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Hemorragia post operatoria
La hemorragia postoperatoria es un sangrado que puede ocurrir tras una cirugía y puede ser causado por diversas razones como daño vascular o condiciones de coagulopatía. La identificación de factores de riesgo, como la edad avanzada y comorbilidades, es esencial para la prevención y manejo, incluyendo la reanimación inmediata y el protocolo de transfusión masiva si es necesario. Además, se han desarrollado clasificaciones como el HAS-BLED para evaluar el riesgo de sangrado en pacientes que reciben anticoagulantes, siendo fundamental la implementación de guías y estrategias para mejorar el cuidado postoperatorio.
En este documento
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Introducción a la hemorragia post operatoria quirúrgica y su relevancia en la medicina.
Descripción de la hemorragia post operatoria, signos directos e indirectos de la misma.
Enumeración de las causas que pueden llevar a hemorragia post operatoria, incluyendo daño vascular.
Identificación de factores de riesgo personales y relacionados con intervenciones quirúrgicas que incrementan el riesgo de hemorragia.
Estrategias para prevenir hemorragias post operatorias mediante asesoría y técnicas quirúrgicas.
Presentación de tablas de puntuaciones de riesgo que informan sobre transfusiones en cirugías cardíacas.
Clasificación para estratificar el riesgo de sangrado en pacientes bajo anticoagulación.
Protocolo inmediato ante una hemorragia post operatoria incluyendo reanimación y transfusión.
Descripción del manejo postoperatorio en cirugía cardíaca, incluyendo técnicas para mejorar la recuperación.
Resumen sobre el proceso postoperatorio en cirugía cardiovascular.
Referencias bibliográficas usadas en la presentación sobre hemorragias y manejo quirúrgico.
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- 1. HEMORRAGIA POST OPERATORIA QUIRÚRGICA Universidadde Panamá Facultad de Medicina Cátedra de Cirugía general Estudiante Linda Villarreal
- 2. ¿QUÉ ES LAHEMORRAGIA POST OP QUIRÚRGICA? • Es el sangrado presentado posterior a una intervención quirúrgica, puede ser inmediato o no, y no es única de la herida quirúrgica. • Hirshberg et al describió los signos directos e indirectos de hemorragia post operatoria, mencionamos: Directas Indirectas 1. Sangrado proveniente de drenajes u otra evidencia de sangrado externo 1. Inestabilidad hemodinámica (taquicardia, taquipnea, oliguria) 2. Disminución del hematocrito 3. Distensión abdominal
- 3. ¿CUÁLES SON LASCAUSAS? 1. Daño vascular por ligación con suturas 2. Desfase de las suturas 3. Oclusión vascular inadecuada 4. Heridas iatrogénicas al hígado o bazo 5. Condiciones no reconocidas de disfunción hemostática o plaquetaria 6. Coagulopatías (No Cx) 7. Medicamentos (heparinas, etc) y radioterapia (No Cx)
- 4. FACTORES DE RIESGO •F. Personales: Edad avanzada, Sexo femenino. Peso bajo. Historia familiar o personal de tendencia al sangrado (a veces no detectable con los análisis habituales) • Comorbilidades: Anemia preoperatoria, Coagulopatías, Hepatopatía, Insuficiencia renal, ICC, FEy<40%, Diabetes, Enfermedad vascular periférica, Malabsorción , Anemia, Lupus, Amiloide, Neoplasias, Quimioterapia…) con Crp >1,3 mg/dL, IP ↓, Albúmina < 3gr/dL, INR>1,4, Hgb <12, trombopenia…)
- 5. FACTORES DE RIESGO •Intervenciones complejas (cirugía cardiaca previa, procedimientos combinados, cirugía de aorta torácica, parada circulatoria hipotérmica, prolongado tiempo de CEC, injerto AMI bilateral) • Terapia preoperatoria antiplaquetaria y/o anticoagulante. • Cirugias de urgencia aumenta el riesgo de 4-8 veces lo normal.
- 6. ¿CÓMO PREVENIRLO? 1. Asesoríapreoperatoria detallada para identificar pacientes con historia de sangrado o pacientes que consuman agentes anticoagulantes o antiplaquetarios. 2. Instaurar la oportuna cesación de agentes hemostáticos para evitar hemorragias masivas. 3. Refinar las técnicas quirúrgicas. 4. Anamnesis completa y adecuada. 5. Valoración de riesgo hemorrágico.
