FISIOTERAPIA CUIDADOS PERIOPERATORIOS

FISIOTERAPIA EN CUIDADOS PERIOPERATORIOS EN BÚSQUEDA DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA ANA CARMONA BONET RESIDENTE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN HUP

CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE CRÍTICO Inmovilizado Trastornos respiratorios (conectados a ventilador, con disfunción mucociliar, volúmenes pulmonares alterados, mayor shunt, debilidad de musculatura respiratoria) En riesgo ante diversas infecciones Desnutridos Alteraciones de la función hemodinámica Trastornos tróficos: complicaciones cutáneas, vasculares, ortopédicas Emocionalmente deprimido

CINESITERAPIA PASIVA: Mantiene rangos articulares, evita deformidades por posturas mantenidas. Conserva sensibilidad propio-intero y exteroceptiva, que conforman nuestro esquema corporal. Evita acortamiento muscular. Facilita la circulación de retorno, disminuye el riesgo de TVP Mantiene trofismo cutáneo, y evita escaras y lesiones por decúbito Favorece el tránsito intestinal

CINESITERAPIA ACTIVA Potencia musculatura Aumenta el consumo de O 2 y aumenta el gasto cardiaco. Aporta un estímulo gravitacional que mantiene o restaura la distribución normal del fluído corporal Acondiciona para la recuperación del paciente (desencamamiento) Ayuda a mantener actitud positiva y cooperante en el paciente. Es partícipe de su recuperación.

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Previene y corrige alteraciones musculares y esqueléticas de MMSS y tórax. Optimizar la función respiratoria aumentando la capacidad de trabajo de la musculatura respiratoria y la movilidad de la caja torácica. Potencia el movimiento diafragmático y costal. Mejorar el aclaramiento mucocialiar y favorece la expulsión de las secreciones. Mantiene elasticidad del parénquima pulmonar. Disminuir la disnea mediante técnicas de relajación Optimizar el patrón ventilatorio en las actividades de la vida diaria Lograr el reacondicionamiento y la coordinación global mediante el entrenamiento al esfuerzo.

TÉCNICAS DE F. RESPIRATORIA Posicionamiento Técnicas para la permeabilización de la vía aérea Aerosolterapia (humidificación de vías aéreas) Técnicas de relajación Técnicas de control respiratorio Técnicas de movilización y reentreno

TÉCNICAS DE POSICIONAMIENTO SUPINO PRONO D. LATERAL Aumenta el Volumen Pulmonar Y Disminuye el trabajo respiratorio Mejora la relación V/Q Redistribuye el edema Aumenta la capacidad residual funcional y la oxigenación en SDRA Con el lado afecto encima mejora V/Q, se expande el pulmón y se drenan las secreciones

TERAPIA CONTINUA ROTATORIA Uso de camas especiales que lenta y continuamente rotan al paciente sobre un eje longitudinal 120º. Mecanismo de rotación de la cama entera o de inflado y desinflado del colchón Previene: Atelectasias Disminución de la complianza La acumulación y el estancamiento de secreciones y el desarrollo de infecciones

TÉCNICAS DE PERMEABILIZACIÓN Drenaje postural Percusión, vibración Tos dirigida Presiones manuales torácicas Espiración forzada

DRENAJE POSTURAL Coloca el bronquio o segmento a drenar lo más vertical posible para que por gravedad las secreciones puedan caer hasta los bronquios más distales y a la traquea y desde allí sean expulsados al exterior mediante espiración forzada, tos o aspiración.

PERCUSIONES (CLAPPING) Golpeteo rítmico y firme con las manos ahuecadas, sobre la pared torácica en las zonas que se quieren drenar. Aclara las secreciones bronquiales de la vía aérea. Técnica controvertida, puede provocar hipoxia y broncoespasmo, cada vez más en desuso. Útil en pacientes poco colaboradores, en hipotónicos, y con parálisis de músculos espiratorios

VIBRACIONES Movimientos oscilatorios sobre la pared torácica (entre 5-75 Hz) para intentar modificar la viscoelasticidad del moco y aumentar por la resonancia el batido ciliar. Se aplica en espiración. Se pueden aplicar usando aparatos mecánicos.

TOS DIRIGIDA Como maniobra de expulsión para evacuar la salida de moco al exterior tras realizar maniobras que han ido movilizando las secreciones desde las zonas más distales hasta las centrales. Se enseña al paciente a cómo toser, en sedestación y con volumen pulmonar total. Se debe evitar la tos irritativa, que puede provocar broncoespasmo, atropamiento aéreo, fatiga y disnea.

