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Colico renal en el servicio de emergencia
El documento presenta el caso de dos pacientes jóvenes y de mediana edad con dolor lumbar y en el flanco izquierdo agudo acompañado de náuseas y vómitos. Se sospecha de cólico renal debido a litiasis. Luego, se describe la epidemiología, etiología, factores de riesgo, presentación clínica, diagnóstico y tratamiento del cólico renal y la litiasis renal.
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- 2. CASO 1 Paciente de28 años que consulta por dolor lumbar y en flanco izquierdo de aparición brusca, intensidad 8/10 acompañado de náuseas y vómitos. Al examen inquieta, PA 110/70 mmHg, FC 100/min. FR 24/min. Sat 98% al aire, afebril. Abdomen blando , dolor a la palpación en flanco izquierdo. Sedimento urinario: hematuria. Sospecha? Estudios?
- 3. CASO 2 Paciente de58 años, obeso, HTA de larga data tratado con enalapril, que consulta por dolor lumbar y en flanco izquierdo de aparición brusca, intensidad 8/10 acompañado de náuseas y vómitos. Al examen inquieto, PA 150/100 mmHg, FC 110/min. FR 26/min. Sat 97% al aire, afebril. Abdomen blando , dolor a la palpación en flanco izquierdo. Sedimento urinario: hematuria. Sospecha? Estudios?
- 4. COLICO RENAL Epidemiología: Afecta al3-5% de la población Prevalencia de nefrolitiasis a lo largo de la vida: 12% en el hombre y 6% en la mujer Es tres veces más frecuente en el hombre que en la mujer En el hombre la incidencia se eleva después de los 20 años y el pico es entre los 40 y 60 años La mujer tiene una incidencia bimodal con un segundo pico luego de los 60 años
- 5. COLICO RENAL Epidemiología: La recurrenciasin medidas preventivas es del 50% a los 5 años y del 60% a los 10 años. La recurrencia disminuye un 50% con modificaciones de la dieta y medicaciones. Conclusión: es muy importante el seguimiento y estudio del paciente ambulatorio después del episodio.
- 6. COLICO RENAL Epidemiología: Nefrolitiasis: Asintomática Síntomatica Cólico renal Infecciónurinaria Hematuria Complicaciones: obstrucción persistente: lesión irreversible del riñón afectado y en caso de cálculos coraliformes bilaterales: insuficiencia renal
- 7. COLICO RENAL Factores deriesgo de nefrolitiasis: Urinarios: Bajo volumen urinario Hipercalciuria (lito por oxalato de calcio) Hiperoxaluria Citrato bajo pH elevado(lito por fosfato de calcio)
- 8. COLICO RENAL Factores deriesgo de nefrolitiasis: Anatómicos: Riñón esponjoso medular Riñón en herradura Estenosis ureteral Reflujo vesicoureteral Divertículo caliceal
- 9. COLICO RENAL Factores deriesgo de nefrolitiasis: Dieta: Bajo consumo dé líquido Bajo calcio en la dieta Bajo potasio en la dieta Alto contenido de oxalato Alto contenido de proteínas animales Alto consumo de sodio
- 10. COLICO RENAL Factores deriesgo de nefrolitiasis: Otras condiciones médicas: Gota Obesidad HTA DBT Hiperparatiroidismo primario Acidosis tubular renal Sedentarismo
- 11. COLICO RENAL Factores deriesgo de nefrolitiasis: Otras condiciones médicas: Litiasis previa: tasa de recurrencia 10-50% Litiasis en familiares Sarcoidosis Enfermedad de Crohn Hipertiroidismo Mieloma múltiple
- 12. COLICO RENAL Factores deriesgo de nefrolitiasis: Medicamentos: Indinavir Aciclovir Diuréticos Glucocorticoides Salicilatos Sulfadiazina
- 13. COLICO RENAL Etiología: La presenciade varios factores, pero hay consenso que la pobre ingesta de líquido disminuye la producción de orina y una alta concentración de sales forman los cálculos
- 14. COLICO RENAL Cálculos : Calcio Estruvita Ácidoúrico Otros: cistina, mixtos
- 15. COLICO RENAL Cálculos decalcio: oxalato (mayoría) y fosfato El 75% de todos los litos (radiopaco) Anormalidad principal: hipercalciuria Causas: hiperparatiroidismo, hipercalcemia maligna, sarcoidosis, aumento de la absorción intestinal, tiazidas.
