Complicaciones macrovasculares

COMPLICACIONES
MACROVASCULARES EN EL
PACIENTE DIABETICO
MR1 Isabel Pinedo Torres
ENDOCRINOLOGIA

La macroangiopatía es la afectación arteriosclerótica de
las arterias de mediano y gran calibre, responsable de
más del 60% de las muertes de los pacientes
diabéticos.
En estos pacientes, la placa de ateroma tiene un inicio
más temprano, una evolución más agresiva y afecta
especialmente a mujeres.
Molina F, Monedero la Orden J, Divisón JA. Complicaciones macrovasculares del paciente
diabético.
Medicine. 2012;11(17):1011-20

FISIOPATOLOGIA
• La hiperglucemia, la que desempeña un papel crucial
en el desarrollo y progresión de la aterogénesis,
alterando tanto la función plaquetaria y su
interacción con la fibrina como produciendo un
estado de hipercoagulabilidad, lo que conduce a una
mayor predisposición a la formación y persistencia
de trombos.
• Además, la hiperglucemia también es responsable de
la respuesta inflamatoria que conduce a la
resistencia a la insulina y a la disfunción de las células
β.Molina F, Monedero la Orden J, Divisón JA. Complicaciones macrovasculares del paciente
diabético.

FISIOPATOLOGIA
• El aumento del estrés oxidativo y la
glucotoxicidad activan las funciones
inflamatorias de las células endoteliales,
deterioran la sensibilidad a la insulina y
aceleran la pérdida de células β.
• Todo esto contribuye al desarrollo de las
complicaciones macro y microvasculares.
diabético.
Medicine. 2012;11(17):1011-20

ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
COMPLICACIONES MACROVASCULARES DE
LA DIABETES MELLITUS

Zhang, Y et al. Incidence and Risk Factors for Stroke in American Indians: The Strong Heart
Study.
STRONG HEART STUDY

Zhang, Y et al. Incidence and Risk Factors for Stroke in American Indians: The Strong Heart
Study.
EL STRONG HEART STUDY DEMOSTRÓ CÓMO LA DM2 Y LA
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA SUPONÍAN UN AUMENTO DE
RIESGO PARA EL PRIMER ACV (RR DE 2,05)

UKPDS
• Seguimiento durante 10 años de 4209 pacientes recién
diagnosticados de diabetes tipo 2.
• Objetivo: Comparar el efecto sobre el desarrollo de
complicaciones microvasculares y macrovasculares de la
reducción intensiva de la concentración plasmática de glucosa
en ayunas usando distintos esquemas de tratamiento.

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group*. Intensive blood-glucose control with
sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in
patients with type 2 diabetes (UKPDS 33).
EL VALOR DE P EN NINGUN CASO ES < 0,05, POR LO CUAL
NO SE CONSIDERA ESTADISTICAMENTE SIGNIFICATIVO

El UKPDS y las complicaciones
macrovasculares
No hubo diferencia entre los grupos de
tratamiento intensivo y de tratamiento
convencional, en la proporción de pacientes
que tuvieron un infarto de miocardio silente,
cardiomegalia, evidencia de enfermedad
vascular periférica o pulsos periféricos ausentes.
THE LANCET.Vol 352, September 12, 1998

UKPDS
El UKPDS informó que control intensivo de la
glucosa con sulfonilureas o insulina reduce
sustancialmente el riesgo de complicaciones pero
no la enfermedad macrovascular.
THE LANCET.Vol 352, September 12, 1998

En el contexto de un buen control
glicemico…
¿Las estrategias terapéuticas para el
manejo de otros factores de riesgo
cardiovascular (dislipidemias/ HTA)
reduce la frecuencia de
complicaciones macrovasculares?

ACCORD
(Accion para controlar el riesgo CV en DM)

ACCORD
• TIPO DE ESTUDIO: De cohortes, aleatorizado, multicentrico (77
centros clínicos en los Estados Unidos y Canadá)
• OBJETIVO GENERAL: determinar si las tasas de eventos CV pueden
reducirse en pacientes con diabetes tipo 2 que tienen factores de
riesgo de ECV: HIPERGLUCEMIA, LA DISLIPIDEMIA Y LA PRESIÓN
ARTERIAL ELEVADA .
• MUESTRA: 10.251 participantes de edad promedio 62,5 años.
• GRUPOS
– Terapia intensiva (apuntando a un nivel de hemoglobina
glicosilada por debajo de 6,0%)
– Terapia estándar (apuntando a un nivel de 7,0 a 7,9 %).
• RESULTADO (outcome) PRIMARIO: Infarto de miocardio no fatal,
accidente cerebrovascular no fatal o muerte por causas
cardiovasculares.

