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Intoxicación aguda por Salicilatos
El documento habla sobre la intoxicación por salicilatos. Explica que puede ser accidental o intencional, y que los síntomas incluyen hiperventilación, diaforesis y tinnitus. El diagnóstico se basa en niveles altos de salicilatos en sangre y orina, y en alteraciones en la acidosis metabólica y alcalosis respiratoria. El tratamiento depende de la gravedad y puede incluir descontaminación gástrica, administración de líquidos y bicarbonato para alcalinizar la orina.
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Intoxicación aguda por Salicilatos
- 1. Por: • Alejandra MercedezVlieg • Erich Urieta Medicina de Urgencias
- 2. La intoxicación porAAS es común en los servicios de emergencias, no obstante, en ocasiones no es oportunamente reconocida.Con la finalidad de un diagnóstico temprano, el médico debe dominar el espectro de presentaciones clínicas que puede tener esta intoxicación. El entendimiento de la fisiopatología y alteraciones metabólicas que acompañan al cuadro es fundamental para brindar un manejo adecuado, prevenir complicaciones y disminuir la mortalidad.
- 3. • El ácidoacetil salicílicoes el analgésico, antipirético y antiinflamatorio de mayor uso en el mundo. • Los salicilatos, ampliamente utilizados como analgésicos, son fármacos de venta libre (OTC, over the counter). Se utilizan también como queratolíticos y hacen parte de formas farmacéuticas combinadas, como los antigripales.
- 4. • Hecho comúnen la práctica médica • Medicamento que puede adquirirse sin receta en cualquier comercio • La intoxicación puede ser tanto suicida como accidental • Niños Síndrome de Reye
- 5. El ácido acetilsalicílicoes un aintiinflamatorio no esteroídico (AINE) que posee propiedades analgésicas, antiinflamatorias y antipiréticas. Actúa inhibiendo la enzima ciclooxigenasa, que bloquea la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos. Además también inhibe la agregación plaquetaria.
- 6. Vía de Administración(Formas de uso) El ácido acetilsalicílico se administra principalmente por vía oral, aunque también existe para uso por vía rectal, por vía intramuscular y por vía intravenosa. Absorción Se absorben rápidamente por el tracto digestivo a la altura del duodeno y del intestino delgado, alcanzando la concentración máxima en el plasma sanguíneo al cabo de 1 a 2 horas
- 7. Distribución Amplia distribución tisular,atravesando las barreras hematoencefálica y placentaria. La vida media sérica es de aproximadamente 15 minutos Metabolismo La aspirina se hidroliza parcialmente a ácido salicílico durante el primer paso a través del hígado. Eliminación El ácido salicílico y sus metabolitos se eliminan principalmente por vía renal y su vida media (t½) varía dependiendo de la concentración plasmática y pH urinario
- 8.
- 10. Fisiopatología • Las múltiplesalteraciones metabólicas inducidas por el AAS son complejas y no comprendidas totalmente. El principal mecanismo fisiopatológico de la intoxicación por salicilatos : Desacople de la fosforilación oxidativa mitocondrial Inhibición del ciclo del acido tricarboxilico Inhibición del metabolismo de aminoácidos Estimulación de la glicólisis Estimulación de la gluconeogénesis Catabolismo de grasas y proteínas Estimulación directa del centro respiratorio Se comporta como un “ veneno metabólico”
- 11. Intoxicación aguda porsalicilatos Efectos son dependientes de la concentración plasmática de AAS Los síntomas de intoxicación se presentan cuando los niveles séricos sobrepasan los 40 mg/dL .La dosis letal media en adultos es de 10-30 g, 20-60 pastillas de 500 mg. Se ha descrito que la ingesta aguda de 150- 200 mg/kg tiene el potencial de producir una intoxicación leve una dosis de 200- 300 mg/kg una moderada Mientras que, una dosis de 300-500 mg/kg implica una intoxicación severa Más de 500 mg/kg representan una toxicidad potencialmente mortal.
- 12. Manifestaciones Gastrointestinales A nivelde la mucosa gastrointestinal, en el ambiente celular de baja acidez, el ácido débil se ioniza, liberando un hidrogenión que tiende a acidificar el ambiente intracelular. En la intoxicación, al entrar una mayor cantidad del AAS, la acidez puede elevarse lo suficiente como para lesionar la célula. El cuadro clínico clásico presenta síntomas de irritación gastrointestinal e inclusive en algunos casos sangrado, según el grado de lesión. Comúnmente la sobredosis de AAS se acompaña de dolor abdominal, náuseas y vómitos.
