Hoffman cap xv

XV. EL MODELO SISTEMICO
LA APACIBLE REVOLUCIÓN DE MILÁN
EN 1968 las ideas del grupo de Bateson llegaron a Italia. Mara Selvini Palazzoli, impresionada por la literatura
sobre terapia familiar que le llegaba de Palo Alto, adopto una orientación puramente sistémica. Organizó el
Instituto de Estudios Familiares en Milán (juanto a L. Boscolo, G. Prata, G. Cecchin). Este grupo, creó un enfoque
de sistemas familiares, (para familias de anoréxicos y de familias de niños con graves desórdenes emocionales).
Los Asociados de Milán, aunque influidos por el grupo de Palo Alto, evolucionaron en otra dirección, creando
una escuela por méritos propios. En Europa, se emplea el término "sistémico" para describirlo. Desde el
principio, el grupo utilizó un formato insólito. Trabajan en dos parejas, con una mujer y un hombre terapeuta en
la habitación con la familia, y un hombre y una mujer tras una pantalla por la que sólo se puede ver de un solo
lado (Más recientemente, sólo un terapeuta dirige la entrevista, y de uno a tres pueden hallarse ocultos tras la
pantalla)
Periódicamente, los observadores pueden llamar a uno de los terapeutas fuera de la habitación para ofrecerle
una sugestión o pedirle mayores informes. Hacia el fin de la sesión, los terapeutas irrumpen para una consulta
con los observadores, y durante este tiempo los cuatro comparten opiniones, y aparecen con una intervención o
una recomendación. Esto puede ser un ritual, una tarea o una prescripción. Procede de todo el equipo y es
compartido con cada miembro de la familia. Es una carta, y se envía o da una copia a cada uno. A veces, si un
miembro importante de la familia no se ha presentado a una sesión, se le enviará una copia de una carta en que
se le haga notar su ausencia.
Han tratado de prevenir que su enfoque se base en factores de personalidad o carisma, por eso cambian de
compañeros de una familia a otra. La terapia empieza con la primera llamada telefónica, se presta gran atención
a detalles (quién hizo la llamada, tono de voz y los intentos por determinar las condiciones del tratamiento). Se
requiere que toda la familia se encuentre presente en una primera sesión. También se solicitará información del
profesional que remite el caso a los terapeutas.
Antes de cada sesión, el grupo se reúne para comentar la sesión previa. Las sesiones duran cerca de una hora, y
durante ese tiempo el equipo no sólo pide información sino que anota cuidadosamente todas las comunicaciones
no verbales. La discusión de equipo se efectúa en una sala especial; al término de ella, los dos terapeutas se
reúnen con la familia para hacerle las recomendaciones del equipo. El tratamiento consiste, de diez sesiones, con
intervalos de un mes o más.
Las llamadas y los intentos de programar las primeras sesiones son tratados por el equipo como respuestas,
tratando de anular los efectos de una intervención dada. Se les trata con cuidado y respeto, en el sentido de que
si una familia cae en una crisis tras una sesión, el equipo se mostrará especialmente cuidadoso para evitar todo
paso que pueda estabilizar el sistema y negar el potencial de cambio. Así, tenderán a no ceder a las peticiones de
sesiones extra, y responderán con calma a los informes de casos de urgencia, en la idea de que ésta es la mejor
indicación posible de que está efectuándose un cambio.
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Los Asociados de Milán llaman "larga y breve terapia" a ese tratamiento, porque el número de horas con la
familia es pequeño pero el periodo necesario para la reorganización familiar puede ser muy largo. Cada sesión
se filma y se toman notas de cada una.
LA CONTRAPARADOJA
Una pregunta planteada en Palo Alto fue cómo emplear el descubrimiento del papel desempeñado por las
comunicaciones de doble nivel en la familia del esquizofrénico. El grupo de Bateson, experimentando con
"dobles ataduras terapéuticas", razonó que tendría que emplear con la familia el mismo tipo de comunicación
paradójica que estaba empleando la propia familia. Los Asociados de Milán, al adoptar la misma posición,
elaboraron la idea de la doble atadura terapéutica, llamada por ellos una "contraparadoja" y utilizada como
piedra la metodología del cambio.
