Evaluación cardiovascular preoperatoria

INTRODUCCION
El objetivo del presente tema es sentar de manera objetiva
los criterios que han de servir para una correcta
estratificación del riesgo del paciente cardiológico
sometido a una intervención quirúrgica.
Dicho riesgo dependerá fundamentalmente de dos
elementos:
-El tipo de cardiopatía y de la clase funcional del paciente.
-La agresividad intrínseca del procedimiento.
Por ello, la evaluación del paciente siempre se hará desde
la consideración de estos dos elementos.
Sociedad española de cardiología.

CARDIOPATÍA ISQUEMICA
Se considera dentro de este apartado tres grupos
de pacientes:
-Pacientes asintomáticos pero con antecedentes
de infarto agudo de miocardio (IAM).
-Pacientes con angina estable o inestable.
-Pacientes asintomáticos pero con importantes
factores de riesgo (cardiopatía isquémica
probable)

Pacientes asintomáticos pero con
antecedentes de IAM
Clásicamente, se ha considerado que la cirugía
practicada dentro del período de los 3 meses
posteriores a un IAM determinaba un riesgo de
reinfarto o muerte de un 30%, cifra que se reducía a
un 15% si se actuaba en el período comprendido entre
los 3 y los 6 meses, bajando a sólo el 6% si se esperaba
a los 6 meses.

antecedentes de IAM
Estos datos han hecho que, de forma casi estándar, se
recomiende esperar 6 meses antes de practicar
cualquier procedimiento quirúrgico.
Sin embargo, las mejores técnicas de control actuales
han reducido el riesgo a un 6% cuando se espera hasta
los 3 meses y a un 2% cuando se esperan 6 meses.

antecedentes de IAM
Desde un punto de vista práctico, podemos
considerar varios aspectos:
-El riesgo de complicaciones cardíacas graves en la
cirugía no cardíaca es muy superior en los
pacientes cuyo IAM aconteció en las 6 semanas
previas a la operación (período de cicatrización
del IAM).
-La cirugía de un paciente con IAM debe
realizarse preferentemente en el período
comprendido entre los 3 y 6 meses post-IAM.

antecedentes de IAM
-Si se precisa cirugía urgente en las primeras 6
semanas, ésta debe realizarse sin dilación,
extremando la monitorización intraoperatoria.
-En todo caso, debe procederse a historia clínica y
exploración completa, valoración del grado funcional
y realizarse radiografía de tórax y ECG.
No es necesario practicar de forma rutinaria
ergometría ni ecorcardiografía.

antecedentes de IAM
Si se detecta en un ECG rutinario una onda Q
compatible con necrosis previa, se debe descartar,
mediante determinaciones enzimáticas, que no se
trata de un IAM agudo, y esperar un mínimo de 6
semanas antes de proceder a la cirugía para minimizar
los riesgos.

Pacientes con angina
 En el paciente con angina, se debe garantizar que su capacidad funcional sea
mayor que la carga impuesta por el procedimiento quirúrgico.
 Por este motivo, en todo paciente con angina de esfuerzo estable es
obligado establecer la clase funcional; esta puede valorarse a través de la
historia clínica en un 85% de los casos.
 En los casos dudosos, se realizará una valoración objetiva mediante
ergometría.

CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETY ANGINA

Ergometría.
Se denomina ergometría a la prueba diagnóstica que
consiste en realizar un registro del
electrocardiograma durante un esfuerzo controlado.
Servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela,
Coruña (España).

Ergometría.
Signos y síntomas clínicos:
El principal síntoma a valorar en pacientes con cardiopatía
isquémica es el dolor torácico.
 La aparición de angor asociado a cambios en el ECG
(depresión del segmento ST) inducidos por el
ejercicio es altamente predictiva de arteriopatía
coronaria.
Servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, A
Coruña (España).

Ergometría.
Debe calcularse la frecuencia cardíaca máxima en estos
pacientes, siendo normal la ergometría si supera el 85% de
la frecuencia máxima.
 La insuficiencia o incompetencia cronotrópica se presenta
en aquellos individuos en los que el incremento de la FC es
menor y no supera el 85%, siendo éste un dato sugestivo
de cardiopatía (disfunción de ventrículo izquierdo,
enfermedad del seno, respuesta miocárdica isquémica,
tratamiento con betabloqueantes).
Coruña (España).

Ergometría.
La tensión arterial (TA) también aumenta
fisiológicamente con el ejercicio, alcanzando la TA
sistólica cifras de 200-220 mmHg siendo mínimas las
variaciones de TA diastólica.
Una elevación de la TA por encima de estas cifras
(respuesta hipertensiva) se asocia a HTA, mientras que
una respuesta hipotensiva (incremento inferior al
10%, no supera valores de 120 mmHg,) se asocia a
enfermedad coronaria grave.
Coruña (España).

