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Depresión
Este documento describe la terapia interpersonal para la atención primaria (TIP-AP) como un tratamiento psicológico breve diseñado para pacientes con síntomas de ansiedad o depresión relacionados con eventos estresantes de la vida. La TIP-AP consta de 6 sesiones y se centra en problemas psicosociales actuales del paciente. El tratamiento identifica factores estresantes y ayuda al paciente a desarrollar estrategias más efectivas para hacerles frente.
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La depresión es prevalente, se proyecta como causa de discapacidad con un alto costo económico y comorbilidad, afectando principalmente a la atención primaria.
La depresión en atención primaria tiene una prevalencia de 9.6% a 20.2%, a menudo combinada con otros problemas de salud.
Se comparan tratamientos psicológicos y farmacológicos, destacando la efectividad a largo plazo de los psicológicos y la necesidad de enfoques basados en evidencias.
La saturación de especialistas implica que el tratamiento de la depresión recae cada vez más en atención primaria.
La psicoterapia, como tratamiento efectivo, requiere profesionales cualificados; se han desarrollado formatos aplicables en atención primaria.
TIP-AP se enfoca en estrés y relaciones interpersonales, ayudando a pacientes a enfrentar problemas emocionales y mejorar su funcionamiento.
Se describen cuatro áreas problemáticas y pasos estratégicos para el manejo del duelo, disputas, transiciones de rol, y aislamiento social.
TIP incluye técnicas específicas, destacando la actitud activa del terapeuta y su rol no neutral durante el tratamiento.
Se presenta un caso exitoso de tratamiento de trastorno somatomorfo mediante terapia interpersonal en atención primaria.
Se citan fuentes relevantes sobre la depresión y su manejo en atención primaria.
Agradecimiento a la audiencia por su atención.
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Depresión
- 1. Depresión. ¿Es posiblela terapia en Atención Primaria? Eric Vives Hidalgo. R4 MFYC
- 2. Introducción La depresión hallegado a situarse en los últimos años entre los trastornos psicológicos más prevalentes en la población general y uno de los más incapacitantes (Paykel, Brugha & Fryers, 2005) Tanto es así, que la OMS estima que se convertirá en una de las tres principales causas de discapacidad en todo el mundo en el año 2030 (Mathers & Loncar, 2006)
- 3. Introducción Según datos delestudio ESEMeD, la prevalencia de la depresión se sitúa en torno al 4% en nuestro país, siendo la prevalencia vida de un 10.5%. Según resultados del estudio ESEMeD muestran que la depresión ocasiona el mayor impacto negativo sobre la calidad de vida relacionada con la salud y la discapacidad funcional (más días de trabajo perdidos), superando incluso el impacto de enfermedades físicas crónicas.
- 4. Introducción Trasladando estos datosa cifras económicas, se estima que en España el gasto anual por depresión es de 5.005 millones de euros (Codony et al. 2007), lo que representa un coste medio por paciente deprimido de 3.042,45 euros al año.
- 5. Introducción La depresión nosiempre aparece de forma aislada, tiene alta comorbilidad con otras patologías. En cuanto al riesgo de muerte, según datos recientes (Bernal et al. 2007) la depresión se muestra como el trastorno mental más relacionado con las ideas e intentos de suicidio (en torno a un 28%)
- 6. Introducción Todos estos datoshan llevado a considerar la depresión como un importante problema de salud pública que requiere un adecuado diagnóstico y tratamiento. No todas las personas deprimidas buscan ayuda pero aquellas que sí deciden acudir a un servicio de salud, cerca de un 60% lo hará a los servicios deAtención Primaria. (Fernandez et al., 2006)
- 7. Depresión y AP Laprevalencia de depresión en las consultas de atención primaria se ha situado en un rango entre el 9.6% y el 20.2%. La prevalencia de depresión enAP es muy superior a la esperada en el conjunto de la población general.Además, la depresión no siempre aparecerá como un problema aislado, sino que comúnmente las personas deprimidas presentaran otros problemas psicológicos y/o físicos.
