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- 1. Circulación Extracorpórea Dr Freddy NavasR3 De Anestesiologia República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular Para la Salud Hospital Universitario Dr. Luis Razetti Postgrado de Anestesiología y Reanimación Barinas Edo Barinas
- 2. Maquina de CEC PerspectivaHistórica Le Gallois ( Paris, 1812): Idea de reemplazar corazón por bomba. Estrasburgo, Frey y Guber (Estrasburgo, 1885): Primera maquina de CEC J.H. Gibbon (1937) = Perfunde todo el cuerpo de un animal Vs. Perfusión aislada. Dennis (1951) = Primer Intento de CEC en humano (fallido). 6 de Mayo de 1953 ( Gibbon) = Cierre CIA por CEC.
- 4. Lista de Chequeo TheEuropean Board of Cardiovascular Perfusion (EBCP)
- 6. COMPONENTES DE CEC •Linea venosa: continuidad entre cavidades derechas (y/o sistema venoso) y el reservorio. • 2. Linea arterial: linea por la que se reinfunde la volemia en el paciente una vez oxigenada. • 3. Reservorio: depósito en el que se almacena una cierta cantidad de sangre proveniente de la linea venosa o de los distintos sistemas de aspiración4. Oxigenador; dispositivo encargado de realizar el intercambio gaseoso (aporta 02 y retira CO2) • 5. Bomba de perfusión: sistema encargado de infundir la sangre hacia la linea arterial desde el reservorio, controlando el flujo, las revoluciones/min y la presión de perfusión.
- 7. COMPONENTES CEC 6. Intercambiadortérmico: permite regular la temperatura de perfusión en función del procedimiento quirúrgico y de las características del paciente. 7. Lineas de aspiración: Son aquellas líneas que nos sirven para aspirar la sangre del campo quirúrgico o de las cavidades cardiacas, y que se almacena en el reservorio. 8. Sistema de cardioplejia: sistema que realiza la infusión de la cardioplejia para mantener la protección miocárdica 9. Sistemas de seguridad
- 8. LÍNEAS Y CÁNULAS •Línea venosa: transporta la sangre del paciente hacia la bomba de la extracorpórea. 2 formas: pasiva y activa. Diámetro y longitud lo menor posible. • Línea arterial: reinfunde la sangre oxigenada (tras pasar por oxigenador) en el organismo del paciente. SIEMPRE se coloca un filtro arterial (evitar microembolismos). • Cánulas: elementos que se introducen en cavidades cardíacas/vasos sanguíneos y que dan continuidad a las • líneas. Hay diversos tipos y su localización puede variar en función del paciente y de la intervención quirúrgica.
- 9. Maquina de CEC Componentesde la MCEC II. Cánulas Arteriales Conexión de MCEC a Aorta paciente. Aorta Ascendente: Ppal sitio canulación. o > Accesible en Esternotomia. o < Incidencia de disección aortica (0,01 – 0,09%)
- 10. Maquina de CEC Funciónde la MCEC Cuatro funciones Básicas: 1. Oxigenación y eliminación CO2. 2. Circulación de Sangre. 3. Enfriamiento y calentamiento sangre. 4. Desvío de sangre del corazón para mejorar campo quirúrgico.
- 11. Maquina de CEC Componentesde la MCEC III. Cánulas Venosas 2. Canulación Bicava: • Cánulas de lumen simple con conector en “Y”. • Cirugía de Cámara Abierta (Cx seca)
- 12. Maquina de CEC Componentesde la MCEC IV. Bombas Sanguíneas • Impulsan sufienciente volumen/tiempo constante ( 200 - 6000 mL/min) para suplir la perfusión • Regulable en diferentes graduaciones. • Construcción simple y fácil calibración. • Función de bomba exacta con vlm pequeño y velocidad reducido. • Desmonte y limpieza fácil. • Disponer de opción manual de operación
- 13. Maquina de CEC I.Bombas Sanguíneas Clasificadas en 2 grupos a. Bombas de Compresión (producen flujo). • Mvto de Rodillos, sellos o pistones. • Rotatorias vs Intercambio. • Bombas de DeBakey ( Compresión peristáltica y tangencial). b. Bombas Centrifugas o Biobombas (producen presión). Proporciona un flujo NO pulsátil. Permite actuar sobre resistencia entre 180 – 200 mmHg. Hemolisis dentro limites aceptables.
