Factores pronósticos de la Enfermedad Meningocócica Invasiva (EMI) y manejo en atención hospitalaria

Javier González de de Dios
Servicio de Pediatría.
Hospital General de Alicante. Universidad Miguel Hernández
Co-director de “Evidencias en Pediatría”
Javier.gonzalezdedios@gmail.com

Guión
 Manejo de la EMI en el hospital
 Factores pronósticos y de gravedad de
la EMI
 Manejo de la EMI en la UCI
 Una reflexión final…

Manejo de la EMI en el hospital
1.Tratamiento antibiótico
2. Toma de muestras para el diagnóstico
microbiológico
3. Indicaciones de la punción lumbar en la
EMI
4. Tratamiento de soporte precoz
4.1 Corticosteroides
4.2 Líquidos intravenosos
4.3 Maniobras de reanimación
5. Estabilización y transporte a una unidad
de cuidados intensivos pediátricos

1. Tratamiento antibiótico
Preguntas para responder
• ¿Qué pauta antibiótica debería utilizarse para tratar una meningitis
bacteriana o una septicemia meningocócica confirmada?
• En pacientes con EMI, un tratamiento de corta duración (≤ 7 días), ¿es tan
eficaz o más, y tan seguro o más, que un tratamiento de duración más
prolongada (> 7 días) para mantener o incrementar la tasa de curación de
la enfermedad y mantener o reducir el número de secuelas?

¿Qué se sabe?
 En sospecha de EMI es prioritario el inicio urgente de tto antibiótico
empírico
 El diagnóstico de confirmación bacteriológica permite adaptar el tto según
sensibilidad antibiótica
 Conocer la duración del tto antibiótico es necesario para un adecuado
balance entre beneficios-riesgos-costes

Búsqueda bibliográfica
 Lo conocido en GPC del NICE 5
:
 Tipo antibiótico: ceftriaxona, cefotaxima y bencilpenicilina
 Duración: 7 días (evidencia indirecta de ECAs de meninigitis
bacterianas)
 Lo conocido en GPG del SIGN 6
:
 Duración: 7 días (opinión de expertos)

 Lo nuevo aportado:
 ECA de Molyneux y cols (Lancet 2011) 46
: niños 2 meses a 12 años
con meningitis bacteriana de 5 países (Bangladés, Egipto, Malaui,
Pakistán y Vietnam) que compara cetriaxona 5 días (n=496) vs 10
días (n= 508)
 ECA de Pelconen y cols (Lancet Infect Dis 2011) 47
: niños con
meningitis bacteriana de Angola que compara cefotaxima en infusión
vs en bolos (con paracetamol o placebo oral)

Valoración crítica del GEG
 Tipo antibiótico: los tres antibióticos recomendados están disponibles en
el SNS, pero en España el uso de bencilpenicilina requeriría un
antibiograma previo
 Duración: no existen estudios de calidad (validez interna) ni aplicables
(validez externa) que permita cambiar el régimen actual de 7 días de tto
 Elaboración estudio coste-efectividad:
≤37 Kg mejor ceftriaxona,
37-51 Kg mejor ceftriaxona y bencilpenicilina
<51 Kg mejor bencilpenicilina

Resumen de la evidencia
1-
No se observan diferencias significativas, en relación a la mortalidad, entre
administrar ceftriaxona intravenosa durante 4 días (dosis diaria única) o penicilina
G intravenosa durante 5 días (6 veces al día) a los pacientes de 1 mes a 12 años
de edad con EMI. Se observan más lesiones necróticas en piel en los tratados con
penicilina G intravenosa (p < 0,05)5
.
4
Expertos proponen una duración óptima del tratamiento de la EMI confirmada de 7
días6
.
1+
Cuando se compara la administración de ceftriaxona durante 7 días (2 veces al
día) con la administración de ceftriaxona durante 10 días, en pacientes con
meningitis bacteriana, no se observan diferencias estadísticamente significativas ni
en la respuesta clínica ni en la proporción de secuelas neurológicas al mes del
inicio del tratamiento. La duración de la estancia hospitalaria es más corta en el
grupo que recibe ceftriaxona durante 7 días (p < 0,05)5
.

