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Isoinmunizacion materno-fetal
La isoinmunización materno-fetal es un proceso donde anticuerpos maternos atacan los glóbulos rojos fetales, pudiendo resultar en hemólisis y anemia en el feto, especialmente si la madre es Rh negativa y el padre Rh positivo. La prevención se realiza mediante la administración de inmunoglobulina anti-D, que reduce significativamente el riesgo de aloinmunización en embarazos en riesgo. La detección temprana y el manejo individualizado son cruciales para el cuidado de los fetos afectados.
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Isoinmunizacion materno-fetal
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- 2. DEFINICIÓN. Proceso patológico caracterizadopor presencia en sangre materna de anticuerpos contra los hematíes del feto, el paso de estos anticuerpos a través de la placenta hasta la circulación fetal y la fijación de los anticuerpos a los glóbulos rojos fetales que culmina con hemólisis de estos. Williams: Los anticuerpos maternos formados contra los antígenos de los eritrocitos fetales pueden atravesar la placenta y causar lisis y anemia de los glóbulos rojos fetales.
- 3. GENERALIDADES. En la membranade los hematíes existen diferentes proteínas responsables de los distintos grupos sanguíneos Existen principalmente dos tipos de proteínas que determinan el tipo de sangre: A y B, cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 grupos sanguíneos: A, B, AB, O. El Rh es otra proteína que se encuentra en la superficie de los eritrocitos (85%)
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- 5. SISTEMA RH. Factor RhRh (+) Rh (-) En la membrana Antígeno Rh (D) No antígeno En el plasma No anticuerpo Anti-Rh(D) En el sistema Rh se contemplan 5 antígenos determinantes de la mayoría de fenotipos D, C, c, E, e. El antígeno D es el más inmunógeno y su presencia determina el Rh+.
- 6. INMUNIZACIÓN DE GLÓBULOSROJOS. Cualquier persona que carece de un antígeno específico de glóbulos rojos puede producir un anticuerpo cuando se expone a ese antígeno. Estos anticuerpos logran ser dañinos para el feto de una madre durante el embarazo, los anticuerpos maternos formados contra los antígenos de los eritrocitos fetales puede atravesar la placenta y causar lisis y anemia de los GR fetales.
- 7. Se presenta cuandola madre Rh (-) y el padre Rh (+) conciben un feto Rh (+). Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguíneo materno, el sist. Inmune materno trata como sustancias extrañas a las células fetales y forma anticuerpos anti-Rh.
- 8. IgM: Durante elprimer embarazo, NO pasa la barrera placentaria. IgG: Por peso molecular bajo, pasa barrera placentaria. Madre sin sensibilización previa Feto NO afectado en el 1er embarazo.
- 10. ALOINMUNIZACIÓN. 1. Baja prevalenciade antígenos de GR incompatibles. 2. Paso transplacentario insuficiente de antígenos fetales o anticuerpos maternos. 3. Incompatibilidad ABO materno-fetal que conduce a la eliminación rápida de eritrocitos fetales antes de que se desencadene una respuesta inmune. 4. Antigenicidad variable. 5. Respuesta materno inmune variable al antígeno.
- 11. DETECCIÓN ALOINMUNIZACIÓN. En laprimera visita prenatal, se estudia rutinariamente el tipo de sangre y se realiza una prueba de anticuerpos, los anticuerpos no producidos en el suero materno se detectan mediante la prueba indirecta de Coombs. Sólo los anticuerpos IgG son una preocupación porque los anticuerpos IgM no cruzan la placenta.
- 12. INCOMPATIBILIDAD DEL GRUPOCDE (Rh) • El sistema CDE incluye cinco proteínas o antígenos de glóbulos rojos: C, c, D, E y e. • No hay antígeno “d” y la negatividad D se define como la ausencia del antígeno D. • Los antígenos CDE son clínicamente importantes. • Los individuos D-negativos logran sensibilizarse después de una sola exposición a tan sólo 0.1 mL de eritrocitos fetales.
- 13. INCOMPATIBILIDAD DEL GRUPOCDE (Rh) • La prevalencia de la aloinmunización D que complica el embarazo oscila entre 0.5-0.9% • Sin la profilaxis de la inmunoglobulina anti-D, de una mujer D-negativa el recién nacido D-positivo, ABO-compatible tiene 16% de probabilidad de desarrollar aloinmunización. • El 2% se sensibilizará en el momento del parto, 7% a los 6 meses después del parto, y 7% restante se “sensibilizará” produciendo anticuerpos detectables sólo en un embarazo posterior.
- 14. INCOMPATIBILIDAD DEL GRUPOCDE (Rh) • Los antígenos C, c, E y e tienen inmunogenicidad menor que el antígeno D pero pueden causar enfermedad hemolítica.
