2 – 1.0 Bilirrubina indirecta 1.20 Mg/dl 0.2 – 1.0 Bilirrubina directa 0.80 Mg/dl 0.0 – 0.2 Transaminasa Oxalacetica 66 U/L 30 – 65 Transaminasa Pirúvica 145 U/L 15 – 37 2-2-14
EVOLUCION DEL PACIENTE
RESULTADOS UNIDADES RANGO Creatinina 0.94 Mg/dl 0.20 – 1.30 Bilirrubina total 0.40 Mg/dl 0.2 – 1.0 Bilirrubina indirecta 0.30 Mg/dl 0.2 – 1.0 Bilirrubina directa 0.1 Mg/dl 0.0 – 0.2 Transaminasa Oxalacetica 21 U/L 30 – 65 Transaminasa Pirúvica 15 U/L 15 – 37 Fosfatasa Alcalina 60 UI/L 32 – 92 18 de Marzo 2014
18 de Marzo 2014 No ictericia No Rash No Anormalidad en aparatos y sistemas PLAN: CONTINUAR ESQUEMA MODIFICADO: ETAMBUTOL, ESTREPTOMICINA, LEVOFLOXACINO
TUBERCULOSIS DEFINICION DIAGNOSTICO TRATAMIENTO REACCIONES ADVERSAS AL TRATAMIENTO
TUBERCULOSIS Enfermedad infecciosa y contagiosa provocada en la mayor parte de los casos por Mycobacterium Tuberculosis. Este bacilo ingresa al organismo por las vías respiratorias. En algunos casos puede diseminarse desde su localización inicial en los pulmones, a otras partes del organismo mediante el flujo sanguíneo, el sistema linfático, mediante las vías aéreas o por extensión directa hacia otros órganos.
TUBERCULOSIS PULMONAR Es la forma mas frecuente de esta enfermedad. Observándose en más del 80% de los casos. ETAPAS 1° 2° Ocurre cuando un individuo sano se expone a Mycobacterium Tuberculosis proveniente de un paciente enfermo. Cuando el individuo infectado desarrolla la enfermedad y da origen a las manifestaciones y al cuadro clínico.
La tuberculosis se transmite de persona a persona a través del aire. Cuando un enfermo de tuberculosis pulmonar tose, estornuda o escupe, expulsa bacilos tuberculosos al aire. Basta con que una persona inhale unos pocos bacilos para quedar infectada.
DIAGNOSTICO El diagnóstico de la tuberculosis pulmonar debe realizarse con al menos dos baciloscopías positivas de esputo, cultivo del mismo o por la indicación de otros métodos diagnósticos autorizados y disponibles en el Ministerio de Salud. Norma técnica para la prevención y control de la Tuberculosis - 2011
DIAGNOSTICO TUBERCULOSIS PULMONAR BACILOSCOPIA POSITIVA a. A toda persona que al examen microscópico de dos o más muestras de esputo, ha revelado la presencia de bacilo ácido alcohol resistente, se incluyen aquellas láminas en las que se ven de uno a nueve bacilos en cualquiera de las muestras. b. A toda persona con bacilos ácido alcohol resistentes en el examen microscópico de esputo. c. A toda persona con bacilos ácido alcohol resistentes en el examen microscópico, en al menos una muestra de esputo más anormalidades radiográficas compatibles con una tuberculosis pulmonar activa y decisión médica de aplicar un ciclo curativo completo de tratamiento. d. A toda persona con al menos una muestra de esputo positiva para bacilos ácido alcohol resistente, más cultivo de esputo positivo para Mycobacterium tuberculosis. Norma técnica para la prevención y control de la Tuberculosis - 2011
EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS . • La era prequimioterapia de la TB utilizó múltiples • recursos a lo largo de los siglos, sin que prácticamente ninguno demostrara eficacia. . • La etapa quimioterapia que abarca desde finales de 1940, en los que la TB ha llegado a ser una enfermedad curable. TB Guía Especialistas UICTER - 2003
TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS a. Debe administrarse a toda persona que cumpla con la definición de caso de tuberculosis y darse de forma gratuita los medicamentos que serán suministrados por El Ministerio de Salud. b. Utilizar la combinación de medicamentos de acuerdo a cada caso según la categoría establecida, para prevenir la aparición de resistencia. c. Prescribir la dosis adecuada en base al peso en kilogramos de la persona, tanto para presentaciones individualizadas o combinados. d. Que la persona tome los medicamentos sin interrupción, bajo observación directa durante el periodo requerido, para asegurar la curación y evitar el fracaso, recaída o abandono al tratamiento. Norma técnica para la prevención y control de la Tuberculosis - 2011
EL TRATAMIENTO DE LA TB SE FUNDAMENTA EN DOS GRANDES BASES BACTERIOLOGICAS . • La asociación de fármacos para evitar la selección de resistencias. . • La necesidad de tratamientos prolongados para poder matar a todos los bacilos en sus diferentes fases de crecimiento metabólico. TB Guía Especialistas UICTER - 2003
OBJETIVOS TERAPEUTICOS PRINCIPIOS ESCENCIALES DE LA QUIMIOTERAPIA 1. Disminuir lo mas rápidamente la capacidad infectante del paciente. 2. Curar sin recidivas. 3. Evitar la selección de resistencias. Caminero JA. Int J Tuberc Lung Dis 2006
LOS FARMACOS ANTITUBERCULOSOS PRIMERA LINEA Se les denomina así porque son los más eficaces, los mejor tolerados, los que conllevan menor número de reacciones adversas o efectos secundarios, y además, son los más baratos. Caminero JA. Int J Tuberc Lung Dis 2006 No existe ninguna justificación para utilizar otros fármacos sin haber agotado previamente éstos. Además, para facilitar la adherencia y mejorar la tolerancia, todos deben darse juntos en una sola toma diaria.