TÉCNICA ESPIRACIÓN FORZADA Moviliza y ayuda a expectorar el exceso de secreciones bronquiales. Es una espiración forzada con glotis abierta, contrayendo la musculatura abdominal y torácica. Esta técnica produce una máxima elongación del diafragma si se acompaña de flexión de MMSS

MOVILIZACIÓN CAJA TORÁCICA Con movilizaciones rítmicas de MMSS, en abd, add, flex-extensión acompañadas de inspiración profunda Con diversas posturas que abran las costillas y permitan una inspiración dirigida Movilización de costillas superiores mediante la inspiración costal superior (musc. ECM, escalenos, pectorales…) y de la inferiores con intercostales, diafragma y musculatura abdominal.

REEDUCACIÓN MUSCULAR RESPIRATORIA Diafragmática Series de respiraciones diafragmáticas Torácica Potenciación de musculatura inspiratoria y espiratoria

EVIDENCIA DE LA EFECTIVIDAD DE FISIOTERAPIA EN U. CRÍTICOS PHYSIOTHERAPY IN INTENSIVE CARE: TOWARDS AN EVIDENCE-BASED PRACTICE CHEST 2000; 118;1801-1813 Revisión de la evidencia sobre la efectividad de la fisioterapia en pacientes de UCI. Revisión de la literatura al respecto, describiendo los artículos que son punto de referencia Pacientes adultos intubados Con ventilación mecánica

PHYSIOTHERAPY IN INTENSIVE CARE: TOWARDS AN EVIDENCE-BASED PRACTICE CHEST 2000; 118;1801-1813 FUNCIÓN PULMONAR Mackenzie and Shin evaluaron pacientes con fallo respiratorio tras traumatismo a los que se realizó drenaje postural, percusión, vibración y succión. No encontraron DES en gasometría arterial, pero sí disminuyó el shunt intrapulmonar un 20%, y aumentó la complianza pulmonar 2h después de la fisioterapia. Las mejoras eran generalmente de corta duración Otros estudios (como Sasse et al.)no han encontrado DES.

PHYSIOTHERAPY IN INTENSIVE CARE: TOWARDS AN EVIDENCE-BASED PRACTICE CHEST 2000; 118;1801-1813 EFECTOS HEMODINÁMICOS Cohen et al. Evaluaron los diferentes efectos hemodinámicos y metabólicos de la FR en 2 grupos (con y sin FR) encontrando aumento importante en GC, TA, consumo de O2 y producción de CO2, (que se reducían o prevenían con propofol o fentanilo). Arritmias durante la realización de FR. La mayoría contracciones auriculares y ventriculares prematuras, benignas que se resolvieron espontáneamente Monitorizaron un aumento de PIC aunque la PPC se mantiene.

PHYSIOTHERAPY IN INTENSIVE CARE: TOWARDS AN EVIDENCE-BASED PRACTICE CHEST 2000; 118;1801-1813 INCIDENCIA COMPLICACIONES PULMONARES Ntoumenopoulos et al. Son los únicos en demostrar que tras 2 ttos diarios con fisioterapia en pacientes con edad, APACHE, y daño pulmonar similar, disminuye la incidencia de neumonía, acorta la estancia en UCI y disminuye morbi-mortalidad, aunque con no con DES por ser la muestra demasiado pequeña El resto de los autores no encuentran diferencias entre los grupos

PHYSIOTHERAPY IN INTENSIVE CARE: TOWARDS AN EVIDENCE-BASED PRACTICE CHEST 2000; 118;1801-1813 EVOLUCIÓN DE LA PATOLOGÍA PULMONAR La mayoría de los autores con DES en sus estudios encuentran mejoría e incluso resolución de las ATELECTASIAS tras recibir sus pacientes Fisioterapia Respiratoria. No se puede señalar qué técnica específica mejora las atelectasias, sino el cómputo de ellas, ya que no hay estudios que comparen con grupo control cada una de ellas

RECOMENDACIONES DE EVIDENCIA PARA REALIZAR FISIOTERAPIA EN U.CRÍTICOS FUERTE EVIDENCIA: Fisioterapia es el tratamiento para pacientes con atelectasaias agudas Prono aumenta la oxigenacíón en pacientes con SDRA. D.Lateral (con el pulmón afectado arriba) mejora la oxigenación y favorece el drenaje de secreciones Se debe monitorizar a los pacientes durante la fisioterapia para detectar efectos indeseables mientras se realiza el tratamiento La sedación antes de la fisioterapia disminuye o previene la respuesta metabólica o hemodinámica deleterea Se debe preoxigenar, sedar y tranquilizar al paciente antes de la succión para evitar la hipoxemia La TCR disminuye la incidencia de complicaciones pulmonares

