Evaluación del riesgo cardiovascular (RCV)

EVALUACIÓN DEL
RIESGO
CARDIOVASCULAR
A L E J A N D R O R A Ú L
G R ATAC Ó S G Ó M E Z
M I R 3
E N D O C R I N O L O G Í A Y
N U T R I C I Ó N

ENFERMEDADES
VASCULARES
• GRADO DE DISCAPACIDAD
• GASTO SANITARIO
ELEVADO
• Enfermedad multifactorial
• Prevención exige ABORDAJE GLOBAL
FRCV
ARTERIOSCLEROSIS
1ª CAUSA DE MUERTE
EN ESPAÑA

ABORDAJE DEL
RIESGO
CARDIOVASCULAR
ENTIDADES FRCV
ANAMNESIS, SÍNTOMAS Y SIGNOS
PPCC (lab e imagen)
-Rutinas, recomendables
-Situaciones especiales
DIAGNÓSTICO Y ESTIMACIÓN del RCV
TRATAMIENTO SEGÚN RCV

SOP, HTA GESTACIONAL, ABORTOS ESPONTÁNEOS, PARTOS PREMATUROS,
CONTAMINACIÓN…

-Mujeres 52% población
-Valoración FRCV periembarazo con RCV posterior: (tb perimnenopausia)
-El sexo importa (mujeres 25-55a < LDL, ⇩probabilidad de estudio genético si no evento)

Categoría PAS PAD
PA en la consulta ≥140 ≥90
PA ambulatoria
Diurna (o en vigilia) ≥135 ≥85
Nocturna (o durmiendo) ≥120 ≥70
24 horas ≥130 ≥80
PA en el domicilio ≥135 ≥85
Categoría PAS PAD
Óptima <120 <80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
HTA grado 1 140-159 90-99
HTA grado 2 160-179 100-109
HTA grado 3 ≥180 ≥110
HTA sistólica aislada ≥140 <90
C LA S IFICAC IÓ N TA
A DULTO S
DE FIN ICIÓ N H TA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
-El diagnóstico se establece tras ≥ 2medidas en ≥ 2 visitas separadas varias semanas.
-Si PAS y PAD en distintas categorías à categoría superior.
-HTA sistólica aislada à grados (1, 2 o 3) según PAS

DISLIPEMIAS
• Leve (150 – 499)
• Moderada (500 - 1.000)
• Grave >1.000
HiperTG
• ⬆ cLDL o c-no-HDL y TG
Hiperlipemia mixta
• ⬆ partículas LDL pequeñas y densas:
• HiperTG >150 y ⬇ cHDL (♂ <40, ♀<45).
Dislipemia aterogénica
• Apo B < p10
Abeta/
hipobetaliproteinemia
• cHDL < p10
Hipoalfalipoproteinemia
• Lp(a) ≥50 mg/dL o ≥120 nmol/L
Hiperlipoproteinemia
(a)

C-
HDL
- CURVA EN U. > 90 en general y probablemente en hombres <75 se asocia a + ECV, tumores, EAI
- Interruptor de vía inflamatoria e inmunológica
- Si muy alto, no usar SCORES que tienen HDL sino usar ApoB y EVS porque el riesgo se infravalora.
- RMN avanzada de lipoproteínas (LipoScape): define calidad de HDL por tipo, tamaño y estado inflamatorio.

DISLIPEMIAS. HIPERCOLESTEROLEMIA
§ No existe cifra óptima de CT o cLDL
§ Cuanto más baja su concentración, mejor.
§ Colesterol elevado a partir del cual se recomienda tto hipolipemiante
o Depende del RCV basal individual
SITUACIONES ESPECIALES cLDL c-no-HDL
Prevención 2ª (enf coronaria, cardiovascular o EAP) y/o
placas obstructivas (carótidas o coronarias)
>55 >85
DM2
Sin LOD, sin EVS y < 3 FRV >70 >100
Con LOD, EVS o ≥ 3 FRV >55 >85
ERC
Grado 3
Sin LOD ni EVS >70 >100
Con LOD o EVS
>55 >85
Grados 4 o 5
Sin ECV, DM ni ERC >116

