úlceras por presión

ÚLCERAS POR
PRESIÓN

Soledad Gálvez de la Torre

ÚLCERAS POR PRESIÓN

1. Conceptos y aspectos generales.
2. Factores de predisposición:
2.1. Factores extrínsecos.
2.2. Factores intrínsecos.
2.3. Combinación de los factores.
3. Localizaciones más frecuentes.
4. Procesos de formación y estadios de evolución.
5. Plan de actuación de enfermería:
5.1. Valoración del riesgo.
5.2. Procedimientos preventivos.
5.3. Procedimientos curativos.

1. CONCEPTOS Y ASPECTOS
GENERALES

• Definición:
- alteración de la continuidad de la piel con
pérdida de sustancia .
- se manifiesta como zonas localizadas de
necrosis isquémica.

• Localización:
• Se dan en tejidos que cubren prominencias óseas
o en zonas de apoyo prolongado.

CONCEPTOS Y ASPECTOS GENERALES

La aparición de una úlcera por presión es un
indicador de fracaso en la asistencia de todo el
equipo que cuida al paciente.

• Se produce por una falta de oxígeno y de
nutrientes en una zona de la piel, como
consecuencia de un insuficiente aporte de sangre
a los tejidos debido a una presión prolongada.
• Si la isquemia persiste: aparece una lesión que
puede llegar hasta la necrosis local.
• Si se infecta: puede afectar al músculo y al hueso.

2. FACTORES DE
PREDISPOSICIÓN
2.1. FACTORES EXTRÍNSECOS: son aquéllos que actúan
sobre el paciente desde el exterior; pueden provocar una
úlcera si actúan de forma mantenida:
- Presión: compresión como consecuencia del apoyo
prolongado de una zona del cuerpo, sobre todo, las
prominencias óseas, sobre una superficie dura
- Fricción: el roce que se produce entre la piel y la
superficie sobre la que se apoya ( arrugas de la cama,
partículas extrañas a ella, sonda vesical, nasal…).
- Humedad: predispone, junto con el calor del propio
organismo, a la maceración de los tejidos ( sudor, orina,
heces y secado defectuoso durante el aseo).
- Tiempo: presencia de esos factores durante un tiempo
prolongado.

FACTORES DE PREDISPOSICIÓN

2.2. FACTORES INTRÍNSECOS: son propios del paciente,
derivados de la enfermedad que presenta:

- Pérdida de la función sensitiva y motora en parálisis
debidas a lesiones cerebrales o medulares: debido a la
pérdida de sensibilidad al dolor y a la presión no perciben
las molestias derivadas del apoyo prolongado.
- Disminución de la percepción ( por inconsciencia o
disminución de la conciencia): no se dan cuenta de la
necesidad de cambiar de posición.
- Riesgo de destrucción de la integridad de la piel por
desnutrición, deshidratación, déficit de vitaminas; también,
en paciente con enfermedades vasculares como la
arteriosclerosis.
- Sobrepeso y delgadez: una mayor presión en personas
con sobrepeso, y menos tejido subcutáneo, en el segundo.

FACTORES DE PREDISPOSICIÓN

2.3. COMBINACIÓN DE FACTORES:

- Edad avanzada: hay una mayor fragilidad de la piel, menor
elasticidad, menor movilidad, peor estado nutricional,
incontinencia…

- Permanencia en cama o en silla de ruedas durante tiempo
prolongado: hay una disminución de la movilidad, por
procesos crónicos o terminales.

3. LOCALIZACIONES MÁS
FRECUENTES

Omóplatos

4. PROCESO DE FORMACIÓN Y
ESTADIOS DE EVOLUCIÓN
- La presión, la fricción o roce, la humedad y el tiempo en
que se mantiene la misma posición pueden determinar la
aparición de una úlcera por presión.
- La presión capilar normal oscila entre 16 y 32 mmHg.
- Si se ejerce una presión mayor en una zona del cuerpo
durante un corto periodo de tiempo, se produce una
vasodilatación que puede ser reversible.
- Con una presión superior a 17 mmHg, durante un periodo
de entre 2 y 6 horas, la lesión puede ser irreversible.
- A partir de un colapso vascular, debido a la comprensión de
los tejidos, aparecerá anoxia, y si no se soluciona, isquemia
y necrosis celular.