Ergometría.
Signos electrocardiográficos:
El supradesnivel del segmento ST, en pacientes con
Infarto Agudo de Miocardio (IAM) previo, indica zona de
discinesia.
 En pacientes sin IAM previo, indica cardiopatía
isquémica grave (asociada habitualmente a obstrucción
de la coronaria Descendente Anterior) o angina
vasoespástica desencadenada por ejercicio.
 Tiene buena correlación anatómica con la zona de lesión,
por lo que ayuda a su localización.
Coruña (España).

Ergometría.
El infradesnivel del segmento ST, cuando es
horizontal o descendente y supera 1mm indica
isquemia.
En las situaciones en las que es ascendente suele
asociarse con insuficiencia coronaria fisiológica
(debida a un ejercicio excesivo).
Coruña (España).

Ergometría.
El descenso del punto J mayor de 2mm se asocia
habitualmente con descenso del segmento ST, indicando
isquemia miocárdica.
 Estos cambios pueden aparecer tanto en la fase de
ejercicio como en la de recuperación, teniendo en ambas
el mismo valor diagnóstico y pronóstico.
El cambio de la onda T más sugestivo de isquemia
miocárdica es la positivización de una onda previamente
negativa, asociado habitualmente a cambios en el
segmento ST.
Coruña (España).

Ergometría.
La presencia de arritmias supraventriculares durante la
ergometría no tienen relación con la cardiopatía
isquémica, pero la presencia de extrasístoles ventriculares
sí es sugestiva de cardiopatía isquémica, de forma especial
si se asocia a alteraciones del segmento ST.
 La presencia de bloqueo de rama izquierda a una FC
inferior a 120 lpm es también indicativo de cardiopatía
isquémica.
Coruña (España).

Ergometría.
En resumen, los criterios de positividad para
cardiopatía isquémica a nivel clínico es la presencia de
angina o equivalente anginoso, y a nivel eléctrico la
infradesnivelación o supradesnivelación del segmento ST
mayor a 1 mm.
Además, como datos sospechosos de positividad hay
que considerar:
1. hipotensión de esfuerzo,
2. arritmias ventriculares e
3. incompetencia cronotrópica.

Si la angina es de clase I-II o la ergometría es
positiva pero sin criterios de riesgo, no se
precisan otras exploraciones antes de la cirugía no
cardíaca, manteniendo el tratamiento
antianginoso hasta la misma mañana de la
intervención incluyendo bloqueadores beta, y
reanudándose lo antes posible.
 El riesgo quirúrgico en estos casos se estima bajo.
Sociedad española de cardiología

Tratamiento en cardiopatía
isquémica
Angina estable ( clase l-ll)
Pacientes con enfermedad coronaria establecida o
con factores de riesgo para la misma:
Atenolol 30 min. antes de la inducción anestésica
y por 7 días en el postoperatorio.
Reduce de 30-50% la incidencia de isquemia
miocardica postoperatoria y la mortalidad.
Valoración perioperatoria integral en el adulto.

isquémica
Otra alternativa es el metoprolol a 50 mg en el
preoperatorio inmediato.

isquémica
En pacientes con isquemia perioperatoria:
El tratamiento de elección es la NTG IV, lo cual se
inicia lo antes posible, a dosis bajas con
incrementos a los pocos minutos hasta que se
resuelva la isquemia o se presenten efectos
secundarios.
Disminuye la precarga.
Disminuye la tensión del ventriculo izquierdo.
Disminuye la demanda miocardica de oxígeno.
Mejora el flujo sanguineo subendocardico.

Si la angina es de clase III-IV, la ergometría es
precozmente positiva (menos de 120 lat/min o no
sobrepasa el primer estadio de Bruce), o
intensamente positiva (descenso de ST superior a 2
mm), u ofrece respuesta inadecuada de la PA, es
obligada la práctica de coronariografía y
revascularización, antes de la cirugía no cardíaca.

El protocolo de Bruce
El protocolo de Bruce es un Test orientado al estudio
de personas con capacidad física promedio normal o
medianamente disminuida.
 Consiste en incrementos cada tres minutos en la
velocidad e inclinación de la pisadera.

El protocolo de Bruce
Etapa Duración
Velocidad
(mph -
km/hr)
Inclinación METS
I 3 minutos 1,7 - 2,7 10% 4,8
II 3 minutos 2,5 - 4,0 12% 6,8
III 3 minutos 3,4 - 5,4 14% 9,6
IV 3 minutos 4,2 - 6,7 16% 13,2
V 3 minutos 5,0 - 8,0 18% 16,1

En los pacientes en los que una patología ortopédica
o vascular periférica impida una valoración adecuada
de la clase funcional, puede realizarse una
gammagrafía miocárdica de perfusión con dipiridamol
o un ecocardiograma de estrés con dobutamina,
dependiendo de las disponibilidades de cada centro.

