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Endocarditis 2015
Este documento presenta 7 casos de endocarditis infecciosa. La endocarditis infecciosa es una inflamación del endocardio causada por la invasión de microorganismos. Puede afectar válvulas cardíacas nativas o protésicas. Los síntomas incluyen fiebre, nuevos soplos cardíacos, embolias sépticas y manifestaciones extracardíacas. El diagnóstico se basa en criterios clínicos, cultivos positivos y hallazgos ecocardiográficos. Existe una alta tasa de
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Se presenta el tema de la endocarditis infecciosa en 2015.
Paciente de 55 años con historia de enfermedad valvular, episodio neurológico, pérdida de peso, diagnóstico de endocarditis y planificación de cirugía.
Caso de 28 años con hemorragia cerebral y ruptura de aneurisma micótico. Caso de 25 años con historia de cirugía cardíaca y endocarditis aórtica.
Caso de 30 años con insuficiencia renal y antecedentes de endocarditis. Caso de 28 años con lumbalgia y diagnóstico de absceso epidural y endocarditis infecciosa.
Caso de 77 años con fiebre y marcapasos, y caso de 46 años con diagnóstico de endocarditis y mal manejo clínico.
Definición de endocarditis con estadísticas sobre incidencia, afectando válvulas nativas o protésicas.
Factores de riesgo incluyen válvulas protésicas y condiciones médicas previas, con estadísticas sobre cultivos y microorganismos.
Mortalidad hospitalaria del 15-22%. Clasificación de tipos de endocarditis, incluyendo casos nosocomiales.
Descripción de la formación de vegetaciones y manifestaciones cardiorrespiratorias, con efectos en el sistema cardiovascular.
Descripción de síntomas comunes como fiebre, soplos y fatiga, con estadísticas sobre frecuencia de cada síntoma.
Detalles sobre embolias cerebrales y manifestaciones dérmicas como manchas de Janeway y petequias.
Retos en el diagnóstico de endocarditis, duración de síntomas antes del diagnóstico, y hallazgos laboratoriales.
Importancia de los hemocultivos para diagnóstico y tipos de ecocardiogramas en evaluación de endocarditis.
Protocolo de tratamiento ATB empírico y duración según el germen identificado y evolución del paciente.
Detalles sobre gérmenes comunes y situaciones que predisponen a la endocarditis según diferentes condiciones.
Urgencias y condiciones en las que se recomienda cirugía, incluyendo situaciones críticas de pacientes.
Estrategias de profilaxis antibiótica recomendadas antes de procedimientos dentales y cirugía cardiovascular.
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- 2. CASO 1 Paciente de55 años con antecedentes de insuficiencia mitral que presentó un episodio de disartria y debilidad en su miembro superior derecho, que revirtió en 3 minutos. Presenta pérdida de peso y fiebre intermitente en últimas semanas. Le realizaron una extracción dental hace 1 mes. Al examen soplo similar al previo. Ecocardiograma transtorácico:
- 3.
- 4. CASO 1 Se realizaRMN y se observa lesión isquémica reciente. Se tomaron hemocultivos y se inició ATB. Se planificó una cirugía de reemplazo valvular urgente.
- 5. CASO 2 Paciente de28 años que ingresa con déficit focal y trastorno del sensorio con TAC de cerebro con hematoma subdural que requiere drenaje quirúrgico. Soplo de insuficiencia mitral . Ruptura de aneurisma micótico en paciente con endocarditis mitral.
- 6. CASO 3 Paciente de25 años con antecedentes de cirugía cardíaca por herida de arma blanca en torax ocurrida 18 meses antes de la consulta. Comienza con fiebre y disnea de 72 hs. de evolución , ingresa en insuficiencia cardiaca descompensada requiriendo VNI y luego ARM con ecocardiograma con insuficiencia aórtica y vegetación en válvula aórtica, se deriva para cirugía de reemplazo valvular.