- 8. Depresión y tratamientos Identificarel tratamiento más efectivo para la depresión ha sido el objetivo de importante cuerpo de trabajos científicos. Una buena parte de ellos han comparado el efecto de tratamiento psicológico con tratamientos farmacológicos y coinciden en señalar que, si bien ambos tratamientos muestran resultados similares a corto plazo, los tratamientos psicológicos presentan mejores resultados a largo plazo, con una menor tasa de abandonos y recaídas (De Maat et al., 2006; Imel, Malterer, Mckay, & Wampold, 2008)
- 9. Depresión y tratamientos Existeevidencia de que el tratamiento combinado es más efectivo que el tratamiento psicológico por sí solo únicamente a corto plazo, pero no a largo plazo (Cuijpers, van Straten, Warmerdam, &Andersson, 2009). Los tratamientos psicológicos que han mostrado mayor efectividad para la depresión incluyen la terapia cognitivo- conductual, la activación conductual, la terapia interpersonal o la terapia de solución de problemas (Cuijpers et al., 2009)
- 10. Tratamiento en AP Enlo que se refiere al ámbito de laAP, el tratamiento psicológico también ha mostrado ser más efectivo que el tratamiento convencional. Asimismo, los tratamientos psicológicos son preferidos a los farmacológicos por los pacientes deAP (van Schaik et al., 2004) y no adolecen de los problemas de los psicofármacos en lo que se refiere a efectos secundarios.
- 11. Tratamiento en AP Algunospaíses han apostado por la implantación de intervenciones basadas en la evidencia científica. Éste es el caso de Reino Unido, donde desde 2007 el sistema nacional de salud trabaja siguiendo el programa ImprovingAccess to Psychological Therapies (IAPT) (Turpin, Richards, Hope, & Duffy, 2008), destinado a proporcionar tratamiento psicológico en atención primaria a trastornos emocionales, especialmente depresión y ansiedad, y que está obteniendo resultados positivos en cuanto a su efectividad (Richards & Sukling, 2009).
- 12. Tratamiento en AP Enesta linea, son diversos los autores que han sugerido que la implantación de intervenciones psicológicas enAP puede reducir de forma considerable los costes médicos y sociales de la depresión (Blount et al., 2007; Pastor, 2008) La terapia cognitivo-conductual en grupo ha mostrado una mejor relación coste/efectividad a largo plazo comparada con los antidepresivos (Hollinghurst, Kessler, Peters, & Gunnell, 2005)
- 13. Nuestra realidad… La saturaciónde las consultas de especialistas y el excesivo coste que supone hace que, cada vez más, el peso del tratamiento recaiga sobreAP.
- 14. Psicoterapia La psicoterapia esuna alternativa terapéutica, incluso el tratamiento de elección en numerosos trastornos mentales, pero su práctica requiere la formación específica más propia de profesionales especializados. Sin embargo, la preocupación por este tema ha llevado al desarrollo de formatos de tratamiento psicoterapéutico especialmente pensados para ser aplicados enAP.
- 15. Psicoterapias en AP Balint,técnica del “Flash” Castelnuovo-Tedesco, La hora de veinte minutos Klerman et al., Terapia Interpersonal
- 16. Terapia interpersonal La terapiainterpersonal paraAtención Primaria (TIP-AP) es una intervención psicoterapéutica especialmente diseñada para pacientes que presentan síntomas de ansiedad o depresión en relación con acontecimientos vitales estresantes y que no tienen un trastorno mental grave. Se trata de un tratamiento breve (en torno a 6 sesiones de 30 minutos) localizado en el funcionamiento psicosocial actual del paciente y que puede ser practicado por profesionales deAtención Primaria (médicos, enfermeros, trabajadores sociales).
- 17. TIP-AP En ella sepresta mayor atención a cambios recientes en la vida del paciente, a situaciones de estrés emocional en el entorno familiar, laboral, etc., y a dificultades en las relaciones interpersonales. Se parte de la base de que tales acontecimientos actúan como factor desencadenante o mantenedor de los síntomas psíquicos.