D U T C H L I P I D C L I N I C N E T W O R K
D I A G N O S T I C C R I T E R I A
-Confirmación con el diagnóstico genético.
-DDx déficit lipasa ácida lisosomal, beta-sitosterolemia…
HISTORIAL FAMILIAR
- Familiar de 1er grado con antecedentes de CI precoz y/o
1
- Familiar de 1er grado con cLDL >percentil 95
- Familiar de 1er grado con xantomas y/o arco corneal y/o
2
- Niños <18 años con cLDL >percentil 95
HISTORIA PERSONAL
- Evidencia de enfermedad coronaria prematura 2
- Evidencia de enfermedad cerebrovascular o periférica prematura 1
EXAMEN FÍSICO
- Xantomas tendinosos 6
- Arco corneal <45 años 4
ANALÍTICA
- cLDL >330 mg/dL (> 8,5 mmol/L) 8
- cLDL 250-329 mg/dL (6,5 – 8,4 mmol/L) 5
- cLDL 190-249 mg/dL (5,0 – 6,4 mmol/L) 3
- cLDL <190 mg/dL (> 5,0 mmol/L) 1
ANÁLISIS GENÉTICO
- Mutación conocida del gen del receptor de las LDL 8
PUNTUACIÓN
- HF definida >8
- HF probable 6 - 8
- HF posible 3 - 5
- HF improbable <3

ANAMNESIS OBLIGATORIA
• Territorio, fecha y edad, forma de presentación, tratamientos
AP de EVA
• HTA (máx PAS), DM (hª HbA1c), dislipemia (máx cLDL),
obesidad (peso, IMC)
AP de FRCV
• EPOC, psoriasis, AR, LES,VIH, neoplasias
AP
enf. inflamatorias sistémicas ⇩ grado
• EVA precoz, FRCV
AF
• -OH, tabaco (nº cigarrillos/día y años)
Hábitos tóxicos
• Tipos, dosis y duración
• RAM, intolerancias
Tratamientos, incluyendo FRCV
*Familiares 1er grado: ♂ < 55a, ♀< 65ª
*Sospecha HF
*Embarazo
· HTA y DM
*SOP
*Menopausia y THS.
F A R G E S T R Ö M ,
Í N D I C E G R A V E D A D

FUMADOR ACTUAL
Por lo menos 1 CIGARRILLO EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES
• Diario: por lo menos 1 cigarrillo al día, durante los últimos 6 meses
• Ocasional: < 1 cigarrillo/día
Índice paquetes/año (IPA): (N° cigarrillos/día x N° años fumador)/20)
EX-FUMADOR Habiendo sido fumador se ha mantenido en abstinencia completa al menos los últimos seis meses
NUNCA
FUMADOR
Nunca ha fumado o ha fumado <100 CIGARRILLOS EN TODA SU VIDA
FUMADOR
PASIVO
No fuma, pero respira habitualmente el humo (tabaco ajeno, segunda mano o tabaco ambiental)

T E S T D E FA R G E S T R Ö M
Í N D I C E D E G R A V E D A D D E L
T A B A Q U I S M O
ANAMNESIS RECOMENDABLE DEPENDENCIA A
LA NICOTINA
CRITERIO PUNTUACIÓN
Promedio de
cigarillos/día
1 – 10=0
11 – 20=1
21 – 30=2
≥ 31=3
Tiempo hasta el primer
cigarrillo del día
(minutos)
61+=0
31 – 60=1
5 – 30=2
<5=3
PUNTUACIÓN TOTAL
0–2 baja;
3–4 moderada;
5–6 alta

ENFERMEDAD ACTUAL
HTA
• AMPA
• Cefalea o mareos y ⇧PA
• Síntomas HTA 2ª
Déficits neurológicos
transitorios
Síntomas
cardinales DM
Dolor torácico con el
esfuerzo
(solicitar ergometría)
Palpitaciones Disnea
Claudicación
intermitente
C U E S T I O N A R I O
D E E D I M B U R G O
Disfunción eréctil
C U E S T I O N A R I O
S Q U E D

§ Ausencia Hª familiar de HTA
§ HTA en niños
§ HTA G 2 o 3 (PA ≥160/100 mmHg) en <35-40 a
§ HTA de novo >65 años
§ HTA resistente (>3F)/refractaria (>5F) para control
§ Empeoramiento rápidamente progresivo HTA preexistente
§ ⇧ paroxístico PA ± HTA + crisis; y triada cefalea, sudoración y
palpitaciones
§ Respuesta paradójica β-bloqueantes
FEOCROMOCITOMA
Solicitar prueba imagen y test hormonales