Ecocardiografia de estrés con
Dobutamina
Esta técnica permite observar si durante el estrés se
produce isquemia, lo que al ecocardiograma se observa
como alteración de la motilidad segmentaria
(territorio dependiente de la arteria enferma).
Coruña (España).

Gammagrafía miocárdica de
perfusión con dipiridamol
INTERPRETACION DE LAS IMAGENES:
Normal: captación homogénea del radiofármaco por todo
el miocardio.
Defecto: área localizada del miocardio con relativamente
menos captación de lo normal.
Defecto reversible: defecto presente en las imágenes
iniciales de estrés y que no esta en mayor o menor grado
en reposo o en las imágenes tardías.
Defecto fijo: defecto que no se modifica y esta presente en
las imágenes en ejercicio y reposo.
Coruña (España).

Si ninguna de estas técnicas fuera factible de realizar,
se puede optar por monitorización de 24 h con
Holter, que en caso de positividad ha demostrado
tener un importante poder predictivo como marcador
de episodios perioperatorios.

Cuando se trata de una angina inestable, se
debe posponer cualquier procedimiento hasta la
estabilización de la angina o su revascularización.
En caso de cirugía urgente, se debe plantear la
realización inminente de una coronariografía
con angioplastia de la lesión causante como
actitud de elección.

Si existiesen dificultades logísticas para proceder de
esta manera, se instaurará tratamiento médico
agresivo (NGT IV, bloqueadores beta, balón de
contrapulsación, etc.), extremando la monitorización
durante la cirugía, en la que idealmente debería incluirse
la ecorcardiografía transesofágica, así como un anestesista
familiarizado con técnicas anestésicas en cirugía
coronaria.
En los pacientes ya revascularizados se pueden realizar
procedimientos quirúrgicos mayores con tasas de
mortatilidad baja.

Pacientes asintomáticos con importantes factores de
riesgo (cardiopatía isquémica probable)
Los pacientes con estas características serán estratificados
según su clase funcional obtenida mediante la historia
clínica. No es necesario someter a estos pacientes a una
ergometría diagnóstica antes de la cirugía no cardíaca si
están realmente asintomáticos.
Durante el acto quirúrgico se procederá tomando las
mismas medidas que se indicaron para pacientes con
ángor estable en clase funcional I-II.

Pacientes asintomáticos con importantes factores de
riesgo (cardiopatía isquémica probable)
La mayoría de los pacientes con cardiopatía
isquémica toman antiagregantes plaquetarios; en
estos casos, conviene no olvidar la interrupción de la
aspirina 7 días antes, y de la ticlopidina 4 días antes
de la intervención.

Insuficiencia cardíaca
En este tipo de pacientes hay que tener presente
que su evolución anestésica y quirúrgica está
mucho más relacionada con el grado de
estabilización en el momento de la intervención
que con la gravedad de la cardiopatía o con el
grado de depresión de la función ventricular.

No obstante, siempre se tendrá en cuenta que muchos agentes
anestésicos deprimen la función del VI, lo que unido a la
habitual fluidoterapia que suele manejarse en el acto quirúrgico
puede desencadenar un EAP.
La presencia de un tercer ruido, ingurgitación yugular o imagen
radiológica de insuficiencia cardíaca deben considerarse como
predictores muy específicos de EAP intraoperatorio.
 La edad avanzada es también un factor predisponente.

Una excesiva depleción, unida al efecto vasodilatador
periférico que producen tanto la anestesia general como la
espinal, puede llevar a situaciones de hipotensiones graves
y peligrosas.
 Por ese motivo, si ha sido necesaria la utilización de
grandes dosis de diuréticos, debe ponerse en
conocimiento del anestesiólogo, quien determinará si
merece la pena trabajar con anestesia espinal ya que,
aunque produzca vasodilatación, tiene menos efecto sobre
la función contráctil del VI.

Una forma útil y sencilla de valorar si el grado de
depleción no es peligroso es simplemente
documentando que en los cambios posturales de
decúbito al ortostatismo la PA y la FC no sufren
modificaciones significativas.

El paciente con IC y fracción de expulsión del VI
< de 35% tienen mayor riesgo de complicaciones
vasculares.
La ICC clase funcional III y IV contraindican
la cirugía electiva.
Las cardiomiopatías dilatadas e hipertróficas se
asocian aun incremento de la frecuencia de ICC
perioperatoria.

Clasificación funcional New York Heart
Association
Estadio I : Asintomáticos; sin limitación a la actividad
física habitual.
Estadio II :Síntomas leves y ligera limitación a la actividad
física habitual. Asintomático en reposo.
Estadio III :Marcada limitación a la actividad física,
incluso siendo inferior a la habitual.
Sólo asintomático en reposo.
Estadio IV :Limitación severa, con síntomas incluso en
reposo.

