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El ABC de la anestesia(vALORACION PREANASTESICA).pdf
- 1. Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. E Capítulo 1 Valoración preanestésica CarlosHurtado Reyes, Sofía López, Ildefonso Añorve Ramírez La evaluación preoperatoria del paciente sometido a cirugía tiene el fin de abordar las cuestiones relativas a la seguridad y la eficacia del proceso perioperatorio. El principal objetivo de la valoración preoperatoria consiste en permitir la ejecución del procedimiento qui- rúrgico requerido o deseado con la mínima exacerba- ción de alguna enfermedad preexistente, evitar nuevas morbilidades y permitir una adecuada y rápida recupe- ración para el paciente. El hecho de que un paciente quirúrgico requiera tra- tamiento posoperatorio en una unidad de terapia inten- siva muchas veces depende de que cualquier patología conocida haya sido perfectamente identificada y tratada antes del procedimiento quirúrgico, lo cual depende de una adecuada valoración preanestésica. En caso de pacientes con patologías no complicadas generalmente son suficientes las valoraciones preanes- tésicas del cirujano y del anestesiólogo el día de la ciru- gía. Sin embargo, muchos otros pacientes requerirán una valoración más extensa, dependiendo de su estado de salud. Dicha valoración puede requerir la participa- ción de un equipo completo de especialistas que con- duzcaalaevaluación,queencasosseleccionadospuede incluir la admisión a una unidad de terapia intensiva para la optimización preoperatoria. En diversos estu- dios se ha visto que a los pacientes identificados como de alto riesgo a quienes se les brinda una mejoría de su condición de salud antes del procedimiento quirúrgico, se les proporciona al mismo tiempo una reducción im- portante en la mortalidad, así como de los costos hospi- talarios, ya que se disminuyen los incidentes periopera- torios y la necesidad de un ingreso a terapia intensiva, así como el tiempo de recuperación posoperatorio. En los pacientes que requieran la valoración de un especia- lista, aparte del anestesiólogo, se recomienda su ingreso al hospital al menos un día previo al procedimiento qui- rúrgico, con el fin de que se puedan realizar los exáme- nes requeridos y su interpretación, y en todo caso iniciar el manejo que permita la optimización del estado actual de salud. La valoración preanestésica se debe enfocar en la ga- rantía de la realización segura de los procedimientos anestésico y quirúrgico; sólo el equipo de anestesia pue- de determinar la salud de un paciente para la administra- ción de la anestesia y decidir la técnica de anestesia apropiada. La historia y el examen físico proporcionado por otros especialistas brindan la información al perso- nal de anestesia para hacer aquella determinación. Se debe establecer un marco que reduzca al mínimo la pro- babilidad de descuidos preoperatorios y desgracias que conduzcan a la siguiente pregunta: ¿por qué ocurren complicaciones en los pacientes sanos? FASES DE LA VALORACIÓN PREANESTÉSICA Entrevista y documentación El primer paso en la valoración preanestésica lo consti- tuye la documentación de las condiciones preexistentes y su optimización. Se inicia con la identificación de la necesidad del procedimiento quirúrgico, el impacto que tendrá el mis- mo sobre la condición actual, si es urgente o no realizar- lo y la anticipación de las consecuencias en caso de que 1
- 2. 2 (Capítulo 1) ElABC de la anestesia se decidiera posponer o suspender el procedimiento quirúrgico. Se debe realizar una historia clínica completa o ac- tualizarla en caso de que exista una previa e investigar sobre la presencia de alergia a medicamentos, alimentos o sustancias tópicas. Se debe llevar a cabo un examen físico por sistemas con toma de signos vitales. Es muy importante enfocarse en los antecedentes anestésicos y problemas relacionados con la anestesia, como son la vía aérea difícil, la necesidad de ventilación mecánica posoperatoria, la estancia en una unidad de terapia intensiva, el antecedente de dolor y la presencia de náu- seas y vómito posoperatorios; asimismo, se deben in- vestigar los antecedentes de complicaciones anestési- cas familiares, como hipertermia maligna o deficiencia de seudocolinesterasa. El examen físico se debe dirigir principalmente a la vía aérea, el corazón y el pulmón, sin excluir otros órga- nos, en busca de patologías que puedan comprometerse o exacerbarse durante el procedimiento quirúrgico o en el periodo posoperatorio. Beattie y col. sugieren que las intervenciones realiza- das para disminuir la probabilidad de incidentes se debe hacer con base en el estado actual del paciente y que el grado de precauciones dependerá de la gravedad de las patologías de base y del riesgo quirúrgico. Se