Diarrea aguda

Residencia de Medicina general
Comodoro Rivadavia- Chubut
Año 2012-2013
Mgcomodoro.com

DIARREA AGUDA

DEFINICION
 DIARREA AGUDA: aumento de la
frecuencia, fluidez y/o volumen de las
deposiciones con perdida variable de agua y
electrolitos y cuya duración es menor de 14
días.

Características clínicas según la etiología.
 VIRALES: afecta lactantes y niños, mas frec. en época
otoñal, de comienzo brusco, con vómitos y fiebre que
preceden las deposiciones diarreicas.

 BACTERIANAS: mas frec. en época estival, en niños
mayores y con condiciones deficitarias de higiene
personal, ambiental o alimentaria.
 Diarreas acuosas, con moco y sangre pueden corresponder
a disenteria. (SHU) Shigella, E.coli enterohemorragica y
Salmonella.
 Shigella compromiso del sensorio, con o sin convulsiones

 Salmonella puede dar bacteriemia
 Clostridium perfringes comienzo tardío, 18 a 36 hs
 Clostridium difficile diarrea asociada a antibióticos.

 PARASITARIAS
 Entamoeba hystolitica puede causar diarrea
mucosanguinolenta (con poco compromiso del estado
general)
 Cryptospodirium parvum y giardia lamblia se asocian a
diarrea prolongada.

FACTORES DE RIESGO
AMBIENTAL O FAMILIAR INHERENTES AL NIÑO
Agua y alimentos
contaminados, inadecuado Lactancia materna.
manejo de
excretas, hacinamiento, famili
Edad.
ares con enfermedad
diarreica, viajes, presencia de
animales, condiciones Estado nutricional.
higiénicas deficientes, mal
medio social, bajo nivel de Enfermedades de base.
comprensión materna o
madre adolescente.

MECANISMO FISIOPATOGENICO
 LAS DIARREAS ACUOSAS involucran a ID, son
liquidas, abundantes, y llevan a la DHT con perdidas variables de
electrolitos, según el mecanismo de acción.
- Secretoras: mediadas por enterotoxinas que actúan a través del
AMPc, estimulando la secreción activa de agua y electrolitos hacia
la luz intestinal. Por ej.: Vibrio
Cholerae, ECET, Shigella, Salmonella, Staphylococcus y Clostridium
Perfringens.
- Malabsortivas: por disminución de la superficie de absorción de la
mucosa, generan perdidas de electrolitos, y pueden producir
diarrea con moco y sangre. Por ej.: Giardia
Lamblia, Rotavirus, ECEP, ECEH.
- Osmóticas: atraen agua y provocan deposiciones acidas con bajo
contenido de sodio y aumento en la producción de gas.

 LAS DIARREAS DISENTERICAS, afectan la mucosa del colon
y el íleon terminal, se caracterizan por fiebre alta, heces
frecuentes, pequeñas con moco y sangre, acompañadas de
cólicos, pujos y tenesmo. Por ej.: Shigella, ECEI, raramente
Salmonella, Yersinia.

Algunos agentes pueden actuar por varios mecanismos
en forma simultanea o sucesiva.

EXAMEN FISICO
 Completo para descartar otros focos
infecciosos.

 Evaluar el estado de hidratación.

 Valoración semiológica del abdomen.

EVALUACION DEL ESTADO DE
HIDRATACION

A. Normohidratado B. Leve y Moderado C. Grave

1. Pregunte por:
Sed Normal. Mas de lo normal. Bebe poco.
Orina Normal. Poca cantidad. Oscura. No orino por 6 hs.

2. Observe:
Aspecto Alerta. Irritado o somnoliento. Deprimido, comatoso.*
Ojos Normal. Hundidos. Muy hundidos.
Lagrimas presentes. Llora sin lagrimas.
Boca y lengua Húmedas. Secas. Muy secas, sin saliva.
Respiración. Normal. Mas rápida de lo normal Muy rápida y profunda.