- 16. COLICO RENAL Cálculos deestruvita: El 15% de todos los litos (radiolúcido) Requiere la combinación de amonio y orina alcalina El amonio se forma por acción de la ureasa sobre la urea, enzima producida por colonización bacteriana ( Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, y Staphylococcus) Las mujeres o aquellos con anormalidades anatómicas con infecciones recurrentes tienen riesgo aumentado a la formación de estos litos
- 17. COLICO RENAL Cálculos deácido úrico: El 6% de todos los litos (radiolúcido) Favorecen su formación : el pH urinario bajo, el bajo volumen urinario y la hiperuricosuria. Se encuentra aumentada su formación en pacientes con DBT, hipertensión arterial y obesidad.
- 18. COLICO RENAL Fisiopatología: La orinaes una solución que contiene muchos componentes y sales: calcio, oxalato, fosfato y ácido úrico. Cuando hay sobresaturación, las sales precipitan y forman los cálculos.
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- 20. COLICO RENAL Fisiopatología: *La pareddel uréter se edematiza *Obstrucción del flujo urinario *Aumento de la tensión de la pared *Estimulación de terminales nerviosas: dolor *El pico de tensión ocurre en 30-50 minutos, dura 5-6 horas y se reduce gradualmente *Hay reducción del dolor cuando pasa algo de orina o se reduce la producción de orina por el riñón
- 21. COLICO RENAL Cólico renal:dolor en flanco severo de comienzo abrupto, unilateral, intermitente o espasmódico o continuo, irradiado a ingle, abdomen inferior o genitales, debido al pasaje de un lito a través de la vía urinaria. El dolor es producido por distensión del uréter, pelvis o cápsula renal. El dolor es frecuentemente acompañado de nauseas, vómitos, disuria y hematuria macroscópica (30%).
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- 23. COLICO RENAL Localización delcálculo y área de percepción del dolor ___________________________________________________ Ureter proximal * Irradiación del dolor típicamente o pelvis renal hacia el testículo/labio ipsilateral(T11-T12) * Región posterior del flanco ______________________________________________________________ 1/3 medio de ureter * Flanco anterior y más bajo ______________________________________________________________ Unión uretero- * Flanco bajo irradiado a piel de escroto o vulva vesical * Asociado a urgencia y frecuencia miccional
- 24. COLICO RENAL Examen físico: *Pacienteinquieto *Puño percusión positiva *Dolor leve a la palpación en hemiabdomen inferior sin reacción peritoneal *Examen genital para excluir otros diagnósticos
- 25. LOCALIZACION DE LOSLITOS
- 26. LOCALIZACION DE LOSLITOS
- 27. EVOLUCION DEL LITO Loslitos menores de 5 mm pasan espontáneamente y se eliminan dentro de las 4 semanas del episodio agudo La tasa de eliminación del lito disminuye cuando el tamaño del mismo aumenta Los litos mayores de 7 mm pueden requerir otro tipo de intervención para su eliminación
- 28. COLICO RENAL Diagnósticos diferenciales: Lamitad de los pacientes con dolor en flanco no tienen litos en la TAC y otro diagnóstico es encontrado
- 29. COLICO RENAL Diagnósticos diferencialescríticos o potencialmente críticos: Aneurisma de aorta abdominal/ disección de aorta Colecistitis Obstrucción intestinal Pancreatitis aguda Embarazo ectópico Torsión/quiste de ovario TEP Neumonía/derrame pleural Apendicitis Diverticulitis Trombosis de venas renales Infartos o neoplasias renales