puede in- ferir la existencia de afección en algún órgano sin que exista evidencia clínica con base en la afección a otros, por ejemplo, los pacientes con enfermedad vascular pe- riférica tienen una alta probabilidad de afección arterial coronaria importante; asimismo, en un paciente diabé- ticoconneuropatíaautonómicahayaltaprobabilidadde enfermedad coronaria. Un aspecto vital en la valoración consiste en la iden- tificación de procesos que pudieron tener consecuen- cias al interactuar con los medicamentos usados durante elprocedimientoanestésico,yaqueestopuedeconducir a complicaciones que requieran estancia posoperatoria en terapia intensiva e incluso a la muerte del paciente. Cuando un paciente refiere el antecedente personal o fa- miliar de haber requerido intubación durante un tiempo prolongado sin causa médica aparente o después de un procedimientoquirúrgicomenorsedebesospecharein- vestigar deficiencia de seudocolinesterasa. La miastenia gravis, una enfermedad que se caracte- rizaporladestrucciónautoinmunitariadelosreceptores de acetilcolina y que además causa debilidad progre- siva, tiene implicaciones anestésicas importantes, ya que los receptores dañados de acetilcolina responden de manera exagerada a la administración de bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, por lo que se debe esperar un tiempo prolongado de relajación en caso de requerirse su uso; también se debe valorar si es conve- niente la suspensión de los medicamentos anticolineste- rasa, ya que éstos pueden interferir con el uso de blo- queadores neuromusculares; sin embargo, esto no se debe intentar en pacientes que dependen del tratamiento o que presentan una debilidad muscular importante. La hipertermia maligna puede ser desencadenada por la administración de relajantes muscularesdespolarizantes, como la succinilcolina, y por el uso de anestésicos inha- latorios. La clave consiste en identificar a los pacientes con enfermedades susceptibles de desencadenar hiper- termia maligna, como son distrofias musculares, neuro- fibromatosis, estrabismo y el antecedente de un episodio de hipertermia maligna personal o familiar, con el fin de evitar el uso de agentes conocidos como gatillo. Se debe documentar la medicación que habitualmen- te ingiere el paciente, así como el uso de drogas, alcohol o tabaco para prever las interacciones que puedan tener con los fármacos administrados en el transoperatorio (cuadro 1–1). Cuadro 1–1. Fármacos y sus posibles interacciones en el transoperatorio Fármacos y sustancias Efectos adversos Alcohol Tolerancia a los fármacos anestésicos Betaantagonistas Bradicardia, broncoespasmo, alteración de la respuesta del sistema nervioso sim- pático, depresión miocárdica Antibióticos Prolongación de los efectos de los relajantes musculares Antihipertensivos Alteración de la respuesta del sistema nervioso simpático AspirinaR Riesgo de sangrado Benzodiazepinas Tolerancia a fármacos anestésicos Bloqueadores de los canales de calcio Hipotensión Digitálicos Arritmias cardiacas o alteración de la conducción Diuréticos Hipocalemia, hipovolemia Inhibidores de la monoaminooxidasa Exagerada respuesta a los fármacos simpaticomiméticos Antidepresivos tricíclicos Exagerada respuesta a los fármacos simpaticomiméticos
- 3. 3 Valoración preanestésica Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. E Otroaspectomuyimportantedelaentrevistapreoperato- ria esla oportunidad del anestesiólogo para informar al paciente y a los familiares acerca de los aspectos rela- cionados con el procedimiento anestésico, que en mu- chas ocasiones es la parte más inquietante de la cirugía. Deben contar con una clara explicación sobre los riesgos asociados con la anestesia, como son náusea, vómito, mialgias, daño a piezas dentarias, neuropatía periférica, arritmias cardiacas, infarto del miocardio, atelectasias, aspiración, evento vascular cerebral, reacción alérgica a medicamentos e incluso la muerte. Se debe explicar también la vía de administración de los fármacos a utili- zar, así como las reacciones adversas asociadas con ellos, el tiempo de espera aproximado desde que trasla- dan al paciente a quirófano hasta su regreso a su habita- ción, la probable presencia de dispositivos —catéter ve- noso central, tubo orotraqueal, sonda orogástrica, sonda urinaria y catéter arterial o periférico— y la existencia de dolor posoperatorio y los métodos para su control. Clasificación de riesgo La fase de evaluación de riesgo utiliza la información obtenida por la documentación para obtener una apre- ciación del impacto esperado de la cirugía planificada. En años recientes se han descrito escalas de valoración para la clasificación uniforme de pacientes con patolo- gías existentes, con base en las cuales se debe establecer un perfil de