ACCORD
TRIAL
GLICEMIA
TRIAL
LIPIDOS
TRIAL
PRESION
ARTERIAL
Una estrategia terapéutica que se dirige a una
HbA1c <6,0% a reduce la tasa de eventos CV
más que una estrategia que se dirige a una
HbA1c de 7,0% a 7,9% ?
En el contexto de un buen control glucémico,
Una estrategia terapéutica que utiliza un fibrato
para elevar HDL-C / los niveles de triglicéridos y
utiliza una estatina para el tratamiento de LDL-C
reducir la tasa de eventos CV en comparación
con una estrategia que sólo utiliza una estatina ?
En el contexto de un buen control glicemico.
Una estrategia terapéutica que se dirige a una
presión arterial sistólica (PAS) de <120 mm Hg
reducir la tasa de eventos CV en comparación
con una estrategia que se dirige a una PAS de
<140 mm Hg?
ACCORD-MINDACCORD-EYE

The ACCORD Study Group. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)Trial: Design
and Methods.
Am J Cardiol 2007;99[suppl]:21i-33i
DISEÑO FACTORIAL 2 × 2

El TRIAL GLICEMIA se terminó antes de tiempo debido a una mayor
mortalidad en el uso de la terapia intensiva (HbA1C< 6) en comparación con
las estrategias de tratamiento estándar para la glucemia.

Las diferencias en la mortalidad surgieron
1 a 2 años después de la aleatorización.
Es notable que después de unos 3 años,
hubo una disminución de la tasa de
resultado primario en el grupo de terapia
intensiva pero no fue significativo
(menos infarto no fatal, igual cantidad
de strokes y mayor muerte CV)
Estos patrones con respecto a la
mortalidad y resultados primarios
sugieren que si hay algún beneficio
asociado con la reducción intensiva de la
glucosa, puede tomar varios años para
manifestarse, tiempo durante el cual
existe un mayor riesgo de muerte.

Se asigno aleatoriamente a 5.518 pacientes con diabetes tipo 2 que estaban siendo tratados
con simvastatina y para recibir fenofibrato vs placebo.
Estudio a doble ciego.
El resultado primario fue la primera aparición de infarto de miocardio no fatal, accidente
cerebrovascular no fatal o muerte por causas cardiovasculares.
La media de seguimiento fue de 4,7 años.

Ninguna de las comparaciones de parámetros
bioquímicos fue estadísticamente significativa

La combinación de fenofibrato y simvastatina no redujo la tasa de fatal eventos CV, infarto
de miocardio no mortal o ictus no mortal, en comparación con simvastatina sola.
Estos resultados no apoyan el uso rutinario de la combinación de estos fármacos para
reducir el riesgo cardiovascular.

Un total de 4.733 participantes con diabetes tipo 2 fueron asignados aleatoriamente a terapia
intensiva, apuntando a una presión sistólica de menos de 120 mm Hg, o la terapia estándar,
apuntando a una presión sistólica de menos de 140 mm Hg.
Los resultado principales estudiado (outcome) fueron: el infarto de miocardio no fatal,
accidente cerebrovascular no fatal o muerte por causas cardiovasculares.
La media de seguimiento fue de 4,7 años

Tratamiento antihipertensivo intensivo de la PA no redujo significativamente la
presentación de los resultados CV primarios o la tasa de muerte por cualquier causa.
Hubo un beneficio significativo en la reducción del stroke no fatal.

En resumen:
Los estudios epidemiológicos actuales no han podido
demostrar el beneficio de mejorar el control glucémico
para disminuir las complicaciones macrovasculares, por lo
que para prevenir la enfermedad macrovascular en la DM2
es fundamental un abordaje precoz y multifactorial que
incluya todos los factores de riesgo cardiovascular (FRCV):
CONTROL GLUCÉMICO, DISLIPIDEMIA, PRESIÓN ARTERIAL
(PA), OBESIDAD Y HÁBITO FUMADOR, individualizando los
objetivos de control según las características de nuestros
pacientes.