CATEGORIAS DE TRATAMIENTO CATEGORIA I Todo caso nuevo CATEGORIA II RETRATAMIENTO Recaída, Abandono recuperado de Categoría I y los clasificados como “otros”. CATEGORIA III Tuberculosis Infantil CATEGORIA IV Multidrogo resistente Norma técnica para la prevención y control de la Tuberculosis - 2011
CATEGORIA I 2HRZE6/4H3R3 casos nuevos 2HRZE6/4H6R6 casos nuevos Tb/VIH Norma técnica para la prevención y control de la Tuberculosis - 2011
• Primera fase (intensiva) • Frecuencia: diario exceptuando los domingos (6 días a la semana) • Duración 2 meses (8 semanas) • N° dosis 50 dosis • Segunda fase (de continuación) • Frecuencia: 3 veces por semana y diaria para casos de Tb/VIH • N° dosis: 50 dosis y 100 dosis Tb/VIH CATEGORIA I Norma técnica para la prevención y control de la Tuberculosis - 2011
DOSIS DIARIAS TRES VECES POR SEMANA Medicamento individualizado Dosis y Rango (mg/kg) Dosis máxima Dosis y Rango Dosis máxima Isoniacida (H) 100 mg o 300 mg 5 ( 4-6 ) 300 10 ( 8-12 ) 900 Rifampicina (R ) 300 mg 10 ( 8-12 ) 600 10 ( 8-12 600 Pirazinamida (Z) 500 mg 25 ( 20-30 ) -------- 35 ( 30-40 ) -------- Etambutol (E) 400 mg 15 ( 15-20 ) --------- 30 ( 35-35 ) -------- Estreptomicina (S) 15 ( 12-18 ) 1000 15 (12-18) 1000 MEDICAMENTOS DE PRIMERA LÍNEA RECOMENDADOS CATEGORÍA I Y II Norma técnica para la prevención y control de la Tuberculosis - 2011
COMBINADO 4 DROGAS COMBINADO 2 DROGAS Isoniacida 75 + Rifampicina 150 + Pirazinamida 400 + Etambutol 275 Isoniacida 200 + Rifampicina 150 30-39 Kg 40-54 Kg 55-70 Kg > 70 Kg 30-39 Kg 40-54 Kg 55-70 Kg > 70 Kg 2 3 4 5 2 3 4 5 MEDICAMENTOS DE PRIMERA LÍNEA RECOMENDADOS CATEGORÍA I Y II (DOSIS FIJAS) Norma técnica para la prevención y control de la Tuberculosis - 2011
R A F A ´ S
DATO ESTADÍSTICO DE FRECUENCIA DE RAFAS EN EL HOSPITAL
Los fármacos antituberculosos de primera línea, a pesar de ser, generalmente bien tolerados, pueden presentar efectos secundarios o reacciones adversas. La mayoría de los pacientes completan su tratamiento, sin presentar ningún efecto significativo a los medicamentos. Sin embargo, algunos pacientes, experimentan efectos adversos. Por lo tanto es importante que sean controlados clínicamente durante el tratamiento, de esta manera se pueden detectar precozmente y manejar adecuadamente los efectos adversos. No es necesario realizar pruebas de laboratorio de rutina a todos los pacientes que reciben tratamiento antituberculoso.
GRUPOS DE RIESGO DE RAFA´S • Ancianos, • Desnutridos, • Gestantes y puérperas, • Alcohólicos, • Insuficiencia hepática o renal crónica, • Infección VIH, • TB diseminada y avanzada, Caminero JA. Int J Tuberc Lung Dis 2006
GRUPOS DE RIESGO DE RAFA´S • Atopia, • Anemia, • Diabetes mellitus, • Pacientes con antecedentes de RAFA en familiares, • Enfermos recibiendo tratamiento irregular para TB • Aquellos que además del tratamiento antituberculoso reciben medicamentos por otras causas. Caminero JA. Int J Tuberc Lung Dis 2006
Fármaco Efectos adversos Isoniacida Hepatitis. Neuropatía periférica. Reacción de Hipersensibilidad general o cutánea, Neuropatía periférica, Sensación de quemazón en los pies, convulsiones generalizadas, síndrome pseudogripal. Rifampicina Hepatitis. Colestasis, reacción de hipersensibilidad, intolerancia digestiva, nauseas, fiebre, orina roja o anaranjada, trombocitopenia, anorexia Pirazinamida Hepatitis, gota, artralgias, anorexia, náuseas, enrojecimiento de la piel. Etambutol Neuritis óptica: lesión en agudeza visual y visión de colores, Neuritis periférica en miembros inferiores. Estreptomici na Absceso estéril (en sitio de inyección), cefaleas, vómitos, nistagmo, vértigos, tinnitus, sordera, prurito, rash, adormecimiento de extremidades, insuficiencia renal. EFECTOS ADVERSOS A LOS FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS Norma técnica para la prevención y control de la Tuberculosis - 2011
ISONIACIDA Elevación asintomática de las aminotransferasas: La elevación de las aminotransferasas hasta cinco veces por encima del límite considerado normal ocurre en el 10-20% de las personas que reciben isoniacida (H) sola, como quimioprofilaxis. Los niveles de las enzimas usualmente retornan a los valores normales aunque se continué con la administración de la droga.
ISONIACIDA Hepatitis clínica: el riesgo de hepatotoxicidad a la isoniacida se incrementa con la edad; esto no es común en personas menores de 20 años, pero el riesgo es cercano al 2% en personas de 50-64 años. El riesgo también puede incrementarse en personas con enfermedad hepática previa, con antecedentes de consumo de alcohol (etilista de jerarquía) y en mujeres en el período de posparto.
ISONIACIDA Hepatitis Fatal: el riesgo de hepatitis fatal según varios estudios es de 0.023% (7,8). Otros autores sugieren que el riesgo es sustancialmente menor, que podría estar incrementado en las mujeres y que la muerte se asocia con la continuidad de la administración de la isoniacida (H) una vez comenzado los síntomas de la hepatitis.
RIFAMPICINA Hiperbilirrubinemia transitoria asintomática: puede ocurrir en el 0.6% de los pacientes que reciben la droga
RIFAMPICINA Hepatitis clínica más severa: típicamente adopta un patrón colestásico. La hepatitis es más común (2.7%), cuando la rifampicina se administra junto con la isoniacida, que cuando se utiliza sola o en combinación con otras drogas distintas de isoniacida (1.1%).
PIRAZINAMIDA Hepatotoxicidad: varios estudios han reportado un alto riesgo de hepatoxicidad usando una dosis de 40-70 mg/kg día. Se ha evidenciado que el riesgo de toxicidad hepática es bajo cuando la dosis de pirazinamida (Z) administrada es de 25/mg/kg día, incluso en combinación con otras drogas antituberculosas potencialmente hepatotóxicas. La hepatotoxicidad atribuida a la pirazinamida, usando dosis estándar, ha sido cerca del 1%.