riesgo individual. A pesar de tener el poder estadístico para predecir re- sultados en los grupos de pacientes y proporcionar la justificación para una evaluación más amplia, los índi- ces de riesgo no definen cómo evaluar y tratar mejor a cada paciente. Los índices confían en las variables fijas que no necesariamente capturan la naturaleza, la grave- dad y la cronicidad de las patologías específicas en cada paciente. Se hace énfasis en la necesidad de usarlos con precaución y de modificarlos o aun abandonarlos cuan- do las características de cada paciente así lo requieran. La clasificación del estado físico del ASA permite una descripción general del estado de salud del paciente, con una buena correlación de los resultados (cuadro 1–2). Se agrega la letra E si la cirugía es electiva y la letra U si es urgencia. Se debe tomar en cuenta que hay tres aspectos importantes de la valoración preanestésica que el ASA no toma en cuenta: 1. Antecedentes de vía aérea difícil o problemas de vía aérea, como apnea obstructiva del sueño. Cuadro 1–2. Clasificación del estado físico Clase Descripción Ejemplo I Paciente sano Paciente sano El procedimiento quirúrgico no implica alteración sistémica El problema quirúrgico es localizado II Enfermedad sistémica controlada HAS bien controlada, historia de asma, anemia, tabaquismo, diabetes bien controlada, obesidad, edad < 1 año o > de 70 años, cáncer sin evidencia de propagación, epilepsia, hiperti- roidismo o hipotiroidismo controlado, diverticulitis No hay daño a órgano blanco La enfermedad sistémica puede o no relacionarse con el procedimiento quirúrgico III Enfermedad sistémica descontrolada, pero no inca- pacitante Angina de pecho, HAS mal controlada, DM mal controlada, EPOC, crisis asmática, IRC con diálisis, enfermedad tiroidea mal controlada, tumor hipofisario con síntomas, fibrilación auricular, historia de EVC Daño a órgano blanco Enfermedad sistémica puede o no relacionarse con el procedimiento quirúrgico IV Enfermedad sistémica incapacitante, con amenaza constante a la vida Angina de pecho inestable, ICC, insuficiencia hepática, tumor cerebral con aumento de PIC, SAOS con HAP, TV, FV, EVC < 1 mes, aneurisma cerebral sintomático V Paciente moribundo con poca oportunidad de sobrevivir con o sin cirugía Importante deterioro de la función cerebral por ruptura de aneu- risma cerebral Ejecución de cirugía como último recurso VI Paciente con muerte cerebral, donador de órganos HAS: hipertensión arterial sistémica; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IRC: insuficiencia renal crónica; EVC: evento vascular cerebral; PIC: presión intracraneal; SAOS: síndrome de apnea obstructiva del sueño; HAP: hipertensión arterial pulmonar; TV: taquicardia ventricular; FV: fibrilación ventricular.
- 4. 4 (Capítulo 1) ElABC de la anestesia Cuadro 1–3. Riesgos del procedimiento quirúrgico Riesgo Descripción Ejemplo Riesgo bajo Cirugía con mínimo estrés psicológico. Rara vez se requerirá transfusión de sangre, monitoreo invasivo o ingreso en unidad de terapia intensiva Cirugía de catarata, artroscopia diagnóstica, biopsia de mama, cistoscopia, colonoscopia, vasectomía, cir- cuncisión Riesgo intermedio Cirugía con moderado estrés psicológico. Mínima pérdida sanguínea, con riesgo de presentarse una pérdida importante Colecistectomía, histerectomía abdominal Riesgo alto Importante pérdida sanguínea; probablemente se requerirá transfusión. Importante inter- cambio de líquidos Cirugía de columna, artroplastia de cadera, cirugía val- vular aórtica 2. Riesgo y complejidad del procedimiento quirúr- gico programado. 3. Riesgo de una reacción adversa a la anestesia por desórdenes específicos desencadenantes. Con base en el riesgo y la complejidad el procedimiento quirúrgico se ha clasificado en tres categorías (cuadro 1–3): Valoración de la vía aérea La evaluación de la vía aérea y su manejo son de vital importancia para toda especialidad médica. La identifi- cación de la vía aérea que será de difícil manejo de forma anticipada permitirá asegurar el manejo de la si- tuación, proporcionándole una mayor seguridad al pa- ciente que requiera manejo especializado. La vía aérea difícil no anticipada es una de las causas más importantes de morbilidad en anestesiología. Du- rante mucho tiempo se ha buscado la forma de identifi- car de manera anticipada este problema, para lo que se han diseñado diversas evaluaciones de predicción de la vía aérea difícil. Estaracargodelmanejodelavíaaéreaexigeelcono- cimiento de estas evaluaciones, con el objetivo de tener el tiempo y la oportunidad de recurrir al equipo y perso- nal especializado en su manejo y disminuir el riesgo de complicaciones que pueden llevar a la muerte a un pa- ciente. Es muy importante tomar en cuenta que ninguna de