- 7. CASO 4 Paciente de30 años con antecedentes de insuficiencia renal crónica en diálisis trisemanal por catéter yugular interno derecho, antecedentes de endocarditis previa que ingresa por fiebre con este ecocardiograma:
- 9. CASO 5 Paciente de28 años que consulta por tercera vez al servicio de emergencia con lumbalgia progresiva que no alivia con AINE. Al comienzo el dolor era no definido, pero ahora lo localiza en L4-L5 con debilidad en ambos miembros inferiores. Refiere fiebre intermitente y con un valor máximo de 38,9°C. Refiere uso de ibuprofeno para la fiebre y para aliviar el dolor dental luego de una extracción dental.
- 10. CASO 5 El pacientees internado y se diagnostica por RMN un absceso epidural espinal. Se realiza descompresión quirúrgica y luego se diagnostica endocarditis infecciosa como causa de embolia séptica.
- 11. CASO 6 El pacientede 77 años que ingresa por fiebre, rash petequial en miembros superiores e inferiores. Presenta taquicardia, taquipnea y dolor torácico con palpitaciones , síntomas similares a su colocación del marcapaso . Se interna, se retira marcapaso que da positivo el mismo germen que el hemocultivo. En ecocardiograma vegetación en válvula tricúspide.
- 12. CASO 7 El pacientede 46 años que ingresa por fiebre y tos productiva, con Rx. de torax con condensación, iniciando tratamiento para neumonía. En el último mes consultó en tres oportunidades por episodios diagnosticados como « neumonía, pielonefritis y flebitis».
- 13. CASO 7 Presenta unsoplo a la auscultación, el paciente niega ese antecedente. Se realiza ecocardiograma presentando una vegetación en válvula mitral. Presentó mala evolución con formación de absceso perivalvular requiriendo reparación quirúrgica y reemplazo valvular.
- 14. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Inflamación coninvasión en infección de la capa interna del corazón(endocardio), que implica la presencia de microorganismos en la lesión: *Válvulas nativas o protésicas *Cuerdas tendinosas *Endocardio mural *Seno de Valsalva *Septum interventricular y defectos septales
- 15. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Epidemiologia: • 3-9casos / 100.000 habitantes en países industrializados • Relación hombre: mujer 2:1 • 50% de los casos en pacientes sin historia de enfermedad valvular • Tasa de reemplazo valvular del 9,5% N Engl J Med 2013;368:1425-33. EMP 2014 Vol 16 N°11
- 16. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Factores deriesgo para endocarditis infecciosa: *Portador de válvula protésica *Portador de dispositivos intracardiacos *Enfermedad cardíaca congénita cianótica no reparada *Historia de endocarditis infecciosa *Valvulopatía reumática crónica *Miocardiopatia hipertrófica obstructiva
- 17. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Factores deriesgo para endocarditis infecciosa: *Enfermedades valvulares degenerativas relacionadas con la edad *Prolapso de la válvula mitral *Hemodiálisis *Diabetes *HIV *Uso de drogas endovenosas Mas de un tercio de las endocarditis infecciosas se dan en pacientes que reciben cuidados asociados a la salud
- 18. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Endocarditis Cultivo positivo(90%) El 80% estafilococo aureus (el 50% MR) y estreptococo Cultivo negativo (10%) Por recibir antibióticos previos Por gérmenes de crecimiento lento o difícil
- 19. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Mortalidad: • 15- 22% hospitalaria • 40% a los 5 años • < 10% en las del lado derecho, estreptococo viridans, lado izquierdo o válvulas nativas • 40% en válvula protésica por estafilococo aureus • Mayor mortalidad en: mayor edad, EI por estafilococo, EI asociada a cuidados de la salud, insuficiencia cardiaca, fenómenos embólicos y cerebrovasculares
- 20. • Endocarditis deVálvula nativa. – Endocarditis adquirida en la comunidad. – Endocarditis nosocomiales. – Endocarditis con hemocultivos negativos. – Endocarditis en adictos endovenosos. • Endocarditis protésica. CLASIFICACION ENDOCARDITIS INFECCIOSA
- 21.