CLASIFICACIÓN DE LAS REACCIONES ADVERSAS LEVES: No pone peligro vida del paciente. MODERADA: compromete varios órganos y sistemas sin riesgo vital. SEVERAS: Riesgo alto de compromiso vital, incluso la muerte. Norma técnica para la prevención y control de la Tuberculosis - 2011
TRATAMIENTO DE LAS REACCION ADVERSA A TAES
Inicialmente hay que intentar no suprimir el medicamento. Hay que manejarse con aspectos como dar tratamiento sintomático de la RAFA, o ajustar la dosis, o cambiar el horario de administración de los fármacos. Si con estas medidas no se corrige la RAFA, entonces valorar la suspensión de los medicamentos. Ante una RAFA leve o moderada: Caminero JA. Int J Tuberc Lung Dis 2006
Es necesaria la hospitalización urgente y la suspensión de todo el tratamiento hasta conseguir la mejoría clínica y de las pruebas de laboratorio alteradas, laboratorio, esperar aproximadamente 2-4 semanas, tiempo en el cual el sistema inmune lograra´ estabilizarse. Ante una RAFA grave o severa: Caminero JA. Int J Tuberc Lung Dis 2006
Después de 2-4 semanas de normalización clínica y de laboratorio, el paciente estará en condiciones de iniciarle la posible reinstauración del tratamiento y de intentar una desensibilización. Hay que tener presente que no se debe iniciar esta reinstauración del tratamiento y desensibilización en pacientes que han presentado RAFA severas del tipo de púrpura, shock añafiláctico, insuficiencia renal aguda, hemolisis, neuritis óptica retrobulbar, hepatitis severa, dermatitis exfoliativa o agranulocitosis. Se debe establecer un plan a seguir, que incluya como reaccionar si se vuelve a producir la RAFA. Caminero JA. Int J Tuberc Lung Dis 2006
Algunas literaturas recomiendan que 3 días antes se administre al enfermo prednisona a dosis de 1-2 mg/kg de peso, siguiendo con esta dosis hasta 2 semanas después de reinstaurar el tratamiento antituberculoso, para luego ir disminuyendo paulatinamente. Concomitantemente se puede valorar el administrar bloqueadores H1, por ejemplo loratadina, a dosis de 10 mg/d, y un bloqueador H2, por ejemplo ranitidina, a dosis de 300 mg/d, de preferencia a las 6.00 pm, por la relación con el ciclo circadiano de la acidez gástrica. Caminero JA. Int J Tuberc Lung Dis 2006
Los pasos paulatinos a seguir para el intento de reinstauración del tratamiento y desensibilización son:.1 En base a una acuciosa historia clínica y los exámenes de laboratorio pertinentes, estimar cuál es el posible fármaco causal de la reacción. .2 Determinar si es necesario continuar utilizando en el tratamiento antituberculoso el fármaco sospechoso de RAFA. .3 Elegir qué otros medicamentos más se van a utilizar en esta reinstauración del tratamiento. Caminero JA. Int J Tuberc Lung Dis 2006
Los pasos paulatinos a seguir para el intento de reinstauración del tratamiento y desensibilización son:.4 Realizar reintroducción de medicamento por medicamento en dosis gradual y progresiva. .5 Se debe iniciar esta reintroducción progresiva de fármacos por aquel que menos probabilidades tiene de estar implicado en la reacción. .6 Cuando, previo al inicio de la reinstauración del fármaco, no se logra determinar el fármaco más sospechoso, hay que remitirse a estudios de frecuencia de RAFA en el país. Caminero JA. Int J Tuberc Lung Dis 2006
Los pasos paulatinos a seguir para el intento de reinstauración del tratamiento y desensibilización son: .7 El tiempo de reinstauración de cada fármaco va a depender de la severidad de la RAFA y de la tolerancia del paciente. .8 Lo ideal es comenzar la reinstauración de cada medicamento administrando una sexta parte de la dosis total, para ir aumentando, progresivamente, un sexto cada día. Así, en el plazo de una semana se habrá introducido al completo el fármaco en cuestión. Caminero JA. Int J Tuberc Lung Dis 2006
ALGORITMO DEL MANEJO DE LA HEPATOTOXICIDAD POR EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS AUMENTO DE LAS TRANAMINASAS MAS DE 5 VECES SU VALOR NORMAL Y/O TGP + FA AUMENTADA MAS DE 3 VECES SU VALOR NORMAL RETIRADA DE LOS FARMACOS UNA SEMANA NORMALIZACION CLINICA PERSISTE ALTERACIÓN CLINICA Y ANALITICA
REINTRODUCIR EL MISMO TRATAMIENTO PERO: RIFAMPICINA DEBERA INICIARSE GRADUALMENTE EN 4 DIAS NORMALIZACION CLINICA PERSISTE NORMALIDAD ANALISIS A LA SEMANA SEGUIR EL TRATAMIENTO
PERSISTE CLINICA Y ALTERACION ANALITICA CITOLISIS COLESTASIS CAMBIAR ISONIACIDA Y/O PIRAZINAMIDA POR ETAMBUTOL O ESTREPTOMICINA 9 MESES CAMBIAR RIFAMPICINA POR ETAMBUTOL O ESTREPTOMICINA POR 12 MESES
ALGORITMO DE MANEJO DEL TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON TUBERCULOSIS EN CASO DE NECESIDAD DE MODIFICAR LA PAUTA INICIAL POR PRESENCIA HEPATITIS MEDICAMENTOSA. F A R M A C O S U S P E N D I D O H R HR PAUTA 2 SRE / 7RE 2 SHE / 10HE 2SEQ / 10EQ
AGRADECIMIENTOS ESPECIALES A QUIENES CONTRIBUYERON CON ESTE CASO: DRA. MARENCO DE ACOSTA DRA. AMANDA ALONZO DE RODRIGUEZ DR. HENRY V. ALFARO

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Caso Interesante - Rafa Hepatica

  • 1.
    DRA. EDDA LEONORVELÁSQUEZ GUTIÉRREZ R1 DE NEUMOLOGÍA CASO INTERESANTE
  • 2.
    DATOS DE IDENTIFICACIÓN •Nombre: G.N.R. • Edad: 44 años. • Sexo: Masculino. • Domicilio: Colonia Cucumacayan, Contiguo a Ferrocarril, #1711, San Salvador. • Ocupación: Desempleado • Estado civil: Soltero • Religión: Católico • Registro: 806-14 • Fecha y hora de ingreso: 17-01-2014 1:40 pm
  • 3.
  • 4.
    • Paciente noconocido en este centro asistencial. • Se le realizo diagnostico de Tuberculosis Pulmonar BK(+) en la UCSF Monserrat el 4/12/2013, Categoría I, iniciando tratamiento antifímico combinado con 4 drogas (R 150mg, I 75mg, E 275mg, P 400mg), 3 tabletas v.o. de lunes a sábado (peso44.3kg), al momento de su consulta llevaba su dosis #14. PRESENTE ENFERMEDAD
  • 5.
    • Refiere quincedías de evolución de presentar rash generalizado, prurito. • Hace diez días al cuadro clínico se acompaña fiebre de moderada intensidad a predominio nocturno, no cuantificada, la cual se acompaña de escalofríos y de diaforesis, a la vez nota cambio de coloración de mucosa conjuntival (refiere tinte ictérico), disnea grado I, tos seca, hiporexia, adinamia, por lo cual es evaluado por UCSF Monserrat quienes deciden referirlo a este centro asistencial. PRESENTE ENFERMEDAD
  • 6.
    • Primera vezdel cuadro clínico • No hemoptisis, no perdida de peso, no disnea, no nauseas, no vómitos, no dolor abdominal, no cambio en coloración de orina o heces, no cefalea, no vértigo. PRESENTE ENFERMEDAD
  • 7.