lasclasificacionesdelavíaaéreadifícilpredicenlaintu- bación difícil con una sensibilidad y valor predictivo absolutos, pues la intubación endotraqueal depende de factores anatómicos diversos, así como de la experien- cia y habilidad del personal. Entre las evaluaciones de predicción que se utilizan con más frecuencia están las siguientes. Mallampati modificada por Samsoon y Young Sistema de clasificación que correlaciona el espacio orofaríngeo con la facilidad para la laringoscopia direc- ta y la intubación orotraqueal. Técnica: el anestesiólogo se debe colocar frente al paciente a la altura de los ojos. El paciente debe estar en posición sedente con la cabeza en posición neutral; se le pide que abra la boca con protrusión de la lengua al máximo (figura 1–1). La vía aérea se clasifica de acuerdo con las estructu- ras que se visualicen: S Clase I: paladar blando, fauces, úvula y pilares amigdalinos anterior y posterior. S Clase II: paladar blando, fauces y úvula. S Clase III: paladar blando y base de la úvula. S Clase IV: sólo es visible el paladar duro. Distancia interincisiva Técnica: se le pide al paciente que abra completamente la boca para valorar la distancia entre los incisivos supe- riores e inferiores. Si el paciente presenta adoncia se medirá la distancia entre las encías superior e inferior a nivel de la línea media (figura 1–2). S Clase I: más de 3 cm. S Clase II: de 2.6 a 3 cm. S Clase III: de 2 a 2.5 cm. S Clase IV: menos de 2 cm. Una distancia menor de 3 cm se correlaciona con difi- cultad para la visualización en una laringoscopia di- recta. Escala Patil–Aldreti o distancia tiromentoniana Técnica: Se coloca paciente en posición sedente; con la boca cerrada y la cabeza extendida se mide la distancia
- 5. 5 Valoración preanestésica Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. E Figura 1–1.Clasificación de Mallampati. I II III IV entre la escotadura superior del cartílago tiroides y el borde inferior del mentón (figura 1–3). S Clase I: más de 6.5 cm. S Clase II: de 6.0 a 6.5 cm. S Clase III: menos de 6 cm. La clase I se correlaciona con una laringoscopia e intu- bación sin dificultad; sin embargo, la clase III se corre- laciona con dificultad para llevar a cabo la laringosco- pia y la intubación. Figura 1–2. Distancia interincisiva. Distancia esternomentoniana Técnica: se coloca al paciente en posición sedente, con lacabezaenextensiónylabocacerrada;sevaloraladis- tancia que existe entre el borde superior del manubrio esternal y la punta del mentón (figura 1–4). S Clase I: más de 13 cm. S Clase II: de 13 a 13 cm. S Clase III: de 11 a 12 cm. S Clase IV: menos de 11 cm. Clasificación de Belhouse–Dore o grados de movilidad de la articulación atlantooccipital Técnica: se coloca al paciente en posición sedente y se le pide que realice una extensión completa de la cabeza. El objetivo es valorar la reducción de la extensión de la articulación atlantooccipital en relación con los 35_ que se consideran normales (figura 1–5). S Grado I: ninguna limitante. Figura 1–3. Distancia tiromentoniana.
- 6. 6 (Capítulo 1) ElABC de la anestesia Figura 1–4. Distancia esternomentoniana. S Grado II: 1/3 de limitación. S Grado III: 2/3 de limitación. S Grado IV: completa limitación. Clasificación de Cormarck–Lehane Es una valoración que se utiliza cuando se realiza la la- ringoscopia directa. Técnica: durante la laringoscopia directa se valora el grado de dificultad para lograr una intubación endotra- queal, según las estructuras anatómicas que se visuali- cen (figura 1–6). S Grado I: se observa el anillo glótico en su totali- dad.Secorrelacionaconunaintubaciónmuyfácil. S Grado II: se observa la comisura o mitad superior del anillo glótico. Se correlaciona con una intuba- ción difícil. S GradoIII:seobservalaepiglotissinvisualizarori- ficio glótico. Se correlaciona con una intubación muy difícil. S Grado IV: imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis. Se correlaciona con una intubación que requerirá el uso de técnicas especiales. Con base en estudios comparativos se ha concluido que de las escalas de valoración mencionadas, la clasifica- ción de Mallampati es la técnica más sensible y la más Figura 1–5. Belhouse–Dore. Grado I Grado II Grado III Grado IV Figura 1–6. Cormarck–Lehane. utilizada por el personal que se dedica a la manipulación de la vía aérea. Las técnicas de Belhouse–Dore y la dis- tancia esternomentoniana son las más específicas y las de mayor valor pronóstico a la apertura bucal, las cuales en conjunto proporcionan una valoración pronóstica más adecuada. Con base en lo anterior se recomienda el uso de al menos tres de las escalas de valoración de vía aérea difícil, que en conjunto constituyen una herra- mienta fundamental para una detección oportuna y pro- nóstica. Riesgo cardiovascular