- 13. •Vómitos prominentes depleciónde volumen hipovolemia reducción de la perfusión renal y el flujo urinario afecta negativamente la eliminación del salicilato y favorece las alteraciones ácido-básicas y electrolíticas.
- 14. Ototoxicidad Es un fenómenobien descrito en el salicilismo, que usualmente se presenta como tinitus, que puede progresar incluso a la sordera (principalmente afectándose los tonos bajos) Se ha relacionado el consumo agudo con un efecto de reversibilidad, mientras que el consumo crónico puede presentar afección de manera permanente de las neuronas del ganglio ciliado Se ha planteado que el efecto es secundario a la interferencia con los canales de cloruro a nivel de las células ciliadas cocleares, que transmiten el sonido.Otros mecanismos propuestos son el aumento de la presión laberíntica
- 15. Hipertermia •En el desacoplede la cadena respiratoria mitocondrial, la energía que no se transformará ya en ATP se pierde en forma de calor, lo cual aumenta la temperatura corporal. •La ausencia de hipertermia no descarta el diagnóstico y puede estar ausente en etapas iniciales
- 16. Manifestaciones respiratorias • Elsalicilato tiene un efecto de estimulación directa en el centro respiratorio medular a nivel del sistema nervioso central • Este mecanismo explica la hiperpnea con que se presenta el paciente. • Típicamente la frecuencia respiratoria se encontrará aumentada, sin embargo, el clínico debe observar cuidadosamente el patrón ventilatorio dado que la frecuencia puede ser normal y estar acompañada de un aumento del volumen tidal
- 17. • El salicilatotambién aumenta el metabolismo del músculo esquelético, con lo cual aumenta el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono (CO2) estímulo respiratorio • De forma contraria, concentraciones muy elevadas de salicilato deprimen la respiración, este es un hallazgo tardío en intoxicaciones severas.
- 18. Renal •La presencia deproteinuria de novo suele correlacionarse con una intoxicación seria. Se considera que el mecanismo de afección renal es similar al que se presenta a nivel pulmonar
- 19. Alcalosis respiratoria pura Aumento ventilario noes capaz de compensar el aumento en la producción de CO2 Acidosis respiratoria Disfunción enzimática Aumento del metabolismo anaerobio piruvato a lactato Desarrollo rápido de acidosis láctica Interrupción de la fosforilación oxidativa Estimulación del catabolismo de lípidos y proteínas producción y acumulación de cuerpos cetónicos (β- hidroxibutarato, acetoacetato y acetona) y de aminoácidos Así, la acidosis metabólica tiene una brecha aniónica aumentada (BA)
- 20. Homeostasis de laglucosa • El salicilismo tiene efectos tanto a nivel central como periférico del manejo de la glucosa. Es posible encontrar hiperglicemia debido a que el salicilato aumenta la movilización de las reservas de glicógeno • también el salicilato es un potente inhibidor de la gluconeogénesis, por lo que se puede presentar hipoglicemia.En estas condiciones la normoglicemia también es una posibilidad
- 21. SNC El mecanismo fisiopatológicode las alteraciones a este nivel es desconocido, sin embargo, clínicamente varía desde confusión hasta estados comatosos Se ha descrito en animales la presencia de neuroglucopenia a pesar de normoglicemia periférica Esto sugiere que la entrega de glucosa a tejidos en el salicilismo es inadecuada, pero se desconoce el mecanismo exacto de este hallazgo. La alteración del estado mental es común en intoxicaciones severas y el desarrollo de edema cerebral puede ser un evento fatal pero infrecuente Hay una afección más prominente en casos severos porque habrá una mayor acidosis y el ácido salicílico se encontrará más en su forma no- ionizada, por lo que es capaz de atravesar en mayor mediada la barrera hematoencefálica