- 22. Endocarditis infecciosa Lesión endotelial porfactores –hemodinámicos: flujo turbulento -traumáticos: cateter -Otros: uremia, neoplasia, enf. reumática Presencia de inmunocomplejos Depósito de fibrina Endocarditis trombótica no bacteriana Maniobras que producen traumatismo de piel y/o mucosas: drogadicción foco séptico Bacteriemia transitoria Adherencia y colonización VEGETACION SÉPTICADestrucción valvular Bacteriemia persistente Embolia pulmonar o sistémica MANIFESTACIONES CARDÍACAS MANIFESTACIONES EXTRACARDÍACAS Inmunocomplejos vasculitis glomerulonefritis Metastásis sépticas Esplenomegalia Fisiopatología para la mayoría
- 23. Endocarditis infecciosa AI VI Ao Localización devegetaciones En la convexidad valvular
- 25. ENDOCARDITIS INFECCIOSA N EnglJ Med 2013;368:1425-33.
- 26. Endocarditis infecciosa LOCALIZACIÓN IZQUIERDA 84% Mitral41 % Aórtico 38 % Mitro-aórtico 10-15% DERECHA 16 % Tricúspide 92% Otros 8%:mural pulmonar ADVP: 1. Tricuspide 2. Mitral 3. Aorta ---- ultimo y raro Pulmonar
- 27. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Diagnóstico: *Clínica *Cultivos *Ecocardiograma Criterios deDUKE: sensibilidad y especificidad del 80%
- 28. 1. Hemocultivo +para EI • Microorganismo típico en dos hemocultivos separados - Stf. aureus, St. Viridans, bovis,HACEK • Hemocultivo positivo persistentemente - Hemocultivos + con más de 12 horas - 3 o mas con diferencia de 1 hora. - 70% de los hemoc. si son mas de 4. 2. Signos de afectación endocárdica • ECO positivo para EI (vegetación, absceso, dehiscencia de válvula protésica) • Regurgitación valvular nueva (soplo nuevo o empeoramiento de previo). CRITERIOS MAYORES Endocarditis infecciosa Criterios Diagnósticos de DUKE
- 29. Endocarditis infecciosa Criterios Diagnósticosde DUKE 1. Predisposición (afectación cardíaca previa), ADVP. 2. Fiebre>38ºC 3. Fenómenos vasculares * Embolias, infarto pulmonar septico, aneurisma micotico, Hemorragias intracranial, hemorragia conjuntival, lesiones de Janeway 4. Fenómenos inmunitarios * Glomerulonefritis, nódulo de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide 5. Pruebas microbiológicas (sin ser criterio mayor) 6. ECO compatible sin ser criterio mayor CRITERIOS MENORES
- 30. Endocarditis infecciosa Criterios Diagnósticosde DUKE DEFINITIVA a) CRITERIOS PATOLOGICOS: Histología de vegetación o cultivo de émbolo periférico o absceso intracardíaco. b) CRITERIOS CLINICOS: • 2 mayores • 1 mayor y 3 menores • 5 menores. POSIBLE – • 1 mayor y 1 menor ó • 3 menores RECHAZADA- Otros diagnosticos que descarten EI . Resolución de la sintomatología con tratamiento ATB durante 4 días. Sin evidencia patológica biopsia o autopsia No entra dentro de criterios de posible
- 31. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Criterio deDuke modificados *Se remarca que el estafilococo aureus es el gérmen más frecuente en la actualidad *Un solo cultivo para C. Burnetii o anticuerpo anti fase 1 IgG > 1:800 *El ETE es recomendado para EI sospechada con válvula protésica o EI complicada (absceso perivalvular), para el resto de los pacientes el ETT es el recomendado *El criterio menor para ecocardiograma se ha eliminado (Circulation. 2015;132:1-52)
- 32. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Manifestaciones clínicas: *Fiebre: 80% *Nuevo soplo: 48%, de insuficiencia valvular, menos frecuente de estenosis (el más frecuente de insuficiencia aórtica) (sensibilidad del 35%!!!!) Auscultación de insuficiencia aórtica aguda: R1 disminuido o ausente, R2 componente aórtico suave, componente pulmonar aumentado si hay hipertensión pulmonar, soplo diastólico suave, puede haber un soplo sistólico bajo por alto volumen que atraviesa la válvula aórtica. Signos físicos de insuficiencia aórtica aguda pueden o no estar (Ej. Signo de martillo de agua)
- 33.