3. Explore:
Elasticidad de la Pliegue se deshace con Pliegue se deshace con lentitud. Pliegue se deshace muy
piel. rapidez. lentamente.
Normal. Hundida. Muy hundida.
Fontanelas. Normal. Mas rápido de lo normal Muy rápido, fino o no se palpa.*
Pulso.
Menor de 2 seg. De 3 a 5 seg. Mayor de 5 seg.*
Llenado capilar.

4. Decida: No tiene deshidratación. Si tiene mas de 2 síntomas o signos, Si tiene uno o mas de los signos
tiene deshidratación. marcados con * tiene DHT grave
con shock. Si tiene 2 o mas de los
otros signos pero ninguno
marcado con * tiene DHT grave
sin shock.

Deshidratación leve: perdidas agudas iguales o menores
al 5 % del peso corporal

Deshidratación moderada: perdidas del 5 al 10%

Deshidratación grave: mayor al 10% asociada o no a
signos de shock hipovolémico.

 El 90% son isohipotonicas.
 Hipernatremicas son poco frecuentes. Sed intensa, piel
seca y caliente, pliegue
pastoso, irritabilidad, hiperreflexia, convulsiones y
shock (raro)

 La acidosis metabólica, acompaña a la deshidratación
por diarrea generalmente, hiperpnea.

 Signos de hipokalemia: Hipotonía
muscular, hiporreflexia, íleo y globo vesical.

SIGNOS DE ALARMA
 Signos de shock.
 Alteración del sensorio.
 Estado toxoinfeccioso.
 Acidosis metabólica severa.
 Abdomen distendido y doloroso a la
palpación.
 Vómitos biliosos.

Exámenes complementarios.
 Disturbios hidroelectrolíticos y
metabólicos. Estado acido-
base, ionograma, glucemia, urea
plasmática.
 Examen en fresco: en caso de sospecha de
Giardia lamblia, Entamoeba
hystolitica, Cryptosporidium.
 Búsqueda etiológica: investigación de
patógenos en materia fecal.

Indicaciones de COPROCULTIVO
 MENORES DE 2 MESES
 DESNUTRIDOS DE GRADO III
 CUADRO CLINICO DE ENTERITIS
 INMUNODEPRIMIDOS
 DIARREA MUCOSNGUINOLENTA
 PRESUNCION DE SEPSIS CON FOCO ENTERAL
 DIARREA DE MAS DE 10 DIAS DE EVOLUCION
 DIARREA INTRAHOSPITALARIA
 ANTEC. DE EPIDEMIOLOGICOS DE GERMEN
ENTEROINVASOR
 BROTES EN GUARDERIAS

TRATAMIENTO
TERAPIA DE REHIRATACION ORAL (TRO)

a) Es una de las intervenciones mas baratas en salud.
b) Procedimiento simple, puede ser fácilmente
administrado por las madres.
c) Previene la deshidratación, permite la alimentación
precoz, evitando el deterioro nutricional.
d) Única medida para rehidratar exitosamente el 90 a 95%
de los pacientes deshidratados.
e) Disminuyo la tasa de letalidad en nuestro país, redujo la
hospitalización, logro bajar 80% los costos del
tratamiento.

Composición de las SRO.
Cada sobre de sales aporta:
Osmolaridad/
Grs./Lt. mOsm/l

Cloruro de Sodio: 3,5 90

Cloruro de Potasio: 1,5 20

Bicarbonato de 30
sodio:
Glucosa: 111

TOTAL 331

Plan A
 Pte. normohidratado.
 Prevención de la deshidratación.
 Manejo ambulatorio.

1. Ofrecer al niño mas liquido de lo usual (no te, jugos ni
gaseosas).
2. Continuar alimentándolo y aumentar la frecuencia.
3. Enseñar a la madre a buscar signos de deshidratación.
4. Dar 10 ml/kg de sales de rehidratación luego de cada
deposición liquida y/o vómitos.
5. Enseñar a la madre pautas de higiene personal y de los
alimentos.