- 30. COLICO RENAL Diagnósticos diferencialesde menor riesgo: Pielonefritis aguda Dolor musculo-esquelético Hepatitis Herpes Zoster Ulcera péptica Colitis
- 31. COLICO RENAL Estudios diagnósticos: Análisisde orina: Hematuria Leucocituria Cristales
- 32. COLICO RENAL Análisis deorina: Hematuria 10-30% Puede haber lito sin hematuria La hematuria no es especifica: Aneurisma de aorta Masa ovárica Apendicitis Diverticulitis
- 33. COLICO RENAL Análisis deorina: Hematuria Sensibilidad 84%, especificidad 48%, valor predictivo positivo del 72% y valor predictivo negativo del 65%. La presencia o ausencia de glóbulos rojos no puede ser usado para diagnosticar o excluir urolitiasis
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- 35. COLICO RENAL Estudios deimágenes: *Rx simple de abdomen *Ecografía *TAC helicoidal
- 36. COLICO RENAL Rx deabdomen: *Detecta el 60% de los litos con calcio *Localización y tamaño *Sensibilidad 45-59% y especificidad 77% *Siempre debe ser acompañado de otro estudio de imagen
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- 39. COLICO RENAL Ecografía renal: *Evitala radiación: embarazada *Evaluar presencia de lito (hiperecóica con sombra acústica posterior) e hidronefrosis *Sensibilidad 98,3% y especificidad 100% dependiendo del paciente, operador y equipo
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- 43. Normal Hidronefrosis leve Hidronefrosismoderada Hidronefrosis severa
- 44. COLICO RENAL TAC helicoidalsin contraste: *Sensibilidad 94-100% y especificidad 92-100% *Utilidad para diagnósticos alternativos *Hallazgos: litos (salvo por inhibidores de proteasas) (se diagnostican con contraste EV ) o < de 3 mm *Signos indirectos: Dilatación del sistema colector Dilatación ureteral Líquido perirrenal Nefromegalia
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- 49. COLICO RENAL Estudios deimágenes: Opciones: 1º TAC helicoidal sin contraste 2º RX de abdomen + ecografía renal
- 50. COLICO RENAL Estudios deimágenes: *Si el paciente tiene urolitiasis conocida, sin factores de riesgo para complicaciones, presentación típica, y con buena respuesta terapéutica, no es necesario el estudio de imagen *La imagen confirmatoria está indicada en todos los pacientes con sospecha de primer episodio, con presentaciones atípicas, con infección o que no mejoran con tratamiento conservador. Emerg. Med Clin N Am (2011) 29:519
- 51. Emerg Med J(2013)30:3
- 52. COLICO RENAL Tratamiento : Nohay evidencia favorable para: *Hidratación con alta dosis de fluidos *Diuréticos *Bromuro de hioscina
- 53. COLICO RENAL Tratamiento : Analgésicos AINES: Diclofenac:50 mg cada 8 hs EV Ketorolac: DC:30 – 60 mg EV, luego 15 mg cada 6 hs Opiodes: Morfina: 0,1 mg/Kg cada 4 hs EV Combinación : AINE + opiode
- 54. COLICO RENAL Tratamiento : Tamsulosinapara la eliminación del lito: indicado dosis 0,4 mg/día por 4 semanas en litos < 10 mm Hidratación: normohidratado
- 55. COLICO RENAL Indicaciones deinternación /intervención: *Obstrucción en presencia de infección *Urosepsis *Dolor intratable con nauseas y/o vómitos *Insuficiencia renal *Severa depleción de volumen *Obstrucción en riñón trasplantado o solitario y obstrucción completa *Obstrucción bilateral *Extravasación urinaria