- 14. Maquina de CEC BombasDeBakey ( Rodillos) Trauma sanguíneo Oclusión del tubo con el rodillo 2 rodillos opuestos 180° Flujo Unidireccional Calibración diaria Oclusión parcial Columna 3/8” 1cm descienda /min ¼ - 2cm/min
- 15. Maquina de CEC BombasCentrifugas (Bio-Pumpe y Helicoidal) • Rotación de alta velocidad dispositivo giratorio • Dispositivo se une a la maquina por un imán. Transforma la Energía mecánica en cinética • Aumenta el momento cinético del flujo • Cámaras que se van llenando y vaciando aumenta la E en forma de presión TURBOBOMBAS VOLUMÉTRICAS • A pesar de Investigaciones no supremacía clínica de una sobre otra. • Centrifuga < hemolisis y activación plaquetaria. • Ideal en Cx prolongadas y mas complejas ( < daño de componentes sanguíneos)
- 16. Maquina de CEC V.Reservorios Reservorios Sólidos mas usados usualmente. Cámara de retorno venoso. Filtración alta eficiencia, Anti- espuma, remoción material particulado. Acceso a Oxigenador. Mínimo vlm de seguridad.
- 17. Maquina de CEC V.Reservorios o Afluentes: – Colectores de volumen de sangre circulante y drenado de las venas cavas. – La sangre succionada. – La sangre descompresión ventricular izquierda (seno coronario y circulación pulmonar). • 3 re-circulaciones arteriales – Oxigenador – Manifol – Filtro arterial o Purgan y evitan paso de aire
- 18. Maquina de CEC VI.Oxigenadores Mecanismo de intercambio gaseoso altamente eficiente. Sistema alveolo-capilar artificial. Intercambio Gaseoso se basa en la Ley de Difusión de Fick. Vlm de Gas difundido = Coeficiente Difusión x Diferencias Presión parcial / Distancia recorrer
- 19. Maquina de CEC VI.Oxigenadores Tres formas de oxigenadores 1. Fase de Sangre en Gas = Oxigenadores Laminares (película sangre a aire atm) 2. Fase Gas en Sangre = Oxigenador de Dispersión ( Burbujas) 3. Fase Sangre en Gas separada por Membrana
- 20. Maquina de CEC Polipropileno microporoso Porosdentro superficie de la fibra 0.01 um – 0,07um Eficacia en el intercambio de gases depende la configuración Impide que el gas y el suero escapen a través de la membrana Espiral enrollada Capilares o de fibra hueca Planos tipo Sandwich 200 – 350 um Oxigenadores de Membrana Porosa
- 21. Maquina de CEC Verdadera barrera Lomás parecido al Pulmón Polímeros de alto peso molecular 4 – 5 veces mas difusible el C02 que el 02 Gradiente de presión 12 veces mas favorable transferencia para 02 Oxigenadores de membrana de Silicona
- 22. Soluciones de Primado Todosistema de CEC debe ser primado con soluciones = Adecuados flujos al inicio y bajo riesgo embolismo aéreo. Composición Optima aun en debate. Históricamente: • Similar contenido electrolítico y osmolaridad. • Que al mezclarse con la sangre, no altere transporte e intercambio gaseoso.
- 23. Soluciones de Primado 2.Tipo de Soluciones o Cristaloides vs Coloides vs Sangre.
- 24. Transición hacia laCEC • Tasa de flujo recomendada - DO2 suficiente para suplir VO2 - DO2 es función del flujo de la bomba y del contenido de O2 (Hcto) - VO2 depende de T°C y nivel de
- 25. “Weaning” del CEC Proceso de transición de CEC a circulación fisiológica. Cirujano Perfusionist a Anestesiólo go
- 26. Complicaciones de laCEC Complicación Incidencia Daño Permanente / Muerte Embolismos Aéreo 0,8 – 1,14 % 0,12 – 0,41% Coagulopatias 0,21 – 1,26 % 0, 51 – 0,05 % Falla Eléctrica 0,67 – 0,84 % 0,01 – 0,003% Falla Mecánica 0,3 – 0,38% 0,007 – 0,02% Oxigenación Inadecuada 0,33 – 0,88 % 0,02 – 0,07% Hipoperfusión 0,96 % 0,15% Reacción Protamina 2, 80% 0,22 % Error Medicamentoso 0,82% 0,08%
- 27. Complicaciones de laCEC Daño Orgánico secundario • Mecanismo clave de daño orgánico en CEC: 1. Activación SIRS Inevitable en CEC. 2. Hemodilución y disminución viscosidad = Alteración de la distribución del flujo sanguíneo y capilar. 3. Lesión Isquemia/Reperfusión al Corazón, Pulmón y órganos de circulación Esplacnica. 4. Flujo Pulsátil vs No Pulsátil???