Existen múltiples factores durante un procedimiento quirúrgico que constituyen un aumento de riesgo para complicaciones cardiovasculares; entre ellos se pueden mencionar el estrés de la anestesia, la intubación y la ex- tubación, la presencia de dolor, el ayuno, el aumento de catecolaminas, la pérdida de sangre y la hipotermia, en- tre otros. Se recomienda siempre realizar una valoración car- diaca, con el fin de disminuir el riesgo de complicacio- nes cardiovasculares en el transoperatorio o en el poso- peratorio. Se le debe preguntar al paciente si ha tenido reciente- mente una valoración o algún procedimiento de revas- cularización coronaria. De acuerdo con el American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA) en la evaluación cardiovascular preopera- toria del paciente para cirugía no cardiaca se sugiere que una revascularización coronaria en cinco años o una va- loración cardiaca con resultados favorables dentro de los dos años previos con un cuadro clínico sin signos ni síntomas de isquemia excluye la necesidad de alguna prueba de valoración cardiaca. Se debe investigar la presencia de signos o síntomas, como dolor o presión en el pecho, dificultad respirato- ria, ortopnea, síncope inexplicable, edema de extremi- dades inferiores, palpitaciones o déficit neurológico fo- cal, pues ello permitirá descubrir la presencia de algún problema cardiovascular no diagnosticado, así como la exacerbación de uno ya conocido. Es importante determinar la capacidad funcional de cada paciente, ya que se ha demostrado que los pacien- tes con alta capacidad funcional tienen menor riesgo de
- 7. 7 Valoración preanestésica Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. E complicaciones perioperatorias.Una forma sencilla de evaluar la capacidad funcional es preguntándole al pa- ciente sobre su capacidad para realizar diversas tareas o actividades, medidas como equivalentes metabólicos (MET). Un MET consiste en 3.5 mL/kg/min de oxígeno, lo cual representa el consumo basal de oxígeno en reposo de un hombre de 40 años de edad de 70 kg de peso. S Menos de 4 METS: paciente que se cuida por sí mismo.Sedesplazaportodalacasa.Hacetrabajos livianos en casa, como sacudir y lavar platos. No llega a subir un piso de escaleras. S De 4 a 10 METS: sube un tramo de escaleras o una colina. Camina a 6.4 km/h. Corre una distancia corta. Hace trabajos pesados en casa, como mover muebles. Participa en actividades moderadas re- creativas: jugar golf o tenis, bailar. S Más de 10 METS: participa en deportes: natación, fútbol, baloncesto. S 20 o más METS: deportista de alto rendimiento. La ACC/AHA menciona que los pacientes con capaci- dad para realizar 4 o más METS tienen una adecuada capacidad funcional. Sin embargo, a los pacientes que son capaces de realizar menos de 4 METS se les debe realizar una prueba cardiaca no invasiva. Finalmente se debe estimar el riesgo cardiaco de un paciente programado para cirugía no cardiaca. Lee y col. elaboraron el índice de riesgo cardiaco revisado (RCIR), un sistema moderno y simple usado como pre- dictordecomplicacionescardiovascularesencirugíano cardiaca. Consta de seis predictores independientes que al sumarlos incluyen a los pacientes de bajo, intermedio o alto riesgos (cuadro 1–4). Se recomienda la realización de un ECG en pacientes con enfermedad cardiovascular conocida o con presen- ciadefactoresderiesgo.Enlospacientesconriesgoalto una prueba no invasiva puede ser de utilidad para dife- renciar pacientes en quienes el riesgo perioperatorio pue- de ser aceptable de los que permanecerán con alto riesgo, incluso con la administración de betabloqueadores. Evaluación pulmonar Las complicaciones pulmonares tienen una prevalencia similar a la de las complicaciones cardiovasculares, por lo que es importante valorar la presencia de patología pulmonar y el estado en el que se encuentra. En los pa- cientes con patología pulmonar existente es importante valorar la severidad, el tiempo de evolución, el manejo actual y la efectividad del control de la misma. Se debe interrogar sobre la presencia de dificultad para respirar, tos, producción de esputo y tabaquismo, ya que se puede descubrir la presencia de una patología no diagnosticada. Las complicaciones pulmonares que se pueden pre- sentar incluyen atelectasias, neumonía, insuficiencia respiratoria, exacerbación de una enfermedad pulmo- nar crónica y broncoespasmo. Una clasificación del pa- ciente ASA II o mayor, la insuficiencia cardiaca conges- tiva, la dependencia funcional y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica son fuertes factores de riesgo aso- ciados al paciente para el desarrollo de complicaciones pulmonares en el transoperatorio. Los factores de riesgo asociados al procedimiento quirúrgico son más impor- tantes