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INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO UTILIZANDO EL
DIAGRAMA DE CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)
Autor: Mauro Cabrera Alarcón – Julio 2007

Resumen: Muestra cómo aplicar la técnica del Diagrama de Causa-Efecto o
de Ishikawa, a investigación de Accidentes de Trabajo.
Palabras clave: Diagrama Causa-Efecto, Ishikawa, accidente de trabajo,
investigación
Una vez ocurrido un accidente laboral, o de trabajo, entendiéndose como
tal lo establecido en el apartado 1 del Artículo 115 de la Ley General de la
Seguridad Social, vigente a la fecha (2007) en España, como: “lesión
corporal que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo
que ejecute por cuenta ajena”, se inicia una serie de procesos y
formalidades especificadas por las leyes y reglamentos, propios de cada
Estado, tendientes a efectuar y registrar el accidente, con fines que van
desde lo puramente estadístico y burocrático, hasta la intención seria y
responsable de la organización, de evitar en el futuro la repetición de un
suceso, cuyas consecuencias siempre significan una pérdida social y
económica, a veces, irreparable. Las personas encargadas de investigar lo
sucedido, deben efectuar una verdadera investigación detectivesca para
poder esclarecer lo que realmente sucedió. Existen muchos recursos,
adaptados a la normativa de cada país, que explican, por medio de
formularios y cuestionarios, la manera de efectuar esta investigación, así
que no entraré en detalles de ese tipo, más bien, expongo aquí una
metodología, que si bien tiene su origen en el ámbito de la Calidad, es de
uso universal para aplicar en situaciones en las que se deben estudiar
relaciones de causa-efecto, y que utilizada de manera sistemática,
proporciona un camino a seguir ante situaciones a veces complejas y
conflictivas dentro de la empresa.

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Con el fin de ayudar a generar ideas para identificar las causas que originan
un problema de: calidad de productos o servicios, pero también de salud, o
de riesgo laboral, entre otros, para poder así suprimirlas, o al menos
minimizar sus efectos, en los años 50 del siglo pasado, el ingeniero japonés
Kaoru Ishikawa, ideó un método gráfico sencillo, comprensible y
manejable por cualquier miembro de la organización, para presentar una
cadena de causas y efectos, y poder así obtener las causas y relaciones de
organización entre las variables. Este método se conoce como Diagrama
Causa Efecto, o también, diagrama “Espina de Pescado” o de Ishikawa.
Gráficamente, luce así:

CAUSA PRINCIPAL 1 CAUSA PRINCIPAL 2

EFECTO O
PROBLEMA

CAUSA SECUNDARIA

CAUSA PRINCIPAL 3
CAUSA MENOR
Figura Nº 1

BENEFICIOS DE ESTA HERRAMIENTA:
• AL CONSTRUIRLO, SE GENERA CONOCIMIENTO EN TORNO A UN
PROBLEMA ESPECÍFICO QUE NECESITA SER RESUELTO
• LAS IDEAS SON GENERADAS POR LAS MISMAS PERSONAS QUE
TRABAJAN EN EL PROCESO. ÉSTAS APORTAN SU EXPERIENCIA Y
CONOCIMIENTO, LO QUE CONLLEVA, AL APRENDIZAJE DE NUEVOS
CONOCIMIENTOS SOBRE EL PROCESO
• REQUIERE UNA BÚSQUEDA ACTIVA DE LAS CAUSAS. ES NECESARIO,
MUCHAS VECES, RECOLECTAR OTROS ANTECEDENTES
• AYUDA A COMPROBAR Y VALIDAR EL CONOCIMIENTO QUE SE POSEE
SOBRE EL PROBLEMA A RESOLVER
• PERMITE VISUALIZAR EL PROBLEMA Y SUS CAUSAS HASTA LOS
MÍNIMOS DETALLES

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En nuestro caso, el “Efecto o Problema” es el ACCIDENTE DE
TRABAJO cuyas causas hemos de primero investigar y luego, intentar
eliminarlas para evitar su repetición. Si no se ha constituido formalmente
un Comité Paritario, o similar, entre cuyas funciones está la investigación
de accidentes, éste es el momento para constituir un Equipo para estudiar el
caso específico que se está investigando.
Lo ideal será un equipo de no menos de tres personas y no más de cinco.
Estos números “mágicos” son los recomendados, porque con menos de tres
componentes, no se puede hablar de una interacción propia de un equipo, y
con seguridad, se impondrán las opiniones del miembro con más autoridad
jerárquica o técnica, minimizando el aporte del segundo miembro. Con más
de cinco miembros, el equipo requiere de la aplicación de técnicas
específicas de “Dirección de Equipos” para obtener frutos, pero no siempre
se encuentra personal con la debida capacitación al respecto.
Una vez designados los miembros del Equipo Investigador, se seleccionará
un “Presidente”, encargado de orientar las discusiones y resumir los
acuerdos y resultados a que se llegue cada vez que se reúnan. Nunca se
habrá de olvidar aquello de: “LO QUE NO ESTÁ ESCRITO NO ESTÁ
DICHO”. Regla de Oro en el día a día de cualquier Organización.