1-
Los pacientes mayores de 3 meses de edad con meningitis bacteriana tratados
con ceftriaxona durante 4 días no muestran diferencias respecto a los tratados con
ceftriaxona durante 7 días en cuanto a la presencia de fiebre a los 5-7 días tras el
comienzo de la antibioterapia, la tasa de secuelas neurológicas o la pérdida de
audición al mes y a los tres meses5
.
1+
En población pediátrica (2 meses a 12 años de edad) con meningitis purulenta por
H. influenzae, neumococo o meningococo, la administración durante 5 o 10 días de
ceftriaxona parenteral (80 a 100 mg/kg en dosis única diaria) no muestra
diferencias estadísticamente significativas respecto a las siguientes variables:
mortalidad, pérdida de audición, déficit visual y alteraciones neurológicas46
.
1+
En pacientes en edad pediátrica con meningitis bacteriana, y durante las primeras
24 horas de terapia antibiótica, no se observan diferencias estadísticamente
significativas entre administrar cefotaxima en infusión frente administrarla en bolos,
en relación a las variables estudiadas (mortalidad o secuelas neurológicas graves,
sordera, y mortalidad o cualquier secuela)47
.

Recomendaciones
B
Los antibióticos de primera línea para el tratamiento de la EMI
confirmada son la ceftriaxona intravenosa, cada 12 horas, durante 7
días en total, o cefotaxima, cada 6 horas, durante 7 días en total.

Pauta y dosis de cefotaxima y ceftriaxona
Antibiótico Dosis Fracciones/día
Cefotaxima IV 100 mg/Kg/día
(200-300 si meningitis)
4 dosis
Ceftrixona IV o IM 50 mg/Kg/día
(100 mg si menigitis y via IV,
No exceder de 4 g/día)
2 dosis

2. Toma de muestra para el diagnóstico
microbiológico
• ¿En pacientes con sospecha de EMI atendidos en un servicio de
urgencias hospitalarias, ¿el inicio del tratamiento antibiótico debe ser
inmediato o debe iniciarse con posterioridad a la realización de punción
lumbar y hemocultivo?

Recomendaciones
D
En un servicio de urgencias hospitalario, ante la sospecha de un cuadro
de EMI, la obtención de muestras del paciente para una posterior
confirmación del diagnóstico no debe retrasar la instauración de
tratamiento antibiótico empírico.
√
El hemocultivo debe realizarse tan pronto como sea posible, pero no
debe retrasar la instauración de tratamiento.

3. Indicaciones de la punción lumbar en
la EMI
4. Tratamiento de soporte precoz
5. Estabilización y transporte a una UCI
pediátrica

Manejo de la EMI en la UCI
1. Consideraciones previas al ingreso en
una UCI
2.Tratamiento de soporte en la UCI
2.1 Catecolaminas
2.2 Monitorización invasiva
2.3 Hemofiltración
2.4 ECMO
3 Terapias adyuvantes
3.1 Coagulación
3.2 Inmunomoduladores

1. Consideraciones previas al ingreso en
una UCI
2. Tratamiento de soporte en la UCI
3. Terapias adyuvantes en la EMI
4. Manejo quirúrgico de la EMI

Fc pronósticos y gravedad de EMI
1. Factores clínicos indicadores de
gravedad
2. Escalas de gravedad y de riesgo de
mortalidad

1. Fc clínicos indicadores de gravedad
• En pacientes con sospecha de EMI, ¿qué factores clínicos son útiles para
predecir supervivencia, mortalidad o secuelas?
- Signos clínicos: taquicardia, taquipnea, hipotensión, mala perfusión
periférica, diferencia de temperatura central y periférica, gravedad
o extensión de la erupción, progresión de la erupción, presencia de
fiebre, rigidez de cuello, nivel de conciencia.
- Estudio de laboratorio: recuento de glóbulos blancos, coagulopatía,
PCR, plaquetas, gases en sangre, función renal, función hepática,
cortisol, glucemia, otros (CPK, rabdomiolisis).