- 22. Anormalidades hidroelectrolíticas • Elvómito, disminución del aporte oral, diaforesis, hiperventilación, diuresis osmótica (por la presencia de bicarbonato, glucosa y ácidos orgá- nicos en la orina), aumento del metabolismo e hipertermia, son factores que contribuyen a la pérdida de fluidos y electrolitos.La pérdida de fluidos puede alcanzar los 4-6 L/m • En la fase alcalótica temprana, la pérdida de bicarbonato condiciona un aumento en la excreción renal de potasio y sodio, como medida para aumentar la reabsorción de hidrogeniones. • La diuresis alcalina forzada puede también llevar a hipokalemia. • La hipernatremia es común y puede deberse a la deshidratación
- 23. Anormalidades Hematológicas •Se hadescrito una disminución de la protrombina y factores V, VII y X. Rara vez esta alteración es clínicamente significativa y los sangrados son muy poco frecuentes
- 24. Clínica Las manifestaciones clínicasde la intoxicación aguda por salicilato aparecen después de un período de latencia aproximado de 30 min. Salicilismo • Cefalea • Tinnitus (síntoma más precoz) • Hipoacusia • Vértigo • Sudoración profusa • Eritema cutáneo • Taquicardia • Náuseas • Vómitos • Hiperventilaciónalcalosis respiratoria acidosis metabólica. 35% Puede aparecer edema agudo de pulmón no cardiogénico aumento de la permeabilidad vascular por efecto tóxico directo. FR: tabaquismo, drogas, >30 años, presencia al ingreso de acidosis metabólica o signos neurológicos
- 25. •Las claves diagnósticasde la intoxicación aguda por salicilatos son: Hiperventilación Diaforesis Tinnitus Alteraciones del equilibrio ácido básico.
- 26. Exploraciones complementarias• Enla consulta de urgencias se solicita la realización de las siguientes exploraciones: • Gasometría arterial o venosa y p H urinario Fase Inicial/ intoxicación leve ALCALOSIS > 7,4 y ALCALURIA >6 Fase intermedia / Intoxicación moderada ALCALOSISY ACIDURIA PARADÓJICA <6 Fase tardía / intoxicación grave ACIDOSISY ACIDURIA
- 27. Exploraciones complementarias Niveles de salicilemia: Seconsideran tóxicos valores superiores a 30 mg/dl, graves cuando están por encima de 100mg/dl La salicilemia se correlaciona pobremente con los signos de intoxicación aguda. El clásico nomograma de Done no se utiliza por sus limitaciones e inexactitud.
- 28. Exploraciones complementarias BHC Química sanguínea: glucosa,urea, creat, sodio, potasio, calcio, AST, ALT. Si existe acidosis metabólica debe calcularse el anion gap, que debe estar elevado La glucemia debe seriarse dado el riesgo de hipoglucemia con esta intoxicación Estudio de coagulación: en las intoxicaciones moderadas o graves
- 29. Estudios de gabinete Radiografíaposteroanterior y lateral de tórax si se desarrolla edema agudo de pulmón o en la GSA se constata un gradiente alveoloarterial de oxígeno amplio.
- 30. Criterios de Ingreso Todoslos pacientes con intoxicación aguda por salicilatos requieren ingreso hospitalario. Los que presenten acidosis metabólica, afectación del SNC, hipertermia, edema agudo de pulmón o cualquier otra situación que necesite soporte cardiorrespiratorio, lo hacen en una unidad de cuidados intensivos; el resto debe ingresar en el área de observación del servicio de urgencias. Si el paciente se halla asintomático y con salicilemia inferior a 50mg/dl a las 6h de una ingestión única, puede recibir el alta.
- 31. DIAGNOSTICO • HClx. –antecedente, deshidratacion, ac, metabolica. • Prueba de cloruro ferrico: 3 gotas de cloruro ferrico a 1ml. de orina, (+) se tiñe de morado a lila. • Phenistix: detecta salicilatos y fenoticidas en orina, al contacto con esta la cinta toma color café o púrpura. • Nomografia de Done: Útil en casi de ingestión única y como predicativo 6hrs. posterior a la ingesta. • BH, Electrolitos sericos, EGO, QS,TP, PFH, gasometría.
