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Dislipemias
- 1. DISLIPEMIAS ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICAY TERAPÉUTICA E.Rubio Zamarriego MF y C
- 2. DISLIPEMIA ALTERACIÓN ENLOS NIVELES NORMALES DE LÍPIDOS PLASMÁTICOS (SOBRETODO COLESTEROL Y TRIGLICÉRIDOS)
- 3. ¿POR QUÉ DETECTARLA DISLIPEMIA? Las enfermedades del aparato circulatorio suponen la primera causa de muerte en España. Un objetivo clave es la prevención cardiovascular, mediante la intervención multifactorial, ya que observamos un aumento exponencial del riesgo al asociarse los factores de riesgo.
- 4. ¿POR QUÉ DETECTARLA DISLIPEMIA? Las alteraciones del metabolismo lipídico, las hiperlipidemias, son un factor de riesgo cardiovascular claramente establecido. La intervención sobre los factores de riesgo, en particular la dislipemia tiene un beneficio demostrado en prevención primaria y secundaria.
- 5. Aterogénicas y antiaterogénicaslipoproteinas Desde el hígado C apo A-I HDL Vuelta al hígado “ transporte reverso del colesterol” Aterogénicas Antiaterogénicas apoB VLDL IDL grandes LDL apoB apoB TG C C Pequeñas y densas DL apoB C TG C
- 6. HIPERLIPIDEMIAS SECUNDARIAS Hipercolesterolemia:hipotiroidismo, síndrome nefrótico, colestasis, hepatopatía crónica, síndrome de Cushing, embarazo, porfiria aguda intermitente,anorexia nerviosa, fármacos (gestágenos, ciclosporinas, tiazidas) Hipertrigliceridemia: Diabetes Mellitus, obesidad, alcohol, lipodistrofia, L.E.S, Gammapatía monoclonal, Insuficiencia renal crónica, Síndromede Cushing, fármacos( betabloqueantes, anticonceptivos orales, isotretinoins, glucocorticoides, resinas quelantes de ácidos biliares, tiazidas) Hiperlipidemia combinada: hipotiroidismo, Síndrome nefrótico, insuficiencia renal crónica, síndrome de Cushing, fármacos.
- 7. HIPERLIPEMIAS PRIMARIAS MÁSATEROGÉNICAS. DD
- 8. FACTORES DE RIESGO:HIPERTENSIÓN ARTERIAL TABAQUISMO OBESIDAD DIABETES DISLIPEMIA SEDENTARISMO FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
- 9. FACTORES DE RIESGO:EDAD SEXO ANTECEDENTES FAMILIARES MENOPAUSIA FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES
- 10. FACTORES DE RIESGO:ELEVACIÓN DE LIPOPROTEINA HIPERHOMOCISTEINEMIA AUMENTO DE FIBRINÓGENO PCR INFECCIONES ESTRÉS OXIDATIVO. NUEVOS FACTORES DE RIESGO
- 11. Riesgo cardiovascular Noexiste el método ideal para el cálculo del riesgo cardiovascular. Se recomienda emplear la tabla de predicción del Proyecto SCORE. Esta tabla calcula la probabilidad de desarrollar, en un plazo de 10 años, nuerte de origen cardiovascular.
- 12. SCORE: Riesgode Enfermedad CV Fatal a los 10 años European Heart Journal, 2003; 24(17): 1601-1610 Poblaciones de bajo riesgo
- 13. ESH-ESC Hypertension guidelinesJ Hypertens 2003 Riesgo Cardiovascular Circulation, 1998; 97:1837-1847 European Heart Journal, 2003; 24:1601-1610 ESH-ESC Framingham SCORE Riesgo añadido bajo Riesgo añadido moderado Riesgo añadido muy alto Riesgo añadido alto < 15 % 15 – 20 % > 30 % 20 – 30 % < 4 % 4 – 5 % > 8 % 5 – 8 %
- 14. RIESGO CARDIOVASCULAR Eldintel establecido para considerar a un paciente como de RCV alto es > 5% Dado que el colesterol HDL es una característica de la población española, es preferible emplear la tabla que incluye La relación col.total/col.HDL
- 15. ESTUDIO DE LASDISLIPEMIAS: OBJETIVO: CONOCER EL TIPO DE DISLIPEMIA: Primaria Secundaria . CONOCER EL GRADO DE RIESGO CARIOVASCULAR DEL PACIENTE.