que los relacionados con el paciente para predecir complicacionespulmonarestransoperatorias;entrees- Cuadro 1–4. Índice de riesgo cardiaco revisado Enfermedad isquémica. Tener uno de los siguientes factores: historia de infarto del miocardio, historia de prueba de estrés positiva, dolor en el pecho que pueda ser de origen isquémico, tratamiento con nitratos, ECG con onda Q patológica Insuficiencia cardiaca congestiva. Tener uno de los siguientes factores: historia de insuficiencia cardiaca congestiva, edema pulmonar, disnea paroxística nocturna, S3 de galope, radiografía de tórax con redistribución vascular pulmonar Enfermedad vascular cerebral Diabetes mellitus tratada con insulina Creatinina sérica > 2.0 mg/dL Cirugía de alto riesgo Clasificación RCIR Tasa de acontecimiento Bajo riesgo 0.4 (0.05 a 1.5) 0 factores de riesgo 0.9 (0.3 a 2.1) 1 factor de riesgo Riesgo intermedio 6.6 (3.9 a 10.3) 2 factores de riesgo Riesgo alto 11 (5.8 a 18.4) 3 o más factores de riesgo
- 8. 8 (Capítulo 1) ElABC de la anestesia tos factores se incluyen el sitio quirúrgico, la duración del procedimiento mayor de tres horas y la anestesia ge- neral en cirugía de emergencia. Entre los factores aso- ciados con el procedimiento quirúrgico el sitio quirúr- gico es, por mucho, el factor de riesgo más importante, siendo la reparación de aneurisma aórtico roto y las cirugías abdominal y torácica las de mayor riesgo; las cirugías muy cercanas al diafragma aumentan el riesgo de complicación, ya que la disfunción diafragmática se- cundariaaldolordisminuirálacapacidadvitalylacapa- cidad de reserva funcional. Generalmente con la exploración física y el interro- gatorio es suficiente para realizar una valoración com- pleta pulmonar; sin embargo, cuando el paciente refiere la aparición de nuevos síntomas o un empeoramiento de la patología previa se pueden pedir pruebas adicionales que auxilien en el diagnóstico. Se puede solicitar una radiografía de tórax, a pesar de mostrar baja utilidad clí- nica; las radiografías de tórax anormales han demostra- do ser predictivas en la aparición de complicaciones pul- monares. El American College of Physicians State recomienda realizar una radiografía de tórax en todos los pacientes mayores de 50 años de edad con patología pul- monar conocida programados para cirugía de abdomen, de tórax o de aneurisma aórtico abdominal. Las pruebas de función pulmonar se recomiendan en los pacientes programados para cirugía con resección pulmonar. Pruebas preoperatorias de laboratorio Actualmente existe una tendencia hacia la disminución de costos hospitalarios durante un internamiento. La historia clínica del paciente, la exploración física y el criterio del anestesiólogo están reemplazando la aplica- ción de protocolos como las bases para la realización de pruebas de laboratorio. La realización de protocolos con pruebas generales de laboratorio a todos los pacien- tes sometidos a un procedimiento quirúrgico resultará excesiva. Lo primero que se debe tomar en cuenta cuando se desean solicitar pruebas de laboratorio es la relevancia que tendrán las mismas para la realización del plan Cuadro 1–5. Estratificación del riesgo tromboembólico en los pacientes quirúrgicos Bajo riesgo Cirugía no complicada en pacientes < de 40 años de edad, con inmovilidad posoperatoria mínima, sin fac- tores de riesgo Riesgo mode- rado Cualquier cirugía en pacientes entre 40 y 60 años de edad. Cirugía mayor en pacientes > 40 años sin facto- res de riesgo. Cirugía menor en pacientes con uno o más factores de riesgo Riesgo alto Cirugía en pacientes mayores de 60 años de edad. Cirugía mayor en pacientes entre 40 y 60 años de edad con uno o más factores de riesgo Riesgo muy alto Cirugía mayor en pacientes > 40 años de edad con tromboembolismo venoso previo, cáncer, estado de hipercoagulabilidad, cirugía ortopédica mayor, neurocirugía, trauma múltiple y daño espinal Factor de riesgo (1 punto) Factor de riesgo (2 puntos) Factor de riesgo (3 Punto) Edad de 41 a 60 años Edad de 61 a 70 años Edad > de 70 años Permanencia en cama o inmovilización por más de 12 h Cirugía mayor Trombofilia Tratamiento con estrógenos Malignidad Historia personal previa de embolia pul- monar Historia familiar de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar Trauma múltiple Anestesia general por más de dos horas Historia previa de trombosis venosa pro- funda idiopática Síndromes con hiperviscosidad Daño de columna vertebral con parálisis Enfermedad intestinal inflamatoria Cirugía laparoscópica Varices, úlceras en las piernas, estasis venosa Infarto del miocardio, insuficiencia car- diaca Obesidad con IMC > 30 Embarazo o < 1 mes de posparto Historia de trombosis venosa profunda Riesgo bajo = 0, riesgo moderado = 1 a 2, riesgo alto = 3 a 4, riesgo muy alto w 4.