¿Qué se sabe?
 La identificación de factores de mal pronóstico en la EMI puede ayudar a
seleccionar a los pacientes que pueden:
a) beneficiarse con el manejo que se presta en un UCI
b) establecer un plan de seguimiento a largo plazo que asegure su
rehabilitación

 Lo conocido en GPC del SIGN 6
:
 Recomendaciones se sustentan en 17 estudios observacionales:
cohortes y series de casos
 Se identifican datos clínicos y analíticos como factores de gravedad

 Lo nuevo aportado:
 La evidencia posterior es de baja calidad metodológica
 Serie de casos de Da Silva y cols (Ann Trop Pediatr 2007) 82
: estudia
umbral del producto plaquetas y neutrófilos en niños con EMI
 Serie de casos de Aguilar y cols (Rev Clin Esp 2009) 83
: estudia
factores pronósticos en 167 pacientes > 14 años con EMI
 RS de 15 estudios observacionales de De Jonge y cols (BMC Infect
Dis 2010) 84
en niños con meningitis bacteriana
 Serie de casos de Antoniuk y cols (J Pediatr –Rio J- 2011) 85
en 44
niños con meningitis bacteriana
 Series de casos de Venegas y cols (Rev Chil Cienc Méd Biol. 2003) 86
en 375 niños con meningitis bacteriana

Valoración crítica del GEG
 Limitaciones de los estudios posteriores a la GPC del SIGN:
 En validez interna: diseño inapropiado para factores de riesgo
 En validez externa:
Pacientes: pediátricos y no pediátricos
Enfermedad: EMI o meningitis bacterianas
Consistencia estudios: débil

Resumen de la evidencia
2+6
/
36,83
En población pediátrica con EMI, la presencia de signos de sepsis en ausencia de
meningitis, un número de petequias superior a 50, acidosis, coma, mala perfusión,
hipotensión, bradicardia o una duración de los síntomas inferior a 24 horas se
asocian a evolución clínica desfavorable6,83
.
2+6,81
/
36,83
En población pediátrica con EMI, la presencia de neutropenia, plaquetopenia, un
producto de plaquetas y neutrófilos < 40 x 109
/l (VPP del 66%), procalcitonina >
150 ng/ml, < 5 leucocitos/ mm3
en LCR o proteínas en LCR ≤ 50 mg/dl se asocian
a evolución clínica desfavorable6,83
. Todos los pacientes con un nivel de
procalcitonina < 10 ng/ml sobrevivieron a la EMI81
.
3 No se ha encontrado asociación entre la gravedad de la EMI y los lípidos
plasmáticos o la vasopresina. La presencia de insuficiencia adrenal no predice
mortalidad6
.

1-84
/
36,85
En población pediátrica con meningitis bacteriana, son factores pronósticos de
secuelas neurológicas los siguientes: presencia de convulsiones durante la fase
aguda, afectación de nervios craneales, niveles bajos de glucosa en LCR y
niveles altos de proteínas6,84,85
. Ninguno de estos factores se asocia de forma
significativa con pérdida auditiva, la complicación más frecuente de la EMI6
.
1-84
/
386
En población pediátrica con meningitis bacteriana, la presencia de leucopenia (<
4.500 cel/mm3
) y de < 10 cel/mm3
en LCR se asocian a mayor riesgo de
complicaciones, secuelas y muerte84,86
.

Recomendaciones
C
Se tendrá en cuenta que se asocian con una mortalidad elevada en
pacientes en edad pediátrica con EMI los siguientes factores:
•Un producto de los recuentos de plaquetas y neutrófilos < 40 x 109
/l
•Un nivel de procalcitonina > 150 ng/ml
C
Se tendrá en cuenta que la presencia de leucopenia (< 4.500 cel/mm3
) es
un factor asociado a una evolución clínica desfavorable en los pacientes
pediátricos con EMI.

C
Se tendrá en cuenta que se asocian a gravedad extrema en los
pacientes en edad pediátrica con EMI los siguientes factores:
•Evolución de los síntomas inferior a 24 horas
•Presencia de un número de petequias superior a 50
•Disminución del nivel de conciencia
•Presencia de shock
D
Se tendrá en cuenta que la meningitis meningocócica conlleva menos
riesgo de evolución neurológica desfavorable que las meningitis causadas
por otras bacterias.

2. Escalas de gravedad y de riesgo de
mortalidad
• En pacientes con sospecha de EMI, ¿qué evidencia existe de que el uso
de alguna de las siguientes escalas de pronóstico pueda predecir la
gravedad de la enfermedad o el riesgo de resultados clínicos pobres?
- Leclerc
- Glasgow Meningococcal Septicaemia Prognostic Score (GMSPS)
- Gedde-Dahl’s MOC score

Recomendaciones
√
Ante pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado de EMI, se
utilizará una escala de puntuación para identificar variaciones en el
estado del paciente.
B
Para pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado de EMI, la escala
Glasgow Meningococcal Septicaemia Prognostic Score (GMSPS) puede
ser una buena herramienta para la identificación de variaciones en el
estado de salud del paciente.
√
Si un paciente con sospecha o diagnóstico confirmado de EMI muestra
empeoramiento del estado de salud, se contactará inmediatamente con
la unidad de cuidados intensivos.