- 36. DETERMINAR GRAVEDAD DELA INTOXICACION ASINTOMATICO LEVE MODERADO SEVERA Descontaminación gástrica li. Vía oral Carbón activa Descont. Gástrica Carbon activado Liq. i.v. Alcalinizar la orina Forzar uresis Descont. Gástrico Carbón activado Alcalinizar la orina Forzar uresis Tratamiento sintomático y sostén Manejo multidisciplinario Manejo UCI Descont. Gástrica Líquidos I.V. Forzar uresis Tratamiento sintomático y sostén Valorar ventilación Vigilancia domiciliaria Buena evolución Mala evolución Alta Mala evolución Buena evolución Mala evolución HEMODIALISISI HEMOPERFUSION DIALISIS PERITENEAL
- 37. Bibliografía •Jarra, Rolf, JimenezIsabel, Zuñiga Adriana. Intoxicación aguda por ácido acetilsalícilico. Farmacología y Fisiopatología. Revista Clínica Escuela de Medicina UCR. 2016 •Cardenas Maria Luisa. Intoxicación por salicilatos. 2010 •Jiménez Murillo Luis, Montero Pérez F. Javier. Medicina de urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. Elsevier 5ª edición 2014
Notas del editor
- #5 El hecho de que pueda adquirirse sin receta provoca que muchas personas piensen que es una sustancia inocua y realicen ingestas sin control médico. Suicida más frecuente en adultos Accidental más fr en niños
- #6 El ácido salicílico es tan irritante que solo puede usarse tópicamente, es por esto que se han desarrollado derivados para su uso sistémico(2).El AAS es un éster del ácido acético, en el cual se realiza una sustitución acetil en el grupo hidroxilo.
- #7 La aspirina tiene muy escasa solubilidad en condiciones de pH bajo ―como dentro del estómago―, hecho que puede retardar la absorción de grandes dosis del medicamento unas 8-24 horas. Debido a su baja solubilidad, la aspirina se absorbe muy lentamente en casos de sobredosis, haciendo que las concentraciones plasmáticas aumenten de manera continua hasta 24 horas después de la ingesta.
- #8 Los estados de acidosis tienden a incrementar el volumen de distribución porque facilitan la penetración de los salicilatos a los tejidos.
- #9 suprimir la producción de prostaglandinas y tromboxanos se debe a la inactivación irreversible de la ciclooxigenasa (COX), enzima necesaria para la síntesis de esas moléculas proinflamatorias. La acción de la aspirina produce una acetilación (es decir, añade un grupo acetilo) en un residuo de serina del sitio activo de la COX.
- #10 El mecanismo de acción de la AAS depende de la dosis ingerida. A dosis bajas (75-81 mg/día) se presenta una acetilación irreversible de la serina 530 de la COX-1, con lo que se consigue un efecto antitrombótico. A dosis medias (2-4 g/día), se inhibe tanto la COX-1 como la COX-2, asociando efectos antipiréticos y analgésicos. En dosis altas (6-8 g/día) asocian un mecanismo poco conocido y son utilizadas con fines antiinflamatorios, siendo tan eficaces como el cortisol y presentando efectos tanto dependientes como independientes de prostaglandinas, sin embargo el uso de dosis altas está condicionado por su toxicidad
- #35 TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO DISMINUCIÓN DE LA ABSORCIÓN Tan pronto el paciente ingresa al servicio de urgencia, se realiza el lavado gástrico, incluso hasta 12 horas después de la ingestión del salicilato. Hay que tener en cuenta que el vaciamiento gástrico se retarda, en especial si se trata de presentaciones farmacéuticas que tienen recubrimiento entérico o presentaciones que sean de liberación retardada, lo que puede originar picos de salicilemia a las 24 horas.
- #36 Si se han ingerido altas dosis de salicilatos se hace necesaria la administración frecuente de carbón activado, a intervalos de 3 a 5 horas, hasta lograr disminuir los niveles de salicilemia.
- #37 MEDIDAS QUE INCREMENTAN LA ELIMINACIÓN Corrección de la acidosis y del estado de deshidratación. La administración de bicarbonato de sodio mejora la tasa de eliminación del salicilato, pero siempre bajo el control de gases arteriales.
- #38 Hemodiálisis: ayuda a la eliminación del salicilato además de corregir las alteraciones ácido- báse e hidroelectrolíticas. Está indicada en pacientes con intoxicación aguda que tienen niveles séricos de 120 mg/dL o con severa acidosis u otras manifestaciones como convulsiones, y en aquellos con función renal disminuida. Es útil en intoxicación crónica con niveles séricos de 60 mg/dL acompañados de acidosis, confusión, letargia, especialmente en pacientes ancianos.