Insuficiencia cardiaca
La dobutamina es de elección en IC aguda en el
perioperatorio o periinfarto iniciando con 1-
2ug/kg/min. incrementando hasta obtener la
respuesta hemodinámica deseada o hasta que
aparezca taquicardia excesiva o arritmias
ventriculares.
Si la TA se encuentran disminuida se recomienda el
empleo de dopamina por sus efectos
alfaadrenergicos.

MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA
Las intervenciones en este tipo de pacientes pueden
hacerse con un riesgo bajo, siempre y cuando se
tenga en cuenta que cualquier tipo de maniobra
que disminuya el retorno venoso y el volumen
intraventricular, o aumente la contractilidad,
aumentará el riesgo de complicaciones.

MIOCARDIOPATÍA
HIPERTRÓFICA
Si se tienen en cuenta estas medidas, la
miocardiopatía hipertrófica no debe constituir una
contraindicación para la cirugía general.
De todas formas, debe considerarse que la incidencia de
arritmias e hipotensión es del 14 y el 15%,
respectivamente.

MIOCARDIOPATÍA
HIPERTRÓFICA
El hecho de que la anestesia espinal reduzca las
resistencias periféricas y aumente la estasis venosa
hace que, en principio, contraindiquemos esta
modalidad de anestesia en los casos de
miocardiopatía hipertrófica con componente
obstructivo y nos inclinemos siempre por la general.

VALVULOPATÍAS
En la valoración preanestésica del paciente con
valvulopatía ejerce un papel preponderante la clase
funcional, asumiéndose que una clase funcional I-II es
compatible con casi cualquier tipo de cirugía sin que
el riesgo sea importante, mientras que el paciente en
clase funcional III-IV tiene un riesgo anestésico y
quirúrgico alto.

VALVULOPATÍAS
La estenosis aórtica grave sintomática y la estenosis
mitral crítica sintomática deben ser siempre
corregidas ante cualquier cirugía mayor arreglada,
pudiéndose, en ambos casos, recurrir si hay
urgencia a la valvuloplastía percutánea.

VALVULOPATÍAS
En las estenosis aórticas graves asintomáticas, no hay
unanimidad de criterios, pero el riesgo de muerte
súbita o edema agudo de pulmón (EAP) durante la
intervención es elevado, lo que lleva a muchos autores
a recomendar la corrección de la valvulopatía antes de
una intervención no cardíaca.

VALVULOPATÍAS
En todos los tipos de valvulopatías es esencial un
adecuado control de la frecuencia cardíaca (FC)y la
volemia durante la intervención, así como la
consideración del hecho de que una poscarga baja
puede ser esencial en las insuficiencias mitrales y
aórticas.

PRÓTESIS VALVULARES
Un paciente con prótesis valvular normofuncionante
no debe plantear ningún problema preanestésico,
salvo el de la profilaxis de endocarditis, así como el
ajuste de los niveles de anticoagulación.

Manejo perioperatorio de la
anticoagulación.
En este apartado distinguimos dos tipos de pacientes
y dos actitudes diferentes:
Pacientes anticoagulados con dicumarínicos con riesgo
embolígeno muy alto.
Pacientes anticoagulados con riesgo embolígeno bajo.

Manejo perioperatorio de la anticoagulación.
Pacientes anticoagulados con dicumarínicos con riesgo
embolígeno muy alto (prótesis mecánica sobre todo mitral,
estenosis mitral embolígena, cardiopatías que ya han
embolizado).
En estos pacientes se suspenderán los dicumarínicos 2-3 días
antes de la intervención, pero se mantiene la anticoagulación
con heparina sódica IV hasta 6 h antes de la cirugía.
A ésta debe llegarse con garantías de normalización del INR.

Se reanudará la anticoagulación con heparina sódica a
las 48 h, simultaneando la administración de
dicumarínicos y heparina durante 4 o 5 días hasta
alcanzar un INR terapéutico.

-Pacientes anticoagulados con riesgo embolígeno
bajo (fibrilación auricular, dilataciones auriculares).
Consideramos que en estos pacientes el riesgo
embolígeno es suficientemente bajo como para
proceder a suspender la anticoagulación
temporalmente durante una semana.

Ante cualquier duda sobre problemas de anticoagulación
procedemos siempre recordando una premisa importante:
Es más fácil corregir una complicación hemorrágica que la
secuela de una embolia cerebral o una trombosis
protésica.
Por ello, en casos dudosos, si hay que correr algún riesgo,
nos decantamos por la anticoagulación.

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
El riesgo y la actitud a seguir dependerán de la naturaleza de la
cardiopatía pero, en general, son de obligada consideración los
siguientes aspectos:
Si se trata de una cardiopatía cianótica con policitemia
secundaria y hematócrito elevado, existe riesgo importante
de hemorragia intra y postoperatoria.
En estos casos estará formalmente indicada la sangría
preoperatoria lenta hasta dejar el hematócrito en un 50%.