HTA
• En la DM1, la HTA está muy condicionada por la presencia de
nefropatía diabética, y suelen ser normotensos antes de su
aparición, excepto en el caso de desarrollar HTA esencial.
• En la DM2, la HTA suele estar presente en el momento del
diagnóstico de la DM, tratándose habitualmente de HTA
esencial en el contexto de un síndrome metabólico e
independiente de la presencia de enfermedad renal.
• La HTA en los diabéticos aumenta la mortalidad cardiovascular
por cardiopatía isquémica (CI) e ictus y acelera la
microangiopatía, sobre todo la nefropatía.
diabético.
Medicine. 2012;11(17):1011-20

HTA
El tratamiento intensivo de la HTA reduce la mortalidad y los
eventos cardiovasculares un 25%, y frena la progresión de la
nefropatía y retinopatía diabéticas, como demostró el estudio
UKPDS15.
Así, el control de la PA tiene mayor trascendencia que
el control de la glucemia para controlar las complicaciones,
principalmente macrovasculares.
diabético.
Medicine. 2012;11(17):1011-20

• La presión arterial debe medirse en cada visita de rutina.
• Los pacientes que se les encuentra la presión arterial elevada esta
se debería confirmar en un día por separado.
B
• Las personas con DM + HTA deben ser tratados a un objetivo de
presión arterial sistólica (PAS) de 140 mmHg.
• Los objetivos más bajos de sistólica, como, 130 mmHg, pueden ser
apropiados en los pacientes más jóvenes, si se pueden lograr sin
carga de tratamiento indebido.
A
C
• Las personas con diabetes deben ser tratados para una presión
arterial diastólica (PAD) de 90 mmHg.
• Los objetivos diastólica inferiores, tales como, 80 mmHg, pueden
ser apropiados en pacientes más jóvenes, si se pueden lograr sin
indebida carga de tratamiento.
A
B
DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO
OBJETIVOS
ADA 2015

JNC 8
• En la población mayor de 18 años con diabetes, iniciar tratamiento
farmacológico para conseguir PAS <140 mm Hg y la una PAD <90 mmHg.
(Opinión de expertos - Grado E)
• En la población no negra incluidos DM, el tratamiento inicial debe incluir
un diurético tipo tiazida, bloqueador de los canales calcio, IECA o
antagonista de los receptores de angiotensina. (Recomendación
Moderado - Grado B).
• En la población negra incluidos DM, el tratamiento inicial debe incluir un
diurético tipo tiazida o CCB. (pacientes negros con diabetes:
Recomendación débil - Grado C).
• En la población de 18 años con ERC, el tratamiento inicial debe incluir un
IECA o ARA II para mejorar los resultados renales, se aplica a todos los
pacientes con ERC con hipertensión sin importar la raza o el estado de la
diabetes. (Recomendación Moderado - Grado B)

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
MACROVASCULARES

MANEJO DE LA HTA
• OBJETIVOS: PAS< 140mmhg PAD<90 mmhg.
• INTERVENCION EN LOS ESTILOS DE VIDA:
– Terapia de estilo de vida consiste en la restricción de la
ingesta de sodio (2.300 mg / día).
– Reducir el exceso de peso corporal.
– Aumentar el consumo de frutas, verduras (8- 10 porciones
por día), y productos lácteos bajos en grasa (2-3 porciones
por día).
– Evitar el consumo excesivo de alcohol (no más de 2
porciones por día en los hombres y no más de 1 porción al
día en mujeres).
– El aumento de los niveles de actividad física.

• TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
– Los regímenes basados en una variedad de agentes
antihipertensivos, incluyendo los inhibidores de la
ECA, ARA II, bloqueadores beta, diuréticos y
bloqueadores de los canales de calcio, se ha
demostrado ser eficaz en la reducción de eventos
cardiovasculares.
– En las personas con diabetes, los inhibidores del
sistema renina-angiotensina (SRA) pueden tener
ventajas únicas para el tratamiento inicial o temprana
de la hipertensión.
MANEJO DE LA HTA

MANEJO DE LA HTA
• TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
– Si eGFR es, 30 ml / min / m2, se debe prescribir un
diurético de asa, en lugar de HCTZ o clortalidona.
– Considere la administración de uno o más
medicamentos antihipertensivos antes de dormir.
– La mayoría de los pacientes con hipertensión
requieren terapia de múltiples fármacos para
alcanzar los objetivos del tratamiento.

MANEJO DE LA HTA
• Embarazo complicado por la DM y la HTA crónica:
– Los objetivos son PAS: 110-129 mmHg y PAD 65-79 mmHg.
– Niveles de presión arterial inferiores pueden estar
asociados con retraso del crecimiento fetal.
– El tratamiento con inhibidores de la ECA y los ARA II está
contraindicado.
– Los fármacos antihipertensivos se sabe que son eficaces y
seguros en el embarazo incluyen metildopa, labetalol,
diltiazem, clonidina, y prazosina.
– El uso crónico de diuréticos durante el embarazo se ha
asociado con el volumen de plasma materno restringido, lo
que puede reducir la perfusión uteroplacentario.