§ Soplos abdominales (HTA vasculorrenal)
§ Ronquidos e hipersomnia (SAOS)
§ Calambres musculares, debilidad (hipoK+ por
hiperaldosteronismo)
§ Edemas, astenia, tenesmo y polaquiuria (enfermedad renal)
§ Obesidad central, facies luna llena, equimosis, estrías (Cushing)
§ Fármacos o drogas de abuso
o -OH, AINE, cocaína, anfetamina, regaliz, CC tópicos, etc
Solicitar prueba imagen y test hormonales

C U E S T I O N A R I O D E
E D I M B U R G O P A R A
C L A U D I C A C I Ó N
I N T E R M I T E N T E

C U E S T I O N A R I O D E
D I S F U N C I Ó N E R É C T I L
( S QU E D )

EXPLORACIÓN
FÍSICA
OBLIGATORIA
Antropometría: peso,
talla, IMC,
perímetro
abdominal
Presión arterial
Xantomas,
xantelasmas y arco
corneal
Exploración cardiaca
y abdominal
(hepato-
esplenomegalia)
Pulsos centrales y
periféricos
(presencia y
simetría). Soplos
vasculares

TENDINOSOS HF
TUBEROERUPTIVOS Quilomicronemia
ESTRIADOS PALMARES Disbetalipoproteinemia
PÉTREOS Y ADHERIDOS A
SUPERFICIES ÓSEAS
Xantomatosis cerebro-tendinosa
FACTOR DIAGNÓSTICO 1er NIVEL
Xantomas tendinosos en β-sitosterolemia.

EXPLORACIÓN FÍSICA
RECOMENDABLE
Si cHDL muy bajo
Opacidad corneal (déficit LCAT)
Hipertrofia amigdalar (enf. Tangier)
Fondo de ojo
DM
Quilomicronemias primarias
(lipemia retinalis)
LOD en HTA. Imprescindible en G3
(≥180 y/o ≥110)
Índice tobillo-brazo (ITB)

PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
OBLIGATORIAS
§ ECG (CI, HVI, arritmias)
§ AS:
o Glucemia, FR (urea, Cr, FGe)
o Iones (Na, K, Ca), ácido úrico
o Perfil lipídico (CT, cHDL,TG, c-no-HDL y cLDL)
o Apo B, Lp(a)
o Perfil hepático (bilirrubina, ALT, AST, GGT, FAL)
o HbA1c,TSH, CPK
o Cociente albúmina/cr urinaria

Nº TOTAL DE LIPOPROTEÍNAS ATEROGÉNICAS
Excelente marcador de eventos
Determinación recomendada si cLDL menos fiable:
• DM
• Obesidad visceral
• Sd metabólico (SM)
• Niveles bajos cLDL
Cribado disbetalipoproteinemia

§ Cuantificación al menos una vez en la vida (ideal 1ª visita)
§ Si elevación importante de Lp(a):
o Estimar cLDL corregido por Lp(a) (mg/dL)=
cLDL (mg/dL) – [Lp(a) (mg/dL) x 0,3]
§ Papel relevante en ⬆ RCV pesen a buen control resto FRCV
o HF
o Enfermedad isquémica prematura, o recurrente
§ Si muy elevada (> 180mg/dL) RV = HFHe

LIPOPROTEÍNA A (LPA)
Factor aterogénico, incluso > cLDL
Modifica el riesgo en todos los estadios, incluso en prevención 2ª
Se asocia a todas ECV, EAo, Ca coronario (incidente y progresión)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ADICIONALES
Discordancia consulta y AMPA, ⇧ variabilidad AMPA, sospecha HTA nocturna (SAOS) o resistente…
*AMPA 5-7 días reemplaza MAPA en seguimiento, si buena concordancia.
MAPA o AMPA
Abdominal, carotídea
Ecografía
PNP sensitiva en DM
Test del monofilamento
Sospecha dislipemia monogénica
Pruebas genéticas
Sospecha de disbetalipoproteinemia
Genotipo de Apo E
Hipercolesterolemia infantil. Apo B/Apo A1 > 0,82 (SyE portadores variante genética asociada a HF)
Apo A1
-Sospecha desajuste lípidos vs nº partículas (DM, obesidad, SM), EVA precoz/recurrente, sin FRCV
-Trastornos lipídicos raros o complejos (cHDL extemo), imposibilidad técnicas analíticas clásicas (⬇⬇cLDL)
Número y tamaño de
lipoproteínas
*Disbetalipoproteinemia cVLDL]/TG >0,3