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
Si es una cardiopatía cianótica con
cortocircuito derecha-izquierda, los descensos
de la presión arterial sistémica aumentarán la
cuantía del cortocircuito y la gravedad de la
hipoxemia.
Por ello, es muy importante garantizar una
estabilidad tensional durante la cirugía de estos
pacientes.

ARRITMIAS
El tratamiento de las arritmias en sí sólo está
justificado si son sintomáticas.
No están justificados ni la cardioversión prequirúrgica
de la fibrilación auricular (FA) ni el tratamiento
profiláctico de la FA paroxística, ni el tratamiento de
las extrasístoles ventriculares asintomáticas.

ARRITMIAS
Si las ESV fuesen sintomáticas, el tratamiento de
elección durante la intervención sería la
lidocaína, debiéndose tener en cuenta que muchos
agentes anestésicos deprimen la función hepática y
aumentan el período de eliminación de este fármaco.

ARRITMIAS
Tan sólo en pacientes de edad muy avanzada y con
cardiopatía valvular o con miocardiopatía dilatada
muy evolucionada y antecedentes de FA paroxística
puede estar justificado tratar profilácticamente
con digital para prevenir el deterioro hemodinámico
por altas frecuencias.

ARRITMIAS
La rápida respuesta a la administración intravenosa de
fármacos como amiodarona ó verapamilo, hace
innecesaria la adopción de medidas profilácticas en la
mayoría de las arritmias.

ARRITMIAS
No realizar cirugía en pacientes con cualquier tipo de arritmia
que cause inestabilidad hemodinámica.
Buscar la causa de la arritmia y tratarla.
Las indicaciones para administrar antiarritmicos y marcapaso
son las mismas que en el paciente no operatorio.
 Toda la medicación que el paciente tomaba debe reinstaurarse
lo más precozmente posible.

Trastornos de la conducción.
En relación con las alteraciones del sistema
específico de conducción cabe hacer las siguientes
consideraciones:
-Los pacientes que tienen BCRIHH tienen una
elevada prevalencia de cardiopatía estructural que
estamos obligados a estudiar.
Lo mismo ocurre, aunque en menor grado, con los
bloqueos bifasciculares.

Trastornos de la conducción
Sin embargo, una vez descartada cardiopatía
estructural, la presencia de un trastorno de
conducción no es predictor de complicaciones
anestésicas.
Los bloqueos bifasciculares más PR largo en cualquiera
de sus formas no son predictores de evolución a
bloqueos completos durante la intervención.

Trastornos de la conducción
Por ello, puede decirse que no es necesaria la
implantación de un marcapasos transitorio
profiláctico salvo en aquellos casos en los que exista
indicación para la electroestimulación definitiva.

Marcapasos y desfibriladores
cardioversores implantables.
Principios generales.
El empleo de electrocauterio intraoperatorio
puede tener efectos adversos sobre la función de
los dispositivos cardiacos implantados.
Pueden producirse una serie de errores desde
reiniciar el dispositivo hasta una descarga
inadvertida de un DCI.
American College of Cardiology/American Heart Association

cardioversores implantables
Tratamiento.
De forma optima, el dispositivo debe ser
comprobado pre y postoperatoriamente para
garantizar que funciona adecuadamente.
Los marcapasos que responden al ritmo deben
tener este modo desactivado
intraoperatoriamente.

cardioversores implantables
Los DCI deben desactivarse de inmediato
preoperatoriamente y reactivarse
postoperatoriamente para evitar una descarga
accidental.

VALORACIÓN GLOBAL DEL RIESGO ANESTÉSICO: CRITERIOS DE
GOLDMAN

VALORACIÓN GLOBAL DEL RIESGO
ANESTÉSICO
Existen contraindicaciones absolutas para la cirugía
cuya presencia anula cualquier valor del índice de
riesgo calculado:
La estenosis aórtica y mitral grave.
El IAM con menos de un mes de evolución.
Los síndromes coronarios agudos.
La insuficiencia cardíaca grave.

VALORACIÓN GLOBAL DEL RIESGO
ANESTÉSICO
Manejaríamos como contraindicaciones relativas:
 la insuficiencia cardíaca leve.
El IAM entre 3 y 6 meses de evolución.
La cardiopatía congénita cianótica con policitemia.
 Alteración de la coagulación.
 La angina clase II-III.

MANEJO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL
 La hipertensión arterial (HTA) se considera uno de
los factores de riesgo más importante en la predicción
de la evolución posoperatoria.
 Se estima que se puede disminuir del 2 al 3 % el
riesgo de infarto del miocardio por cada milímetro de
mercurio que disminuya la presión diastólica.
Rev Cubana Cir v.46 n.1 Ciudad de la Habana ene.-mar. 2007

MANEJO DE LA HIPERTENSION
ARTERIAL
El objetivo fundamental es disminuir la presión
arterial por debajo de 180/110 sin comprometer la
función de los órganos vitales.
El riesgo de la hipertensión implica el daño a órganos
vitales tales como corazón, cerebro y riñones.

