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Clasificación y valoración de las heridas y úlceras
Este documento presenta una guía para la clasificación y valoración de heridas y úlceras por pie diabético. Incluye diagramas para la valoración integral del paciente, identificación de la lesión, y evaluación de parámetros como el aspecto, tamaño, profundidad, exudado, tejido necrótico, edema y dolor de la herida. También presenta una ficha de registro para documentar los resultados de la valoración periódica de la úlcera.
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Clasificación y valoración de las heridas y úlceras
- 1. Clasificación y Valoraciónde las Heridas y Úlceras por Pie Diabético. Alejandra Sandoval T. Post-título manejo Avanzado de Heridas
- 2. Valoración Integral del Paciente Psicológica Factores de riesgo Física Social Docente: alejandra Sandoval T 2
- 3. VALORACION Identificación y descripciónde la lesión que nos da información sobre tamaño, forma aspecto, localización y su estado actual.
- 4. HERIDA: Lesión intencional oaccidental con o sin pérdida de continuidad de piel o mucosa Docente: alejandra Sandoval T 4
- 5. ULCERA: Lesión depiel con o sin pérdida de continuidad que inicia proceso de reparación tórpida Docente: alejandra Sandoval T 5
- 6.
- 7.
- 8.
- 9. 1 A 5ML 5 A 10 ML > 10 ML Docente: alejandra Sandoval T 9
- 10.
- 11.
- 12.
- 13. DIAGRAMA DE VALORACIONDE HERIDAS 1 2 3 4 Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico Mayor extensión 0 -- 1cm > 1 --3 cm > 3 -- 6 cm > 6 cm Profundidad 0 < 1 cm 1 -- 3 cm > 3 cm Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante Exudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento Tej. Esf. o necrótico Ausente < 25 % 25 -- 50 % > 50 % Tejido granulatorio 100 -- 75 % < 75 -- 50 % < 50 -- 25 % < 25 % 75% 10% 100% 25% Docente: alejandra Sandoval T 13
- 14. DIAGRAMA DE VALORACIONDE HERIDAS 1 2 3 4 Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico Mayor extensión 0 -- 1cm > 1 --3 cm > 3 -- 6 cm > 6 cm Profundidad 0 < 1 cm 1 -- 3 cm > 3 cm Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante Exudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento Tejido esfacelado o necrótico Ausente < 25 % 25 -- 50 % > 50 % Tejido granulatorio 100 -- 75 % < 75 -- 50 % < 50 -- 25 % < 25 % Edema Ausente + ++ +++ Docente: alejandra Sandoval T 14
- 15. DIAGRAMA DE VALORACIONDE HERIDAS 1 2 3 4 Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico Mayor extensión 0 -- 1cm > 1 --3 cm > 3 -- 6 cm > 6 cm Profundidad 0 < 1 cm 1 -- 3 cm > 3 cm Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante Exudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento Tejido esfacelado o necrótico Ausente < 25 % 25 -- 50 % > 50 % Tejido granulatorio 100 -- 75 % < 75 -- 50 % < 50 -- 25 % < 25 % Edema Ausente + ++ +++ Dolor 0 -- 1 2 -- 3 4 -- 6 7 -- 10 Docente: alejandra Sandoval T 15
- 16. DIAGRAMA DE VALORACIONDE HERIDAS 1 2 3 4 Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico Mayor extensión 0 -- 1cm > 1 --3 cm > 3 -- 6 cm > 6 cm Profundidad 0 < 1 cm 1 -- 3 cm > 3 cm Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante Exudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento Tejido esfacelado o necrótico Ausente < 25 % 25 -- 50 % > 50 % Tejido granulatorio 100 -- 75 % < 75 -- 50 % < 50 -- 25 % < 25 % Edema Ausente + ++ +++ Dolor 0 -- 1 2 -- 3 4 -- 6 7 -- 10 Piel circundante Sana Descamada Eritematosa Macerada Docente: alejandra Sandoval T 16