OBLIGATORIOS
VALORACIÓN GENÉRICA DEL
CUMPLIMIENTO DE DIETA Y EJERCICIO
§ HC
§ Grasas saturadas
§ Alcohol
§ Alteraciones del patrón alimentario
RECOMENDABLES
§ Valoraciones subjetivas
-En el trabajo:
-Durante ocio:
§ Puntuación dieta mediterránea MEDAS
§ Cuestionario de ejercicio IPAQ
CUESTIONARIOS DE
DIETA Y ACTIVIDAD FÍSICA
mL/semana
g = volumen en mL x graduación* x 0,8)/100
*6, 12 y 40 grados
1=no trabaja o sedentario
2=camina regularmente
3=camina y levanta pesos
4=importante acDvidad Esica
1=no realiza ejercicio
2=camina al menos 4h/semana
3=camina > 4h/semana
4=entrenamiento vigoroso

P U N T U A C I Ó N D I E T A M E D I T E R R Á N E A ( M E D A S ) - E S T U D I O P R E D I M E D
1. ¿Usa usted el aceite de oliva como principal grasa para cocinar? Sí=1 punto
2. ¿Cuánto aceite de oliva consume en total al día (incluyendo el usado para freír, comidas fuera de casa, ensaladas, etc.)? Cuatro o más cucharadas=1 punto
3. ¿Cuántas raciones de verdura u hortalizas consume al día? (las guarniciones o acompañamientos=½ ración) 1 ración=200g. Dos o más (al menos una de ellas en ensalada o crudas)=1 punto
4. ¿Cuántas piezas de fruta (incluyendo zumo natural) consume al día? Tres o más al día=1 punto
5. ¿Cuántas raciones de carne roja, hamburguesa, salchichas o embutidos consume al día? (ración: 100 - 150 g) Menos de un al día=1 punto
6. ¿Cuántas raciones de mantequilla, margarina o nata consume al día?(porción individual: 12 g) Menos de un al día=1 punto
7. ¿Cuántas bebidas carbonatadas y/o azucaradas (refrescos, colas, tónicas, bitter) consume al día? Menos de un al día=1 punto
8. ¿Bebe usted vino? ¿Cuánto consume a la semana? Siete o más vasos a la semana=1 punto
9. ¿Cuántas raciones de legumbres consume a la semana? (un plato o ración de 150 g). 3 o más a la semana=1 punto
10. ¿Cuántas raciones de pescado-mariscos consume a la semana? (un plato pieza o ración: 100 – 150 g de pescado o 4-5 piezas o 200 g de marisco) Tres o más a la semana=1 punto
11. ¿Cuántas veces consume repostería comercial (no casera) como galletas, flanes, dulce o pasteles a la semana? Menos de dos a la semana=1 punto
12. ¿Cuántas veces consume frutos secos a la semana? (ración 30 g) Tres o más a la semana=1 punto
13. ¿Consume usted preferentemente carne de pollo, pavo o conejo en vez de ternera, cerdo, hamburguesas o salchichas? (carne de pollo: 1 pieza o ración de 100 – 150 g) Sí=1 punto
14. ¿Cuántas veces a la semana consume los vegetales cocinados, la pasta, arroz u otros platos adrezados con salsa de tomate, ajo, cebolla o puerro elaborada a fuego lento con aceite de oliva
(sofrito)? Dos o más a la semana=1 punto
PUNTUACIÓN TOTAL.<9 baja adherencia, ≥ 9 buena adherencia

