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CICATRIZACION
Proceso de curación de las heridas
Después de un traumatismo en la piel se forma una herida y el proceso
de curación se inicia de inmediato. En función del tipo de herida, la
epidermis y la dermis pueden quedar destruidas y tienen que ser
restauradas mediante la reparación de la herida. Se trata de un
proceso muy complejo puede dividirse en cuatro fases:
- Hemostasia (Respuesta vascular y coagulación de la sangre)
- Inflamación
- Proliferación: Formación de tejido de granulación (reparación de la
dermis).
- Remodelado del tejido cicatricial.

Respuesta vascular y coagulación de la sangre
(Hemostasia):
Inmediatamente después de la lesión, aumenta el riego
sanguíneo para retirar los cuerpos extraños y prevenir la
infección (primer mecanismo de limpieza) y también liberar
componentes de la sangre (plaquetas, fibrina, glicoproteínas)
para inducir vasoconstricción y reducir el sangrado. Células
sanguíneas especiales denominadas plaquetas se adhieren unas
a otras para formar un tapón. Este agregado detiene la
hemorragia al taponar el vaso sanguíneo lesionado. Para seguir
estabilizando el tapón plaquetario, el proceso de coagulación
produce fibrina, necesaria para la coagulación sanguínea.

Inflamación:
Durante las 24/48hs después de ocurrido el
daño, aumenta la formación de exudado y el
enrojecimiento de la piel circundante. Nada
tiene que ver con la infección, sino que es
causada por dos acontecimientos que aparecen
principalmente durante la fase inflamatoria de la
curación.

• En primer lugar, los leucocitos (células inflamatorias:
neutrófilos macrófagos) llegan al tejido lesionado
para limpiar la zona.
• En segundo lugar, las plaquetas y las células
inflamatorias liberan mediadores, como los factores
de crecimiento, para desencadenar el ulterior
proceso de curación.

Proliferación: Formación de tejido de granulación
(reparación de la dermis)
Una vez la herida está limpia, aparece la tercera fase, entre los 8
y 14 días después de la lesión y suele durar entre 4 y 21 días.
- Después de concluir la limpieza adecuada de la herida, los
macrófagos segregan mediadores para iniciar la reparación de la
dermis. Los fibroblastos migran hacia el tejido lesionado y
producen colágeno. Se forma tejido conectivo fresco que rellena
la brecha y recibe el nombre de tejido de granulación debido a
su aspecto granular. Además, se forman nuevos vasos
sanguíneos, proceso denominado angiogénesis.

Para resumir las fases 1 a 3 de la curación de una herida,
cabe destacar que las células siguientes desempeñan un
papel importante:
- Las plaquetas, conjuntamente con la fibrina, detienen la
hemorragia.
- Los leucocitos (neutrófilos y macrófagos) limpian la
herida.
- Los fibroblastos forman colágeno nuevo para reemplazar
el tejido perdido.

Remodelación del tejido cicatrizal
La duración de la remodelación dependerá del tamaño y
tipo de herida y antes que termine pueden pasar años. El
tejido recién formado no es idéntico al tejido original.
- En los casos en que sólo se afecta la epidermis no se
forma cicatriz (regeneración).
- Si se lesiona la dermis se formará una cicatriz (reparación
normal).
- Los trastornos de la curación de la herida pueden
propiciar una formación cicatricial insuficiente o excesiva.

Diferentes resultados de la curación de la herida:
a) lesión;
b) reconstrucción sin cicatriz;
c) reconstrucción normal con cicatriz normal;
d) reconstrucción insuficiente con cicatriz atrófica;
e) reconstrucción excesiva con cicatriz hipertrófica.
Esta fase puede durar de 21 días a 2 años
El proceso de remodelado puede necesitar años.

Cicatrización:
Como ya vimos, la cicatrización es un proceso
complejo que involucra diferentes tipos
celulares y fases que conducen a la regeneración
del epitelio dañado.

En el caso particular de las intervenciones quirúrgicas,
las cicatrices son el resultado de la reparación de la piel
tras las heridas causadas por la cirugía.
Una cicatriz no debe considerarse como una parte
trivial de la cirugía, pues la curación de una incisión con
mala calidad puede constituir una patología
invalidante, exclusión social y las contracturas
cicatriciales pueden ocasionan alteraciones
importantes de la movilidad.

Una cicatriz genera cambios en la piel circundante en
cuanto al color, grosor, elasticidad, textura y grado de
contracción. El tratamiento y el cuidado de las heridas
tras una cirugía debe iniciarse rápidamente . Dicho
tratamiento se basa en mantener la humedad y la
plasticidad de la herida y evitar que la herida no se
contamine ni se infecte, ya que un proceso infeccioso
retrasaría la cicatrización. Las cicatrices tras una cirugía
estética se tratan con diferentes tópicos.

- Cicatrización Ideal: es aquella que deja cicatriz pero devuelve la
normalidad anatómica y funcional. Sin embargo, se deja de lado un
elemento muy importante que es el aspecto estético de la cicatriz,
que muchas veces es el principal motivo de consulta.
- Cicatriz Patológica: en aquella que existe una sobreproducción de
tejido cicatrizal debido a un desbalance entre síntesis y degradación
de la matriz extracelular (a favor de la síntesis), que determina una
cicatriz sintomática, solevantada, roja, indurada o contraída que
puede acarrear serios problemas funcionales y estéticos al
paciente.