    • Diagnóstico deTuberculosis Pulmonar BK(+) en la UCSF Monserrat el 4/12/2013, iniciando tratamiento antifímico combinado con 4 drogas (R 150mg, I 75mg, E 275mg, P 400mg), 3 tabletas v.o. de lunes a sábado (peso44.3kg). • Se le realiza diagnostico con una historia clínica de 1 mes de evolución de presentar fiebre de moderada intensidad a predominio nocturno acompañado de escalofríos y diaforesis, disnea I, tos con escasa expectoración blanquecina, no estrías hemáticas, perdida de peso de 10 lbs. por lo cual realizan 2 Bk (+) e inician TAES. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICO S
  • 8.
    • No antecedentede Tuberculosis previo, niega contacto con paciente TB. • Antecedente de Fiebre Tifoidea a los 13 años de edad tratado en Hospital Nacional Rosales, sin controles médicos posteriores. • Niega antecedente de enfermedades neumológicas, metabólicas, nefrológicas, hematológicas, neoplásicas. • Niega antecedente Quirúrgico. • Niega antecedente de alergias a medicamentos o alimentos. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICO S
  • 9.
    • Refiere esquemade vacunación en infancia (no posee tarjeta), en vida adulta no se ha vacunado. • Niega contacto con pesticidas agrícolas. • Etilista durante 22 años ( desde los 21 años de edad hasta los 43 años de edad) consumo de cerveza, vodka (petrow), licor artesanal cada semana. • Consumo de marihuana durante 4 años (inicio a los 23 años de edad y suspendió a los 27 años de edad). • No tabaquista • Contacto crónico con humo de leña 6 horas al día durante 34 años (IHL ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
  • 10.
    ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS PROFESIONU OFICIO • Aprendiz de Mecánico Automotriz-Pintura durante 3 años. • Cajero de Estación de Gasolinera durante 4 años. • Trabajador Recepción de Insumos en Bodega durante 5 años. • Car-Wash durante 3 años. • Ordenanza de Continental Motores durante 2 años • Actualmente desempleado.
  • 11.
    HISTORIA ECOLOGICO-SOCIAL • Resideen casa Urbano • Cohabitado con su Madre y un hermano • No ha habido cambios de domicilio. • Construcción mixta • Techo de Duralita • Piso de ladrillo
  • 12.
    HISTORIA ECOLOGICO-SOCIAL • Cercade su vivienda se encuentra fabrica Mike-Mike y múltiples maquilas textiles. • No minas cerca de su vivienda. • Servicios básicos: • Sanitario lavable, agua potable, manejo de la basura con el tren de aseo • Animales: • Contacto crónico con animales domésticos: perro(1), gatos (2). • Niega contacto con animales de granja
  • 13.
    ANTECEDENTES FAMILIARES ABUEL O ABUEL O ABUEL A ABUEL A PADRE MADR E ESQUIZOFRENI A???? TCE ???????? PACIENT E Ø ØSANO Ø Ø HNOHNO SANOSANO
  • 14.
    ANTECEDENTES FAMILIARES • Niegaantecedentes heredo familiares de enfermedades hematológica, neumológicas, nefrológicas, metabólicas o neoplásicas. • Niega historia de atopia en la familia.
  • 15.
    APARIENCIA GENERAL Paciente enla quinta década de la vida, delgado, taquipneico, con tinte ictérico en mucosas y conjuntivas, cuya edad cronológica coincide con su edad aparente, alerta, colaborador al interrogatorio y al examen físico, orientado en tiempo, lugar y persona, hidratado, afebril.
  • 16.
    T/A 100/ 70 Mm Hg FC 113Lpm FR 28 Rpm T°37.0°C PESO: 44 KG, TALLA: 1,68 MTS, IMC 15,6 SatO2: 97% (21%) CONSTANTES VITALES
  • 17.
    • CABEZA: Normocráneo,Ojos: PIRLA, conjuntivas ictéricas, Conducto auditivo externo: sin anormalidad, Fosas Nasales: sin aleteo nasal, Boca: lengua y mucosas húmedas, con palidez, resto sin anormalidad. • CUELLO: No ingurgitación yugular, tiroides bilobulada, no dolorosas, no masas, no adenopatías. EXAMEN FISICO
  • 18.
    • TORAX: • INSPECCION: •No circulación complementaria, • No masas, • Presencia de retracciones intercostales, • Parrilla costal visible. EXAMEN FISICO
  • 19.
    • PALPACION: • Frémitotáctil normal, • No masas, • No dolor, • No depresiones, • No deformidades. EXAMEN FISICO
  • 20.
    • TORAX: • PERCUSION: •Resonancia en ambos campos pulmonares (normal), • No matidez. • No se delimita zonas de consolidación. EXAMEN FISICO
  • 21.
    • TORAX: • AUSCULTACION: •Murmullo vesicular presente y normal, • Sibilancias espiratorias difusas bilaterales, • Roncus escasos difusos bilaterales, • No broncofonía, • No egofonía. EXAMEN FISICO
  • 22.
    • CARDIOVASCULAR: Ritmoregular, no soplos, no frotes, taquicardico. EXAMEN FISICO
  • 23.
    • ABDOMEN: • INSPECCION:No circulación complementaria, no masas, no depresiones. • AUSCULTACION: Peristaltismo presente y adecuado. EXAMEN FISICO
  • 24.
    • ABDOMEN: • PERCUSION:Matidez hepática hasta 4 cm debajo de reborde costal derecho. • PALPACION: No masas, no circulación complementaria, no dolor, hígado palpable 4 cm debajo de reborde costal derecho, Mc Burney (-), Rebote (-), Psoas (-), Obturador (-), No esplenomegalia. EXAMEN FISICO
  • 25.
    • EXTREMIDADES: Normotróficas, normotónicas,no edema. • GENITALES EXTERNOS: Sin anormalidad. EXAMEN FISICO
  • 26.
    • PIEL Se observaeritema generalizado, con cicatrices de rascado en extremidades superiores e inferiores, no placas, no secreciones, no pústulas, no pápulas, no áreas de confluencia del eritema. EXAMEN FISICO
  • 27.
    • EXAMEN NEUROLOGICO Funcionescerebrales superiores conservadas, no hay alteración de los pares craneales, marcha adecuada, no movimientos anormales. EXAMEN FISICO
  • 28.
    ROT FUERZA TONOSENSIILIDAD MSD 2/4 5/5 Normal Conservada MSI 2/4 5/5 Normal Conservada MID 2/4 5/5 Normal Conservada MII 2/4 5/5 Normal Conservada EXAMEN FISICO
  • 29.
  • 30.
    LINEA BLANCA RESULTADOSUNIDADES RANGO Glóbulos Blancos 18.17 10 e3/uL 5.00 – 10.0 Neutrófilos 80.0 % 50.0 – 70.0 Linfocitos 10.0 % 20.0 – 40.0 Eosinofilos 4.0 % 0.00 – 10.0 Basófilos 0.3 % 0.00 – 1.00 Monocitos 5.7 % 0.00 – 12.0 LINEA PLAQUETARIA Plaquetas 521 10 e3/uL 150 - 450 17-1-14
  • 31.