Plan B
 Tto. en deshidratación leve y moderada.
 Manejo ambulatorio.
1. Dar SRO a 20 ml/kg, cada 20 a 30 min. hasta lograr la
normohidratación.
2. Si vomita, esperar 10 min., recomenzar con pequeñas
cantidades.
3. Instruir a la madre como administrarlo.
4. Enseñar a la madre como prevenir la diarrea y la
deshidratación.
5. Seguir con plan A luego de la normohidratación.

Plan C
 Paciente deshidratado grave sin shock.
 Requiere internación.
1. Iniciar tto. oral con SHO (igual a 1- 2 del
plan B)
2. Seguir con plan A, luego de la
normohidratación.

 En ptes. con shock, el primer paso es la
expansión con solución fisiológica, 20-30
ml/kg de peso, en no mas de 30’. Si
persisten signos de shock, repetir
expansión con igual volumen.
 El objetivo es aumentar el volumen
intravascular y mejorar la perfusión
tisular.

Fármacos que no deben utilizarse en la
diarrea aguda:
 Bismuto
 Carbón
 Silicatos
 Anticolinérgicos
 Difenoxilato
 Loperamida
 Probióticos

 En pacientes sin shock o revertido el mismo se
continuara con HER.
 Se utiliza solución polielectrolitica.
Infusión EV continua a 25 ml/kg/h hasta la
normohidratacion.
 controles horarios:
SV, hidratación, peso, diuresis, perdidas por materia
fecal.
 Normohidratado el paciente comenzar con
alimentación y reposición con SHO a 10ml/kg después
de cada deposición liquida.

Indicaciones de sonda nasogástrica
 Si vomita mas de 4 veces en 1 hora.
 Si no toma la solución.
 Falta de madre o acompañante.
1. Administrar la SHO por gravedad, a 20 ml/kg, cada 20
min., con jeringa.
2. Si vomita, iniciar gastroclisis a 5 macrogotas/kg/min.
(15ml/kg/hora), durante 30 min.
3. Si tolera: 20 macrogotas/kg/min (60ml/kg/min)

Fracaso de hidratación oral.
 Control inadecuado.
 Empeoramiento de signos clínicos.
 Perdidas mayores a las aportadas.
 Vómitos incoercibles.
 Distensión abdominal importante.
 Persistencia de signos de deshidratación, luego de 4 a 6
horas.
Contraindicaciones de TRO
 Shock
 Íleo.
 Depresión del sensorio.
 Dificultad respiratoria grave.
 Abdomen tenso, doloroso.

Teto. Antibiótico
Los antibióticos se indican en aquellos pacientes internados que:

a. Presentan un compromiso sistémico que no sea atribuible a
alteraciones hidroelectrolíticas.
b. En los que se sospecha sepsis o bacteriemias.

Se indicara ATB en caso de estudio parasitológico positivo:

 Para Giardia lamblia: Metronidazol: 15mg/kg/día en 2 o 3 dosis,
durante 7 días o Timidazol: 20 mg/kg dosis única durante 3 días, o
Furazolidona 10 mg/kg/día durante 7 a 10 días.
 Para Entamoeba histolytica: Metronidazol 35 a 50 mg/kg/día en 3
dosis durante 7 a 10 días.

 Shigella: se trata siempre. Cefixime 8mg/kg/día
por 5 días VO o Ceftriaxona 50mg/kg/día por 5
días (en nuestro país aumento la resistencia a
TMP-SMX y Ampicilina).
 Salmonella: solo en inmunocomprometidos o
bacteriemicos. Cefixime 8mg/kg/día VO o
Ceftriaxona 50 mg/kg/día por 5 días
 ECEI: TMP-SMX o Cefixime 8mg/kg/día por 5
días VO o Furazolidona

DIARREA CON SANGRE
SIN SINT. DE COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL

HIDRATACION ORAL- DIETA

OBSERVACION EN 48 HS

SIN MEJORIA CON MEJORIA

COPROCULTIVO SIN ATB

Bibliografía
Diarrea aguda en la infancia. Actualización sobre criterios de diagnostico
y tratamiento. Consenso nacional.

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