PROCEDIMIENTO DE CONFECCIÓN DEL DIAGRAMA CAUSA EFECTO

• ESPECIFICAR EN FORMA EXPLÍCITA EL ACCIDENTE QUE SE DESEA
ANLIZAR, IDENTIFICANDO LOS ACTORES, UBICACIÓN FÍSICA Y TEMPORAL
• SE ESCRIBE EL ACCIDENTE A LA DERECHA Y SE TRAZA UNA FLECHA
GRUESA DE IZQUIERDA A DERECHA
• ES NECESARIO REUNIRSE Y CONVERSAR CON TODAS LAS PERSONAS
RELACIONADAS CON EL ACCIDENTE
• SE IDENTIFICAN LAS CAUSAS PRINCIPALES Y SE ESCRIBEN ALREDEDOR DE
LA FLECHA GRUESA
• SE IDENTIFICAN LAS POSIBLES CAUSAS SECUNDARIAS QUE GENERAN
CADA UNA DE LAS CAUSAS PRINCIPALES Y SE INCORPORAN AL DIAGRAMA
• POR ÚLTIMO, ES PRECISO VERIFICAR QUE TODOS LOS FACTORES ESTÉN
INCLUIDOS EN EL DIAGRAMA. SI LO ESTÁN, Y SI HAN QUEDADO
ADECUADAMENTE UBICADAS SOBRE EL DIAGRAMA, ENTONCES SE
CONSIDERA QUE ÉSTE HA SIDO TERMINADO

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Se recomienda al hacer el análisis, con el fin de “ordenar las ideas”,
agrupar las causas en cuatro rubros principales, correspondientes a
Materiales, Métodos, Mano de Obra y Maquinaria. Hay quienes
además incluyen el Management (la Gerencia) e incluso el Medio
Ambiente. Así, hay quienes hablan de las 4 emes, otros de las 5 emes y
aún de las 6 emes. Se debe emplear el método que mejor nos describa
la cadena de sucesos que llevaron a que se produjese el accidente que
se está investigando.

MATERIALES MANO DE OBRA Figura Nº 2

ACCIDENTE

MANAGEMENT
MAQUINARIA
MÉTODOS

No profundizaré en todas las técnicas de entrevistas a testigos, recolección
de datos, inspección in situ, etcétera, que se utilizan para investigar un
accidente, ya que ello escaparía al ámbito de esta guía. Hay excelentes
fuentes en Internet y en la abundante bibliografía. Tampoco se debe olvidar
que el Diagrama Causa Efecto es sólo una Herramienta Estadística de un
conjunto de ellas. Para mayor información, se puede consultar el Apunte de
Mejoramiento Continuo en mi página http://www.maurocabrera.es
existiendo en la Red miles de otras fuentes, de seguro más completas.
Nos concentraremos aquí en la aplicación a un ejemplo práctico para
clarificar ideas.

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SITUACIÓN: En un almacén, con estanterías a varios niveles y de altura
considerable, se utilizan carretillas autopropulsadas para alcanzar las
mercancías. Mientras se servía un Pedido, la carretilla al efectuar una
maniobra de retroceso, aplastó contra los estantes, a un miembro del
personal que pasaba por allí. Según los testigos, la carretilla tenía
funcionando todas las señales luminosas y sonoras que advertían la
maniobra de retroceso. Al aplastar a su compañero, el conductor fue
advertido a voces por la víctima y los presentes de lo que estaba pasando,
pero “por los nervios”, (otros dicen que porque ambos actores estaban
escuchando sus respectivos reproductores MP3), en lugar de detener el
vehículo o cambiar la dirección de movimiento, continuó retrocediendo,
agravando así el efecto del accidente. No había señalización de pasillos
diferenciados para vehículos y peatones, por lo demás el pasillo estaba
parcialmente obstruido por género fuera de lugar y restos de trabajos
anteriores, con luminosidad deficiente. Esto ocurrió casi al finalizar la
jornada de trabajo y se ha repetido con cierta frecuencia. (Este es un caso
ficticio, que si bien se basa en hechos reales, no corresponde a ninguna
Empresa específica y sólo se ha expuesto con fines explicativos).
Reunido el equipo, aplican la técnica del Diagrama Causa-Efecto para
empezar a ordenar las ideas y orientar sus líneas de acción. Se plantean
preguntas a responder e investigar. Lo ideal es que la respuesta a una
pregunta, genere más interrogantes, hasta agotar las posibilidades.
MATERIALES implicados en el hecho: Pareciera no ser un factor muy
relevante en este caso, siéndolo en general, cuando se trata de un proceso
de manufacturación, que no es el caso; por lo que se deja de lado por el
momento. (Si fuese un proceso de manufactura, habría que estar atentos a
cosas como la toxicidad de la materia prima, inflamabilidad, rotulación,
peso y facilidad de manejo entre otras características).