- 28. Complicaciones de laCEC Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica Causas: • Activación del Complemento. • Activación cascada fibrinolitica – Kalicreina. • Síntesis de Citoquinas. • Producción RLO. • Activación de Neutrofilos con liberación de proteasas.
- 29. Complicaciones de laCEC Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica Superficies No biológicas Hipotermia Trauma Tisular Isquemia Orgánica Flujo Laminar SRIS Activación de Complemento, Plaquetas, Macrófagos, Neutrofilos y Monocitos.
- 30. Complicaciones de laCEC IL 1 - TNF
- 31. Complicaciones de laCEC Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica Clínicamente: Coagulopatias. Vasodilatación. Intercambio liquido entre espacio intravascular e Intersticial. Micro embolia. > Morbilidad POP - Neurológica. - Pulmonar. - Cardiaco. - Renal.
- 32. Complicaciones de laCEC Activación de los Sistemas de Contacto Principalmente secundario a Oxigenador ( material sintético) Vías activadas: 1. Complemento 2. La vía kinina – kalikreina 3. La vía fibrinolítica
- 33. Complicaciones de laCEC A. Tracto Gastro - Intestinal • Complicaciones 2 – 4% en Cx cardiaco. • Alta Mortalidad ( > 30%) • Causas: Sangrado TGI (30% de Complicaciones). Isquemia Intestinal. Peritonitis. Obstrucción Intestinal. Flujo Reducido Horas POP + Vasopresores POP Anesth Analg 2004; 98: 1610–17.
- 34. Complicaciones de laCEC 3. Embolismo Gaseoso Masivo Embolismo gaseoso Macroscopico aunque “raro” pero desastroso. 20 – 30% Mueren inmediatamente. 30% Déficit Neurológico Atribuible: Bajo nivel en Reservorio, Flujo inverso en Vent VI ó eyección cardiaca aun con cámaras abiertas. Ruptura dispositivos pulsátiles o BCPA. Fisiopatología = Bloqueo mecánico del flujo sanguíneo.
- 35. Complicaciones de laCEC 4. Bloqueo de Aire Venoso Aire en cánula venosa = Cese del retorno venoso. Reducir flujo sanguíneo ó parar flujo. Prevenir entrada aire a aorta. Buscar y corregir causa: • Perdida de ligadura de aurícula derecha. • Acceso intravenoso abierto.
Notas del editor
- #2 150 años de estudio de la fisiología de órganos aislados a través de la circulación artificial JH Gibon supera el paradigma de perfusión de órganos aislados.
- #3 Sala de operaciones en los comienzos de la cirugía de corazón. En primer plano se observa la máquina de CEC con un oxigenador laminar
- #6 . Importante: siempre algo de contenido para evitar embolismo aéreo. La volemia contenida permite realizar modificaciones en los flujos de perfusión de forma segura.