ARTERIAL
El tratamiento antihipertensivo, especialmente los b-
bloqueadores y los inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina (ECA) deben
continuarse hasta momentos antes de la operación y
continuarse después de la recuperación anestésica.

ARTERIAL
El objetivo fundamental del tratamiento preoperatorio
mediato es llevar las cifras de presión arterial hasta valores
normales antes de la operación.
Al controlar la presión arterial, se detiene el daño a las
arterias y los síntomas desaparecen o mejoran, las
complicaciones son mucho menos frecuentes y la vida del
paciente se prolonga de forma significativa.
Se disminuye el riesgo de infarto del miocardio,
hemorragia cerebral e insuficiencia cardíaca.

ARTERIAL
Los pacientes con hipertensión crónica estable,
que muestren durante el chequeo preoperatorio,
cambios electrocardiográficos (isquemia,
arritmias) insuficiencia cardíaca congestiva,
deterioro de la función renal, síntomas de déficit
neurológico, deben diferirse hasta que se realice
un estudio más completo, reciban tratamiento
adicional y se reviertan estos cambios si es
posible.

ARTERIAL
Es cierto que la presión arterial puede controlarse
en pocos minutos, momentos antes de la
operación, con tratamientos parenterales
agresivos, pero este tratamiento agresivo de la
presión arterial lleva a complicaciones tales como
hipotensión ortostática, hipovolemia, alteraciones
electrolíticas ,deficiente perfusión a órganos
previamente acostumbrados a altas presiones de
perfusión y a inestabilidad hemodinámica durante
el perioperatorio.

ARTERIAL
En los últimos años se han desarrollado varios
esquemas de tratamiento para el control de la
hipertensión arterial, pero la mayoría de los médicos
prefieren el uso de los b-bloqueadores y los
inhibidores de la ECA.

ARTERIAL
Excepto en los pacientes mayores de 65 años de edad
el objetivo del tratamiento es disminuir la presión
arterial a valores inferiores a los 140/90 mm Hg o lo
más próximo a este nivel que fuera tolerable.

ARTERIAL
La elección del fármaco inicial debe realizarse
guiándonos por la edad del paciente, así como por las
enfermedades asociadas, que puedan representar una
contraindicación para ciertos fármacos (asma y b-
bloqueadores) o una indicación especial de ciertos
fármacos (angina de pecho y b-bloqueadores o
anticálcicos).

ARTERIAL
Se prefiere iniciar el tratamiento con solo un fármaco, a
menos que la HTA sea grave.
Sin embargo, existen combinaciones de un diurético
con b-bloqueador o un inhibidor de la ECA en
tabletas únicas, en dosis subterapéuticas de cada
compuesto, que juntos tienen una acción
antihipertensiva con efectos adversos mínimos.

Fármacos inhibidores de la ECA
Estos agentes producen una excelente
vasodilatación arterial y se han convertido en el
tratamiento de elección en la HTA y de la
insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), al
producir una adecuada reducción de la poscarga.
Este grupo de fármacos por lo tanto reduce la
presión arterial, produce vasodilatación y
aumenta el gasto cardíaco.

El captopril, comienza su acción entre los 30 y 60
min después de su ingestión oral, posee una vida
media plasmática de 3 a 4 horas, se elimina por el
hígado y es necesario administrarlo al menos 3 veces
al día en dosis de 12,5-50 mg para un control efectivo
de la presión arterial.
 Excepcionalmente algunos pocos pacientes se
controlan con pequeñas dosis 2 veces al día.
Una desventaja de estos agentes es que no se dispone
de preparados parenterales.

El enalapril comienza a actuar entre 1 y 2 horas
después de su ingestión oral, tiene una vida media
que oscila entre las 12 y 24 h., se elimina por el
hígado y se administra en dosis de 5 a 40 mg,
dividida cada 8 a 12 h.
Este fármaco se ha utilizado por vía parenteral
para el control de la presión arterial, en dosis
iniciales pequeñas de 0,6 mg por vía intravenosa
cada 8 h., y aumentarlo gradualmente hasta 5 mg
intravenoso cada 6 a 8 h si fuera necesario
.Rev Cubana Cir v.46 n.1 Ciudad de la Habana ene.-mar. 2007..

El lisinopril comienza más lentamente entre 2 y 4 h,
tiene una duración de 24 h, lo cual lo convierte en
más recomendable para el control del hipertenso
crónico, que de esta forma solo toma una tableta al
día; se elimina por el hígado y se administra de 10 a 40
mg al día.

