Hipertiroidismo Enfoque
Este documento discute el enfoque diagnóstico y tratamiento de la tiroiditis y la tirotoxicosis. Primero, se debe determinar si existe tirotoxicosis mediante pruebas de función tiroidea. Luego, una gammagrafía de tiroides puede identificar la causa subyacente como tiroiditis, enfermedad de Graves, bocio multinodular o adenoma tóxico. El tratamiento incluye bloqueadores beta para aliviar síntomas y anti-tiroideos o yodo para frenar la producción de hormona en casos de hipertiroid
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- 6. Tirotoxicosis Tirotoxicosis Tirotoxicosis HIPERTIROIDEA NO HIPERTIROIDEA ↑Producción Homona tiroidea
- 8. Hipertiroidea •Enfermedad de Graves •Bociomultinodular •Adenoma tóxico •Hipertiroidismo central •Struma ovarii •CA tiroides metastático •Producción excesiva de BHCG
- 9. NO Hipertiroidea •Tiroiditis •Iatrogénica: ingestión hormona •Tiroiditisactínica •Hamburger tirotoxicosis
- 10. Diagnóstico Causas
- 11. Adenoma Tiroiditis 5% 10% Bocio Graves Multinodular 60% 20% GRAVES Causa más frecuente de tirotoxicosis !!!
- 12. Etiología por edad Enfermedad de Graves • Tiroiditis Bocio multinodular • Adenoma
- 13. Enfermedad de Graves •Enfermedad autoinmune • ↑ Mujeres jóvenes: 20-40 años • Historia familiar: (50%) • Comorbilidad con otras enfermedades autoinmunes
- 14. Orbitopatía Dermopatía Diagnóstico Bocio
- 15. . Dx Diagnóstico Graves
- 16. . Diagnóstico 15%
- 17. Bocio Multinodular Tóxico Prevalenteen ANCIANOS ↑ Áreas deficientes de Yodo • Bocio de larga evolución • Múltiples nódulos que ganan autonomía • Inicio insidioso y síntomas menos floridos
- 18. Adenoma Tóxico • Adultos:30-50 años • Predominio en mujeres • Nódulo tiroideo único AUTÓNOMO • “Tóxico”: hiperfuncionante = hipertiroideo • Malignidad es rara.
- 19. Tiroiditis Inflamación de la glándula tiroides DESTRUCCIÓN Liberación de hormona preformada
- 20. Tiroiditis Infección VIRAL Subaguda Aguda Infección BACTERIANA Buenas condiciones Paciente tóxico *Común DeQuervain Supurativa *Rara 18/10/12 18/10/12 Autoinmune Autoinmune Linfocítica Silente Posparto Linfocítica 18/10/12
- 21. Tiroiditis Subaguda Subaguda Aguda DOLOR DeQuervain Supurativa ↑ reactantes DeQuervain Silente Posparto INDOLORA autoinmuidad
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- 23. Diagnóstico Aproximación Diagnóstica
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- 25. Debilidad Muscular Alopecia Oftalmopatía Clínica Bocio Sudoración Intolerancia calor Temblor Palpitaciones Palpitaciones Diarrea Sudoración / calor Oligo-amenorreas Ansiedad Temblor
- 26. Clínica 2 preguntas Tiempo de duración síntomas: ¿ >3 MESES? ¿Dolor?