    LINEA ROJA Glóbulos rojos4.09 10 e6/Ul 4.00 – 5.00 Hemoglobina 12.1 g/dl 12.0 – 16.0 Hematocrito 34.8 % 36.0 – 48.0 VCM 91.0 fl 80.0 – 97.0 HCM 31.2 pg 26.0 – 38.0 17-1-14
  • 32.
    RESULTADOS UNIDADES RANGO Sodio134 Mmol/L 135 – 145 Cloro 89 Mmol/L 97 – 107 Potasio 4.57 Mmol/L 3.50 – 4.50 Bilirrubina total 3.90 Mg/dl 0.2 – 1.0 Bilirrubina indirecta 2.60 Mg/dl 0.2 – 1.0 Bilirrubina directa 1.30 Mg/dl 0.0 – 0.2 Transaminasa Oxalacetica 293 U/L 30 – 65 Transaminasa Pirúvica 144 U/L 15 – 37 17-1-14
  • 33.
    RESULTADOS UNIDADES RANGO Glicemia59.0 Mg/dl 70.0 – 100 Creatinina 0.80 Mg/dl 0.20 – 1.30 Fosfatasa alcalina 323 U/L 50 – 136 17-1-14
  • 34.
    RESULTADOS Elissa para VIHNo reactivo 5-12-13
  • 36.
    AL 3ER DIADE INGRESO NO ANORMALIDAD EN TORAX, AUSENCIA TOTAL DE SIBILANCIAS, NO DISNEA, NO USO DE MUSCULOS ACCESORIOS, NO TOS, NO RASH, NO PRURITO, SOLO PERSISTE ICTERICIA
  • 37.
    BD INDIRECTA ↑ HIPERTRANSAMINASEM IA ANEMIAN - N NEUTROFILIA ICTERICIA PRURITO RASH FIEBRE HIPERBILIRRUBINEMIALEUCOCITOSIS DISNEA TOS SECA
  • 38.
  • 39.
  • 40.
    ESQUEMA DE DESENSIBILIZACIONMODIFICADO SUSPENSIÓN DE MEDICAMENTOS POR 4 DIAS REINICIO DROGAS QUE NO CAUSEN DAÑO HEPATICO: ETAMBUTOL INICIO GRADUAL DE: ISONIACIDA: 100 MG AL TERCER DIA ISONIACIDA AL DOBLE: 200 MG AL SEPTIMO DIA ISONIACIDA SE MANTIENE EN 200 MG, PRODUCE RAHS AL SEPTIMO DIA ISONIACIDA SE SUSPENDE Y SE TOMAN EXAMENES
  • 41.
    RESULTADOS UNIDADES RANGO Bilirrubinatotal 3.50 Mg/dl 0.2 – 1.0 Bilirrubina indirecta 2.10 Mg/dl 0.2 – 1.0 Bilirrubina directa 1.40 Mg/dl 0.0 – 0.2 Transaminasa Oxalacetica 164 U/L 30 – 65 Transaminasa Pirúvica 104 U/L 15 – 37 26-1-14
  • 42.
    LINEA BLANCA RESULTADOSUNIDADES RANGO Glóbulos Blancos 20.52 10 e3/uL 5.00 – 10.0 Neutrófilos 57.8 % 50.0 – 70.0 Linfocitos 10.0 % 20.0 – 40.0 Eosinofilos 22.0 % 0.00 – 10.0 Basofilos 0.3 % 0.00 – 1.00 Monocitos 9.9 % 0.00 – 12.0 LINEA PLAQUETARIA Plaquetas 450 10 e3/uL 150 - 450 4-2-14
  • 43.
    LINEA ROJA Glóbulos rojos3.21 10 e6/Ul 4.00 – 5.00 Hemoglobina 10.0 g/dl 12.0 – 16.0 Hematocrito 29.2 % 36.0 – 48.0 VCM 91.0 fl 80.0 – 97.0 HCM 31.2 pg 26.0 – 38.0 4-2-14
  • 44.
    ESQUEMA DE DESENSIBILIZACIONMODIFICADO SE CAMBIA ESQUEMA A: ETAMBUTOL-ESTREPTOMICINA-LEVOFLOXACINO BILIRRUBINAS – TRANSAMINASAS-FOSFATASAALCALINA CONTROL EN DESCENSO ALTA CON ESQUEMA MODIFCADO SE VIGILO 10 DIAS: NO HUBO ALTERACION-EVOLUCION SATISFACTORIA
  • 45.
    RESULTADOS UNIDADES RANGO Bilirrubinatotal 2.00 Mg/dl 0.2 – 1.0 Bilirrubina indirecta 1.20 Mg/dl 0.2 – 1.0 Bilirrubina directa 0.80 Mg/dl 0.0 – 0.2 Transaminasa Oxalacetica 66 U/L 30 – 65 Transaminasa Pirúvica 145 U/L 15 – 37 2-2-14
  • 46.
  • 47.
    RESULTADOS UNIDADES RANGO Creatinina0.94 Mg/dl 0.20 – 1.30 Bilirrubina total 0.40 Mg/dl 0.2 – 1.0 Bilirrubina indirecta 0.30 Mg/dl 0.2 – 1.0 Bilirrubina directa 0.1 Mg/dl 0.0 – 0.2 Transaminasa Oxalacetica 21 U/L 30 – 65 Transaminasa Pirúvica 15 U/L 15 – 37 Fosfatasa Alcalina 60 UI/L 32 – 92 18 de Marzo 2014
  • 48.
    18 de Marzo2014 No ictericia No Rash No Anormalidad en aparatos y sistemas PLAN: CONTINUAR ESQUEMA MODIFICADO: ETAMBUTOL, ESTREPTOMICINA, LEVOFLOXACINO
  • 49.
  • 50.
    TUBERCULOSIS Enfermedad infecciosa ycontagiosa provocada en la mayor parte de los casos por Mycobacterium Tuberculosis. Este bacilo ingresa al organismo por las vías respiratorias. En algunos casos puede diseminarse desde su localización inicial en los pulmones, a otras partes del organismo mediante el flujo sanguíneo, el sistema linfático, mediante las vías aéreas o por extensión directa hacia otros órganos.
  • 51.
    TUBERCULOSIS PULMONAR Es laforma mas frecuente de esta enfermedad. Observándose en más del 80% de los casos. ETAPAS 1° 2° Ocurre cuando un individuo sano se expone a Mycobacterium Tuberculosis proveniente de un paciente enfermo. Cuando el individuo infectado desarrolla la enfermedad y da origen a las manifestaciones y al cuadro clínico.
  • 52.
    La tuberculosis setransmite de persona a persona a través del aire. Cuando un enfermo de tuberculosis pulmonar tose, estornuda o escupe, expulsa bacilos tuberculosos al aire. Basta con que una persona inhale unos pocos bacilos para quedar infectada.
  • 54.