CALCULADORA DE RIESGO
El American College of Cardiology / American Heart Association
American college of cardiology and American Heart Association. Risk Estimator. 2013 .
Disponible en: http://tools.cardiosource.org/ASCVD-Risk-Estimator/#page_reference

MANEJO DE LA DISLIPIDEMIA
• Una reducción del 9% proporcional de todas las causas
de mortalidad y la reducción del 13% en la mortalidad
vascular, por cada mmol / L reducción en el colesterol
LDL.
• INTERVENCION EN LOS ESTILOS DE VIDA
– Las recomendaciones deben centrarse en reducir las
grasas saturadas, el colesterol e incrementar el consumo
de grasas insaturado y el aumento de los ácidos grasos
omega-3 y fibra viscosa (como en la avena, las legumbres y
los cítricos).

MANEJO FARMACOLOGICO DE LA
DISLIPIDEMIA

Niveles de riesgo CV
para riesgo de por vida
• LOS NIVELES DE RIESGO ÓPTIMOS PARA RIESGO DE POR
VIDA están representados por la presencia simultánea de
todos los siguientes: colesterol total no tratada <180 mg / dl,
presión arterial no tratada <120 / <80 mmHg, sin
antecedentes de diabetes, y no un fumador actual.
• NIVELES DE RIESGO NO ÓPTIMA PARA RIESGO DE POR VIDA
están representados por 1 o más de los siguientes: colesterol
total sin tratar de 180 a 199 mg / dL, la presión arterial
sistólica sin tratar de 120 a 139 mm Hg o presión arterial
diastólica de 80 a 89 mm Hg, y sin antecedentes de diabetes y
no un fumador actual

Niveles de riesgo CV
para riesgo de por vida
• NIVELES DE RIESGO ELEVADO DE RIESGO DE POR VIDA están
representados por 1 o más de los siguientes: colesterol total
sin tratar de 200 a 239 mg / dL, la presión arterial sistólica sin
tratar de 140 a 159 mm Hg o presión arterial diastólica de 90 a
99 mm Hg, y sin antecedentes de diabetes y no un fumador
actual.
• NIVELES DE RIESGO MAYOR DE RIESGO DE POR VIDA están
representados por cualquiera de los siguientes: colesterol
total ≥240 mg / dL o tratados, la presión arterial sistólica ≥160
mmHg o presión arterial diastólica ≥100 mmHg o tratados, o
diabetes, o fumador actual.

Intensidades de la terapia con
estatinas
ALTA INTENSIDAD: Dosis diaria reduce el LDL-C,
en un promedio de aproximadamente ≥50%
– Atorvastatina 40 -80 mg
– La rosuvastatina 20- (40) mg

estatinas
MODERADA INTENSIDAD: Dosis diaria reduce el LDL-C,
en un promedio de aproximadamente 30% a <50%
– Atorvastatin 10- (20) mg
– Fluvastatina 40 mg bid
– Fluvastatina XL 80 mg
– Pravastatina 40- (80) mg
– Rosuvastatina (5) -10 mg
– Simvastatina 20-40 mg

estatinas
BAJA INTENSIDAD: Dosis diaria reduce el LDL-C,
en un promedio de aproximadamente <30%
– Fluvastatina 20-40 mg
– Lovastatina 20 mg
– Simvastatina 10 mg
– Pitavastatina 1 mg
– Pravastatina 10-20 mg

AGENTES ANTIPLAQUETARIOS
• Considere la terapia con aspirina (75-162 mg /
día) como estrategia de prevención primaria
en los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2
con mayor riesgo cardiovascular
– Riesgo a 10 años > 10%
– Hombres > de 50 años o mujeres > de 60 años que
tienen al menos un factor de riesgo importante
adicional (antecedentes familiares de
enfermedades cardiovasculares, la hipertensión, el
tabaquismo, dislipidemia o albuminuria).

• La aspirina no debe ser recomendado para la
prevención de las enfermedades cardiovasculares
en los adultos con diabetes en riesgo bajo ECV ya
que los posibles efectos adversos de sangrado
probablemente compensan los posibles beneficios.
– Riesgo de ECV a 10 años < del 5%
– Hombres < 50 años y mujeres < 60 años sin
factores de riesgo de ECV adicionales.

• Para los pacientes con ECV y alergia a la
aspirina, se debe utilizar clopidogrel 75 mg /
día.
• La terapia dual antiplaquetaria es razonable
hasta por un año después de un síndrome
coronario agudo.

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