Algoritmos
1. Manejo hospitalario de la EMI
2. Manejo hospitalario de la meningitis
menigocócica

•Mascarilla de oxígeno (flujo mínimo 10 l/min)
•Cánula IV o intraósea: hemograma, gases, lactato, bioquímica, coagulación,
hemocultivo
REANIMACIÓN CON VOLUMEN
Carga inmediata de bolo de 20 ml/kg de suero salino al 0,9% en 5-10
min. y revaluación inmediata Si
el shock persiste, administrar un segundo bolo de 20 ml/kg de suero salino al 0,9%
o de albúmina humana al 4,5% en 5-10 min. y revaluación inmediata. Observar la
respuesta/deterioro del paciente. Valorar catéter urinario para monitorizar
diurésis.
Tras 40 ml/kg de reanimación con fluidos
¿PERSISTE EL SHOCK?
PRECISARÁ INTUBACIÓN Y VENTILACIÓN URGENTE/ELECTIVA
Activación traslado a UCI
Administrar inmediatamente un tercer bolo de suero salino al 0,9% o de
albúmina humana al 4,5%, en 5-10 minutos y revaluar; continuar con los bolos si
es necesario, en función de los signos clínicos y las determinaciones de
laboratorio que incluyan gases en sangre.
Iniciar tratamiento con catecolaminas (3) (Dopamina); si acceso
intraóseo iniciar adrenalina.
Tubo endotraqueal (mejor con manguito) y radiografía de torax.
Prever edema de pulmón (asegurar PEEP).
Acceso venoso central.
Catéter urinario, sonda nasogástrica.
Iniciar infusión de adrenalina (central) si persisten la necesidad de líquidos
y catecolaminas.
.
Anticipar, monitorizar y corregir:
Hipoglucemia , Acidosis , Hipopotasemia, Hipocalcemia, Hipomagnesemia
Anemia
Coagulopatía (Plasma Fresco Congelado 10 ml/kg)
Mascarilla de oxígeno (flujo mínimo 10 l/min).
Administrar manitol (0,25 g/kg) en bolo o salino al 3% (3 ml/kg) en 5 min.
Tratar el shock si existe.
Activación traslado a UCI
Intubar y ventilar para controlar la PaCO2 Catéter
urinário, sonda nasogástrica
CUIDADOS NEUROLÓGICOS
Elevación de la cabeza 30º. Evitar
vías yugulares internas Repetir
manitol o salino al 3% si está indicado Sedar
(relajación muscular para el transporte). Reanimación con
fluidos prudente (corregir el shock coexistente). Monitorizar tamaño y
reactividad pupilar. Evitar la hipertermia.
Una vez estabilizado considerar
TAC para detectar otras patologías
No restringir aporte de líquidos, salvo:
Incremento de la presión intracraneal, o
Incremento de la secreción de hormona antidiurética
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE
MENINGITIS
Vigilar estrechamente la aparición de
Aumento de la presión intracraneal
Shock
Realizar PL si no contraindicaciiones
NO RETRASAR LA
ADMINISTRACIÓN DE
ANTIBIÓTICOS
Repetir exploración
Los pacientes pediátricos pueden sufrir
un empeoramiento clínico brusco
¿Presencia de deterioro clínico?
¿Signos de shock? (1) ¿Aumento de la presión intracraneal? (2)
ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA INVASIVA
Puede presentarse con un cuadro clínico de SEPSIS (con shock), MENINGITIS o ambos. El exantema petequial/purpúrico que no desaparece por presión es característico. En
algunos pacientes, el exantema es atípico o no está presente.
Administrar sin demora 50 mg/kg de CEFTRIAXONA IV o CEFOTAXIMA 50 mg/kgExploración en busca de signos clínicos de shock o
incremento de la presión intracraneal
No realizar punción lumbar
Ver algoritmo 4
No realizar punción lumbar
NO
SÍ
SÍ
NO
Repetir exploración
lumbar
NO
NO
TRASLADO A UCI CON EQUIPO
ESPECIALIZADO
SÍ