- #8 Cánulas venosas: rectas, acodadas y de inserción periférica (femoral). Porción media en aurícula derecha y porción distal en cava inferior. Cánulas arteriales: acodadas o rectas. Sitio de colocación variable: (aorta ascendente, arco aórtico, eje ílio-femoral, arteria subclavia, arteria axilar..). Si reesternotomía: canulación periférica arteria femoral (riesgo resangrado y lesión de estructuras mediastínicas
- #9 Su tamaño lo determina: el tamaño del vaso a canalizar y el flujo de ese vaso El cirujano abre y según lo que ve determina cual va a usar La de punta curva es para que el flujo vaya al arco aortico y no contra la pared como la recta disminuyendo el daño de la pared La ultima tiene un apestaña cercana a la punta para fijarse bien al vaso
- #10 Contrariamente al riñón artificial, la MCEC imita al corazón y al pulmón sin tomar en cuenta ningún proceso de degradación Sistema básico: - un oxigenador de membrana, el cual intercambia los gases provenientes de la sangre venosa, y al salir de la bomba sanguínea pasa hacia el sistema arterial y la cánula de perfusión aórtica ingresando al paciente y hay otra bomba que (hay hasta 4 bombas) se utilizan para la succión (succión de cardiotomía) de la sangre en el campo operatorio y llevando la sangre hacia un reservorio (reservorio de cardiotomía). - Se canulan ambas venas cavas o la aurícula derecha y debido a que la MCEC esta a una diferencia de altura de hasta 80 cm la sangre puede fluir por gravedad hacia el reservorio venoso que recibe volumen igualando las presiones (ambas cavas tienen presiones distintas). - Entre la línea arterial y venosa se debe colocar un cortocircuito para que circule la sangre. - En la línea arterial esta un filtro de microporos (células y restos tisulares, leucocitos y agregados plaquetarios, grasa, proteínas desnaturalizadas, aire y partículas de silicona) - La diferencia del CEC total con CEC parcial es que en esta se canula una vena cava y la otra deja sangre circulando a VD, En general, se comienza y termina una CEC total con una CEC parcial, para que el organismo tenga un tiempo de adaptación.
- #11 Va una canula simple a cada vena cava y luego se unen en una pieza en Y para circular a la línea venosa de la maquina de CEC Las venas femorales se usan para cirugias mas complejas, usando una canula larga que llega hasta la cava
- #12 BOMBAS SANGUÍNEAS. Sistemas encargados de bombear la sangre oxigenada hasta la línea arterial. 2 tipos: de rodillo y centrífugas. Bombas de rodillo: actualmente la más usada en nuestro centro. Dos brazos rotatorios y dos rodillos en los extremos. El flujo de sangre es inducido al girar el sistema (el flujo depende de la velocidad de rotación, el calibre del tubo y la compresión del mismo • Ventajas: bajo volumen de cebado, bajo coste, imposibilidad de reflujo, posibilidad de generar flujo pulsátil (discrepancia entre los estudios flujo pulsátil vs continuo) • Desventajas: exceso de presión positiva y negativa, deterioro del material que compone el tubo pudiendo generar embolismos, rotura del tubo, posibilidad de embolismo aéreo masivo, requerimiento de una cuidadosa atención por parte del perfusionista
- #13 Bombas de compresión: Brazo de rotación de la bomba en el cual se introducen rodillos cilíndricos. En el recipiente semicircular se deposita al tubo el cual durante la rotación de los rodillos es comprimido alternativamente y debido a su elasticidad se llena inmediatamente de nuevo con sangre. La sangre es así impulsada por compresión peristáltica y tangencial ya que la oclusión intermitente que genera presiones positivas y negativas. El flujo es continuo generando una curva de presión media. Se utilizan como bomba arterial, como succión. Flujo no depende de resistencias ni presiones hidroestaticas sino del diametro interno y del numero de veces que rote por minuto. El flujo puede ser pulsatil o no pulsatil Tiene la desventaja de que la oclusion subita por obstruccion de la linea venosa o por bajo volumen, forma burbujas. Bombas centrífugas (1973): Cono con compartimiento metalico cerrado. El cono gira por fuerzas magneticas, generando presion negativa que aspira sangre y genera un remolino de 2000 a 4000 rpm, esto genera presión y hace que la sangre salga. Entonces el flujo depende del gradiente de presion y de la resistencia a la salida (circuito y sistema vascular del pte) Tienen un medidor de flujo electromagnetico o ultrasonico , el cual mide su velocidad del flujo Producen menos hemolisis y activacion plaquetaria que las de compresion, pero sin diferencias clinicamente significativas Son mas caras, de uso unico, genera calor y formacion de coagulos Se usa para cirugias prolongadas en las que no se desee la hemolisis que producen las de compresion
- #14 Regulación de la oclusión ideal: se determina según los siguientes usos: En contra de una resistencia (tubo ocluido por una pinza) mientras funciona la bomba se ajusta la compresión de los bordes de los rodillos contra el tubo, actuando simétricamente sobre ambos rodillos hasta alcanzar un cambio de 180 a 200 mmHg. El volúmen impulsado en el tubo depende de su diámetro interior, el grado de oclusión, el grosor de la pared y material del tubo Como influyen multiples factores hay que determinar la constante de la bomba: se ocluye el tubo a cada lado y se coloca una rotación en velocidad promedio, se deja a la bomba exactamente durante un minuto llenar un recipiente de calibración (una probeta) y el volúmen alcanzado es dividido a través del número de giros de la bomba por minuto, obteniéndose así la constante específica de la bomba
- #15 Bio-Pumpe: principio circulatorio de la viscosidad con dirección centrífuga de la corriente Fluye la sangre en forma axial y tangencial. La aceleración tangencial de la sangre se realiza a través de un cono plano en una aceleración centrífuga en forma de espiral con un comportamiento de corriente laminar. La presión de perfusión y el flujo depende de la adhesión y la viscosidad de la sangre debido a que la bomba no trabaja en forma oclusiva Helicoidal: principio circulatorio de la dirección centrífuga de la corriente: Aquí es impulsada la sangre a través de una rueda helicoidal aunque en el territorio de presión positiva (al final de las hélices) y en el territorio de la presión negativa (atrás y entre las hélices) se desarrolla una corriente turbulenta. Debido al principio técnico de funcionamiento no es posible utilizar ésta bomba como una bomba de succión en el sistema de perfusión.