RECOMENDACIONES DE EVIDENCIA PARA REALIZAR FISIOTERAPIA EN U.CRÍTICOS MODERADA EVIDENCIA: Fisioterapia multimodal tiene efectos beneficiosos en la función respiratoria a corto plazo Maniobras de reclutamiento pueden tener beneficio a corto plazo y su realización debe hacerse con el paciente monitorizado PIC y PPC deberían monitorizarse durante las sesiones de fisioterapia para detectar efectos deletereos

RECOMENDACIONES DE EVIDENCIA PARA REALIZAR FISIOTERAPIA EN U.CRÍTICOS NINGUNA EVIDENCIA O LIMITADA: Fisioterapia de rutina sumada a los cuidados de enfermería previenen las complicaciones pulmonares Fisioterapia es efectiva en el tratamiento de patología respiratoria (excepto en atelectasias) Fisioterapia facilita o acorta el destete, disminuye la estancia en U. Críticos y en hospital, reduce morbi-mortalidad Percusiones, vibraciones succión y movilización son efectivas en pacientes crítico Los ejercicios de los miembros previenen la pérdida de rango articular, o mejoran la fuerza muscular en estos pacientes

PHYSIOTHERAPY IN INTENSIVE CARE: TOWARDS AN EVIDENCE-BASED PRACTICE CHEST 2000; 118;1801-1813 EVIDENCIA DE LAS TÉCNICAS: Posicionamiento : Sí hay evidencia Movilización : Aunque se conocen los problemas asociados del encamamiento, no hay nada publicado en pacientes intubados Percusion y vibración : Aunque está suficientemente demostrado en otras patologías (EPOC, FQ…) no hay nada publicado en intubados que demuestre su efectividad. Sólo sus efectos negativos: arritmias, disminución en la complianza pulmonar. Succión : No hay estudios que hagan referencia específica. Sabemos que quitan las secreciones pero producen hipoxemia, e inestabilidad hemodinámica. Pueden producir erosión traqueobronquial y hemorragia. TCR : La mayoría de los estudios demuestran con DES disminución de las complicaciones respiratorias (neumonía y atelectasias) pero no en la duración de la estancia, la mortalidad… Ejercicios de MM : No hay nada publicado. Sí sobre el aumento que produce del metabolismo, el consumo de O 2 , y de la PIC

PHYSIOTHERAPY IN INTENSIVE CARE: TOWARDS AN EVIDENCE-BASED PRACTICE CHEST 2000; 118;1801-1813 CONCLUSIONES En el área del tratamiento fisioterápico en pacientes intubados en UCI que reciben ventilación mecánica se necesitan más estudios para su validación científica. Se pueden realizar tratamientos basados en la evidencia de la práctica, pero faltan datos que evalúen su efectividad.

EARLY PHYSIOTHERAPY IN THE RESPIRATORY ICU Respiratory Medicine 2005 Elsevier, Enrico Clini y Nicolino Ambrosino Revisión de la bibliografía basada en la evidencia sobre la efectividad de la Fisio Respiratoria en pacientes con Insuficiencia Respiratoria en UCI

EARLY PHYSIOTHERAPY IN THE RESPIRATORY ICU B Estim.Eléctrica B-C Musc.Periferia C Musc. Respirat Reentrenamien C Percus/Vibr B-C Reclutamiento Fisio.Respirat B-C D Ejercicios MM C Posturas Movilización EVIDENCIA TÉCNICA ACTIVIDAD

EARLY PHYSIOTHERAPY IN THE RESPIRATORY ICU CONCLUSIONES : Hasta el momento, falta la evidencia que apoya los tratamientos fisioterápicos por ausencia de estudios a largo plazo. Aunque la mayoría de las técnicas utilizadas necesitan ser estudiadas más en profundidad la fisioterapia precoz podría ser efectiva en UCI

RESPIRATORY PHYSIOTHERAPY TO PREVENT PULMONAY COMPLICATIONS AFTER ABDOMINAL SURGERY: A SYSTEMATIC REVIEW Chest 2006 Revisión de ensayos clínicos randomizados de pacientes con intervenciones de cirugía abdominal en los que analizaron la función profiláctica de la fisioterapia respiratoria en el desarrollo de complicaciones respiratorias. Son estudios realizados entre 1952 y 2005, con una limitada metodología (tratamientos diversos, distintas duraciones y frecuencias) por lo que es difícil extraer y unificar conclusiones Encontrados 437, Incluídos 62, Randomizados 35