C U E S T I O N A R I O I N T E R N A C I O N A L D E A C T I V I D A D F Í S I C A I PAQ

PRUEBAS
ESPECIALES
NO información adicional relevante del RV ni
justificación clínica
Homocisteína, fosfolipasa A2 asociada con
lipoproteína, factores trombogénicos y
fibrinolíticos
PCR ultrasensible
-Predice RV residual independiente de lípidos
⬆ variabilidad intraindividual
Otras
-Ergometría en caso de dolor torácico
-Pruebas de imagen: sospecha HTA 2ª, test
hormonales

ENFERMEDAD
VASCULAR SUBCLÍNICA
§ Re-estratifica RCV de pacientes sin EVA establecida ni sospecha
clínica.
o Alteraciones estructurales vasculares asintomáticas
o Demostrables mediante pruebas diagnósticas específicas (no
invasivas)
o Afectación en un territorio extrapolable a otros.
§ Redefine objetivos lipídicos y orienta decisiones terapéuticas.
§ Propuesto cribado sistemático, pero no implantado
CALCULA CARGA ATEROSCLERÓTICA

§ Sbtodo si DM y tabaquismo
§ < 0,9
o Estenosis >50% entre Ao y A. distales pierna
o E 90% y S 79%
§ ≥ 1,4
o Calcificación arterial
o Frec DM
ÍND IC E T OBILLO- BR A ZO

§ PLACA CAROTÍDEA:
o Engrosamiento focal > 50% pared vascular
o Grosor íntima-media (GIM) > 1,5mm (protrusión en luz)
o PRESENCIA, NÚMERO, TAMAÑO,
IRREGULARIDAD Y ECODENSIDAD
§ PLACAS FEMORALES:
o Estudios observacionales en curso para ECO
o Actualmente por RMN
EC OGR A FÍA
C A R OT ÍD EA Y FEMOR A L

§ Indica arteriosclerosis avanzada
§ ✅ predictor riesgo episodios isquémicos vs placas:
o Incluso en ausencia de estenosis
§ Medición indicada en >40a, asintomáticos y riesgo intermedio
§ Unidades Agatston en TAC torácico:
o 0 = probabilidad nula obstrucción
o ≥100 considerada EVS
o >400 = lesiones HD significativas (coronariografía)
.
C A LC IO C OR ONA R IO
TAC coronario añade vol placa y núcleo lipídico/necrótico; diámetro máx estenosis
*50% pacientes con lesión carotídea, Ao e ITB alterado tienen Ca coronario

ESTUDIO DE
ENFERMEDAD VASCULAR SUBCLÍNICA
ITB < 0,9 (para algunos
autores un valor > 1,4 es
también patológico),o
01
Al menos una placa en arteria
coronaria epicárdica,
carótida o femoral, o
02
Cuantificación de CC:
Agatston ≥ 100 unidades
03
P R ESENC IA EVS
Rigidez Ao (VOP carótido-femoral) à marcador de riesgo independiente, pero no recomendado

Probabilidad de
episodio vascular
en periodo tiempo
definido en base a
FRCV
No sistema
universal de
cálculo
Clasifica en
grupo
poblacional
determinado
Cálculo en
pacientes sin
EVA con
FRCV
Implica
decisiones
terapéuticas
y objetivos

SYSTEMATIC CORONARY
RISK EVALUATION2
(SCORE2)
§ Países de bajo riesgo
§ Prevención primaria
§ Riesgo
o Complicación vascular
o Muerte vascular a los 10a

SYSTEMATIC CORONARY
RISK EVALUATION2 (SCORE2)
§ METODOLOGÍA:
o 45 cohortes de 43 países
o 677.684 personas y 30.121 episodios CV
o Variables:
§ Sexo, edad, tabaquismo, PAS, c-no-HDL
§ NO DM (alto riesgo, tablas propias)
o Ecuación riesgo modulada por incidencia EV en cada país:
§ Bajo (España), moderado, alto y muy alto
§ Gradiente este-oeste
o Valores aplicables hasta 70a

Grupo de trabajo de SCORE2-Diabetes y colaboración de riesgo cardiovascular de la ESC, SCORE2-
Diabetes: estimación del riesgo cardiovascular a 10 años en la diabetes tipo 2 en Europa, European
Heart Journal , volumen 44, número 28, 21 de julio de 2023, páginas 2544–2556,
https://www.mdcalc.com/calc/10510/score2-
diabetes