PROCESO DE FORMACIÓN Y

- Al interrumpirse el flujo sanguíneo, se acumulan
los productos de desecho en los tejidos y se
produce una inflamación.
- Esta inflamación puede evolucionar a vesículas,
esfacelos y tejido necrótico con la consecuente
escara ( costra dura y negruzca) que indica la
muerte de los tejidos.
- Puede complicarse con una infección local o una
septicemia que puede llegar a ser mortal.

PROCESO DE FORMACIÓN Y

Estadios Signos Afectación
Estadio I -Eritema que no Lesión de la epidermis y
(úlcera de 1er desaparece cuando cesa de la dermis.
grado) la presión, en piel
intacta.
-Suele ser indolora.

Estadio II -Piel agrietada. Lesión epidérmica y
( úlcera de 2º grado) -Vesículas. dérmica más profunda y
-Abrasión. comienzo de la afectación
hipodérmica.

Estadio III -Pérdida de continuidad Necrosis o muerte
(úlcera de 3er de la piel. Lesión con celular.
grado) aspecto de cráter. Extensión de la lesión
-Escara. hasta la fascia
-Dolorosa. subyacente, pero sin
atravesarla.

Estadio IV Aumento de la extensión Daño muscular, óseo o de
(úlcera de 4º grado) y profundidad con otras estructuras.
necrosis de la úlcera

5. PLAN DE ACTUACIÓN DE
ENFERMERÍA
1. Conceptos y aspectos generales.
2. Factores de predisposición:
2.1. Factores extrínsecos.
2.2. Factores intrínsecos.
2.3. Combinación de los factores.
3. Localizaciones más frecuentes.
4. Procesos de formación y estadios de evolución.
5. Plan de actuación de enfermería:
5.1. Valoración del riesgo.
5.2. Procedimientos preventivos.
5.3. Procedimientos curativos.

PLAN DE ACTUACIÓN DE
ENFERMERÍA

5.1. VALORACIÓN DEL RIESGO

• Es el análisis y evaluación del riesgo o facilidad de un
paciente de padecer esta lesión.
• Hay diversas escalas, pero una de las más utilizadas es la
Escala Norton.
• Según esta escala hay que valorar 5 aspectos de la
situación del paciente:
- Estado físico general.
- Estado mental.
- Actividad. Menor puntuación- mayor
riesgo
- Movilidad.
- Incontinencia.

VALORACIÓN DEL RIESGO

ESCALA DE NORTON
Puntuac Estado Estado Activida Movilida Incontin
ión físico mental d d encia
general
4 Bueno Alerta Ambulant Total Ninguna
e
3 Justo Apatía Camina Algo Ocasional
con limitada
ayuda
2 Pobre Confusió En silla Muy Normalm
n de ruedas limitada ente
orina
1 Malo Estupor Encamad Inmóvil Doble
o

PACIENTE DE RIESGO:
EL QUE SUMA MENOS DE
14 PUNTOS
¡¡¡¡Poner en marcha
procedimientos
preventivos!!!!


• Se considera riesgo evidente: 14 o menos puntos.

• Se considera riesgo muy alto: 12 o menos puntos.


ESCALA DE BRADEN
Percepción Exposició Actividad Movilida Nutrición Riesgo de
sensorial n a la d lesiones
humedad cutáneas
1 Completamen Constante Encamado Completa Muy pobre Problema
te limitada mente mente
húmeda inmóvil
2 Muy limitada Húmeda En silla Muy Probablem Problema
con limitada ente potencial
frecuencia inadecuad
a
3 Ligeramente Ocasionalm Deambula Ligeramen Adecuada No existe
limitada ente ocasionalm te problema
húmeda ente limitada aparente

4 Sin Raramente Deambula Sin Excelente ------------
limitaciones húmeda frecuentem limitacion
ente es


• Braden menos de 12: alto riesgo.
• Braden 13- 15: riesgo moderado.
• Braden mayor de 16: bajo riesgo.


REEVALUACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERA POR PRESIÓN
Se realizará con la periodicidad siguiente

Riesgo de úlcera por Reevaluación en días
presión
Braden < 12 = alto riesgo 1
Braden 13- 15 = riesgo 3
moderado
Braden > 16= bajo riesgo 7

ACTIVIDAD
Según la escala de Norton, ¿ qué puntuación de
riesgo presentaría este enfermo y qué riesgo se
considerará ( si es que lo hay)?:

Estado Estado Actividad Movilidad Incontinencia
físico mental
general
Pobre Apatía En silla de Algo Ocasional
ruedas limitada

Pobre= 2
Apatía= 3
En silla de ruedas= 2
Algo limitada= 3
Ocasional= 3
Puntuación: 13
Paciente con riesgo evidente de UPP

ACTIVIDAD
Según la escala de Braden, indica:
- Puntuación de riesgo 4+3+1+2+3+3= 16

- Cómo se considera el riesgo bajo riesgo

- Reevaluación de riesgo A los 7 días

Percepci Exposici Activid Movilid Nutrición riesgo de
ón ón a la ad ad lesiones
sensorial humeda cutáneas
d
Sin Ocasiona Encama Muy Adecuada No existe
limitacion lmente do limitada problema
es húmeda aparente

5.2. PROCEDIMIENTOS PREVENTIVOS

• El mejor tratamiento es la prevención.
• Será preciso consultar previamente el plan de
cuidados establecido en el equipo para el
paciente.
• El protocolo de medidas preventivas incluye la
realización continua, organizada y sistemática de
una serie de actividades para alcanzar a través
de ellas los siguientes objetivos:

PROCEDIMIENTOS PREVENTIVOS:
OBJETIVOS

• Eliminación o disminución de la presión y del
tiempo:
- Siempre que sea posible se favorecerá la
deambulación.
- Cambios posturales: cada 2 ó 3 horas, durante las
24 horas del día.
- Si no hay contraindicaciones, se utilizarán los cuatro
decúbitos, protegiendo las zonas de mayor riesgo:

PROCEDIMIENTOS PREVENTIVOS

DECÚBITO SUPINO


DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO


DECÚBITO PRONO


DECÚBITO LATERAL DERECHO


SENTADO


ASPECTOS A TENER EN CUENTA
EN LOS CAMBIOS POSTURALES

NO ARRASTRAR

APLICAR CREMAS
MASAJES
ZONAS DE RIESGO

VIGILAR LA PIEL
REALIZAR FISIOTERAPIA
MOVILIZAR
EVITAR ARRUGAS


• Para la correcta acomodación y alivio de la
presión del paciente nos ayudaremos del uso de
dispositivos:


* Cama articulada


* Colchones ( de aire, de agua, de espuma…)


* Cojines, almohadas, almohadillas de silicona,
toallas enrolladas, etc.

OBJETIVOS

• Eliminación de la fricción:

- No arrastrar al paciente sobre la cama o la silla,
sino levantar su cuerpo, siempre que sea posible.
- Procurar que la sábana bajera esté lisa, sin arrugas
y limpia de migas u otras partículas.

OBJETIVOS

• Eliminación de la humedad y mantenimiento de la
piel:

-Hacer una valoración frecuente del estado del
paciente, para descubrir la aparición de una posible lesión.
- Evitar el efecto de maceración producido por la
humedad. Para ello hay que limpiarla y secarla
meticulosamente siempre que sea necesario. Prestar
especial atención en el secado de los pliegues cutáneos.
- Utilizar crema hidratante en aquellas zonas donde
no haya lesión aprovechando para hacer un suave masaje.
No usar alcohol ni agua de colonia.
- Las zonas cutáneas que estén más secas se
protegerán aplicando alguna crema protectora ( óxido de
zinc) o ácidos grasos para fortalecer la piel y evitar las
grietas.

Ácidos grasos

Óxido de zinc

OBJETIVOS

• Evitar el uso de hules, pañales, etc., ya que
favorecen la sudoración.
• Utilizar absorbentes y colectores de orina en
pacientes incontinentes para evitar o reducir la
maceración de la piel.

OBJETIVOS

• Vigilancia del estado nutricional:

- Vigilar que el paciente ingiera la dieta
prescrita, siendo ésta rica en vitaminas,
proteínas, etc.

- Acompañar la dieta con un aporte adecuado
de líquidos ( para mantener hidratada la piel).

5.3. PROCEDIMIENTOS CURATIVOS
• Objetivos generales del proceso curativo:

- Estimular la curación de la herida formada.
- Acelerar el proceso de reparación, mediante
el desbridamiento del tejido necrosado.
- Prevención de infecciones.
- Evitar la aparición de otras lesiones
nuevas.