- 9. 9 Valoración preanestésica Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. E anestésico ysobre los resultados posteriores al procedi- miento, tomando siempre en cuenta el estado actual del paciente. Posteriormente se debe evaluar la prevalencia de patología con base en la edad, el sexo, el lugar de ori- gen y los factores de riesgo, incluso cuando el paciente se encuentre asintomático y sin diagnóstico de patolo- gía existente; solicitar una prueba de laboratorio en un paciente con baja prevalencia y sin síntomas sería de poca utilidad y representaría un costo innecesario. Lo siguiente que se debe hacer es considerar la especifici- dad y la sensibilidad de cada prueba de laboratorio que se desee solicitar; la baja sensibilidad de las pruebas puede brindar resultados falsos negativos y las pruebas con baja especificidad falsos positivos que pondrán en riesgo el éxito del procedimiento quirúrgico y anestési- coasícomoelincrementodelriesgodecomplicaciones. Con base en lo anterior se puede decir que actual- mente no se deben solicitar pruebas de laboratorio de manera rutinaria si el paciente se encuentra en óptimas condiciones médicas para realizar su vida cotidiana y el procedimiento es de mínima invasión. Se deben solici- tar en las siguientes condiciones: 1. Cuandoseesperalaconfirmacióndeunasospecha con base en los hallazgos encontrados en la histo- ria clínica y en el examen físico. 2. Cuando el cirujano o algún otro especialista invo- lucrado en el caso necesita los valores basales en anticipaciónacambiosimportantessecundariosal procedimiento quirúrgico o la intervención médi- ca a realizar. 3. Cuando el paciente sea parte de una población de alto riesgo para la presentación de una condición relevante incluso si el paciente no presenta síntomas. La indicación básica para la realización de una prueba se basa en la edad. Un paciente sano menor de 45 años de edad progra- mado para una cirugía menor no requiere pruebas de la- boratorio. Esto puede ser modificado por los factores de riesgo, incluso en ausencia de enfermedad. Electrocardiograma S Paciente masculino mayor de 45 años de edad. S Paciente femenino mayor de 55 años de edad. S Antecedente de enfermedad cardiovascular. S Pacientes con enfermedad respiratoria o alguna otra que pueda afectar la función cardiovascular, que están programados para cirugía mayor. S En los pacientes estables sin síntomas actuales o exacerbación de patología conocida es adecuado realizar un ECG entre 6 y 12 meses antes del pro- cedimiento quirúrgico. Los pacientes con enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, patología paratifoidea o tiroides inestable y drogadicción requerirán un ECG previo no mayor de 30 días del procedimiento quirúrgico. Radiografía de tórax S No se indica de manera rutinaria y no se basa en la edad ni en una condición pulmonar preexistente. S Se solicita cuando el procedimiento quirúrgico lo amerite o cuando haya cambios clínicos claros. S Se solicita cuando se requiere confirmar la presen- cia o la ausencia de una patología pulmonar espe- cífica. Biometría hemática y tiempos de coagulación S Solicitar cuando existe enfermedad hematológica conocida o sospechada. S Solicitar si existe el antecedente de consumo de fármacos que puedan afectar la función. S Solicitar si en el procedimiento quirúrgico progra- mado se espera una importante pérdida de sangre. S Un estudio de 90 días de antigüedad es suficiente; sin embargo, se debe valorar el estado actual del paciente y tomar en cuenta que ante la presencia de patología inestable que afecte directamente el sistemahematológicolospacientesentratamiento con fármacos que afecten la función de algún componente sanguíneo o en tratamiento con anti- coagulantes requerirán por lo menos una prueba con una antigüedad máxima de 30 días previos al procedimiento quirúrgico. En los pacientes mayores de 70 años de edad se deben solicitar electrólitos séricos, urea, creatinina y glucosa. Las pruebas de electrólitos séricos y de función hepá- tica y renal se deben solicitar con base en la presencia o sospecha de enfermedades específicas, medicación al momento de la valoración o daño quirúrgico anticipado. Plan y optimización Con base en la información recopilada a través del inter- rogatorio, la exploración física y las pruebas de labora- torio adicionales, el objetivo en esta etapa consiste en proponerle al paciente la mejor técnica anestésica, que