Afirman: Por lo que concierne a paradojas, podemos decir que nuestra investigación ha mostrado cómo la
familia en la transacción esquizofrénica sostiene su juego a través de una maraña de paradojas que sólo
pueden ser anuladas por contraparadojas en el marco de la terapia.
Buena parte de este libro está dedicada a un análisis de las ideas de Bateson, Haley, Watzlawick, Weakland y
otros colaboradores a lo que bien se puede describir como más que un movimiento en el campo de la salud
mental: un cambio epistemológico mucho mayor que impone un nuevo enfoque al comportamiento humano y
un nuevo idioma para describirlo.
Los Asociados de Milán han empleado este cambio epistemológico. Es central el concepto batesoniano de la
causalidad circular, en contraposicin del "pensamiento lineal": la ilusión, de que existe una causalidad histórica
en que A causa B, que entonces causa C, y así sucesivamente. Un ejemplo conocido sería la posición adoptada
por el terapeuta familiar que se enorgullece de comprender que el niño es víctima de un sistema familiar
"disfuncional". El terapeuta simpatiza con el niño, considerándolo el chivo expiatorio de la hostilidad no
expresada entre los padres, e inmediatamente trata de declarar que el niño es inocente y pasar al matrimonio
disfuncional, como causa "verdadera" de los problemas del niño. Un enfoque sistémico, exige abandonar estos
conceptos y comprender que el enemigo al que debe atacar el clínico no es ningún miembro de la familia y ni
siquiera la propia familia mal funcionante, sino lo que ellos llaman el "juego" familiar.
A menos que todos se pongan de acuerdo o bien puedan convenir en las reglas del juego familiar no podrá
ganarlo nadie ni tendrá fin; es un eterno ciclo.
Para lo cual el primer paso en la terapia sería establecer qué juego está jugando la familia con el terapeuta,
aprobar el juego y fomentarlo. Habitualmente el juego es: He aquí nuestra persona cargante, enferma o mala,
hay que arreglarla y aliviarnos, pero no se nos haga cambiar. El terapeuta sabe que caer en la trampa de tratar de
hacer esto sólo producirá su propia caída. Entonces, la jugada opuesta será pedir al miembro sintomático que
continúe con el problema, en vez de tratar de arreglarlo. ("psicología a la inversa")
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LA CONNOTACIÓN POSITIVA
La connotación positiva es un recurso terapéutico que puede ser una de las invenciones más originales del
grupo de Milán. Una posibilidad sería decir que el síntoma del paciente en cierto modo fue requerido por la
familia; que la familia "necesitaba" una persona enferma. Pero hacer esto sería ir contra la prohibición de la
causalidad lineal. Tampoco resulta más adecuado culpar al resto de la familia y elogiar al enfermo. La solución a
este acertijo sería connotar positivamente todos los comportamientos de la familia que pertenecen al síntoma: Así
quedó en claro que el acceso al modelo sistémico sólo era posible si hiciésemos una connotación positiva, a la
vez del síntoma del paciente identificado y de los comportamientos sintomáticos de los demás, diciendo por
ejemplo que todos los comportamientos observables del grupo en general parecían inspirados por el objetivo
común de mantener la cohesión del grupo familiar. En realidad, no es posible desenredar la connotación
positiva de la intervención. La reenmarcación positiva del síntoma como se encuentra vinculado con otros
comportamientos de la familia es el núcleo de una prescripción paradójica. Ej: Pedro, de 17 años, había estado
brevemente hospitalizado, con un agudo colapso nervioso, parcialmente provocado —según se consideraba—
por el consumo de LSD. En el hospital lo habían diagnosticado como esquizofrénico, aunque en la sesión se
mostró sumamente lúcido y no dejó de llorar, lo que no es señal típica de esquizofrenia. Los terapeutas
descubrieron que cada uno de los padres había estado casado antes con un cónyuge abusivo e irresponsable; en
realidad, la madre había pensado en el suicidio antes de decidir divorciarse. Los hijos procedían de estos
matrimonios anteriores. La madre tenía a Antonio (18); el paciente, Pedro, y a Sara (15). Antonio estaba a punto
de irse a la Universidad, y Pedro al parecer era muy apegado a él. Las dos hijas del padre eran Linda (12) y
Debbie (14). Según los padres, no sólo Pedro sino también Debbie causaban "preocupaciones". Linda, Antonio y
Sara, supuestamente no tenía dificultades.