- 16. ESTUDIO DE LASLIPIDEMIAS Cuidadosa historia de los A.F y A.P Interrogar sobre las costumbres dietéticas, actividad física y de consumo de tabaco y alcohol
- 17. ESTUDIO DE LASLIPIDEMIAS Exploración: Toma de la T.A Cálculo del IMC Auscultación cardiaca y de soplos vasculares Exploración de pulsos Medición del perímetro de la cintura abdominal Búsqueda de xantomas y xantelasmas
- 18. XANTOMA ERUPTIVO: Depósitosde lípidos en la piel .Xantoma en espalda.
- 19. XANTELASMA: Depósitos delípidos en la piel de localización característica en párpado.Xantoma en párpado
- 20. ARCO CORNEAL Elarco corneal es un arco bien delimitado que es patológico en menores de 40 años. Aparece fisiológicamente también en ancianos.
- 21. ESTUDIO DE LADISLIPEMIA Pruebas complementarias: Hemograma. Perfil lipídico: Colesterol total, cHDL,cLDL, TG. LDL= Col. Total- HDL- TG/5(Fórmula de Friedewald) Glucemia, creatinina, ácido úrico, transaminasas y GGT.
- 22. ESTUDIO DE LADISLIPEMIA Pruebas complementarias: Sistemático de orina ( con microalbuminuria en diabéticos) TSH ECG
- 23. APOLIPOPROTEINAS Y RIESGODE ENF. CARDIOVASCULAR La medición de niveles plasmáticos de apolipoproteinas indican con fiabilidad el riesgo cardiovascular Hasta ahora se medían las concentraciones del cLDL como primer índice del riesgo de enf. Cardiovascular y es el primer objetivo del tratamiento con estatinas, pero actualmente está siendo superior la proporción ApoB/ApoA1 a la proporción LDL/HDL en el índice total de riesgo cardiovascular
- 24. APOLIPOPROTEINAS Y RIESGODE ENF. CARDIOVASCULAR En diversos estudios se ha confirmado la disminución de Apo A1 y el aumento marcado y constante de los niveles de ApoB, en pacientes con IAM y que generalmente manifiestan complicaciones vasculares.
- 25. ESTUDIO DE LASDISLIPEMIAS: ENTREVISTA CLÍNICA : Estudio analítico. Determinación de dislipemia: Efectuar dos determinaciones separadas por 4-6 semanas . Si varían en 30 mg/dl efectuar una 3ª. Al solicitar perfil lipídico hacer ayuno de 12-14 horas. Retrasar cualquier extracción: 3s tras enfermedad intercurrente, 3m tras cirugía, traumatismo o enf. grave 9 m después de embarazo
- 26. TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS: MEDIDAS HIGIÉNICO- DIETÉTICAS: DIETA ACTIVIDAD FÍSICA DISMINUCIÓN DE PESO CONSEJOS SOBRE HÁBITOS TÓXICOS. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
- 27. TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS: MEDIDAS HIGIÉNICO- DIETÉTICAS: DIETA: Recomendado en prevención primaria y secundaria, aunque la efectividad de esta intervención en prevención primaria está cuestionada. Realizar encuesta alimentaria. Dieta MEDITERRÁNEA. Adaptada a cada paciente. Reducción de la colesterolemia de un 3-10 %, según los distintos estudios, y de la hipertrigliceridemia de hasta un 50 %.
- 28. TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS: MEDIDAS HIGIÉNICO- DIETÉTICAS: ACTIVIDAD FÍSICA: Recomendar, en la prevención primaria, el ejercicio aeróbico, durante 30 minutos, 3 días o más por semana, (mantener del 60-85% de la FC máxima :220- edad del individuo). Prevención secundaria, en función de su capacidad funcional, previa prueba de esfuerzo. Disminuyen los TG, Aumenta el HDL y la sensibilidad a la insulina.
- 29. TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS: MEDIDAS HIGIÉNICO- DIETÉTICAS: DISMINUCIÓN DE PESO. T iene un efecto beneficioso sobre la mayoría de los FR. Disminuye el LDL y aumenta el HDL y la tolerancia a la glucosa.