- #16 Pueden ser sólidos o flexibles Los flexibles mas usados en población pediátrica. Filtran, sacan espuma y cuerpos extraños (filtro de poliester y poliuretano) Lo que hacen es drenar retorno venoso para bombearlo al oxigenador. Mantiene un nivel de volumen de seguridad para que no pase aire. Es vital que tenga un filtro porque aca caen los residuos y el aire del aspirador. Es un dispositivo ventilado para prevenir los cambios de preison. Para poder variar el volumen de sangre circulante y drenado de las venas cavas, correspondientemente de la aurícula derecha La sangre heparinizada que es succionada en el campo operatorio retorna hacia el reservorio de cardiotomía. La descompresión ventricular izquierda dirige la sangre desde el seno coronario y de la circulación pulmonar también hacia el reservorio. Una unidad de filtración combinada impide que los trombos u otras partículas salgan hacia la circulación sanguínea desde el reservorio. En caso necesario, se pueden administrar soluciones a través del reservorio, utilizando un pequeño cortocircuito interno si se debe incrementar la oferta del flujo hacia el lado arterial.
- #17 3 re circulaciones arteriales que sirven para purgar y evitar paso de aire al circuito arterial
- #18 Imita al sistema alveolo-capilar, no solo para oxigenar sino para extraer CO2 Una membrana separa la sangre del gas Hoy se usan son los de membrana (en alguna epoca se conectaba el paciente a un dondante, o a un pulmon animal) que es una estructura porosa de fibras de polipropileno. Es poroso pero las proteinas lo cubren, la tension superficial de la sangre no deja que el plasma ni agua pasen, pero con las horas la condensacion del suero disminuye su eficiencia (6 horas) Esta integrado a un intercambiador de calor que tiene una camara con agua (separada de la sangre) que tiene una bomba que la puede calentar o enfriar, con un material inerte altamente conductivo
- #19 1. Fase sangre en gas, la que se encuentra en los oxigenadores laminares. La película de sangre se forma aquí por los numerosos cilindros o en discos rotatorios, y se expone al aire atmosférico. 2. Fase gas en sangre, se utiliza como oxigenador de dispersión o como bolsa de burbujas (“bubblebag”). la sangre contenida en un recipiente adecuado es inyectada con oxígeno a través de tubos capilares directamente. El oxígeno en forma gaseosa asciende en forma de burbujas 3. Fase gas en sangre separadas, es una forma de intercambio gaseoso como ocurre en los oxigenadores de membrana y los más cercanos a las condiciones fisiológicas.