- 34. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Manifestaciones clínicas: Auscultaciónde insuficiencia mitral aguda: Soplo sistólico (proto, meso u holosistólico) en el borde esternal o base irradiado hacia atrás. Puede auscultarse el R3 *Cambio del soplo previo : 20% Las endocarditis derechas (tricuspidea) habitualmente no dan soplo
- 35. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Manifestaciones clínicas: *Hematuria25% *Esplenomegalia 11% *Hemorragias en astilla 8% *Lesiones de Janeway 5% *Manchas de Roth 5% *Hemorragia conjuntival 5%
- 36. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Manifestaciones clínicas: *Fatiga *Sudoraciónnocturna *Anorexia *Lumbalgia *Disnea *Tos *Dolor pleurítico
- 37. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Otras manifestacionesclínicas: *Sepsis *Meningitis *Insuficiencia cardiaca inexplicada 32% *Embolia pulmonar séptica (EI derecha) *ACV *Insuficiencia renal *Obstrucción arterial periférica
- 39. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Embolia cerebral: 15-20% ( la más frecuentes de las embolia) *Isquémico *Hemorrágico *60% precede al diagnóstico de endocarditis infecciosa!!!! Manifestaciones: AIT, embolia séptica silente, aneurisma micótico, absceso cerebral, meningitis. RMN de cerebro anormal en el 80% de los casos Angio resonancia para detectar aneurisma micótico
- 40. MANCHAS DE JANEWAY Microabscesosdolorosos en la dermis por embolia septica Mas frecuente en EI por estafilococo aureus
- 41. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Hemorragias enastillas Por vasculitis o microembolias de las vegetaciones
- 42. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Nódulos deOsler Por inmunocomplejos circulantes Son dolorosos en indican EI izquierda
- 43. Petequias conjuntivales ENDOCARDITIS INFECCIOSA Por hemorragiaspor microembolias de las vegetaciones
- 44. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Manchas deRoth Por vasculitis
- 45. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Comentarios dela presentación clínica: *Puede ser difícil el diagnóstico *Hay demora en el diagnóstico *El uso de ATB sin «foco» entorpece el diagnóstico de manera significativa *Las presentaciones atípicas ocurren en inmunodeprimidos o en ancianos ( sin fiebre) *Embolia inexplicada *Fiebre de origen desconocido *Enfermedad multisistémica
- 46. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Comentarios dela presentación clínica: El promedio general de duración de 105 síntomas previos al diagnóstico fue de 33,07: Tiempo= 34,35 días (rango 1-240). Endocarditis infecciosa en la República Argentina Resultados generales EIRA I REV ARGENT CARDIOL 1996; 64 (Suplemento V): 9-19.
- 47. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Comentarios dela presentación clínica: El tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico fue en promedio de 21 días (rango 5-30 días) Predictores de mortalidad intrahospitalaria de la endocarditis infecciosa en la República Argentina: resultados del EIRA-II REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 73 Nº 4 / JULIO-AGOSTO 2005
- 48. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Laboratorio: inespecífico,no útil para el diagnóstico *Anemia 50% *Leucocitosis 50% *Eritrosedimentación acelerada 66% *Proteina C reactiva 66%
- 49. ENDOCARDITIS Hemocultivos: *Fundamental para eldiagnóstico e identificación del gérmen *Realizarlos antes de indicar el ATB *Rescate en casi el 90% de los casos cuando se toman tres set *Cada set es un frasco para aerobio y otro para anaerobios *Tomar de tres a cinco set de sitios distintos con una diferencia de 1-2 hs. ; si el paciente está en estado crítico tomarlo con diferencia de 30-60 minutos EMP 2014 Vol 16 N°11
- 50. ENDOCARDITIS Hemocultivos: *Si da positivo:repetir 2 set cada 24-48hs. hasta que se negativice Circulation 2015 : 132
- 51. ENDOCARDITIS Serologías: *Cuando los hemocultivosson negativos y hay sospecha de infecciones por Bartonella, C.Burneti, Brucella.