RESPIRATORY PHYSIOTHERAPY TO PREVENT PULMONAY COMPLICATIONS AFTER ABDOMINAL SURGERY: A SYSTEMATIC REVIEW Chest 2006 Ensayos Randomizados 13 ensayos con grupo control “ sin intervención” 22 sin grupo control 9 no encontraron DES 4 Encontraron DES No se pudieron extraer conclusiones

RESPIRATORY PHYSIOTHERAPY TO PREVENT PULMONAY COMPLICATIONS AFTER ABDOMINAL SURGERY: A SYSTEMATIC REVIEW Chest 2006 En estos 4: En un estudio: La incidencia de neumonía disminuyó del 37 al 13% tras drenaje postural, tos dirigida y reeducación de la respiración. En otros 2: La atelectasias disminuyeron del 39 al 15% y del 77 al 59% tras tos dirigida y reeducación. En el último: La incidencia de complicaciones pulmonares disminuyó del 47 al 22%, con tos dirigida, incentivador y reeducación de la respiración

Pacientes con complicaciones pulmonares inespecíficas

PROPHYLACTIC RESPIRATORY PHYSIOTHERAPIY AFTER CARDIAC SURGERY: SISTEMATIC REVIEW. BMJ 2003; 327;1379-doi Revisión sistemática de ensayos clínicos de adultos y niños sometidos a cirugía cardiaca en los que se realizó profilaxis de complicaciones respiratorias con fisioterapia frente a grupo control en los que no se realizó ninguna medida 18 ensayos de diferentes países publicados entre 1978 y 2001 Comparaban incidencia de atelectasias, neumonía, oxigenación (PaFi) y función pulmonar.

PROPHYLACTIC RESPIRATORY PHYSIOTHERAPIY AFTER CARDIAC SURGERY: SISTEMATIC REVIEW. BMJ 2003; 327;1379-doi CONCLUSIONES: Falta evidencia para afirmar que la FR previene las complicaciones respiratorias tras la cirugía cardiaca LÍMITES: Pequeño tamaño de las muestras de los ensayos Pocos días de seguimiento (el máx 6dias!!) Conceptos no homogéneos

PREOPERATIVE INTENSIVE INSPIRATORY MUSCLE TRAINING TO PREVENT POSTOPERATIVE PULMONARY COMPLICATIONS IN HIGH RISK PATIENTS UNDERGOING CABG SURGERY. A Randomized clinical Trial JAMA 2006 CIRUGÍA BY-PASS CORONARIO COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS RESPIRATORIAS AUMENTAN MORBI-MORTALIDAD, HOSPITALIZACION Y GASTO

PREOPERATIVE INTENSIVE INSPIRATORY MUSCLE TRAINING TO PREVENT POSTOPERATIVE PULMONARY COMPLICATIONS IN HIGH RISK PATIENTS UNDERGOING CABG SURGERY. A Randomized clinical Trial JAMA 2006 Primer ensayo randomizado de fisioterapia profiláctica PREOPERATORIA en pacientes programados de cirugía realizado por el departamento de cirugía cardiaca de Utrecht. Pacientes de alto riesgo pulmonar Grupo :Entrenamiento muscular inspiratorio precirugía (20 min, diarios, 2 semanas antes de la cirugía) Grupo control: Cuidados el día previo a la cirugía

PREOPERATIVE INTENSIVE INSPIRATORY MUSCLE TRAINING TO PREVENT POSTOPERATIVE PULMONARY COMPLICATIONS IN HIGH RISK PATIENTS UNDERGOING CABG SURGERY. A Randomized clinical Trial JAMA 2006 ESCALA DE RIESGO PULMONAR Grado 1: Mayor de 70 años Tos productiva y expectoración DM Fumador EPOC: FEV 1 <75% o uso de medicación pulmonar IMC>27 Grado 2: Espirometría: FEV 1 <80% y FEV 1 /FVC<70

PREOPERATIVE INTENSIVE INSPIRATORY MUSCLE TRAINING TO PREVENT POSTOPERATIVE PULMONARY COMPLICATIONS IN HIGH RISK PATIENTS UNDERGOING CABG SURGERY. A Randomized clinical Trial JAMA 2006 Grupo Investigación recibió de modo individualizado y antes de la cirugía: Incentivador respiratorio Educación en técnicas de respiración activa (diafragmáticas y torácicas con movilización de miembros) Técnicas de espiración y tos Una vez a la semana bajo supervisión y 6 días a la semana sin ella. Los 2 grupos realizaron la misma Fisio Respiratoria postoperatoria