SYSTEMATIC CORONARY RISK ESTIMATION 2-
OLDER PERSONS (SCORE2-OP)
§ Tablas específicas hasta 89a
§ A partir de otras cohortes
§ Mismo análisis matemático que SCORE2

CÁLCULO GLOBAL DEL RIESGO
CARDIOVASCULAR (I)
VALOR RIESGO SCORE2 (OP, DM…)
FACTORES MODIFICADORES RIESGO
LOD
• RIGIDEZ ARTERIAL: presión de pulso (en el anciano) ≥ 60 mmHg oVOP > 10 m/s
• HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA:
• ECG (Sokolow-Lyon > 3,5 mV; RaVL > 1,1 mV; producto voltaje por duración Cornell > 2440 mV*ms)
• Ecocardio (masaVI ♂ > 115 g/m2 o ♀ > 95 g/m2 por área de superficie corporal)
• COCIENTE ALBUMINURIA/CREATININA > 30 mg/g O ALBUMINURIA > 30 mg/24 h
EVA

CARDIOVASCULAR (II)
COMORBILIDADES
CRITERIOS
Sin LOD, EVS u otros factores
moduladores del riesgo **
Con LOD, EVS u otros factores
moduladores del riesgo **
Presión arterial >180 / 110 mmHg o
cLDL >190 mg/dL.
(especialmente HF)
• Sin EVA, DM ni ERC
EL ESTIMADO SEGÚN SCORE2
INCREMENTAR EN UN ESCALÓN
LA CATEGORÍA SCORE2
ALTO
• ERC grado 3 o• DM1 o DM2 ***
ALTO MUY ALTO MUY ALTO
• Enfermedad vascular clínica o equivalente ****
• ERC grados 4 o 5
• DM con ≥3 FRCV; DM tipo 1 > 20 años evolución
MUY ALTO MUY ALTO MUY ALTO

CARDIOVASCULAR (III)

• HTA grado 3
• Hipercolesterolemia con cLDL >190 mg/dL
• DM con LOD
• ERC estadio 3 o mayor
• EVA establecida.
RIESGO ALTO O MUY ALTO
Si modificadores de riesgo:
incrementar una categoría de riesgo si valores
próximos a categoría superior.

EDADVASCULAR (I)
§ Estado de RV mejor comprendido que el valor
matemático del riesgo absoluto.
§ Calcular en adultos jóvenes con elevación
importante de múltiples FRCV
§ Utilidad:
o Concienciación
o Modificación estilo vida
o Medidas farmacológicas

EDAD VASCULAR (II)
NO requiere calibración
Aplicada a cualquier
población general.
NO diferencias territoriales
Empleo a cualquier edad
Más utilidad clínica para
riesgo absoluto a corto plazo
no elevado.
-El riesgo absoluto exclusivo puede infravalorar FRCV controlables con importantes efectos en el riesgo a lo largo de la vida.
-La velocidad de envejecimiento vascular relaciona la edad vascular y la cronológica.

Trasladar herramientas poblacionales a una adaptación individualizada
Normalmente escalas comienzan a los 30a y se hacen a 10 años, midiendo eventos finales. En los jóvenes se deberían utilizar
escalas a los 30a.
• Mujer joven a los 30a: LDL 160 riesgo 1% y del 47% a la vista de 30a
SCORE para decisiones terapéuticas
• Mejorar hábitos
• Decisiones terapéuticas
• No hacer si cLDL>190 (muy alto riesgo)
Edad vascular en pacientes jóvenes
50% eventos CV en riesgo bajo e intermedio
• Intentar tener pruebas de imagen arteriales
• ECO o TAC coronario

RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL
CONTROL DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

FÁRMACOS EN
PREVENCIÓN 1ª
§ NO AAS:
o No beneficio claro si control FRCV
§ HIPOLIPEMIANTES
o En función objetivos cLDL según RV, especialmente HF
§ NO SUPLEMENTOS VITAMÍNICOS
Estatinas ⇩ riesgo EVA independiente del RV basal
(22% por mmol/l de ⇩ cLDL).