- 7. TRUST Y TRACKSCORES • Se ha informado el desarrollo de dos tablas de puntuaciones de riesgo de transfusión en una cohorte de pacientes con cirugía cardíaca multicéntrica que pueden usarse para informar decisiones de tratamiento individuales, comparar el manejo de la sangre entre instituciones, y enriquecer cohortes para la investigación clínica. La utilidad de estas requiere más validación externa independiente. Mas en estudios recientes se valida su uso
- 9. RIESGO DE SANGRADO(HAS-BLED) • Se han publicado diversas clasificaciones para estratificar el riesgo de hemorragia de los pacientes tratados con anticoagulantes orales; la clasificación HAS-BLED se ha incorporado en las guías de práctica clínica de la ESC. A partir de una cohorte del «mundo real» formada por 3.978 sujetos europeos con FA del EuroHeart Survey, se estableció una clasificación nueva y simple del riesgo de sangrado, el HAS-BLED. Letra Característica clínica* Puntos H Hipertensión 1 A Funciones renal y hepática alteradas (1 punto cada una) 1 o 2 S ACV 1 B Sangrado 1 L INR lábil 1 E Edad avanzada (> 65 años) 1 D Fármacos o alcohol (1 punto cada uno) 1 o 2 Máximo, 9 puntos
- 10. ¿CUÁL ES ELMANEJO? 1. Instaurar reanimación inmediatamente (reposición de volumen, y transfusión de GRE si está indicado) 2. Si no hay mejoría, se instaura protocolo de transfusión masiva (GRE, plaquetas, plasma fresco congelado y crioprecipitado por pérdidas dilucionales) 3. Si el sangrado disminuye, se permite el manejo expectante junto con tests de coagulación. 4. Si el sangrado no se detiene, la reexploración del sitio hemorrágico puede estar indicada (algunas veces angiografía con o sin embolización arterial)
- 11. MANEJO POSTOPERATORIO DECX CARDIOVASCULAR • El cuidado intensivo postoperatorio (POP) de la cirugía cardíaca, tiene como objetivo primario la recuperación de la homeostasis que se ve afectada por los cambios fisiopatológicos generados por el uso de la circulación extracorpórea, los fenómenos de isquemia-reperfusión en el corazón, la hipotermia, trastornos en el sistema de coagulación y los efectos adversos de las transfusiones y el sangrado.
- 12. MANEJO POSTOPERATORIO DECX CARDIOVASCULAR • Se han implementado guías de manejo y protocolos de tránsito rápido, facilitando la extubación temprana, la remoción precoz de líneas de monitoreo, la transferencia a unidades intermedias y la estancia hospitalaria corta. Las áreas de mayor trabajo han sido: 1. Modificación hacia técnicas anestésicas con despertar rápido y control agresivo del dolor postoperatorio (2). 2. Cambios en técnicas quirúrgicas como la cirugía mínimamente invasiva y la revascularización miocárdica sin bomba (OPCAB), las cuales, sin embargo, no están exentas de complicaciones. 3. Modificación y uso racional de los paraclínicos, eliminándose la rutina en los laboratorios. 4. Terapia física y respiratoria. 5. Educación del paciente y de la familia.
- 13. POST OPERATORIO DECIRUGÍA CARDIOVASCULAR
- 14. POST OPERATORIO DECIRUGÍA CARDIOVASCULAR
- 15. BIBLIOGRAFÍA • Kerry L.Hammond, M.D. and David A. Margolin, M.D. “Surgical Hemorrhage, Damage Control, and the Abdominal Compartment Syndrome”. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2780116/ • Jennifer Curnow, Leonardo Pasalic, and Emmanuel J. Favaloro. “Why Do Patients Bleed?”. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5553458/ • 2006 Koch. Morbidity and mortality risk associated with red blood cell and blood- component transfusion in isolated coronary artery bypass grafting. Crit Care Med; 34:1608 • R. Goudie “Risk scores to facilitate preoperative prediction of transfusion and large volume blood transfusion associated with adult cardiac surgery” • Jairo Iván Betancourt Rodríguez, MD. “Manejo postoperatorio de cirugía cardiovascular del adulto”. Cuidado crítico cardiovascular pág. 193. • Guindo, J. “Evaluación de riesgo tromboembólico y hemorrágico de los pacientes con fibrilación auricular”