- 15. EFECTO DE LAABUELA. • Prácticamente en todos los embarazos, pequeñas cantidades de sangre materna ingresan a la circulación fetal. Es posible que un feto D-negativo femenino expuesto a eritrocitos D-positivos maternos desarrolle sensibilización, cuando ese individuo llega a la edad adulta, puede producir anticuerpos anti-D incluso antes o temprano en su primer embarazo. El feto en el embarazo actual se ve comprometido por anticuerpos maternos que fueron provocados inicialmente por los eritrocitos de su abuela.
- 16. TEORIA DE LAABUELA.
- 17. ALOINMUNIZACIÓN A ANTIGENOSMENORES. Aloinmunización Kell. El tipo de Kell no se determina de forma rutinaria. La historia de la transfusión es importante, ya que casi 90% de los casos de sensibilización de Kell resultan de la transfusión con sangre Kell positiva. La sensibilización de Kell logra desarrollarse de manera muy rápida y puede ser más grave que la sensibilización a D y otros antígenos de grupos sanguíneos
- 18. ALOINMUNIZACIÓN A ANTIGENOSMENORES. Aloinmunización Kell. Los anticuerpos Kell se unen a los precursores de los eritrocitos en la médula ósea del feto, lo que perjudica la respuesta hemopoyética normal a la anemia. Con menos eritrocitos producidos, hay menos hemólisis y la anemia severa no puede ser predicha por la titulación de anticuerpos maternos Kell.
- 19. INCOMPATIBILIDAD DEL GRUPOABO. La incompatibilidad para los principales antígenos del grupo sanguíneo A y B es la causa más común de enfermedad hemolítica en los recién nacidos. Alrededor de 20% de los recién nacidos tienen incompatibilidad de grupos sanguíneos ABO, sin embargo, sólo 5% se ve afectado clínicamente. La incompatibilidad ABO se observa a menudo en los recién nacidos primogénitos, mientras que no es así con la sensibilización a otros antígenos del grupo sanguíneo.
- 20. INCOMPATIBILIDAD DEL GRUPOABO. La aloinmunización ABO rara vez se vuelve más severa en embarazos sucesivos. La incompatibilidad ABO se considera una enfermedad pediátrica, rara vez de preocupación obstétrica. Esto se debe a que la mayoría de los anticuerpos anti-A y anti-B son IgM y no cruzan la placenta. En consecuencia, la vigilancia fetal y el parto temprano no están indicados en embarazos con incompatibilidad ABO previa.
- 21. MANEJO DEL EMBARAZOALOINMUNIZADO. Se estima que del 25-30% de los fetos de embarazos D-aloinmunizados tendrán anemia hemolítica de leve a moderada. Si un embarazo previo se complicó con la aloinmunización, se supone que el embarazo está en riesgo independientemente de la titulación. En cualquier embarazo en el que la titulación de anticuerpos haya alcanzado un valor crítico, no hay beneficio en repetirlo.
- 22. DETERMINACIÓN DEL RIESGOFETAL. • Hasta 40% de las mujeres embarazadas D-negativas tienen un feto D- negativo. • La presencia de anticuerpos anti-D refleja la sensibilización materna, pero no indica si el feto es D-positivo. • Si una mujer se sensibilizó en un embarazo anterior, su titulación de anticuerpos podría elevarse a niveles altos durante el embarazo actual, incluso si el feto actual es D-negativo.
- 23. DETERMINACIÓN DEL RIESGOFETAL. • Hay 85% de posibilidades de que el hombre sea D-positivo. • 60% de estos casos, será heterocigoto en el locus D. • Si es heterocigoto, entonces la mitad de sus hijos correrá el riesgo de sufrir una enfermedad hemolítica
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- 25. DETERMINACIÓN DEL RIESGOFETAL. • La evaluación inicial de la aloinmunización comienza con la determinación del estado del antígeno paterno eritrocitario. • Si el padre es negativo para el antígeno de glóbulos rojos al que la madre está sensibilizada, el embarazo no está en riesgo. • En un embarazo D-aloinmunizado en el cual el padre es D-positivo, es útil determinar la cigosidad paterna para el antígeno D usando análisis basados en DNA.
- 26. DETERMINACIÓN DEL RIESGOFETAL. • El tratamiento del embarazo aloinmunizado es individualizado y puede consistir en la vigilancia de la titulación de anticuerpos maternos. • Los estudios de bilirrubina en líquido amniótico o el muestreo de sangre fetal. • La edad gestacional en la que se desarrolló la anemia fetal en embarazos anteriores es importante porque la anemia tiende a ocurrir más temprano y ser secuencialmente más severa.