    DIAGNOSTICO El diagnóstico dela tuberculosis pulmonar debe realizarse con al menos dos baciloscopías positivas de esputo, cultivo del mismo o por la indicación de otros métodos diagnósticos autorizados y disponibles en el Ministerio de Salud. Norma técnica para la prevención y control de la Tuberculosis - 2011
  • 55.
    DIAGNOSTICO TUBERCULOSIS PULMONAR BACILOSCOPIA POSITIVA a.A toda persona que al examen microscópico de dos o más muestras de esputo, ha revelado la presencia de bacilo ácido alcohol resistente, se incluyen aquellas láminas en las que se ven de uno a nueve bacilos en cualquiera de las muestras. b. A toda persona con bacilos ácido alcohol resistentes en el examen microscópico de esputo. c. A toda persona con bacilos ácido alcohol resistentes en el examen microscópico, en al menos una muestra de esputo más anormalidades radiográficas compatibles con una tuberculosis pulmonar activa y decisión médica de aplicar un ciclo curativo completo de tratamiento. d. A toda persona con al menos una muestra de esputo positiva para bacilos ácido alcohol resistente, más cultivo de esputo positivo para Mycobacterium tuberculosis. Norma técnica para la prevención y control de la Tuberculosis - 2011
  • 56.
    EL TRATAMIENTO DELA TUBERCULOSIS . • La era prequimioterapia de la TB utilizó múltiples • recursos a lo largo de los siglos, sin que prácticamente ninguno demostrara eficacia. . • La etapa quimioterapia que abarca desde finales de 1940, en los que la TB ha llegado a ser una enfermedad curable. TB Guía Especialistas UICTER - 2003
  • 57.
    TRATAMIENTO DE LATUBERCULOSIS a. Debe administrarse a toda persona que cumpla con la definición de caso de tuberculosis y darse de forma gratuita los medicamentos que serán suministrados por El Ministerio de Salud. b. Utilizar la combinación de medicamentos de acuerdo a cada caso según la categoría establecida, para prevenir la aparición de resistencia. c. Prescribir la dosis adecuada en base al peso en kilogramos de la persona, tanto para presentaciones individualizadas o combinados. d. Que la persona tome los medicamentos sin interrupción, bajo observación directa durante el periodo requerido, para asegurar la curación y evitar el fracaso, recaída o abandono al tratamiento. Norma técnica para la prevención y control de la Tuberculosis - 2011
  • 58.
    EL TRATAMIENTO DELA TB SE FUNDAMENTA EN DOS GRANDES BASES BACTERIOLOGICAS . • La asociación de fármacos para evitar la selección de resistencias. . • La necesidad de tratamientos prolongados para poder matar a todos los bacilos en sus diferentes fases de crecimiento metabólico. TB Guía Especialistas UICTER - 2003
  • 59.
    OBJETIVOS TERAPEUTICOS PRINCIPIOS ESCENCIALESDE LA QUIMIOTERAPIA 1. Disminuir lo mas rápidamente la capacidad infectante del paciente. 2. Curar sin recidivas. 3. Evitar la selección de resistencias. Caminero JA. Int J Tuberc Lung Dis 2006
  • 61.
    LOS FARMACOS ANTITUBERCULOSOS PRIMERALINEA Se les denomina así porque son los más eficaces, los mejor tolerados, los que conllevan menor número de reacciones adversas o efectos secundarios, y además, son los más baratos. Caminero JA. Int J Tuberc Lung Dis 2006 No existe ninguna justificación para utilizar otros fármacos sin haber agotado previamente éstos. Además, para facilitar la adherencia y mejorar la tolerancia, todos deben darse juntos en una sola toma diaria.
  • 63.
    CATEGORIAS DE TRATAMIENTO CATEGORIAI Todo caso nuevo CATEGORIA II RETRATAMIENTO Recaída, Abandono recuperado de Categoría I y los clasificados como “otros”. CATEGORIA III Tuberculosis Infantil CATEGORIA IV Multidrogo resistente Norma técnica para la prevención y control de la Tuberculosis - 2011
  • 64.
    CATEGORIA I 2HRZE6/4H3R3 casosnuevos 2HRZE6/4H6R6 casos nuevos Tb/VIH Norma técnica para la prevención y control de la Tuberculosis - 2011
  • 65.
    • Primera fase(intensiva) • Frecuencia: diario exceptuando los domingos (6 días a la semana) • Duración 2 meses (8 semanas) • N° dosis 50 dosis • Segunda fase (de continuación) • Frecuencia: 3 veces por semana y diaria para casos de Tb/VIH • N° dosis: 50 dosis y 100 dosis Tb/VIH CATEGORIA I Norma técnica para la prevención y control de la Tuberculosis - 2011
  • 66.
    DOSIS DIARIAS TRESVECES POR SEMANA Medicamento individualizado Dosis y Rango (mg/kg) Dosis máxima Dosis y Rango Dosis máxima Isoniacida (H) 100 mg o 300 mg 5 ( 4-6 ) 300 10 ( 8-12 ) 900 Rifampicina (R ) 300 mg 10 ( 8-12 ) 600 10 ( 8-12 600 Pirazinamida (Z) 500 mg 25 ( 20-30 ) -------- 35 ( 30-40 ) -------- Etambutol (E) 400 mg 15 ( 15-20 ) --------- 30 ( 35-35 ) -------- Estreptomicina (S) 15 ( 12-18 ) 1000 15 (12-18) 1000 MEDICAMENTOS DE PRIMERA LÍNEA RECOMENDADOS CATEGORÍA I Y II Norma técnica para la prevención y control de la Tuberculosis - 2011
  • 67.
    COMBINADO 4 DROGASCOMBINADO 2 DROGAS Isoniacida 75 + Rifampicina 150 + Pirazinamida 400 + Etambutol 275 Isoniacida 200 + Rifampicina 150 30-39 Kg 40-54 Kg 55-70 Kg > 70 Kg 30-39 Kg 40-54 Kg 55-70 Kg > 70 Kg 2 3 4 5 2 3 4 5 MEDICAMENTOS DE PRIMERA LÍNEA RECOMENDADOS CATEGORÍA I Y II (DOSIS FIJAS) Norma técnica para la prevención y control de la Tuberculosis - 2011
  • 68.
  • 69.
    DATO ESTADÍSTICO DEFRECUENCIA DE RAFAS EN EL HOSPITAL
  • 70.
    Los fármacos antituberculososde primera línea, a pesar de ser, generalmente bien tolerados, pueden presentar efectos secundarios o reacciones adversas. La mayoría de los pacientes completan su tratamiento, sin presentar ningún efecto significativo a los medicamentos. Sin embargo, algunos pacientes, experimentan efectos adversos. Por lo tanto es importante que sean controlados clínicamente durante el tratamiento, de esta manera se pueden detectar precozmente y manejar adecuadamente los efectos adversos. No es necesario realizar pruebas de laboratorio de rutina a todos los pacientes que reciben tratamiento antituberculoso.