¿Signos y síntomas de meningitis bacteriana?
Comprobar vías aéreas, respiración, circulación; obtener acceso
vascular
SÍ
¿Signos de aumento de la presión intracraneal o shock?
Realizar pruebas diagnósticas (1) Corregir posible
deshidratación
¿Punción lumbar contraindicada? (2) REALIZAR PUNCIÓN LUMBAR
Tratamiento empírico meningitis (3)
Ceftriaxona IV
NO DEMORAR ANTIBIÓTICO (ATB)
Corticosteroides: Dexametasona 0,15mg/kg hasta dosis máx.
de 10 mg, 4 veces al día x 4 días si ≤ 12h desde inicio del ATB
y con LCR: francamente purulento, leucocitos > 1000/μl,
leucocitos elevados y proteinas > 1 g/L, presencia de
bacterias en el GRAM
¿Nivel de conciencia reducido o fluctuante o signos
neurológicos focales?
REALIZAR TAC
¿El análisis del LCR sugiere meningitis?
> 5 células/µl, o
> 1 neutrófilos/µl
No descartar meningitis con recuentos celulares más bajos
si los signos o síntomas sugieren el diagnóstico
SÍ
NO
SÍ
tilizar nutrición enteral como líquido de
mantenimiento si se tolera, o fluidos isotónicos (suero
salino al 0,9% o suero salino al 0,9% con glucosa al
5%).
•No restringir el aporte de líquidos, salvo aumento de hormona
antidiurética o aumento de presión intracraneal.
•Monitorizar infusión de líquidos, diurésis, electrolitos y glucosa
en sangre.
•Tratar convulsiones (ver algoritmo 3)
SÍ
NO
•Vigilar estrechamente la aparición de signos de
aumento de la presión intracraneal y shock.
•Realizar punción lumbar en cuanto no exista contraindicación.
¿Identificado el patógeno responsable?
Neisseria meningitidis
Cefotaxima o ceftriaxona IV durante 7 días
SÍ
Ver Algoritmo 3
SÍ
NO

Una reflexión final…
¿Qué ha supuesto pertenecer
al Grupo Elaborador de la
Guía?

Constitución del GEG
Grupo de trabajo de la GPC sobre el Manejo de la Enfermedad
Meningocócica Invasiva
José Cristóbal Buñuel Álvarez. Médico Especialista en Pediatría. ABS Girona-
4 ICS. Girona.
Alejandro Eguilleor Villena. Ortopeda. Fundación Irene Megías contra la
Meningitis.
Juan Manuel García-Lechuz Moya. Médico Especialista en Microbiología y
Parasitología. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Zaragoza.
Patricia Gavín Benavent. Médico Especialista en Microbiología y Parasitología.
Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Zaragoza.
Javier González de Dios. Médico Especialista en Pediatría. UCI neonatal,
Hospital General Universitario de Alicante. Alicante.
Juan Antonio Guerra de Hoyos. Médico Especialista en Medicina Interna.
Dirección del Plan Andaluz de Atención a Personas con Dolor. Sevilla.
Pedro Martín Muñoz. Médico Especialista en Pediatría. Centro de Salud la
Plata/Palmete. Sevilla.
Juan Ignacio Martín Sánchez. Médico Especialista en Medicina Preventiva y
Salud Pública. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Zaragoza.
Jorge Megías Carrión. Ingeniero. Presidente de la Fundación Irene Megías
contra la Meningitis. Madrid.
Xose Manuel Meijome Sánchez. Enfermero. Hospital el Bierzo. Ponferrada.
León.
Purificación Robles Rayas. Médico Especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria. ABS Can Vidalet. Esplugues de Llobregat. Barcelona.
Juan Ruiz-Canela Cáceres. Médico Especialista en Pediatría. Centro de Salud
Virgen de África. Sevilla.
Azucena Santillán García. Enfermera. Complejo Asistencial Universitario de
Burgos. Burgos.
• 3 pediatras de atención primaria
• 1 pediatra de atención hospitalaria
• 1 internista
• 1 médico de familia
• 1 preventivista
• 2 microbiólogos
• 2 enfermeros
• 2 representantes de pacientes
GRUPO DE APOYO
METODOLÓGICO
• 1 metodólogo
• 1 coordinador
• 1 documentalista
• 1 administrativo

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