PREOPERATIVE INTENSIVE INSPIRATORY MUSCLE TRAINING TO PREVENT POSTOPERATIVE PULMONARY COMPLICATIONS IN HIGH RISK PATIENTS UNDERGOING CABG SURGERY. A Randomized clinical Trial JAMA 2006 Midieron: Fuerza y resistencia máxima inspiratoria (P i-max y P m peak /P i-max ) Complicaciones postoperatorias pulmonares: Rx, clínicas, auscultativas y microbiológicas. Duración de la hospitalización tras cirugía

PREOPERATIVE INTENSIVE INSPIRATORY MUSCLE TRAINING TO PREVENT POSTOPERATIVE PULMONARY COMPLICATIONS IN HIGH RISK PATIENTS UNDERGOING CABG SURGERY. A Randomized clinical Trial JAMA 2006 GRUPO INVEST . Aumento de Fuerza inspiratoria de 81.1 cm de H 2 O a 95.6 Resistencia muscular aumentó de un 48% a 56% 18% desarrollaron Complicaciones pulmonares Incidencia neumonía 6.5%. Ninguno murió Menor duración de VM 7 días de media en hospital (rango 5-41) GRUPO CONTROL No aumento de P i-max No aumento de Resistencia muscular 35% Desarrollaron complicaciones pulmonares Incidencia de neumonía del 16%. 13% de éstos: fallo respiratorio y muerte Mayor duración de VM 8 días de media en hospital (r 6-70)

PREOPERATIVE INTENSIVE INSPIRATORY MUSCLE TRAINING TO PREVENT POSTOPERATIVE PULMONARY COMPLICATIONS IN HIGH RISK PATIENTS UNDERGOING CABG SURGERY. A Randomized clinical Trial JAMA 2006

PREOPERATIVE INTENSIVE INSPIRATORY MUSCLE TRAINING TO PREVENT POSTOPERATIVE PULMONARY COMPLICATIONS IN HIGH RISK PATIENTS UNDERGOING CABG SURGERY. A Randomized clinical Trial JAMA 2006 CONCLUSIONES Fisioterapia preoperatoria mejora la capacidad de la musculatura inspiratoria Las complicaciones pulmonares se redujeron en un 50% en los pacientes que recibieron fisioterapia La duración de la hospitalización fue significativamente menor en el grupo tratado Es importante realizar una correcta selección de los pacientes en riesgo de sufrir complicaciones pulmonares porque es en ellos donde debemos extremar las medidas Existen otros estudios que apoyan estas conclusiones: Nomori (con cirugía torácica) Rajendran (cirugía de by pass en EPOC), Castillo and Haas (analizaron las atelectasias)

EPOC Grado de Evidencia científica COMPONENTES Ejercicio físico general A Entranamiento musc. Resp. B Entrenamiento MMSS B Técnicas de Fisioterapia ?? Educación + Ejercicio A Eficacia del entrenamiento domiciliario A RESULTADOS Mejora tolerancia al ejercicio A Mejora disnea A Mejora calidad de vida A Disminuye la ansiedad A Disminuye hospitalizaciones A Aumenta supervivencia A Menor consumo de recursos A

FISIOTERAPIA EN CUIDADOS PERIOPERATORIOS, EN BÚSQUEDA DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA CONCLUSIONES GLOBALES No existe evidencia científica de que la fisioterapia respiratoria beneficie a los pacientes de U. Reanimación intubados y con ventilación mecánica. Sólo beneficia en la mejora de sus atelectasias. Éstas son factor de riesgo de infecciones pulmonares. En el resto de los pacientes de U. Reanimación, independientemente de la cirugía, la profilaxis con fisioterapia 2-3 semanas antes de la cirugía y su realización en el postoperatorio ha demostrado con evidencia disminuir las complicaciones respiratorias. Es obvia la falta de estudios al respecto, con muestras grandes y seguimiento adecuado de los pacientes Si beneficia tanto a pacientes con EPOC, FQ… debemos menospreciarlo nosotros en nuestras unidades???

MEDIDAS IDEALES PERIOPERATORIAS PREANESTESIA (semanas antes de la cirugía): Explicar cirugía y estado posquirúrgico Enseñar ejercicios de potenciación de musc. inspiratoria Enseñar a toser Dar incentivador DURANTE EL INGRESO Comprobar realización de ejercicios y maniobras POSTOPERATORIO Realizar cinesiterapia pasiva-asistida bajo monitorización Realizar ejercicios respiratorios: con MMSS, ejercicios diagragmáticos, torácicos, con incentivador… Maniobras de permeabilización de vía aérea: tos, drenajes, mientras estén en nuestra unidad bajo monitorización.

FISIOTERAPIA CUIDADOS PERIOPERATORIOS

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