FÁRMACOS EN PREVENCIÓN 2ª (I)
EVS
TRATAMIENTO INDICACIONES POTENCIALES
ANTIAGREGANTES
• Aspirina a dosis bajas o clopidogrel en enf coronaria, CV o EAP sintomática
• Aspirina + clopidogrel tras AIT o ictus leve (protección ✅ 21 días, >90 días ⇧ riesgo 🩸)
• Aspirina + dipiridamol / clopidogrel monoterapia en ictus o AIT previos
• Aspirina + iP2Y12 (ej: ticagrelor) en SCA con/sin stent 12 meses (si ⇧ riesgo 🩸 1-3 meses)
HIPOLIPEMIANTES
• Estatinas +/- ezetimiba o ácido bempedoico para ⇩ cLDL al menos 50% y < 55 mg/dL.
* iPCSK9 si no reducciones adecuadas (criterios específicos)
• Ezetimiba + ácido bempedoico, si intolerancia a estatinas y/o no objetivos óptimos con otras terapias
• Icosapentoato etilo purificado 4 g/día en hiperTG >150 mg/dL a pesar de estatinas en alto RV.
* Efecto protector es independiente de efecto sobre TG
-Si estenosis carotídea asintomática >50% ESVS recomienda AAS 75-325mg/clopidogrel.
-Si EVS establecida tratar con objetivos hipolipemiantes de muy alto RCV
*Si enf coronaria multivaso plantear cLDL <40mg/dL

FÁRMACOS EN PREVENCIÓN 2ª (II)
ICOSAPENTOATO DE ETILO
• Em prevención 2ª / DM alto riesgo y estatinas (cLDL 75mg/dL y TG 150-499mg/dL),
• 4 g ⇩ 25% riesgo episodios vasculares graves
• ⇩progresión placa ateroma en tto con estatinas + hiperTG
CANAKINUMAB (anti-IL-1β) ⇩ significativamente tasa recurrencia EVA
COLCHICINA 0,5mg/día o c/12h ⇩ 32% tasa complicaciones vasculares

TRATAMIENTO ANTI-HTA
• Riesgo bajo o moderado à cambios de estilo de vida
GRADOY ESTADIO 1 (sin LOD, DM, EVA y ni ERC)
• Tto farmacológico.
GRADO 1 Y ESTADIO 2 (alto riesgo, LOD)
• Fármacos desde inicio, mayoría 2 (10-12% > 3 fármacos)
GRADOS 2 y 3
• 18-64a: PAS <130 / PAD 70-80
• 65-79a: PAS 130-139, <130 si se tolera // PAD 70-80
• >80a: PAS <150, < 140 si se tolera // PAD 70-80
• HTA sistólica aislada, intensificar si >160, aunque PAD sea <70
OBJETIVOS

DM. PREVENCIÓN RCV
iSGLT2 ⬇ ingresos por IC
Empagliflozina reduce la mortalidad total y CV
• +canagliflozina ⬇ reducen MACE (PREVENCIÓN 2ª)
Dapagliflozina ⬇ mortalidad CV
• + dapaglifocina preserva FR y ⬇ progresión ERC diabética
• y ertugliflozina no inferioridad respecto al MACE.
arGLP1
Semaglutida, dulaglutida y liraglutida
SC ⬇ MACE (⇩ ictus)
SemaglutidaVO
no inferioridad en MACE
Semaglutida VO y liraglutida
⬇ mortalidad CV y total
Alto/muy alto RV à arGLP1 y/o iSGLT2 con beneficio demostrado ⬇ ECV
Pioglitazona
PREVENCIÓN 1ª ICTUS
⬇ MACE, pero como
objetivo 2º
(contraindicada en IC)
iDPP4 seguridad CV
SALVO SAXAGLIPTINA
(↑ ingresos por IC)
Insulinas basales con
seguridad CV
demostrada à glargina
y degludec
Tirzepatida no tiene
publicado aún el
estudio de seguridad
CV

DM. PREVENCIÓN EVA
FRCV OBJETIVO TRATAMIENTO
HIPERGLUCEMIA HbA1c <7% Dieta hipoglucemiante, iSGLT2 o arGLP-1
HTA
S 120–129 / D 70–80 mmHg
Si albuminuria, PA más baja si tolera
-Sal <3 g/24 h
-Si macroAlb o IR, prot 0,6-0,8 g/kg/24 h
-Alcohol (máx 30 g/día)
-Café (2 tazas/24 h)
-IECA o ARA-II
TABACO No fumar ni activa, ni pasivamente
OBESIDAD IMC <30 kg/m2
ESTRATEGIA DIETOTERAPIA
DISLIPEMIA
1º: Descenso cLDL según RCV
2º.TG <150 mg/dL
Estatinas +/- ezetimiba hasta objetivos
iPCSK9 en prevención 2ª según recomendaciones
Fibratos u omega 3 si una hiperTG grave