PROCEDIMIENTOS CURATIVOS

• Requisitos de los apósitos utilizados en el
tratamiento de las úlceras:

- Mantienen el ambiente húmedo y la
temperatura adecuada.
- Son biocompatibles.
- Protegen de agresiones externas.
- Absorben los exudados.
- Tienen una permeabilidad selectiva ( al
oxígeno y al vapor de agua).
- Respetan la piel periulceral.
- Presentan una buena adaptación por el
paciente y los profesionales.


PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
• Preparar todos los materiales necesarios para no tener que
salir de la habitación una vez se empiece la cura y lavarse
las manos.
• Explicar al paciente lo que se le va a hacer.
• Si la cura es muy dolorosa, se le administrará algún tipo de
analgesia, previa prescripción de la misma.
• Colocar al paciente en la posición adecuada y más cómoda
tanto para él como para las personas que vayan a realizar
la cura.
• Preservar la intimidad del paciente.
• Retirar el apósito con cuidado, limpiar la lesión con suero
fisiológico mediante presión para arrastrar restos de otras
curas y de tejido desvitalizado; no limpiar con antisépticos
locales.

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN

• Secar con gasas estériles y con toques suaves, sin arrastrar
y proteger la zona perilesional, si procede.
• Valorar la lesión y elegir el tratamiento adecuado.
• El cambio de apósito se realizará dependiendo de las
características de éste y de la lesión; éste puede
permanecer sin ser cambiado hasta 72 horas.
• En caso de esfacelos y tejido necrótico será necesario
desbridar.

MÉTODOS DE DESBRIDAMIENTO
 Desbridamiento quirúrgico: resección con un bisturí del tejido
necrótico. Puede ser muy doloroso, por lo que se aconseja el uso
de antiálgico tópico o, incluso, anestesia local. En caso de
sangrado se hará compresión directa o se utilizarán apósitos
hemostáticos. CUIDADO EN PACIENTES CON PROBLEMAS
DE COAGULACIÓN.
 Desbridamiento enzimático o químico: es un desbridamiento
selectivo del tejido necrótico. Se usan pomadas o geles que
contienen enzimas que actúan descomponiendo el tejido
necrótico, si dañar el tejido de granulación.
 Desbridamiento autolítico: es un procedimiento natural; por
medio de enzimas proteolíticas presentes en el propio exudado de
la úlcera, el organismo es capaz de autodigerir su tejido necrótico.
Se consigue mediante la utilización de apósitos que proporcionen
a la úlcera un medio lo más fisiológico posible, propiciando las
condiciones de humedad.
 Desbridamiento mecánico: Consiste en desprender el tejido
necrótico mediante el arrastre por medio de irrigaciones con
jeringa.


ÚLCERAS INFECTADAS:
 Realizar cultivo y tomar la temperatura corporal. Valorar el color,
olor y dolor en la zona.

 Pomada antibiótica o apósitos que contengan plata ya que
controlan la carga bacteriana e impiden que proliferen las
bacterias.

 Para controlar el exudado: drenaje quirúrgico o aplicación de
apósitos que absorban el exudado como son los apósitos de
alginato de calcio; éstos absorben hasta veinte veces su peso

 Para absorber los malos olores tenemos los apósitos de carbón
activo.

 El médico deberá valorar el estado de la úlcera y la necesidad del
uso de antibioterapia.

 Cura cada 24 horas, salvo indicación de lo contrario, o por el uso
de pomadas y apósitos que deban mantenerse varios días como los
hidrocoloides.

6

2
ACTIVIDAD
1

5 4

7
3

ACTIVIDAD: CRUCIGRAMA

1. Alteración de la continuidad de la piel con pérdida de
sustancia. ÚLCERA
2. Son factores que actúan sobre el paciente desde el
exterior, y pueden provocar una úlcera si actúan de forma
mantenida. EXTRÍNSECOS
3. En este estadio hay daño muscular, óseo o de otras
estructuras. IV
4. Último aspecto a valorar en la Escala de Norton. INCONTINENCIA
5. Se deben realizar cada 2 ó 3 horas, durante las 24 horas
del día. CAMBIOS POSTURALES
6. Procedimiento que se debe llevar a cabo en caso de que la
lesión presente esfacelos y tejido necrótico. DESBRIDAMIENTO
7. Al secar la úlcera con gasas estériles durante la cura,
nunca hay que_______________ , sino secar con pequeños
ARRASTRAR
y suaves toques.

¡¡¡MUY BIEN!!!
¡ESTÁIS LISTOS PARA
APROBAR EL
EXAMEN!

¡¡¡ ÁNIMO!!!

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