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MANO DE OBRA: Sí parece que es un factor muy importante, en éste y en
la mayoría de los casos, pues si un proceso está bien diseñado y
documentado, muchas veces una causa importante del accidente está en la
inexperiencia, temeridad o desconocimiento de las normas por parte del
Trabajador. ¿El conductor de la carretilla estaba capacitado para efectuar su
labor?. ¿Estaban los implicados atentos a su entorno?. ¿Qué antigüedad
tenían?. ¿Estaban respetando todas las normas y procedimientos
establecidos para la maniobra?. ¿Cuántas horas llevaban trabajando?.

MÉTODOS: ¿Existe un procedimiento sobre la manera de llevar a cabo
esta labor?. ¿Los procedimientos son conocidos por todos los implicados?.
¿Se audita de alguna manera el cumplimiento de los procedimientos?
¿Existen pasillos de circulación segura?. ¿Se controla la velocidad de
desplazamiento de los vehículos?. ¿Se restringe el acceso a la zona de
maniobras?.

MAQUINARIA: ¿Recibe el mantenimiento adecuado?. ¿Funcionan todos
sus mecanismos de seguridad?. ¿Era la maquinaria adecuada para efectuar
la labor que se estaba desarrollando?. ¿Estaban homologados todos los
elementos utilizados?

En este punto, muchos usuarios de esta técnica detienen la investigación,
volcándose a profundizar los aspectos encontrados. Es el momento de
utilizar alguna técnica estadística básica, desde un simple gráfico, hasta
diagramas de Pareto o correlaciones entre los factores encontrados. Otras,
como se dijo, agregan otros factores, lo que se hará según sea la cultura de
la empresa donde se aplica la metodología.

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Hasta aquí, el diagrama podría lucir así, (suponiendo que hemos
encontrado respuestas las interrogantes planteadas):

Figura Nº 3
MANO DE OBRA MATERIALES

conductor no
capacitado
No relevantes
Comportamiento temerario
de Trabajador accidentado

Trabajadores desconocen
las normas

Fatiga por muchas horas de
trabajo

EFECTO
ACCIDENTE
Las señales de
advertencia a veces fallan No se siguió el
Procedimiento
Establecido
No se puede asegurar el
buen estado de los frenos
No hay restricción de acceso a
zona de maniobras

Velocidad no
controlada

No hay pasillos
bien definidos

MAQUINARIA MÉTODOS

Si bien este es sólo un ejemplo, no está muy lejos de lo que encontraríamos
en un caso real, y si analizamos con detención algunas de las causas
expuestas, veremos que muchas no existirían con una supervisión
adecuada, es por ello que muchos autores, y entre ellos los grandes
“gurúes” de estas materias, insisten mucho en que la causa principal de
todos los problemas, o sea, más de un 80%, está en el management, o sea
en la gerencia, entendida en el sentido “yanqui” de la palabra: “a cargo de”,
que en nuestra cultura, si toca responsabilizar a alguien, se refiere a los

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jefes intermedios que debieran hacer respetar los procedimientos y a los
jefes de mayor jerarquía que debieran preocuparse no sólo de que existan
tales procedimientos, sino que también de su debido cumplimiento.
Mi experiencia me indica que la causa de muchos y muchos accidentes,
está en la poca importancia que se le da a nivel gerencial a estas materias
de prevención. En ocasiones es la excesiva delegación, en otra el
escamoteo de recursos y en otras más, la ninguna preocupación de parte de
los jefes por hacer cumplir los preceptos legales vigentes, muchas veces
pensando que ceñirse a la ley, implica un gasto extra, sin concebir siquiera,
que la pérdida que significa un accidente, supera con creces el costo de por
ejemplo un casco protector o zapatos de seguridad. Aquí se pisa terreno
pantanoso, ya que rara vez los encargados admitirán que son la causa final
de un accidente y sus consecuencias. Las mejores armas son la diplomacia
por un lado y por otro, poder cuantificar el costo que significan las horas-
hombres perdidas y las multas o sobretasas que deberá pagar la empresa.
En ocasiones, el idioma mejor entendido por los directivos, es el del dinero,
lo cual es lógico, entendible y muy justificable. Pero además un directivo
inteligente, pronto se convence que aquello de: “el recurso más valioso de
una Empresa es el Recurso Humano”, es una realidad y no sólo un eslogan
y por tanto hay que cuidarlo con esmero.
En conclusión, el uso del Diagrama de Causa-Efecto creado por Ishikawa
para atacar los problemas de Calidad, se puede adaptar perfectamente a ñla
investigación de las causas de un accidente laboral, lo que no es en
absoluto sorprendente, pues un accidente indica un mal funcionamiento de
un Proceso, o sea, apunta a un problema de calidad en nuestra gestión de la
empresa.

Contacto con el Autor: maurocabrera@gmail.com

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