- 30. TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS: MEDIDAS HIGIÉNICO- DIETÉTICAS: CONSEJO SOBRE HÁBITOS TÓXICOS. En fumadores insistir en el abandono del tabaco . Eficacia tanto en prevención primaria como secundaria. El tabaco aumenta los ácidos grasos libres, LDL, VLDLy la permeabilidad vascular, y disminuye el HDL. En los bebedores abandonar el consumo, permitiendo uno o dos vasos de vino con las comidas. El abuso de alcohol aumenta los TG y el colesterol.
- 31. FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES Reduceeventos coronarios mayores Absoluto: Enf. renal severa Enf. hepática severa. Dispepsia, miopatías, muertes no cardiovasculares inexplicables LDL 5%-20% HDL 10%-20% TG 20%-50% FIBRATOS Reduce eventos coronarios mayores y posiblemente mortalidad total Absoluto: Enf. hepática crónica, gota severa Relativa : diabetes, hiperuricemia, ulcera péptica Flushing, hiperglucemias, hiperuricemia, gastritis, hepatotoxicidad LDL 5-25% HDL 15-35% TG 20%-50% AC.NICOTINICO Reduce eventos coronarios mayores y muerte coronarias Absoluto: Disbetalipoproteinemia TG > 400 Relativa : TG> 200 Diarreas Disminución absorción de fármacos LDL 15%-30% HDL 3%-5% TG Sin cambios RESINAS Reduce: Eventos coronarios mayores , muertes coronarias, necesidad de revascularización, ACVAs y mortalidad total Absoluta: Enf. hepática aguda o crónica Relativa : Uso de fármacos* Miopatías Elevación enzimas hepáticas LDL 18%-55% HDL 5%-15% TG 7%-30% ESTATINAS Resultados de ensayos clínicos Contraindicaciones Efectos secundarios Efecto en lípidos Fármacos
- 32. Fármacos hipolipemiantes Ezetimiba(Ezetrol): Inhibe la absorción del colesterol a nivel intestinal. Contraindicaciones: su administración junto con una estatina está contraindicada durante el embarazo y la lactancia y en pacientes con hepatopatía activa
- 33. TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. HIPERCOLESTEROLEMIA : Las ESTATINAS son de elección tanto en prevención primaria como en secundaria. HIPERTRIGLICERIDEMIA: Los FIBRATOS son los de elección. DISLIPEMIAS MIXTAS : Si el aumento de TG es >400 comenzamos con FIBRATOS , si es < tratamos con ESTATINAS .
- 34. FÁRMACOS COLESTEROL TG EZETROL FIBRATOS ESTATINAS AG OMEGA 3
- 35. EZETIMIBA COADMINISTRADA CONESTATINAS: CONTROL MÁS FÁCIL DE C-LDL El efecto de la coadministración de ezetimiba y estatina en un paso equivale al del ajuste de dosis de la estatina en tres pasos Tomado de Stein E Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E11-E16. 3 0 60 Ajuste de dosis en tres pasos Coadministración en un solo paso Estatina 10 mg Estatina 10 mg + Ezetimiba 10 mg 50 40 30 20 10 20 mg 40 mg 80 mg % de reducción de C- LDL -6% -6% -6% -18%
- 36. NCEP-III:Objetivo terapéutico y tipo de TTO: ≥ 190 (160-189 : opcional fármacos)** ≥ 160 < 160 0-1 factores de riesgo RCV 10-20 %: ≥ 130 RCV < 10 %: ≥ 160 ≥ 130 < 130 2 ó más factores de riesgo. (RCV ≤ 20 %) ≥ 130 (100-129 opcional fármacos)* ≥ 100 < 100 Enf. coronaria o equivalente de riesgo (RCV > 20 %) Nivel LDL para tto con FÁRMACOS Nivel LDL para tto con cambios de ESTILO DE VIDA Objetivo del LDL Categorías de riesgo
- 37. DERIVACIÓN AL SEGUNDONIVEL. Hiperlipidemia genética grave, que requieren para su diagnóstico determinaciones analíticas especializadas. Colesterol Total >400 o LDLc > 260 mg/dl. HDLc < 25 mg/dl. TG > 1000 mg/dl. Dislipemias mixtas severas. Difícil control, sin alcanzar el objetivo con dos fármacos a dosis adecuadas o en la intolerancia farmacológica.
- 38. BIBLIOGRAFÍA Manual dediagnóstico y terapéutica médica. Hospital universitario 12 de octubre. Guías clínicas. www.fisterra.com Hiperlipidemia. J&C. Drugs of today 2005. Colesterol y enfermedad cardiovascular: el futuro del tratamiento lipídico