Aunque los padres parecían formar un buen matrimonio, la madre era claramente la cónyuge menos
autoafirmativa, y mostró su fragilidad echándose a llorar al contar las brutalidades a que la sometía su primer
marido. Fue claro que la inminente partida del hijo mayor podía estar causando parte de la perturbación de
Pedro. La madre se había apoyado considerablemente en Antonio, y al parecer Sara, estaba ahora cuidando a los
hijos, junto, con el padre adoptivo. Era claro que estaba gestándose un cambio en el equilibrio entre los padres.
El equipo tuvo que dedicarse a varias cosas: primero, normalizar el papel de Pedro; segundo, hacer volver a Sara
al grupo de hijos, trazando una apropiada línea entre generaciones; y finalmente, contrarrestar el efecto de las
lágrimas de la madre, que equivalían a un mensaje a sus hijos, o al menos a Antonio: no te vayas.
El siguiente ritual fue sugerido por los terapeutas Selvini y Cecchin, en su mensaje a la familia: Usted, padre, y
usted, madre, tuvieron una experiencia desastrosa en su primer matrimonio. Cada uno de ustedes se casó con el
otro para dar un buen padre a sus hijos. Y ustedes, muchachos, están esforzándose, al servicio del deseo de sus
padres de que los perciban como buenos padres, y están tratando de ayudarlos a mantener esta convicción.
Antonio y Sara, y también Linda, están mostrando con su perfecto comportamiento cuan buenos son sus padres.
Pero Pedro y Debbie se preguntan qué sería mejor: ser perfecto o ser un problema. Si son problemas, esto ayuda
aún más a los padres a mostrar lo buenos padres que son. Sin saber qué es mejor, tal vez los hijos deban reunirse
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dentro de una semana para ver cómo continúan con esta labor de ayudar a sus padres, que tienen esta
comprensible necesidad por causa de su trágica vida. Pedro, eres tú el que debe convocar a la reunión. Si sienten
ustedes que no puede salir bien, llamen por teléfono a esta clínica y pidan ayuda.* Las reacciones fueron
inmediatas y reveladoras. Pedro pareció sobresaltado pero contento por el pedido que convocara a la reunión de
los muchachos. Linda y Debbie quedaron radiantes. Sara se mostró menos feliz. La madre pareció perturbada y
el padre perplejo. Pero fue el muy contenido Antonio el que sorprendió a los demás echando los brazos en torno
de Selvini y echándose a llorar, dijo: "Por fin entendió alguien en qué situación estoy."
Es difícil hacer afirmaciones sobre intervenciones como éstas, una intervención de esta índole romperá una
pauta familiar fija a veces sólo temporalmente, pero a veces para siempre. En este caso fueron notables las
inversiones de la familia: los dos hijos más preocupados parecieron felices, mientras que el hijo mayor,
aparentemente el más fuerte, se echó a llorar. En particular, la supuesta fragilidad de los padres, especialmente
de la madre, fue puesta en duda por este mensaje. Unir a Pedro con los otros hijos borró su condición especial de
hijo enfermo, y colocó a los hijos "problema" al mismo nivel de los hijos "responsables". Dar a Pedro la tarea de
convocar a la reunión lo hizo especial una vez más, pero ahora de modo positivo. Y, lo de más importancia, a los
hijos se les ordenó continuar con su tarea de atender, como padres, a sus padres. En las prescripciones
paradójicas, el resultado a menudo consiste en cambiar la estructura familiar.
Resulta de gran importancia de "leer" la política interna "y externa" de la familia. Hemos de estudiar las
coaliciones y aparentes equilibrios o desequilibrios de poder, en relación con el comportamiento sintomático.
Por ello, la aportación más importante del grupo de Milán puede no ser su paradoja sistémica, sino la labor de
detective, al inventar una hipótesis que explique el síntoma en la familia.
Los Asociados de Milán afirman que una hipótesis debe ser circular y relacional, que organizará todos los datos
confusos anexos a un síntoma, de tal manera que tengan sentido en el marco de las relaciones familiares.
No hay hipótesis universales, cada caso se vuelve un experimento por sí solo, una novela de misterio en la vida
real. Pero no hay una "solución" a este tipo de misterio.
