Leucemias

LEUCEMIASLEUCEMIAS
VÍCTOR REQUENA FUENTES
MÉDICO – PATÓLOGO
UNT_H.B.T.

DEFINICIÓNDEFINICIÓN
 Neoplasias malignas de las células
madre hematopoyéticas
caracterizadas por el reemplazo difuso
de la médula ósea por células
neoplásicas.
Leucemia es una proliferación de
blastos que reemplazan las células
hematopoyéticas normales

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
BASESBASES
 a) CRITERIOS MORFOLÓGICOS:
1. El tipo de célula que prolifera:
- Linfoides
- Mieloides
2. El estado de maduración de las células leucémicas:
- Subtipos linfoides y mieloides
 b) CRITERIO CLÍNICO-PATOLÓGICO: Evolución natural del
padecimiento
1. Agudas: Curso rápidamente mortal en pacientes no
tratados ; células muy inmaduras (blastos).
2. Crónicas: Curso relativamente indolente, asociadas
inicialmente a leucocitos bien diferenciados (maduros)
 c) CRITERIO INMUNO-GENÉTICO

CLASIFICACIÓN BÁSICACLASIFICACIÓN BÁSICA
 1. LEUCEMIAS LINFOBLASTICA AGUDA
(sin. Linfocítica, linfoide). LLA
 2. LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (sin.
Mielógena, mieloblástica). LMA
 3. LEUCEMIA LINFOIDE CRONICA. LLC
 4. LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA *. LMC
* Incluida en los llamados TRASTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS

CLASIFICACIÓN O.M.SCLASIFICACIÓN O.M.S..
I. ENFERMEDADES MIELOPROLIFERATIVAS
CRÓNICAS
 Leucemia mielógena crónica
 Leucemia neutrófila crónica
 Leucemia eosinofílica crónica/ Síndrome
hipereosinofílico
 Policitemia vera
 Mielofibrosis idiopática crónica
 Trombocitemia esencial
 Enfermedad mieloproliferativa crónica,
inclasificable

CLASIFICACIÓN O.M.S. (cont´)CLASIFICACIÓN O.M.S. (cont´)
II. ENFERMEDADES MIELODISPLÁSICAS /
MIELOPROLIFERATIVAS
 Leucemia mielomonocítica crónica
 Leucemia mieloide crónica atípica
 Leucemia mielomonocítica juvenil
 Enfermedades mielodisplásicas /
mieloproliferativas, inclasificables

III. SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS
 Anemia refractaria
 Anemia refractaria con sideroblastos
anulares
 Citopenia refractaria con displasia
multilinaje
 Anemia refractaria con exceso de blastos
 Síndrome mielodisplásico asociado con
anormalidad cromosómica aislada del(5q)
 Síndrome mielodisplásico, inclasificable

IV. LEUCEMIAS MIELOIDES AGUDAS
IV.1. LEUCEMIAS MIELOIDES AGUDAS CON
ANORMALIDADES CITOGENÉTICAS RECURRENTES
• LMA con t(8;21)(q22;q22), (LMA1/ETO)
• LMA con inv(16)(p13q22) o t(16;16)(p13;q22),
(CBFβ/MYH11)
• Leucemia promielocítica aguda (LMA con
t(15;17)(q22;q12), (PML/RARα) y variantes
• LMA con anormalidades 11q23 (MLL)
IV.2. LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA CON DISPLASIA
MULTILINAJE
• Con síndrome mielodisplásico previo
• Sin síndrome mielodisplásico previo

IV.3. LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA CON SÍNDROME
MIELODISPLÁSICO, RELACIONADO A TERAPIA
• Relacionada a agente alquilante
• Relacionada a inhibidor de la topoisomerasa II
IV.4. LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA, NO CATEGORIZADA DE
OTRO MODO
• Leucemia mieloide aguda mínimamente diferenciada
• Leucemia mieloide aguda sin maduración
• Leucemia mieloide aguda con maduración
• Leucemia mielomonocítica aguda
• Leucemia monoblástica y monocítica aguda
• Leucemia eritroide aguda
• Leucemia megacarioblástica aguda
• Leucemia basofílica aguda
• Panmielosis aguda con mielofibrosis
• Sarcoma mieloide