- 27. Ancianos Manifestación ATIPICA Hipertiroidismo apatético !! Taquicardia, fibrilación auricular Falla cardiaca descompensada Pérdida de peso Depresión
- 28. Ordenar perfil Tiroideo… Fibrilación Falla auricular Cardiaca Síndrome Depresión constitucional
- 29. Antecedentes Cuadro viral reciente Enfermedadesautoinmunes Falla cardiaca, FA, depresión, osteoporosis Historia familiar: enfermedad tiroidea Fármacos: amiodarona, Litio, interferón
- 30. Examen físico Agitación Logorrea Taquicardia, HTA Falla cardiaca FA TIROTOXICOSIS Temblor distal Piel húmeda Debilidad proximal
- 31. Exoftalmos BOCIO DOLOR Difuso, nódulos Etiología Dermopatía
- 32. Examen Retracción párpados: Ocular TODOS!!!! Exoftalmos verdadero Signos de orbitopatía GRAVES
- 33. Motivos de Consulta Síntomasde tirotoxicosis Perfil tiroideo alterado Bocio o síntomas obstructivos Exoftalmos – síntomas oculares Dx nuevo: FA, falla cardiaca, depresión. S. constitucional
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- 36. Perfil tiroideo TSH T4L = Tirotoxicosis <0,1 0,8 – 1,4 TSH↓ T4L -Hipertiroidismo subclínico Ordenar T3 normal -T3 toxicosis TSH↑ T4L ↑ Hipertiroidismo central Repetir pruebas (confirmar) (adenoma) RM Cerebral / región selar
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- 38. Gammagrafía de Tiroides Medicina Nuclear Estudio de indicación: Radiomarcador Etiología Tec 99 vs I123 A TODOS!!!! Excepción: Bocio + exoftalmos =Graves
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- 42. No ordenar deRutina !!! . Bocio multinodular Complementarios Sospecha Adenoma (nódulo) Enfermedad autoinmune T3 toxicosis • Hipocaptante Altos >100 • Isocaptante ↑ Graves y Hashimoto
- 43. Diagnóstico Enfoque Diagnóstico
- 44. Diagnóstico Consultaexterna
- 45. Clínica de Tirotoxicosis <3 meses Duración >3 meses -Tiroiditis vs -Tiroiditis -Hipertiroidismo inicial -Hipertiroidismo DX Graves DX Graves clínico clínico B-blocs NO B-bloc + ¿anti-tiroideos? NO Gammagrafía Gammagrafía • Graves • Hipocaptante: tiroiditis Elisa HIV (+) • Otros: Hipertiroidismo Tratamiento • Bocio Multinodular • Adenoma
- 46. Pilares de Tratamiento Frenar producción B-bloqueadores Hormona Alivio sintomático Anti-tiroideos Para todos
- 47. Opciones de tratamiento Yodo Cirugía Temporal 1 elección Casos extremos Compensación inicial Seguro, rápido No respuesta Contraindicados otros Casos seleccionados No cura clínica
- 48. Tratamiento NO: anti-tiroideos (condición autolimitada) Esperar remisión espontánea Tiroiditis B-bloqueadores Analgesia: AINES 2-4 semanas Esteroides? Solo dolor severo, sin respuesta a AINEs 20-30 mg/día por 2 -4 semanas
- 49. Tratamiento Graves Posible remisión espontánea Yodo vs antitiroideos Bocio multinodular • Mujer • Bocio pequeño • Sin tabaquismo activo Adenoma Esperar remisión 18 – 24 meses
- 50. Tratamiento Graves ANTITIROIDEOS Bocio multinodular Yodo 1.En espera de gamagrafía (prolongada en Colombia) Son permanentes excepciones Adenoma NO remisión Yodo 2. Ancianos, comorbilidades.
- 51. Medicamentos • Alivio síntomas: taquicardia, temblor, diaforesis • Propranolol: 20- 40 mg c/ 6 - 8 horas. B-bloqueadores • Metoprolol: 25-50 mg c/ 8 a 12 horas. • Atenolol: 50-200 mg c/ 12 o 24 horas. • No de rutina. Si indicados: Antitiroideos • METIMAZOL: elección general 0.5 -1 mg/kg C/12-24h • PTU: elección obligada solo 1 trimestre embarazo Al iniciar: Recomendaciones por escrito Consultar por urgencias !!! Fiebre, aftas, dolor faríngeo
- 52. Seguimiento No !!!! TSH persiste suprimida Solo T4L mucho tiempo T4L T4L T4L EUTIROIDEO c/3 meses 8 a 12 semanas c/2 meses Ajustes antitiroideo Suspender B-bloc Dosis mínima Desmonte antitiroideo **No requieren seguimiento de hemograma, perfil hepático
- 53. Diagnóstico Urgencias
- 54. Urgencias Tirotoxicosis Tormenta • GRAN MAYORIA: Tirotoxicosis GRAVE tiroidea Tirotoxicosis severa Tormenta verdadera ES MUY RARA !!! • Inquietud extrema -Paciente grave • Taquicardia, HTA -Malas condiciones • Fibrilación auricular -Alteración conciencia • Falla cardiaca descompensada -Debilidad generalizada • Hipertermia -Requiere UCI • Diarrea, vómito • Lab: colestasis
- 55. Tirotoxicosis TRATAMIENTO Desencadenantes: B-Blocs + antitiroideos 1. Suspensión Meds. (dosis más altas) 2. Infección!!! 3. Cirugía + Otros: 4. Estrés -Colestiramina -Hidrocortisona IV -Carbonato de Litio
- 56. Diagnóstico Para corregir
- 57. Errores Frecuentes Antitiroideos derutina: sin diagnóstico certero Omisión de gammagrafía para diagnóstico de etiología Ecografía de tiroides, T3 y antiTPO de rutina Hipertiroidismo apatético: sin diagnóstico, en ancianos Antitiroideos de uso permanente, indefinido Prescripción de antitiroideos: sin signos de alarma
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