Antagonista específico de los
receptores de la angiotensina II
El losartan, un antagonista específico de los receptores de
la angiotensina II se está utilizando con buenos resultados.
Una ventaja de este fármaco es la disminución de efectos
secundarios desagradables como la tos seca.
Este fármaco se presenta en tabletas de 25 y 50 mg y se
administra en dosis promedio de 25 a 100 mg por día en
dosis única diaria o fraccionada cada 12 h.
Su acción comienza a la hora después de la administración
oral, y alcanza niveles óptimos a las 30-34 h y su efecto
hipotensor se mantiene hasta 24 h.

 Dentro de este mismo grupo de fármacos, el valsartan (Diovan) en
presentación de 80 y 160 mg, se combina frecuentemente con una pequeña
dosis de hidroclorotiazida (Co-Diovan: valsartan 80 mg + hidroclorotiazida,
12,5 mg) para un mejor control de la HTA.
 Tiene la ventaja de que habitualmente una sola dosis de 80 mg al día, es capaz
de controlar la presión arterial en la mayoría de los pacientes.
 Su acción es máxima a las 2 ó 4 h después de la administración oral y se
mantiene con un efecto aceptable hasta las 24 h.

Es recomendable aumentarlo discretamente en los días
previos a la operación y reiniciar el tratamiento tan pronto
sea posible en el posoperatorio inmediato.
 Puede aumentarse la dosis hasta los 320 mg por día. La
función renal mejora habitualmente con el uso de estos
agentes y la HTA se controla.
Se observa una disminución de la resistencia vascular
renal y un aumento del flujo renal y de la filtración
glomerular.

Fármacos b-bloqueadores
Los medicamentos b-bloqueadores se utilizan
ampliamente en el tratamiento de la HTA con
excelentes resultados.
La presión arterial disminuye satisfactoriamente y la
frecuencia cardíaca se mantiene estable o disminuye.
Rev Cubana Cir v.46 n.1 Ciudad de la Habana ene.-mar. 2007.

Es importante utilizar b-bloqueadores de acción selectiva-
B1 con el objetivo de disminuir las reacciones
desagradables que se producen con el empleo de fármacos
que producen bloqueo b2 (broncoespasmo).
Los b-bloqueadores producen depresión cardíaca que debe
tenerse en cuenta en los pacientes con función miocárdica
comprometida.
Todos los b-bloqueadores son equivalentes en cuanto a
eficacia antihipertensiva.

Si el paciente padece también diabetes mellitus, enfermedad arterial
periférica oclusiva crónica o una enfermedad pulmonar obstructiva
crónica ,hay que utilizar siempre un b-bloqueador cardioselectivo
(atenolol, bisoprolol, metoprolol).
 Es importante tener en mente que la cardioselectividad es solo
relativa y disminuye a medida que aumenta la dosis del b-bloqueador.
 Incluso los agentes cardioselectivos están contraindicados en
presencia de asma o EPOC grave con componente broncoespástico.

Los b-bloqueadores tiene efecto cardioprotector en
los enfermos que han padecido un infarto del
miocardio (IM) por tanto, estos medicamentos están
indicados en estos enfermos hipertensos.

Los agentes de acción prolongada como el atenolol
(dosis diaria habitual 25 a 100 mg al día), se
metabolizan en el hígado y se excretan por el riñón en
forma de compuestos solubles en agua.

Los compuestos de acción intermedia como el
propranolol (40 a 320 mg/día cada 6 a 8 horas), se
metabolizan rápidamente por el hígado.

El esmolol es un potente agente b-bloqueador
cardioselectivo que ha ganado popularidad en los
últimos años gracias a su rápido inicio y corta vida
plasmática (8 min.), de modo que si aparecen
reacciones desagradables, puede ser descontinuado
rápidamente.


El Esmolol se administra en infusión continua en concentración de 10
mg/ml (2,5 g en 250 cc) para administrarse en dosis de ataque de 0,5
mg/kg lentamente en 2 min seguido por una infusión continua
que oscila entre los 5 y 300 µg/kg/min.
Se puede administrar también en dosis intravenosa intermitente de 10 a
50 mg, y se ajusta según la respuesta del paciente.

El esmolol ha demostrado ser muy efectivo para
bloquear la respuesta adrenérgica que se produce
como respuesta a un número de estímulos en el
perioperatorio, incluyendo la laringoscopia y los
estímulos que se producen al despertar y con la
extubación.

El metoprolol (lopresol, en tabletas de 20, 40, 50 y 100
mg, ámpulas de 5 mg) con duración de acción
intermedia, se considera adecuado para el control
mantenido de la presión arterial en dosis intravenosas
intermitente entre 1 a 5 mg cada 4 a 6 horas, según
respuesta del paciente.

Premedicación
Las benzodiacepinas son agentes con magnificas propiedades
(ansiolíticos, hipnóticos) y mínima repercusión sobre el sistema
cardiovascular, los cuales los convierten en excelentes agentes para ser
utilizados en la premedicación del paciente hipertenso de alto riesgo,
se emplean de la siguiente forma:

Premedicación
Premedicación mediata:
Diazepam 1 a 2 tabletas (5 a 10 mg) por vía oral, 4 pm, 10
pm y 6 am.