DISLIPEMIA. TRATAMIENTO SEGÚN RCV
RV
cLDL
55-70 mg/dL <70 mg/dL 70-115 mg/dL 116-190 mg/dL >190 mg/dL
BAJO O MODERADO Recomendaciones de hábitos de vida.
No precisa tratamiento
Valorar alimentos
funcionales o
tratamiento
hipolipemiante
Riesgo alto por
definición
Iniciar tratamiento
hipolipemiante de alta
intensidad
cLDL <115 mg/dL cLDL <70 mg/dL
ALTO
Recomendaciones de
hábitos de vida
No precisa tratamiento
Hipolipemiante si no se
alcanzan objetivos
Hipolipemiante de alta
intensidad
Hipolipemiante de alta
intensidad
cLDL <70 mg/dL
MUY ALTO
Valorar tratamiento
hipolipemiante
Iniciar tratamiento
hipolipemiante
Hipolipemiante de alta/muy alta intensidad
cLDL <55 mg/dL

DISLIPEMIA. MANEJO HIPERCOLESTEROLEMIA
/ 1 LOD
*Mal control glucémico
* > 1 LOD, DM1 > 20 años evolución
*cHDL (mg/dL) > 40 ♂/ > 50♀ en todas las categorías
E Q U I V A L E N C I A E S T A T I N A S

DISLIPEMIA. MANEJO HIPERTRIGLICERIDEMIA
TG 135-199 mg/dL
• Si TG > 200 y HDL < 40,
añadir fibratos/omega 3
TG 200 – 499 mg/dL
• TG 500-1000 mg/dL posible pancreatitis aguda.
• Dieta + fibratos /omega 3.
• Si sospecha sd quilomicronemia o lipodistrofia à u.
especializada
• Si TG > 1000 pese a todas las medidas considerar niacina
TG ≥ 500 mg/dL
-Intensificar cambios estilo vida y alcanzar objetivos glucémicos
-Si objetivos continuar con cambios estilo de vida, dosis máxima tolerada estatina y alcanzar objetivos glucémicos.
-Si TG > 135: Considerar añadir icosapento de etilo (VAZKEPA® 998 mg) a la estatina si DM y ECV o ≥ 2 FR
La disminución de los TG aislados contribuye al descenso RCV
Lipoproteínas ricas en TG y remanentes son FRCV independientes

DISLIPEMIA.
INDICACIONES
IPCSK9
SITUACIONES CLÍNICAS CONDICIONANTES ADICIONALES cLDL
HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR HOMOCIGOTA (HFHo) >100
HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
HETEROCIGOTA (HFHe)
<4 FRV asociados >160
≥4 FRV asociados >130
Con DM >100
Con EVA >70
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Estable >130
SCA (<1 año) >100
DM+FRV adicional >100
Más de 2 FRV adicionales no controlados >100
Lp(a) >50 mg/dL >70
Enf. coronaria recurrente o multivaso no revascularizable >70
EAP sintomática aislada o enfermedad polivascular >70
SCA <1 año+DM >70
IRC estadio ≥3+1 FRV >70
PREVENCIÓN 1ª RIESGO MUY ALTO IRC ≥3b (no en diálisis)+DM >130

SÍNDROME METABÓLICO
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS* DESCRIPCIÓN
Obesidad abdominal Perímetro de cintura (por encima crestas iliacas) elevado según sexo y etnia (≥94 H y ≥80 M caucásicos)
Glucemia en ayunas (mg/dL) ≥100 o tratamiento previo específico
TG plasmáticos (mg/dL) ≥150 o tratamiento previo específico
cHDL (mg/dL) <40 en H o <50 en M o en tratamiento específico
PA (mmHg) Sistólica ≥130 o diastólica ≥85 o con tratamiento antihipertensivo

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