- 17. Valoración de ÚlceraPie Diabético DIAGRAMA DE VALORACION DE ULCERAS DE PIE DIABETICO 1 2 3 4 5 ASPECTO ERITEMATOSO ENROJECIDO AMARILLO PALIDO NECROTICO GRISACEO NECROTICO NEGRUZCO MAYOR EXTENSION 0 - 1 CM. > 1 - 3 CM. > 3 - 6 CM > 6 -10 CM > 10 CM PROFUNDIDAD 0 < 1 CM. 1 - 2 CM. > 2 - 3 CM. > 3 CM EXUDADO CANTIDAD AUSENTE ESCASO MODERADO ABUNDANTE MUY ABUNDANTE EXUDADO CALIDAD SIN EXUDADO SEROSO TURBIO PURULENTO LOCALIZADO PURULENTO GENERALIZADO TEJIDO ESFACELADO O NECROTICO AUSENTE < 25% 25 - 50% >50 - 75% > 75 % TEJIDO GRANULATORIO 100- 99% < 99 - 75% < 75 - 50% < 50 - 25% < 25 EDEMA AUSENTE .+ .++ .+++ .++++ DOLOR 0-1 2. - 3 4 - 6. 7-8 9 - 10 PIEL CIRCUNDANTE SANA DESCAMADA ERITEMATOSA MACERADA GANGRENA E.U. CECILIA LEAL E.U ISABEL ABURTO E.M. PATRICIA MORGADO Docente: alejandra Sandoval T 17
- 18. Ficha de Registrode Valoración de la Úlcera del Pie Diabético FICHA DE REGISTRO DE VALORACION DE ULCERAS DE PIE DIABETICO Información básica Fecha N° de ficha _____________________ Edad ___________ años Nombre _____________________________________________________________________ Sexo M F Diagnóstico : __________________________________________________________________________________ Indice de Masa Corporal = P/T2 : Enflaquecído _______ Normal _________ Sobrepeso _________ Obeso______ Antecxedntes mórbidos Sí No Exámenes __________ Diabetes _______ _______ Hematocrito __________ Hipertensión arterial _______ _______ Hemoglobina __________ Cáncer _______ _______ VHS __________ Inmunodepresión _______ _______ Albuminemia __________ Tabaquismo _______ _______ Proteinemia __________ insuficiencia venosa _______ _______ Cultivos __________ Insuficiencia arterial _______ _______ Otros __________ Otras __________________________________________________________________________________________ Antibioticos _______________________________________________ Corticoesteroides ______________________ Tratamiento anticoagulante ___________________________________ Otros ________________________________ FECHA 12 34 5 12 34 5 1 23 45 1 23 4 5 12 34 5 ASPECTO DIAMETRO 12 34 5 12 34 5 1 23 45 1 23 4 5 12 34 5 PROFUNDIDAD 12 34 5 12 34 5 1 23 45 1 23 4 5 12 34 5 CANTIDAD EXUDADO 12 34 5 12 34 5 1 23 45 1 23 4 5 12 34 5 CALIDAD EXUDADO 12 34 5 12 34 5 1 23 45 1 23 4 5 12 34 5 TEJIDO ESF/ NECROTICO 12 34 5 12 34 5 1 23 45 1 23 4 5 12 34 5 TEJIDO GRANULATORIO 12 34 5 12 34 5 1 23 45 1 23 4 5 12 34 5 EDEMA 12 34 5 12 34 5 1 23 45 1 23 4 5 12 34 5 DOLOR 12 34 5 12 34 5 1 23 45 1 23 4 5 12 34 5 PIEL CIRCUDANTE 12 34 5 12 34 5 1 23 45 1 23 4 5 12 34 5 PUNTAJE GRADO DE ULCERA AGENTE UTILIZADO APOSITO O COBERTURA TIPO DE FIJACION Nombre del evaluador Clasificacion de las heridas o úlceras según puntación : Grado 1 = 10 a 15 puntos Grado 4 38 a 45 puntos Grado 2 = 16 a 26 puntos Grado 5 46 a 50 puntos Grado 3 = 27 a 37 puntos Docente: alejandra Sandoval T NOTA : Para apreciar cambios significativos en la evaluación de las heridas o úlceras, es recomendable 18 valorarlas cada 10 días, con un mínimo de 7
- 21. 1 A 5ML 5 A 10 ML > 10 ML
- 24. DIAGRAMA DE VALORACIONDE PIE DIABETICO 1 2 3 4 5 Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo Necrótico Necrótico Pálido Grisáceo Negruzco Mayor extensión 0 -- 1cm > 1 --3 cm > 3 -- 6 cm > 6 - 10cm >10 cm Profundidad 0 < 1- 1 cm >1 -- 3 cm > 2 -3 cm >3 cm Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante Muy Abundante Exudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento Purulento gangrenoso Tej. Esf. o necrótico Ausente < 25 % 25 -- 50 % >50 - 75% >75% Tejido granulatorio 100 -- 99 % < 99 -- 75 % < 75 -- 50 % < 50 -- 25 % < 25% 10% 75% 100% 25%