Premedicación.
Premedicación inmediata.
a) Diazepam 0,2 mg/kg por vía intravenosa (10 a
20 mg).
b) Midazolam 0,2 mg/kg por vía intravenosa.
c) Flunitrazepam 0,01 a 0,03 mg/kg intravenoso (1
a 2 mg).

Tratamiento de la crisis hipertensiva
Antes de administrar fármacos antihipertensivos durante la anestesia,
deben evitarse o corregirse los siguientes agentes desencadenantes:
Dolor.
Reacción a la intubación endotraqueal.
Hipercapnia.
Hipoxia.
Hipotermia.
Acidosis
( pueden deprimir aun más la contractilidad del miocardio y aumentar la
irritabilidad cardiaca).
Braundwald´s cardiología volumen lll

Tratamiento de la crisis
hipertensiva
De forma general encontramos 2 clases diferentes de
pacientes hipertensos:
1-la hipertensión con predominio de vasoconstricción
2- la hipertensión hiperdinámica.
El enfoque del tratamiento es diferente

hipertensiva
La hipertensión con predominio de vasoconstricción
Se presenta en pacientes con hipertensión renovascular crónica y se
caracteriza por una elevación significativa de la presión diastólica,
aumento de la resistencia vascular arterial sistémica con gasto
cardíaco normal o disminuido y frecuencia cardíaca normal o
disminuida.
 Estos pacientes se benefician con los vasodilatadores y los IECA.
Los b-bloqueadores pueden disminuir significativamente el gasto
cardíaco y el suministro de oxígeno, en algunos de estos pacientes.


hipertensiva
La hipertensión hiperdinámica.
Se presenta frecuentemente en el posoperatorio y se caracteriza
por hipertensión sistólica, amplitud del pulso, aumento del
gasto cardíaco y de la frecuencia cardíaca y elevación de la
resistencia vascular sistémica.
Estos pacientes se benefician de la administración de b-
bloqueadores.
Un vasodilatador puede aumentar la taquicardia refleja y el
consumo de oxígeno miocárdico.


Vasodilatadores
La nitroglicerina (venodilatador), disminuye la
precarga, la congestión pulmonar y el edema y el
nitroprusiato de sodio (vasodilatador mixto) son
agentes confiables para el control de la presión
arterial durante el perioperatorio, especialmente en
las operaciones cardiovasculares.
Las dosis recomendadas de nitroprusiato son de 1 a 5
µg/kg/min.

Vasodilatadores
La nitroglicerina (NTG) disminuye selectivamente la presión
diastólica del ventrículo izquierdo sin disminuir la presión
diastólica de la aorta, y promueve un mejor balance
miocárdico de oxígeno.

Vasodilatadores
La NTG vasodilata preferentemente los vasos de
conductancia y de esta forma dirige más sangre hacia
los vasos isquémicos, por lo tanto es el agente
indicado si se sospecha isquemia miocárdica .

b-bloqueadores
Pueden emplearse esmolol y metopropol por vía
endovenosa en las siguientes dosis:
Esmolol:
Bolus: 500 ug/K/min en el 1° min.
Infución: 50-300 ug/k/min.
Metoprolol: 1 a 5 mg intravenoso cada 4-6 h según
respuesta.
Manual Washington de terapéutica médica 32 edición.

LABETALOL
El labetalol se presenta en tabletas de 100 y 200 mg y
ampolletas de 100 mg (5 mg/cc).
 La dosis oral promedio es de 200 mg 2 veces al día.
 La dosis intravenosa inicial es de 2,5-5 mg, la cual
produce disminución de la frecuencia cardíaca a los 2
min seguida por una disminución de la presión
arterial.

LABETALOL
Si la presión arterial no disminuye lo suficiente,
debe aumentarse progresivamente la dosis hasta
un máximo de 100 mg.
 Cuando se obtiene la respuesta deseada, se
administran dosis de mantenimiento cada 2
a 4 h.

LABETALOL
El labetalol está indicado en:
a) Hipertensión hiperdinámica con frecuencia
cardíaca mayor de 90.
b) Hipertensión endocraneana (El labetalol no
aumenta la presión intracraneana o el flujo sanguíneo
cerebral).

EN EL EMBARAZO
El labetalol no es tóxico para el feto, es útil en la toxemia
gravídica.
Hidralazina: indicada para el tratamiento de la eclampsia.
Dosis: 10-20 mg IV c/20 min ( si no hay efectos luego de 20 mg
probar otro agente.)
Metildopato: indicado para el tratamiento de la eclampsia.
Dosis: 250-500 mg bolo IV inicia su acción en 30-60 min.

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