Para el momento en que una hipótesis parezca justificada por el curso de los hechos, la familia presentará una
configuración distinta, lo que significa que la hipótesis original debe ser revisada, o aun totalmente suprimida.
Sin embargo, sospechamos que una hipótesis bastante compleja soportará la prueba del tiempo y al menos
formará un núcleo para el cuadro que empiece a aparecer, cuando familia y equipo pasen, juntos, por diversos
cambios. Una hipótesis hace dos cosas importantes.* es útil en su "poder de organización". Y *sugiere el
significado que el comportamiento sintomático tiene por entonces en esta familia.
A pesar de todo, es lineal decir que la hipótesis define la "función" del síntoma. Sería epistemológicamente
incorrecto decir que el comportamiento de una persona 'causa' el de otra". No puede decirse que un síntoma es
causado por las reacciones de la familia a él, ni tampoco lo contrario; antes bien, todos estos comportamientos
están girando, en una pauta que se soporta mutuamente.
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Lo que entra en una intervención o prescripción no es completamente lo mismo que una hipótesis. La hipótesis
respeta la circularidad de los hechos familiares hasta donde es posible. Cuando se traduce una prescripción,
inevitablemente queda adoptada una epistemología lineal. Y esta interpretación lineal de los datos presentados
por la familia habitualmente invierte la versión de la familia, introduciendo una nueva "puntuación" en ella.
Un aspecto crucial de la forma en que los terapeutas de Milán desarrollan una hipótesis en su atención al
tiempo. No les preocupa la manera en que una familia crea nuevas pautas al adaptarse a las circunstancias
cambiantes. Un comportamiento, por muy insensato o destructivo que sea, siempre es en cierto sentido una
solución. Un dilema surgió en algún punto de la trayectoria familiar cuando los procesos naturales de
crecimiento o un cambio accidental requirieron un cambio en la organización de la familia. Un síntoma puede
ser una especie de solución: una buena hipótesis a menudo describirá un síntoma o cualquier comportamiento
irracional como ingeniosa solución a las dificultades a las que se enfrentaba la familia en su camino evolutivo.
EL CONTEXTO REFERENTE
Los Asociados de Milán ven a la familia y al terapeuta como integrados en un contexto más general, y toman
todo el campo como unidad de tratamiento. Prestan estricta atención a lo que podría llamarse el "anillo exterior",
el medio de profesionales e instituciones que pueden estar influyendo poderosamente sobre la familia en su
trabajo sobre el paciente.
Si la familia se niega a acudir a la terapia en el tiempo fijado, o si un miembro se niega a asistir, esto tomará
prioridad para el equipo, por muy grave que sea el problema presentado por la familia. O bien se aplazará la
terapia hasta que la familia acepte sus términos, o se enfrentarán al problema en la intervención.
CUESTIONAMIENTO CIRCULAR
Para dirigir la sesión, los Asociados de Milán han creado un formato que se basa en la afirmación de Bateson de
que "información es diferencia", y a la que se refieren como técnica del cuestionamiento circular. El método
parece aumentar considerablemente la cantidad y calidad de la información que se obtiene en una entrevista. El
lema básico es siempre plantear preguntas que enfoquen una diferencia o definan una relación. Pedir a alguien
que comente el matrimonio de sus padres; o que catalogue a los miembros de la familia sobre la base de quién
ha sufrido más por la muerte de alguien; o que califique, en una escala de uno a diez, la ira de su madre y luego
de su padre, cuando su hermana llega tarde por las noches, son preguntas de "diferencia". También lo son las
preguntas que tratan de antes y después: preguntar a un niño qué porcentaje de las peleas entre los padres han
disminuido desde que su hermano mayor fue hospitalizado, o plantear preguntas hipotéticas, como: "Si no
hubieras nacido, ¿cómo crees que sería ahora el matrimonio de tus padres?" O bien, "Si tus padres se
divorciaran, ¿cuál de sus hijos iría con cuál de los padres?" Mediante este método notamos varias cosas. Ante
todo, tales preguntas hacen que las personas se detengan a pensar, en vez de actuar de manera estereotipada. La
persona que no habla también escucha atentamente. En segundo lugar, estas preguntas intervienen en las
intensificaciones y disputas, no sólo en presencia de la familia sino también entre el terapeuta y los miembros de