- 18. TIP-AP El objetivo dela terapia es reducir el estrés y los síntomas, mejorar el funcionamiento social y, en última instancia, reducir la utilización inapropiada de los servicios sanitarios. Esto se lleva a cabo mediante la identificación de los factores que contribuyen al estrés, que generan dificultades de adaptación y ayudando al paciente a encontrar estrategias más eficaces para afrontarlos.
- 19. TIP-AP TIP-AP se caracterizapor: a) estrategias b) técnicas c) actitud terapéutica.
- 20. Estrategias Estrategias TIP. Tresfases: Fase inicial Fase intermedia Fase de terminación
- 21. Estrategias. Fases iniciales. Valoración Cuatrotareas: Primera tarea. Ocuparse de la depresión. Una vez discutido el resultado negativo de las pruebas físicas realizadas previamente, se lleva a cabo una revisión minuciosa de los síntomas depresivos. Dar un nombre al síndrome e instruir al paciente sobre su problema y el tratamiento. (Evaluar necesidad de medicación)
- 22. Estrategias. Fases iniciales. Valoración Segundatarea. Señalar la posible relación de los síntomas con acontecimientos vitales y conflictos en las relaciones interpersonales y ofrecer la oportunidad de recibir ayuda para superarlos.
- 23. Estrategias. Fases iniciales. Valoración Terceratarea. La información recabada nos permite reformular el malestar del paciente en una de las cuatro áreas problema y de acuerdo con esto se plantean los objetivos de tratamiento.
- 24. Estrategias. Fases iniciales. Valoración Cuartatarea. Explicar la forma de trabajo conjunto y hacer un contrato terapéutico con el paciente. Esto es un elemento esencial en la TIP. En el contrato se deben explicar: el/las áreas problemas, objetivos del tratamiento, el lugar, frecuencia y duración de las visitas y la actitud a tomar ante las vicisitudes previsibles mientras dure el tratamiento.
- 25. Estrategias. Fases intermedias Elsupuesto básico de la TIP está en considerar que los cuadros depresivos tienen que ver con problemas que se manifiestan en una de las cuatro áreas problemas: Duelo Disputas interpersonales Transiciones de rol Déficits interpersonales
- 26. Estrategias. Fases intermedias Duelo. Losobjetivos son: facilitar el proceso de duelo y capacitar al paciente para restablecer el interés y las relaciones para sustituir lo perdido. Se consigue a través de una serie de estrategias que incluyen: a) revisión de los síntomas depresivos; b) relacionar los síntomas con la muerte de la persona significativa; c) reconstrucción de la relación del paciente con el fallecido; d) revisión de la secuencia y consecuencia de los acontecimientos inmediatamente anteriores, durante y después de la muerte; e) exploración de los sentimientos (positivos y negativos) asociados y f) una consideración de las posibles maneras de entablar relaciones con otros.
- 27. Estrategias. Fases intermedias Disputasinterpersonales Objetivos: a) Identificar la disputa; b) escoger un plan de acción y c) o modificar los patrones de comunicación o revaluar las expectativas o ambas cosas a la vez. El terapeuta no tiene por qué guiar al paciente hacia ninguna solución en particular y no intenta mantener relaciones imposibles.
- 28. Estrategias. Fases intermedias Disputasinterpersonales Estrategías: a) se revisan los sintomas depresivos; b) se ponen en relación con la disputa abierta o encubierta con otro significativo con el que el paciente está comprometido y c) se determina la fase en la que está la disputa. Si la disputa esta en fase de impasse se intentará llevar a fase de renegociación, si está en fase de disolución se trabajará como un duelo.
- 29. Estrategias. Fases intermedias Setrata de ayudar al paciente a entender como las expectativas no recíprocas se relacionan con la disputa e iniciar los pasos que pueden conducir a la resolución de la disputa y negociación de roles. Se trabajan tanto aspectos prácticos como aspectos paralelos de relaciones previas o consecuencias de numero de alternativas antes de pasar a la acción.
- 30. Estrategias. Fases intermedias Transicionesde rol Objetivos: a) facilitar el duelo y aceptación de la perdida del antiguo rol; b) propiciar una visión más positiva del nuevo y c) restaurar la autoestima desarrollando un sentimiento de dominio de los nuevos roles.