  • 71.
    GRUPOS DE RIESGODE RAFA´S • Ancianos, • Desnutridos, • Gestantes y puérperas, • Alcohólicos, • Insuficiencia hepática o renal crónica, • Infección VIH, • TB diseminada y avanzada, Caminero JA. Int J Tuberc Lung Dis 2006
  • 72.
    GRUPOS DE RIESGODE RAFA´S • Atopia, • Anemia, • Diabetes mellitus, • Pacientes con antecedentes de RAFA en familiares, • Enfermos recibiendo tratamiento irregular para TB • Aquellos que además del tratamiento antituberculoso reciben medicamentos por otras causas. Caminero JA. Int J Tuberc Lung Dis 2006
  • 73.
    Fármaco Efectos adversos Isoniacida Hepatitis.Neuropatía periférica. Reacción de Hipersensibilidad general o cutánea, Neuropatía periférica, Sensación de quemazón en los pies, convulsiones generalizadas, síndrome pseudogripal. Rifampicina Hepatitis. Colestasis, reacción de hipersensibilidad, intolerancia digestiva, nauseas, fiebre, orina roja o anaranjada, trombocitopenia, anorexia Pirazinamida Hepatitis, gota, artralgias, anorexia, náuseas, enrojecimiento de la piel. Etambutol Neuritis óptica: lesión en agudeza visual y visión de colores, Neuritis periférica en miembros inferiores. Estreptomici na Absceso estéril (en sitio de inyección), cefaleas, vómitos, nistagmo, vértigos, tinnitus, sordera, prurito, rash, adormecimiento de extremidades, insuficiencia renal. EFECTOS ADVERSOS A LOS FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS Norma técnica para la prevención y control de la Tuberculosis - 2011
  • 74.
    ISONIACIDA Elevación asintomática delas aminotransferasas: La elevación de las aminotransferasas hasta cinco veces por encima del límite considerado normal ocurre en el 10-20% de las personas que reciben isoniacida (H) sola, como quimioprofilaxis. Los niveles de las enzimas usualmente retornan a los valores normales aunque se continué con la administración de la droga.
  • 75.
    ISONIACIDA Hepatitis clínica: elriesgo de hepatotoxicidad a la isoniacida se incrementa con la edad; esto no es común en personas menores de 20 años, pero el riesgo es cercano al 2% en personas de 50-64 años. El riesgo también puede incrementarse en personas con enfermedad hepática previa, con antecedentes de consumo de alcohol (etilista de jerarquía) y en mujeres en el período de posparto.
  • 76.
    ISONIACIDA Hepatitis Fatal: elriesgo de hepatitis fatal según varios estudios es de 0.023% (7,8). Otros autores sugieren que el riesgo es sustancialmente menor, que podría estar incrementado en las mujeres y que la muerte se asocia con la continuidad de la administración de la isoniacida (H) una vez comenzado los síntomas de la hepatitis.
  • 77.
    RIFAMPICINA Hiperbilirrubinemia transitoria asintomática:puede ocurrir en el 0.6% de los pacientes que reciben la droga
  • 78.
    RIFAMPICINA Hepatitis clínica mássevera: típicamente adopta un patrón colestásico. La hepatitis es más común (2.7%), cuando la rifampicina se administra junto con la isoniacida, que cuando se utiliza sola o en combinación con otras drogas distintas de isoniacida (1.1%).
  • 79.
    PIRAZINAMIDA Hepatotoxicidad: varios estudioshan reportado un alto riesgo de hepatoxicidad usando una dosis de 40-70 mg/kg día. Se ha evidenciado que el riesgo de toxicidad hepática es bajo cuando la dosis de pirazinamida (Z) administrada es de 25/mg/kg día, incluso en combinación con otras drogas antituberculosas potencialmente hepatotóxicas. La hepatotoxicidad atribuida a la pirazinamida, usando dosis estándar, ha sido cerca del 1%.
  • 80.
    CLASIFICACIÓN DE LASREACCIONES ADVERSAS LEVES: No pone peligro vida del paciente. MODERADA: compromete varios órganos y sistemas sin riesgo vital. SEVERAS: Riesgo alto de compromiso vital, incluso la muerte. Norma técnica para la prevención y control de la Tuberculosis - 2011
  • 83.
    TRATAMIENTO DE LASREACCION ADVERSA A TAES
  • 84.
    Inicialmente hay queintentar no suprimir el medicamento. Hay que manejarse con aspectos como dar tratamiento sintomático de la RAFA, o ajustar la dosis, o cambiar el horario de administración de los fármacos. Si con estas medidas no se corrige la RAFA, entonces valorar la suspensión de los medicamentos. Ante una RAFA leve o moderada: Caminero JA. Int J Tuberc Lung Dis 2006
  • 85.
    Es necesaria lahospitalización urgente y la suspensión de todo el tratamiento hasta conseguir la mejoría clínica y de las pruebas de laboratorio alteradas, laboratorio, esperar aproximadamente 2-4 semanas, tiempo en el cual el sistema inmune lograra´ estabilizarse. Ante una RAFA grave o severa: Caminero JA. Int J Tuberc Lung Dis 2006
  • 86.
    Después de 2-4semanas de normalización clínica y de laboratorio, el paciente estará en condiciones de iniciarle la posible reinstauración del tratamiento y de intentar una desensibilización. Hay que tener presente que no se debe iniciar esta reinstauración del tratamiento y desensibilización en pacientes que han presentado RAFA severas del tipo de púrpura, shock añafiláctico, insuficiencia renal aguda, hemolisis, neuritis óptica retrobulbar, hepatitis severa, dermatitis exfoliativa o agranulocitosis. Se debe establecer un plan a seguir, que incluya como reaccionar si se vuelve a producir la RAFA. Caminero JA. Int J Tuberc Lung Dis 2006
  • 87.
    Algunas literaturas recomiendanque 3 días antes se administre al enfermo prednisona a dosis de 1-2 mg/kg de peso, siguiendo con esta dosis hasta 2 semanas después de reinstaurar el tratamiento antituberculoso, para luego ir disminuyendo paulatinamente. Concomitantemente se puede valorar el administrar bloqueadores H1, por ejemplo loratadina, a dosis de 10 mg/d, y un bloqueador H2, por ejemplo ranitidina, a dosis de 300 mg/d, de preferencia a las 6.00 pm, por la relación con el ciclo circadiano de la acidez gástrica. Caminero JA. Int J Tuberc Lung Dis 2006
  • 88.
    Los pasos paulatinosa seguir para el intento de reinstauración del tratamiento y desensibilización son:.1 En base a una acuciosa historia clínica y los exámenes de laboratorio pertinentes, estimar cuál es el posible fármaco causal de la reacción. .2 Determinar si es necesario continuar utilizando en el tratamiento antituberculoso el fármaco sospechoso de RAFA. .3 Elegir qué otros medicamentos más se van a utilizar en esta reinstauración del tratamiento. Caminero JA. Int J Tuberc Lung Dis 2006
  • 89.