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la familia. En tercer lugar, parecen desencadenar más del mismo tipo de pensamiento "diferente", que es en
esencia circular porque introduce la idea de vínculos formados por perspectivas cambiantes. Los Asociados de
Milán indican que en las familias en transacción esquizofrénica las personas rara vez definen una relación o
notan una diferencia, y que esta técnica empleada por sí sola puede tener un efecto poderoso sobre estas
familias. Las preguntas pueden tener efecto acumulativo. Estas referencias cruzadas de información pueden ser
reveladoras y producir aún más revelaciones. Además, el terapeuta puede emplear esta técnica para plantear
preguntas sumamente cargadas sin los frenos habituales, ya que sólo está recibiendo las opiniones de otros. Otra
utilidad de estas preguntas es que pueden emplearse para bloquear comportamientos con sólo señalarlos. Si una
madre tiene una "fobia de muerte", el equipo puede preguntar al padre: "¿Cuál sería el efecto sobre la familia si
la madre muriera?" Esto pone sobre la mesa el "peor de los casos", y quita a la fobia de muerte parte de su poder
para perturbar a otros. En el caso de un intento de suicidio, por ejemplo, podemos preguntar: "Si X hubiese
logrado matarse, ¿quién de la familia sería el último en olvidarlo?".
Tanto las técnicas de entrevista como la intervención sistémica al final insertan puntuaciones que subrayan la diferencia y
la circularidad. Las preguntas se refuerzan y son reforzadas por las prescripciones derivadas de ellas, de una manera que
hace de toda la entrevista un ejemplo de circularidad a un nivel más complejo que si cada una de las técnicas fuese usada por
sí sola.
LA IMPORTANCIA DE LA "NEUTRALIDAD"
Si pudiera decirse que hay una huella o firma que caracteriza el enfoque de los Asociados de Milán, yo no
elegiría las intervenciones ingeniosas, el elegante estilo de entrevistar ni el minucioso cuidado con que plantean
una hipótesis. Yo diría que es toda su actitud, resumida en su concepto de "neutralidad". "Neutralidad", pese a
sus implicaciones de no comprometerse, tiene más que ver con la eficacia en la terapia que con permanecer al
margen. El equipo mantiene una actitud apacible aunque respetuosa durante la entrevista.
Los Asociados de Milán describen la "neutralidad" como la capacidad de evitar las alianzas con miembros de la
familia, de evitar los juicios morales, de resistir a todas las trampas y enredos lineales.
Por ejemplo, llama la atención de los Asociados de Milán es su empleo deliberado del misterio y el drama. La
familia sabe que hay personas observando silenciosamente tras una pantalla, no sólo como observadores, sino
como participantes activos. El terapeuta, en el salón, entra y sale por razones misteriosas, a veces por algún
impulso, a veces en respuesta a una llamada a la puerta. Además, no es posible influir sobre los miembros del
equipo —ni aun sobre los que se encuentran en la sala— porque son controlados por otros, invisibles. Mensajes
y cartas que salen de detrás de la pantalla refuerzan la impresión de calle de un solo sentido. La actitud de los
terapeutas hacia las respuestas de la familia, siempre moviéndose con ella o permaneciendo impasibles, en vez
de participar en una batalla campal, también es una manera de permanecer "neutral". Esta posición armoniza
con los lemas básicos de la terapia estratégica. Lo sorprendente, para quienes empiezan a trabajar de este modo,
es el poder de su enfoque.
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La "neutralidad" confiere al terapeuta sistémico el poder de ser eficiente. Pero los ingredientes son muchos: la
actitud tranquila, no reactiva, el cuestionamiento circular, que siempre coloca al terapeuta al metanivel; los
recursos que evitan que el terapeuta sea afectado por la succión familiar (la pantalla, el equipo, los mensajes, las
palabras y acciones inexplicadas e inesperadas de los terapeutas); el interés en cuestiones de campo y contexto,
por orden de prioridad y, por último, la implacable actitud hacia la resistencia. El equipo pronto perderá una
familia que insista en el cambio.
Cabe destacar que los Asociados de Milán nos han dado no sólo una expresión pragmática de una epistemología
verdaderamente circular sino también un aparato nuevo y más fino para evaluar y trabajar con familias difíciles.
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