- 31. Estrategias. Fases intermedias Estrategias:a) revisión síntomas depresivos; b) relacionar los síntomas depresivos con las dificultades para desenvolverse frente a algún cambio vital reciente; c) revisión de los aspectos positivos y negativos de los roles antiguos y nuevos; d) exploración de los sentimientos ante lo que se ha perdido; e) ante el cambio mismo, y f) una exploración de las oportunidades que brinda el nuevo rol; g) evaluar realistamente lo perdido; h) animar a una adecuada liberación de afectos e i) propiciar el desarrollo del sistema de apoyo y nuevas habilidades requeridas por el nuevo rol.
- 32. Estrategias. Fases intermedias Soledady/o aislamiento social (Suelen ser los pacientes más graves y los más difíciles de trabajar con esta técnica) Objetivos: reducir el aislamiento social del paciente y animar a la formación de nuevas relaciones.
- 33. Estrategias. Fases intermedias Estrategias:a) revisar sintomas depresivos; b) relacionar síntomas con problemas de aislamiento o desengaño social; c) revisar relaciones significativas del pasado (incluyendo aspectos positivos y negativos); d) explorar pautas repetitivas en las relaciones pasadas o fracasadas; e) analizar los sentimientos positivos y negativos del paciente hacia el terapeuta (que es frecuentemente en estos casos la única relación vigente) y buscar paralelos en otras relaciones anteriores o en curso.
- 34. Estrategias. Fase determinación Muchos pacientes pueden haber mejorado considerablemente antes de terminar las sesiones programadas y no se debe forzar su consecución si esto sucede con el fin de prevenir la dependencia y la sobreutilización de servicios. Para facilitar la terminación, al menos en la última entrevista revisar lo que ha sucedido en terapia y el estado actual del paciente. Se debe reconocer esta terminación como un momento de posible duelo, llamar la atención del paciente sobre sus logros y reforzar su autonomía.
- 35. Estrategias. Fase determinación Si el paciente no se siente capaz de terminar se le puede ofrecer una sesión más pero dejando transcurrir un periodo de dos semanas para comprobar que verdaderamente lo necesita.
- 36. Técnicas La TIP lacaracterizan sus estrategias, no sus técnicas Técnicas especificas utilizadas en la TIP, agrupadas en 7 grandes grupos: a) técnicas exploratorias, b) propiciación de los afectos; c) clarificación; d) análisis comunicacional; e) uso de la regulación terapéutica; f) modificación de conducta y g) técnicas auxiliares
- 37. Actitud terapéutica El terapeutaactúa como abogado del paciente, no es neutral. La relación terapéutica no es una relación de amistad, se puede ser próximo pero no un amigo. El terapeuta es activo a la hora de ayudar.
- 38. Un caso interesantetratado con TIP Psicoterapia enAtención Primaria: a propósito de un caso de trastorno somatomorfo tratado con terapia interpersonal.
- 39. Bibliografía AMF. Salud Mental.Volumen 11 Numero 5 Mayo 2015 Antonio Cano Vindel, Jose Martín Salguero, Cristina Mae Wood, Esparanza Dongil y Jose Miguel Latorre. La depresión enAtención Primaria: prevalencia, diagnóstico y tratamiento. Papeles del Psicólogo, 2012, Vol 33 (1), pp 2-11. E. Zamarono Bayarri y R. Casquero Ruiz. Recomendaciones de manejo de la depresión en Atención Primaria. EMERGEN. 2007 ; 33(6): 332-6 Francisca Guerra Cabrera y María Diéguez Porres. Psicoterapia enAtención Primaria: a propósito de un caso de trastorno somatomorfo tratado con terapia interpersonal.Aten Primaria. 2011, 43 (8): 440-446 M. Diéguez Porres, B. Rodríguez Vega,A. Fernández Liria. Psicoterapia enAtención Primaria: consejo interpersonal para la depresión. MEDIFAM 2001; 156-162
- 40. Gracias por vuestraatención