Clasificación según Rohrich y Robinson
- Cicatrización normal: aquella que deja una cicatriz estéticamente aceptable y que
devuelve la integridad anatomo -funcional.
- Cicatrización Patológica: se subdivide en:
Excesiva: aquella en la cual existe una sobreproducción de cicatriz (queloides,
cicatrices hipertróficas y contracturas).
Insuficiente: aquella en la cual existe un déficit de cicatriz (heridas crónicas e
inestables).
Inestética: aquella en la cual hay un proceso de cicatrización normal pero por su
ubicación, dirección o técnica de repa-ración no tiene resultados cosméticos
aceptables y va a requerir una revisión quirúrgica para mejorarla.

- Cicatrices atróficas: se sitúan por debajo de la superficie de la
piel circundante. Estas pequeñas depresiones se producen
cuando la cantidad formada del nuevo tejido conectivo es
insuficiente debido a la desorganización del proceso de
curación. Las cicatrices atróficas retraídas son a menudo
consecuencia del acné.
- Cicatrices hipertróficas: pueden estar causadas por una
hiperproducción de tejido conectivo. Se proyectan por encima
de la superficie de la piel circundante, son elevadas, están
engrosadas y enrojecidas y frecuentemente causan picor. Las
cicatrices hipertróficas aparecen en general cuando la herida

- Queloides: son proliferaciones muy engrosadas y
protuberantes de tejido cicatricial. Son más gruesas y
que las hipertróficas y no respetan los bordes. También
suelen presentar prurito, ardor intenso y sensibilidad.
La disposición a padecerlas suele ser genética y afecta
más a mujeres jóvenes.

Cuál es el límite entre una cicatriz
normal y una excesiva?
Cicatriz normal: asintomática, color semejante a la piel
circundante, plana y plegable. Para esto se debe seguir un
proceso de cicatrización, que se divide en 3 etapas:
inflamatoria, proliferativa y de remodelación. Así la herida
se transforma en una cicatriz sintomática, roja y
solevantada (cicatriz inmadura o activa) y luego en una
cicatriz normal como la describimos anteriormente (cicatriz
madura). Este proceso lleva tiempo, dependiendo de varios
factores.

FISIOPATOLOGÍA DEL PROCESO DE
CICATRIZACION EXCESIVO
La etiología es desconocida. Podrían deberse a:
- Factor genético,
- Factores de crecimiento,
- Infección,
- La anoxia, etc.
Todos los cuales determinarían un balance a favor
de la síntesis de matriz extracelular.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS
CICATRICES PATOLÓGICAS
- Silicona: en gel o en plancha. Usar por al menos 18 horas
al día durante mínimo 3meses para evitar el efecto rebote.
Usada en forma aislada logra aplanar y mejorar la
elasticidad. Su mecanismo de acción es desconocido,
postulándose el ambiente húmedo oclusivo, el desarrollo
de fuerzas electrostáticas y el paso de micropartículas de
silicona ala piel entre otros.

- Compresión: La presión ejercida debe ser entre 24 y 30
mmHg para que exceda la presión capilar sin producir
isquemia. Al igual que la silicona debe ser usada por al
menos 18 horas al día durante mínimo 3 meses . También
logra aplanar y suavizar la cicatriz . El mecanismo de acción
sería disminuir la irrigación de la cicatriz y de esta manera
disminuir su metabolismo aumentando la actividad de
degradación del colágeno.

- Corticoides: De uso local por infiltración para el manejo
de cicatrices queloídeas e hipertróficas. Su mecanismo de
acción aún no está precisado. No existen trabajos que
demuestren superioridad cuando la inyección es intra o peri
lesional. Los efectos colaterales pueden ocurrir hasta en el
60% de los casos como por ejemplo atrofia cutánea,
díscoloraciones, talangiectasias y úlceras.

- Tela microporosa de papel adherente: sobre
una cicatriz inmadura para prevenir cicatrices
hipertróficas. El mecanismo de acción es
mecánico y oclusivo.

Tratamiento
El primer paso para realizar un tratamiento es identificar el tipo
de cicatriz . Las más fácilmente identificables son las estrías que
se tratarán como cicatrices atróficas. Si las cicatrices están
abultadas, debemos diferenciarlas entre hipertroficas y
queloides (solo podremos tratar las hipertróficas)
Crear nuevas cicatrices para cubrir las antiguas
Sí! para eliminar viejas cicatrices, en muchos tratamientos
deberemos crear nuevas 'heridas' para que el cuerpo las detecte
y actúe en ellas. Se deberá hacer de manera controlada.

«Para eliminar cicatrices abultadas, como las causadas por
granos, cortes, piercings o quemaduras, debemos deshacer
la acumulación de colágeno que forma esta cicatriz y
reemplazarla con nuevo tejido cicatricial que crezca plano».
«Para eliminar cicatrices hundidas, como las causadas por
acné, varicela o cirugía, debemos romper el colágeno que
tira de la piel hacia abajo y volver a rellenarlo con nuevo
colágeno».

Docente: Lic. Cynthya Gonzalez

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