- 10. 10 (Capítulo 1) ElABC de la anestesia disminuya el riesgo de complicaciones, proporcione condiciones transanestésicas adecuadas para el cirujano yelpaciente,ycontribuyaaunmenortiempoderecupe- ración y un mejor manejo del dolor. Para algunos pacientes la valoración preoperatoria termina con las indicaciones sobre la dieta, el ayuno y las condiciones generales en las que debe ingresar a qui- rófano, como retiro de lentes de contacto, prótesis den- tarias, esmalte de uñas, etc. Sin embargo, existe otro grupo de pacientes que se verán beneficiados con la in- tervención médica para mejorar las condiciones en las que ingresará al procedimiento quirúrgico. Generalmente se le indica al paciente que tome su medicación habitual, incluso el día de la cirugía, con una pequeña cantidad de agua. Los medicamentos que no se recomienda continuar incluyen los analgésicos no esteroideos o los medicamentos que lo contengan, sobre todo ácido acetilsalicílico, inhibidores de monoamino- oxidasa y antidepresivos tricíclicos. La hipertensión se ha asociado con un aumento del riesgo perioperatorio. Estos pacientes frecuentemente presentan vasoconstricción sostenida, la cual se asocia con un aumento de la poscarga e hipovolemia. La pre- sión arterial debe estar controlada antes del procedi- miento quirúrgico. Se recomienda suspender los diuré- ticos la mañana de la cirugía, sobre todo si durante el procedimiento quirúrgico no se contará con sonda vesi- cal para evitar sobredistensión vesical, a menos que el estado actual del paciente no lo permita. Se recomienda suspender un día antes del procedimiento quirúrgico los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de receptores de angioten- sina, a menos que la continuación de éstos sea de vital importancia para evitar la hipertensión, dado que estos pacientes tienen riesgo de presentar hipotensión severa durante el procedimiento, con poca respuesta a la admi- nistración de efedrina y fenilefrina. En los pacientes susceptibles a sufrir hipoglucemia previa al desayuno se deben suspender los medicamen- tos hipoglucemiantes el día de la cirugía, incluso la no- che previa. La metformina se debe suspender 48 h antes de un procedimiento quirúrgico mayor, dado el riesgo de exacerbación de acidosis láctica. Los pacientes con medicación antitrombótica deben ser sometidos a una evaluación para determinar el ries- go–beneficio de la suspensión o continuación de la me- dicación. Cuandorepresentamayorbeneficio,lasuspensiónde AspirinaR se debe hacer 10 días antes del procedimien- to quirúrgico y el resto de los analgésicos antiinflamato- rios no esteroideos entre 5 y 10 días antes. El consumo de vitamina E, aceite de pescado y suplementos herbo- larios se debe suspender cinco días previos al procedi- miento, ya que éstos tienen propiedades antiplaqueta- rias y anticoagulantes. La warfarina se debe suspender entre cuatro y cinco días antes de la cirugía y se sugiere siempre confirmar la presencia de tiempos de coagula- ción normales. Los pacientes en los que no se pueda revertir la anti- coagulación se recomienda iniciar la administración de heparina de bajo peso molecular posterior a la suspen- sión de warfarina, ya que ésta tiene una vida media de cuatro a seis horas, lo que permite un retorno de la he- mostasia a la normalidad en un corto tiempo. En los pacientes que presentan riesgo para isquemia cardiaca, de acuerdo con las ACC/AHA Guidelines, se recomienda el uso de betabloqueadores antes del proce- dimiento quirúrgico en las siguientes circunstancias, con base en el índice de riesgo cardiaco revisado (RCRI): S Pacientes con un índice de riesgo 0: no se reco- mienda el uso de betabloqueador. S Pacientes con un índice de riesgo I: no se reco- mienda el uso profiláctico de un betabloqueador, a menos que la cirugía sea de alto riesgo y la capa- cidad funcional sea escasa. S Pacientes con índice de riesgo II: se recomienda el uso de betabloqueador. S Pacientes con índice de riesgo III o más: altamente recomendado el uso de betabloqueador. Cuandoseusaunbetabloqueadorelobjetivoconsisteen mantener una frecuencia cardiaca de 50 a 65 latidos por minuto. En los pacientes con enfermedad pulmonar crónica o antecedente de importante reactividad de la vía aérea se recomienda el uso de broncodilatadores y esteroides sistémicos. En los casos con antecedentes de bronquitis crónica se puede iniciar un esquema de antibiótico pre- vio al procedimiento. Para disminuir las complicacio- nes posoperatorias de estos pacientes se recomiendan: ejercicios de respiraciones profundas, espirometría in- centiva y respiración con presión positiva intermitente. A los pacientes con tabaquismo positivo se les reco- mienda la suspensión del mismo antes del procedimien- to quirúrgico; la eliminación de monóxido de carbono y nicotina ocurre después de 12 a 24 h posteriores a la suspensión; por lo que la suspensión del tabaquismo 24 h previas logrará una mejoría en la oxigenación tisular. La suspensión del tabaquismo una o dos semanas antes disminuirá el riesgo de complicaciones de manera im- portante, ya que mejorará el movimiento ciliar y dismi- nuirá la producción de secreciones.