- 27. DETERMINACIÓN RIESGO FETAL COOMBSINDIRECTO Embarazada Rh (–) con Coombs indirecto (-), descarta Dx de Isoinmunización materna. Embarazada con Rh (-) con Coombs indirecto (+), hace Dx de Isoinmunización materna. Embarazada con Rh (-) con Coombs indirecto (+) arriba de 1:16 diluciones tiene alta sospecha de Isoinmunización materna y tiene que repetirse en 4 semanas, si persiste igual o mayor referir a tercer nivel. Se realizan a toda mujer con Rh (-) Du (-)
- 28. DETERMINACIÓN DEL RIESGOFETAL. VELOCIMETRIA DOPLER ARTERIAL CEREBRAL MEDIA. La edad gestacional en la que se desarrolló la anemia fetal en embarazos anteriores es importante porque la anemia tiende a ocurrir más temprano y ser secuencialmente más severa. El feto anémico deriva la sangre preferentemente hacia el cerebro para mantener una oxigenación adecuada. La velocidad aumenta debido al incremento del gasto cardiaco y la disminución de la viscosidad sanguínea
- 29. DETERMINACIÓN DEL RIESGOFETAL. ANÁLISIS ESPECTRAL DEL LIQ. AMNIONTICO. Para medir la concentración de bilirrubina y, por tanto, estimar la gravedad de la hemólisis. Sin embargo, el nivel de bilirrubina en el líquido amniótico es normalmente alto en la mitad del embarazo, lo que limita la confiabilidad de esta técnica. La velocimetría de la arteria cerebral media es más precisa y no confiere riesgos para una mayor aloinmunización asociada con la amniocentesis.
- 30. DETERMINACIÓN DEL RIESGOFETAL. TRANSFUSIÓN DE SANGRE FETAL. Si hay evidencia de anemia fetal severa, debido a la velocidad sistólica pico de la MCA elevada o al desarrollo de hidropesía fetal, el manejo está fuertemente influenciado por la edad gestacional. El muestreo fetal de sangre y la transfusión intrauterina por lo general se realizan antes de las 34 a 35 semanas. La transfusión intravascular en la vena umbilical bajo guía ecográfica es el método preferido de transfusión fetal.
- 31. DETERMINACIÓN DEL RIESGOFETAL. TRANSFUSIÓN DE SANGRE FETAL. La transfusión en la cavidad peritoneal fetal logra ser necesaria con una enfermedad hemolítica grave de comienzo temprano en el segundo trimestre, un momento en que la vena umbilical es demasiado estrecha para permitir fácilmente la entrada de la aguja. Con la hidropesía, aunque la absorción peritoneal se ve afectada, algunos prefieren transfundir tanto a la cavidad peritoneal fetal como a la vena umbilical.
- 32. DETERMINACIÓN DEL RIESGOFETAL. TRANSFUSIÓN DE SANGRE FETAL. La transfusión generalmente se recomienda sólo si el hematócrito fetal es <30% • Una vez que se desarrolla la hidropesía, el hematócrito habitualmente es de 15% o menos. Los glóbulos rojos transfundidos son tipo O, D negativo, citomegalovirus negativo, empaquetados con un hematócrito de alrededor de 80% para evitar la sobrecarga de volumen, irradiados para impedir la reacción de injerto contra huésped fetal y pobres en leucocitos.
- 33. DETERMINACIÓN DEL RIESGOFETAL. TRANSFUSIÓN DE SANGRE FETAL. El volumen placentario-fetal permite la infusión rápida de una cantidad relativamente grande de sangre. En un feto no hidrópico, el objetivo del hematócrito es por lo general de 4-50%. El volumen transfundido se puede estimar multiplicando el peso fetal estimado en gramos por 0.02 por cada aumento de 10% en el hematócrito necesario.
- 34. DETERMINACIÓN DEL RIESGOFETAL. TRANSFUSIÓN DE SANGRE FETAL. Las complicaciones incluyen la muerte fetal en aproximadamente el 2%, la necesidad de parto por cesárea de emergencia en 1% y la infección y la rotura prematura de membranas en 0.3% cada una, respectivamente Teniendo en cuenta que la transfusión fetal logra salvar vidas en fetos severamente comprometidos, estos riesgos no deberían disuadir el tratamiento.