- 52. Endocarditis infecciosa • Sensibilidad( cercana al 90%) para vegetaciones • Aumenta con ETE • No detecta vegetaciones < 2mm • Un estudio negativo no excluye • Util para disfunción valvular ( 60% ) • Util para indicar tratamiento quirúrgico • Diagnóstico de complicaciones – Absceso perivalvular (20%) – Rotura de cuerda – Fístulas – Absceso miocárdico • NEGATIVO: repetir a los 7-10 dias si hay sospecha aun de EI • Repetir si hay complicación y al final del tratamiento Ecocardiograma
- 53. • ETT (transtoracico) –No invasivo, muy E (98%), S (50-90%). – Para válvula protésiva S (36-69%) – El primero que hay que hacer – No evalúa vegetaciones < 2mm- – 20% técnicamente inadecuada. – Puede no ser adecuada para prótesis, detección de complicaciones intracardiacas. • ETE (transesofágico) – Seguro, más S (90%), E (94%). – Optimo para diagnóstico de endocarditis protésica, abscesos miocárdicos, perforaciones valvulares, fístulas intracardiacas. Ecocardiograma Endocarditis infecciosa
- 54. ENDOCARDITIS Otros estudios: *Rx detorax : para diagnósticos diferenciales *ECG: pueden aparecer anormalidades: Taquicardia sinusal 53% Bajo voltaje 44% Bloqueos 9% Cambios del segmento ST 78% FA 4% TV 3% TSV 1% *TAC de cerebro si hay manifestaciones neurológicas o lesiones cutáneas EMP 2014 Vol 16 N°11
- 55. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Tratamiento antimicrobiano: *Nohay resultados disponibles de hemocultivos al ingreso, por lo que se inicia tratamiento ATB empírico según sospecha y si no hay claros factores de riesgo para un gérmen se debe cubrir los gérmenes más frecuentes: estafilococo y estreptococos
- 56. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Tratamiento antimicrobianoempírico sin sospecha: *Valvula nativa Vancomicina 15-20 mg /Kg EV cada 8-12 hs. *Válvula protésica Vancomicina + gentamicina 1 mg/Kg cada 8 hs. EV + rifampicina 300 mg cada 8 hs
- 57. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Duración delTratamiento antimicrobiano: *En general de 4 a 6 semanas *Va a depender del gérmen, susceptibilidad, evolución favorable, complicaciones *Si el cultivo es positivo, se cuenta a partir del día que es negativo el tratamiento ATB
- 58. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Epidemiologia Germenes AdicciónEV Estafilococo aureus Estafilococo coagulasa negativos Estreptococo beta hemolitico Hongos Bacilos gram negativos incluyendo pseudomona aeruginosa Polimirobiana
- 59. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Epidemiologia Germenes DispositivosEstafilococo aureus Endovasculares Estafilococo coagulasa negativos Estreptococo beta hemolitico Hongos Bacilos gram negativos Corynebacterium
- 60. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Epidemiologia Germenes Infección,alteraciones Enterococo Y manipulación Listeria Genitourinaria, Bacilo gram negativo incluyendo embarazo, Gonococo parto y aborto
- 61. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Epidemiologia Germenes Alteracionescrónicas Estafilococo aureus de la piel incluyendo Estreptococo beta hemolítico infecciones crónicas Procedimientos dentales, Estreptococo viridans Mal estado dental Otros estreptococos HACEK
- 62. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Epidemiologia Germenes Alcoholismo,cirrosis Neumococo Estreptococo beta hemolítico Listeria Bartonella Aeromonas
- 63. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Epidemiologia Germenes QuemadosEstafilococo aureus Bacilos gram negativos Pseudomonas Hongos
- 64. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Epidemiologia Germenes DBTEstafilococo aureus Estreptococo beta hemolitico Neumococo
- 65. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Epidemiologia Germenes Valvulaprotesica Esfilococo coagulasa negativo < 1 año Estafilococo aureus Bacilos gram negativos Hongos Corynebacterium Legionella
- 66. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Epidemiologia Germenes Valvulaprotesica Esfilococo coagulasa negativo > 1 año Estafilococo aureus Estreptococo viridans Enterococos Hongos Corynebacterium
- 67. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Epidemiologia Germenes Neumonia,meningitis Neumococo Lesiones gastrointestinales Estreptococo bovis Enterococo Clostridium septicum SIDA Salmonella Neumococo Estafilococo aureus
- 68. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Epidemiologia Germenes Exposicióna gato o perro Bartonella Pasteurella
- 69. ENDOCARDITIS INFECCIOSA INDICACIONES QUIRURGICAS •Emergencia (dentro de las 24 hs del diagnóstico): * EI de válvula aórtica o mitral con insuficiencia valvular severa u obstrucción que causa edema agudo de pulmón refractario o shock cardiogénico. I. cardíaca * EI de válvula aórtica o mitral con fistula a cámara cardiaca o pericardio que causa edema agudo de pulmón refractario o shock cardiogénico. I. cardíaca N Engl J Med 2013;368:1425-33.