    Los pasos paulatinosa seguir para el intento de reinstauración del tratamiento y desensibilización son:.4 Realizar reintroducción de medicamento por medicamento en dosis gradual y progresiva. .5 Se debe iniciar esta reintroducción progresiva de fármacos por aquel que menos probabilidades tiene de estar implicado en la reacción. .6 Cuando, previo al inicio de la reinstauración del fármaco, no se logra determinar el fármaco más sospechoso, hay que remitirse a estudios de frecuencia de RAFA en el país. Caminero JA. Int J Tuberc Lung Dis 2006
  • 90.
    Los pasos paulatinosa seguir para el intento de reinstauración del tratamiento y desensibilización son: .7 El tiempo de reinstauración de cada fármaco va a depender de la severidad de la RAFA y de la tolerancia del paciente. .8 Lo ideal es comenzar la reinstauración de cada medicamento administrando una sexta parte de la dosis total, para ir aumentando, progresivamente, un sexto cada día. Así, en el plazo de una semana se habrá introducido al completo el fármaco en cuestión. Caminero JA. Int J Tuberc Lung Dis 2006
  • 91.
    ALGORITMO DEL MANEJODE LA HEPATOTOXICIDAD POR EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS AUMENTO DE LAS TRANAMINASAS MAS DE 5 VECES SU VALOR NORMAL Y/O TGP + FA AUMENTADA MAS DE 3 VECES SU VALOR NORMAL RETIRADA DE LOS FARMACOS UNA SEMANA NORMALIZACION CLINICA PERSISTE ALTERACIÓN CLINICA Y ANALITICA
  • 92.
    REINTRODUCIR EL MISMO TRATAMIENTO PERO: RIFAMPICINADEBERA INICIARSE GRADUALMENTE EN 4 DIAS NORMALIZACION CLINICA PERSISTE NORMALIDAD ANALISIS A LA SEMANA SEGUIR EL TRATAMIENTO
  • 93.
    PERSISTE CLINICA Y ALTERACIONANALITICA CITOLISIS COLESTASIS CAMBIAR ISONIACIDA Y/O PIRAZINAMIDA POR ETAMBUTOL O ESTREPTOMICINA 9 MESES CAMBIAR RIFAMPICINA POR ETAMBUTOL O ESTREPTOMICINA POR 12 MESES
  • 94.
    ALGORITMO DE MANEJODEL TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON TUBERCULOSIS EN CASO DE NECESIDAD DE MODIFICAR LA PAUTA INICIAL POR PRESENCIA HEPATITIS MEDICAMENTOSA. F A R M A C O S U S P E N D I D O H R HR PAUTA 2 SRE / 7RE 2 SHE / 10HE 2SEQ / 10EQ
  • 95.
    AGRADECIMIENTOS ESPECIALES AQUIENES CONTRIBUYERON CON ESTE CASO: DRA. MARENCO DE ACOSTA DRA. AMANDA ALONZO DE RODRIGUEZ DR. HENRY V. ALFARO

Notas del editor

  • #33 Globulinas alfa 1 y 2, globulinas beta, globulinas gamma El aumento de las proteínas alfa 1 globulina puede indicar: Enfermedad inflamatoria crónica (por ejemplo artritis reumatoidea, LES) Enfermedad inflamatoria aguda, Malignidad. El aumento de las proteínas alfa 2 globulina puede indicar: Hemolisis. El aumento de las globulinas beta indica: Hiperlipoproteinemia (por ejemplo, hipercolesterolemia familiar), terapia de estrógenos El aumento de las globulinas gamma indica: Mieloma múltiple, Enfermedad inflamatoria crónica (por ejemplo artritis reumatoidea, LES), Hiperinmunización, Infección aguda, Macroglobulinemia de Waldenstrom, Enfermedad hepática crónica.
  • #38 En caso de colestasis prolongada, el daño hepático provoca elevación concomitante de las transaminasas,
  • #42 Globulinas alfa 1 y 2, globulinas beta, globulinas gamma El aumento de las proteínas alfa 1 globulina puede indicar: Enfermedad inflamatoria crónica (por ejemplo artritis reumatoidea, LES) Enfermedad inflamatoria aguda, Malignidad. El aumento de las proteínas alfa 2 globulina puede indicar: Hemolisis. El aumento de las globulinas beta indica: Hiperlipoproteinemia (por ejemplo, hipercolesterolemia familiar), terapia de estrógenos El aumento de las globulinas gamma indica: Mieloma múltiple, Enfermedad inflamatoria crónica (por ejemplo artritis reumatoidea, LES), Hiperinmunización, Infección aguda, Macroglobulinemia de Waldenstrom, Enfermedad hepática crónica.
  • #46 Globulinas alfa 1 y 2, globulinas beta, globulinas gamma El aumento de las proteínas alfa 1 globulina puede indicar: Enfermedad inflamatoria crónica (por ejemplo artritis reumatoidea, LES) Enfermedad inflamatoria aguda, Malignidad. El aumento de las proteínas alfa 2 globulina puede indicar: Hemolisis. El aumento de las globulinas beta indica: Hiperlipoproteinemia (por ejemplo, hipercolesterolemia familiar), terapia de estrógenos El aumento de las globulinas gamma indica: Mieloma múltiple, Enfermedad inflamatoria crónica (por ejemplo artritis reumatoidea, LES), Hiperinmunización, Infección aguda, Macroglobulinemia de Waldenstrom, Enfermedad hepática crónica.
  • #48 Globulinas alfa 1 y 2, globulinas beta, globulinas gamma El aumento de las proteínas alfa 1 globulina puede indicar: Enfermedad inflamatoria crónica (por ejemplo artritis reumatoidea, LES) Enfermedad inflamatoria aguda, Malignidad. El aumento de las proteínas alfa 2 globulina puede indicar: Hemolisis. El aumento de las globulinas beta indica: Hiperlipoproteinemia (por ejemplo, hipercolesterolemia familiar), terapia de estrógenos El aumento de las globulinas gamma indica: Mieloma múltiple, Enfermedad inflamatoria crónica (por ejemplo artritis reumatoidea, LES), Hiperinmunización, Infección aguda, Macroglobulinemia de Waldenstrom, Enfermedad hepática crónica.
  • #76 Un metanálisis de seis estudios estimaron que el riesgo de hepatitis clínica en pacientes que reciben isonaciada sola es de 0.6% (4,6). En otro metánalisis cuando la isoniacida fue dada con otros fármacos que no incluían la rifampicina (R) el riesgo de hepatitis fue de 1.6%; cuando la droga fue combinada con rifampiciana (R) el riesgo aumentó a 2.7%
  • #80 Aunque la frecuencia de hepatotoxicidad es significativamente menor que la desencadenada por isoniacida (H ) y rifampicina (R) (2.7%), la droga puede causar un daño hepático que podría ser severo y prolongado.