- 35. PREVENCIÓN ALOINMUNIZACIÓN ANTI-D. Lainmunoglobulina anti-D es una de las historias de éxito de la obstetricia moderna. En países sin acceso a la inmunoglobulina anti-D, hasta el 10% de los embarazos D- negativos se complican por la enfermedad hemolítica del feto y el recién nacido. • Con inmunoprofilaxis, el riesgo de aloinmunización se reduce a <0.2%
- 36. PREVENCIÓN ALOINMUNIZACIÓN ANTI-D. •Hasta el 90% de los casos de aloinmunización ocurren por hemorragia fetomaterna en el momento del parto. • La administración rutinaria posparto de inmunoglobulina anti-D a embarazos en riesgo dentro de las 72 horas posteriores al parto reduce la tasa de aloinmunización en 90% • El suministro de inmunoglobulina anti-D a las 28 semanas de gestación reduce la tasa de aloinmunización del tercer trimestre de aproximadamente de 2 a 0.1%
- 37. PREVENCIÓN ALOINMUNIZACIÓN ANTI-D. Siempreque haya dudas sobre si administrar inmunoglobulina anti-D, ésta debe administrarse. Si no es necesaria, no causará daño, pero no proporcionarla cuando sea necesario puede tener consecuencias graves.
- 38. PREVENCIÓN ALOINMUNIZACIÓN ANTI-D. Laspreparaciones actuales de inmunoglobulina anti-D se derivan de plasma humano donado por individuos con alta concentración de anticuerpos D de inmunoglobulina anti-D. Las formulaciones preparadas por fraccionamiento en etanol frío y ultrafiltración deben administrarse por vía intramuscular porque contienen proteínas plasmáticas que podrían provocar anafilaxia si se administran por vía intravenosa.
- 39. PREVENCIÓN ALOINMUNIZACIÓN ANTI-D. Dependiendode la preparación, la vida media de la inmunoglobulina anti-D varía de 16 a 24 días, por lo que se administra tanto en el tercer trimestre como después del parto. La dosis intramuscular estándar de inmunoglobulina anti-D300 mcg o 1 500 IU, protegerá a la madre de tamaño promedio de una hemorragia fetal de hasta 30 mL de sangre total fetal o 15 mL de glóbulos rojos fetales.
- 40. PREVENCIÓN ALOINMUNIZACIÓN ANTI-D. Lainmunoglobulina anti-D se administra profilácticamente a todas las mujeres D-negativas e insensibilizadas aproximadamente a las 28 semanas de gestación, y se administra una segunda dosis después del parto si el recién nacido es D- positivo. Antes de la dosis de 28 semanas de inmunoglobulina anti-D, se recomienda repetir el análisis de anticuerpos para identificar a las personas que se han autoinmunizado. Después del parto, la inmunoglobulina anti-D debe administrarse dentro de las 72 horas.
- 41. PREVENCIÓN ALOINMUNIZACIÓN ANTI-D. Lainmunoglobulina anti-D también se administra después de eventos relacionados con el embarazo que pueden dar como resultado una hemorragia feto materna. La inmunoglobulina anti-D puede producir una titulación de Coombs débilmente positiva, 1:1 a 1:4, en la madre. Esto es inofensivo y no debe confundirse con el desarrollo de aloinmunización.
- 42. PREVENCIÓN ALOINMUNIZACIÓN ANTI-D. Seestima que en 2 a 3 por 1 000 embarazos, el volumen de hemorragia fetomaterna excede los 30 mL de sangre total. Una sola dosis de inmunoglobulina anti-D sería insuficiente en tales situaciones. La dosis de inmunoglobulina anti-D se calcula a partir del volumen estimado de la hemorragia fetomaterna. Se administra una dosis de 300 mcg por cada 15 mL de glóbulo rojo fetal, o 30 mL de sangre total del feto para neutralizar. Si se usa una preparación intramuscular de inmunoglobulina anti-D, no se pueden administrar más de cinco dosis en un periodo de 24 horas.
- 43. PREVENCIÓN ALOINMUNIZACIÓN ANTI-D. Lainmunoprofilaxis depende de varios factores: - Estado inmunitario de la embarazada - Eventos hemorrágicos durante el embarazo. - Realización de maniobras invasivas durante la gestación - Disponibilidad de recursos. INDICACIONES. - Aplicar a toda mujer Rh (-) Coombs indirecto (-) con embarazo de 28 a 32 semanas en los establecimientos de salud según disponibilidad. Si se cumple, su vigencia es de 3 meses.
- 44. PREVENCIÓN ALOINMUNIZACIÓN ANTI-D. Paradeterminar si la dosis administrada fue adecuada, se puede realizar la prueba indirecta de Coombs. Un resultado positivo indica que hay un exceso de inmunoglobulina anti-D en el suero materno, lo que demuestra que la dosis fue suficiente.
- 45. MUCHAS GRACIAS BIBLIOGRAFIA. 1. CunninghamF, Williams J. Obstetricia. México: McGraw-Hill; 2019. 2. Di Sarli H. Isoinmunización materno fetal. Hospital Durand; 2018.