- 25. DIAGRAMA DE VALORACIONDE PIE DIABETICO 1 2 3 4 5 Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo Necrótico Necrótico Pálido Grisáceo Negruzco Mayor extensión 0 -- 1cm > 1 --3 cm > 3 -- 6 cm > 6 - 10cm >10 cm Profundidad 0 < 1 -1 cm >1 -- 3 cm > 2 -3 cm >3 cm Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante Muy Abundante Exudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento Purulento Gangrenoso Tejido esfacelado o necrótico Ausente < 25 % 25 -- 50 % >50 - 75% >75% Tejido granulatorio 100 -- 75 % < 75 -- 50 % < 50 -- 25 % < 50 -- 25 % < 25% Edema Ausente + ++ +++ .++++
- 26. DIAGRAMA DE VALORACIONDE PIE DIABETICO 1 2 3 4 5 Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo Necrótico Necrótico Pálido Grisáceo Negruzco Mayor extensión 0 -- 1cm > 1 --3 cm > 3 -- 6 cm > 6 - 10cm >10 cm Profundidad 0 < 1-1 cm >1 -- 3 cm > 2 -3 cm >3 cm Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante Muy Abundante Exudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento Purulento gangrenoso Tejido esfacelado o Ausente < 25 % 25 -- 50 % >50 - 75% >75% necrótico Tejido granulatorio 100 -- 75 % < 75 -- 50 % < 50 -- 25 % < 50 -- 25 % < 25% Edema Ausente + ++ +++ .++++ Dolor 0 -- 1 2 -- 3 4 -- 6 7 -- 8 09 -- 10
- 27. DIAGRAMA DE VALORACIONDE PIE DIABETICO 1 2 3 4 5 Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo Necrótico Necrótico Pálido Grisáceo Negruzco Mayor extensión 0 -- 1cm > 1 --3 cm > 3 -- 6 cm > 6 - 10cm >10 cm Profundidad 0 < 1-1 cm >1 -- 3 cm > 2 -3 cm >3 cm Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante Muy Abundante Exudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento Purulento Gangrenoso Tejido esfacelado o Ausente < 25 % 25 -- 50 % >50 - 75% >75% necrótico Tejido granulatorio 100 -- 75 % < 75 -- 50 % < 50 -- 25 % < 50 -- 25 % < 25% Edema Ausente + ++ +++ .++++ Dolor 0 -- 1 2 -- 3 4 -- 6 7 -- 8 09 -- 10 Piel circundante Sana Descamada Eritematosa Macerada Gangrena
- 28. CLASIFICACION GENERAL HERIDAS Y ULCERAS
- 29. Tipo 1 Eritema cutáneo sin pérdida de continuidad ,con cambios de coloración,temperatura,edema,sensibilidad, Induración.
- 30. Tipo 2 Pérdida deepidermis,dermis o ambas que se presenta como un orificio tapizado con tejido de granulación o fibrina, sin infección
- 31. Tipo 3 Pérdida completade epidermis, dermis y daño del tejido subcutáneo.
- 32. Tipo 4 Completa pérdida del espesor de la piel , extensa destrucción, necrosis de tejidos, daño muscular, óseo y estructuras de soporte.
- 33. CLASIFICACION ULCERAS PIE DIABETICO (Dr.Wagner)
- 34. Grado 0 Grado III Grado I Grado IV Clasificación Úlceras Pie Diabético (Dr. Wagner) Grado II Grado V
- 35. Grado 0 Piede alto riesgo Lesiones preulcerativas Ulceras antiguas cicatrizadas Deformaciones óseas Docente: alejandra Sandoval T 35
- 36. Grado 1 Ulcera superficial Sincompromiso tejido subcutáneo Sin infección clínica Docente: alejandra Sandoval T 36
- 37. Grado 2 Heridao úlcera profunda Compromiso de tendones Frecuentemente infectada Docente: alejandra Sandoval T 37
- 38. Grado 3 Compromisoóseo Docente: alejandra Sandoval T 38
- 39. Grado 4 Gangrena localizada (digital, talóno dorso) Docente: alejandra Sandoval T 39
- 40. Grado 5 -Gangrena del pie Docente: alejandra Sandoval T 40
- 41. Bibliografía • Guía N°6 “ curación avanzada de las úlceras del pie diabético”. (2005). Fundación Instituto Nacional de Heridas. • Guía N° 1. “ Manejo y tratamiento de las heridas y úlceras, clasificación y valoración”. (2005). Fundación Instituto Nacional de Heridas, Gobierno de Chile. Ministerio de Salud. Docente: alejandra Sandoval T 41