- 70. ENDOCARDITIS INFECCIOSA INDICACIONES QUIRURGICAS Urgencia( en los primeros días del diagnóstico): * EI de valvula aórtica o mitral con insuficiencia valvular severa u obstrucción e insuficiencia cardiaca persistente o signos de pobre tolerancia hemodinámica ( cierre precoz de la valvula mitral o hipertensión pulmonar). I. Cardiaca *Infección localmente no controlada (absceso, falso aneurisma, fistula, agrandamiento de la vegetación, dehiscencia de válvula protesica). Infección no controlada *Fiebre y persistencia de hemocultivo positivo por 5-7 días. Infección no controlada * EI de valvula aórtica o mitral con vegetaciones de > 10 mm luego de 1 o más episodios embólicos, a pesar del tratamiento ATB adecuado, especialmente durante las 2 semanas iniciales de tratamiento. Prevención de embolismo * EI de valvula aórtica o mitral con vegetaciones de > 10 mm y otros predictores de curso complicado (insuficiencia cardíaca, infección persistente, o absceso). Prevención de embolismo *Vegetaciones asiladas > 15 mm, la cirugia puede ser preferible si preserva la válvula nativa si es posible. Prevención de embolismo N Engl J Med 2013;368:1425-33.
- 71. ENDOCARDITIS INFECCIOSA INDICACIONES QUIRURGICAS Electiva *EI de válvula aórtica o mitral con insuficiencia valvular severa o insuficiencia cardiaca facilmente controlable con tratamiento médico. I. Cardiaca *Infección causada por hongos o por organismos multuiresistentes como pseudomona aeruginosa u otros bacilos gram negativos. Infección no controlada N Engl J Med 2013;368:1425-33.
- 72. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Condiciones cardíacasen que la profilaxis ATB puede ser razonable: *Válvula protésica o material protésico para reparar válvula *Endocarditis infecciosa previa *Cualquiera de las siguientes enfermedades cardíacas congénitas: Enfermedad congénita cianótica no reparada Enfermedad congénita cianótica reparada en forma completa en los 6 meses previos con material protésico o con dispositivo Defecto congénito cardíaco reparado con material protésico pero con defecto residual *Valvulopatía cardíaca en pacientes que han tenido transplante cardíaco
- 73. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Profilaxis ATBpara procedimientos dentales: Ruta/alergia Agente Adultos ________________________________________________________ Oral Amoxicilina 2 grs. 1 hora previa al procedimiento _____________________________________________________________________ IM o EV Ampicilina 2 grs. 30 minutos antes del procedimiento cefazolina/ ceftriaxone 1 grs. _____________________________________________________________________ Alérgico a Clindamicina 600 mg VO Peni o ampi Cefalexina 2 grs VO Azitro/claritro 500 mg VO Alergico a Cefazolina/ceftriaxone 1 gr IM/EV Peni o ampi Clindamicina 600 mg IM /EV