- #20 O2, aire, gases anestésicos, CO2 pasan a través del interior de las fibras huecas, mientras que la sangre venosa es pasada alrededor de estas fibras para lograr intercambio del gas por la difusión. La turbulencia de la sangre como pasa alrededor de las fibras asegura intercambio eficaz del gas con toda la sangre. Deben cambiarse cada 6 horas en vista de que el suero se evapore y condense y sea inefectiva la barrera. Material sintético hidrofóbico y poroso donde se realiza un intercambio gaseoso directo Es posible que pasen microburbujas y muy raramente suero (se condensa la membrana del lado gaseoso, por las diferencias de T°C a c/lado)
- #21 El intercambio gaseoso se realiza por la diferencia de concentración entre el gas por un lado y la sangre en el otro. La permeabilidad de las membranas de Silicona es para el CO2 3.5 veces más alta que para el O2, con lo cual esta membrana se define como una membrana selectiva y el proceso de difusión dura más en la transferencia de gases que en las membranas microporosas. Esta forma denominada anteriormente de pulmón artificial representa el desarrollo más avanzado y promete una solución óptima a los problemas del intercambio de gases artificiales. Es la que mas semeja al pulmón Esta membrana que separa las dos fases, no tiene poros! Entonces el intercambio es por diferencia de concentraciones Es 3.5 veces mas permeable para el CO2 que para el O2
- #23 Lo ideal seria que tuviera la misma tonicidad (evitar hemolisis y edema), composición electrolitica y ph del plasma Al principio el primado era de sangre alogenica para amntener el hematocrito, pero se dieron cuenta de que eso no mejoraba los desenlaces. 1962 Cooley le añadió DAD5% a la sangre alogénica: era hipotonica y la hiperglicemia empeoraba los desenlaces neurológicos Ringer, SSN y Plasmalyte tienen la misma concentración de Na (130-150mEq), Ringer tiene K, todas tienen Cl, Ringer tiene Lactato y Plasmalyte tiene Acetato, los cuales en el hígado pasan a bicarbonato El primado causa una acidosis metabolica inicial, que puede ser por hipercloremia y aumento de aniones no medibles (acetato y gluconato), sin embargo es un proceso benigno. Los coloides, contrartestan la disminucion de la presion oncotica al hemodiluir a la albumina, lo que desplazaría agua al intersticio ocasionando edema y disfunción organica; pero las uniones intermembranas que hacen al endotelio impermeables a grandes mocelulas, se hacen permeables con el SRIS al que lleva el bypass aumentando paradogicamente el liquido extravasado. Ademas dextranes dan coagulopatia, la albumina puede transimitir infecciones y los almidones no se sabe sus efectos de acumulacion a largo plazo Los coloides no mejoran los desenlaces, tiempo de VM ni tiempo de estancia Se cree que la albumina crea una capa que impregna al circuito haciendo que sea menos extraño para la sangre y asi se disminuye la respuesta inflamatoria El manitol se utiliza mas como diuretico osmotico, para mantener el gasto urinario y asi sacar la sobrecarga del primado y la cardioplegia y al parecer disminuir la incidencia de disfuncion renal POP, ademas barre los radicales libres producidos en los periodos de hipoperfusión, lo que disminuiría el daño orgánico. Se han usado soluciones experimentales transportadoras de oxígeno basado en Hgb y perfluorocarbonos, lo que disminuiria el riesgo de infecciones de transmision por la transfusion, pero no se ha dado con una alternativa eficaz.
- #24 El flujo efectivo es el que mantiene la perfusión tisular, y la perfusion efectiva disminuye con el shunt al succionar sangre del campo quirurgico Indices de perfusion para guiarnos durante CEC y evaluar el balance DO2/VO2: Ph, lactato y sat venosa de O2 Si hay un disbalance: Flujo, Hcto, SatO2, profundidad de la anestesia, incremento de la T°C Flujo mínimo de 1.8 l/minute/m2 Kirklin and Barratt-Boyes recomiendan 2.2 l/minute/m2 a 28°C o mas ASC > 2 m2 deben tener un flujo de 1.8–2.2 l/minute/m2 para evadir flujos tan altos que causen hemolisis
- #27 El daño que produce la CEC se ha comprobado aun mas desde que se estan haciendo los puentes fuera de bomba
- #31 - No se entiende por que 2 pacientes de similares caracteristicas, sometidos a lo mismo, presentan grados distintos de SIRS y sus repercusiones.
- #33 Complicaciones gastrointestinales: ocurre en 2-4%, con mortalidad de 30% Sangrado (VDS es el 30% d elas complicaciones de CEC), peritonitis, obstrucción, perforación Signo inicial acidosis metabolica progresiva Se debe a poco flujo esplacnico durante CEC, uso de vasoconstrictores, embolos ateromatosos, SIRS (aleja el flujo del lecho esplacnico), aumento d epermeabilidad con translocacion bacteriana