IV. GENERALIDADESIV. GENERALIDADES
 El diagnóstico de leucemia (o Síndrome mielodisplásico)
puede hacerse o sospecharse por el examen de secciones
con trefina (biopsia), sin embargo la caracterización de un
tipo de leucemia debe siempre basarse en los hallazgos en
extendidos de sangre periférico y aspirados medulares.
 Las secciones de biopsia son más importantes en
determinar la celularidad y en evaluar la respuesta a la
quimioterapia.
 Las clasificaciones más ampliamente usadas fueron
aquellas propuestas por el grupo cooperacional Franco-
Americano-Británico (FAB). Las categorías FAB de
leucemia aguda son determinadas por las características
citológicas de la células leucémicas y algunas coloraciones
citoquímicas especiales. Para algunas de las categorías
morfológicas pobremente diferenciadas son necesarios
estudios adicionales que incluyen inmunotipificación,
ultraestructura, ultracitoquímica, las mismas que proveen
importante información pronóstica y terapéutica.

 En la mayoría de las leucemias agudas, las biopsias
son marcadamente hipercelulares, en casos
ocasionales de LMA la MO es normocelular o aún
hipocelular.
 La distribución normal y el espectro de maduración
de las células hematopoyéticas está ausente y la
médula está grandemente reemplazada por células de
aspecto muy inmaduro. La actividad mitótica es
variable en la leucemia aguda, pero usualmente son
fácilmente encontradas.
 En LLA los blastos son relativamente uniformes
mientras en LMA la citología varía dependiendo del
porcentaje de mieloblastos y en los patrones de la
línea de diferenciación.
 Mielofibrosis está presente en algunos casos tanto de
LMA y LLA y puede ser particularmente prominente
en Leucemia Megacarioblástica Aguda.
 La fibrosis reticulínica puede impedir la obtención de
un espécimen por aspirado, cuando esto ocurre las
secciones por biopsia con trefina y las improntas son
especialmente importantes.

 Las secciones de médula en los Síndromes
Mielodisplásicos son variablemente celulares,
aunque generalmente hipercelulares. Una MO
normal o aún hipercelular es más común que en
Leucemia Aguda. Las células proliferativas son
obviamente mieloides, la mayoría muestra
maduración más allá de los estadios más
tempranos.
 Una panmielopatía puede ser aparente o las
anormalidades de un tipo celular pueden
predominar.
 En casos de Anemia Refractaria (AR) y AR con
sideroblastos en anillo (ARSA) usualmente hay
llamativa hiperplasia eritroide y en ARSA
marcado incremento en hierro almacenado es
común.
 En AR con exceso de blastos todas las líneas
celulares de la MO pueden estar afectadas y hay
incremento en las células más inmaduras.

 En algunos casos mieloblastos y promielocitos se
descubren en grupos remotos a su localización
paratrabecular usual. Esta localización anormal de
precursores inmaduros es un criterio diagnóstico útil y ha
sido mostrado por algunos investigadores ser un indicador
de una alta probabilidad de transformación leucémica.
 Megacariocitos incrementados y displásicos están
presentes en muchos casos. En una minoría de pacientes
las biopsias muestran reticulina aumentada, raramente se
ve mielofibrosis severa.
 LMMC semeja AR con exceso de blastos en las biopsias
con trefina, además de obvia proliferación de monocitos y
algunas veces relativamente pocos blastos.
 Con la progresión del SMD la médula usualmente se hace
muy celular y se notan cambios displásicos más severos.
Frecuentemente hay un aumento concurrente en
mieloblastos y promielocitos o promonocitos y falla
medular progresivamente severa.
 Aproximadamente 30 a 50% de casos de las formas más
agresivas de SMD (RAEB, RAEB-T, LMMC, LMMC-T)
progresan a Leucemia Aguda.

LEUCEMIA LINFOBLASTICALEUCEMIA LINFOBLASTICA
AGUDAAGUDA
 Neoplasia maligna de la MO de precursores
linfocíticos; en el lenguaje hamatológico estos
precursores a menudo son referidos como
“blastos” tanto que la leucemia linfocítica es
algunas veces llamada “linfoblástica”.
 Aunque LLA semeja superficialmente a LMA y
aunque existen Leucemias linfoide-mieloide
híbridas, en general los rasgos biológicos y
clínicos son suficientemente distintivos.
 LLA es la neoplasia más común de la infancia
(80% de leucemias en niños vs. 20% en adultos),
con un pico entre los 2 a 10 años progresiva
disminución y aumento ligero a partir de los 55a.

CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICACLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA
-LLA--LLA-
 L1: Blastos pequeños, homogéneos, con alta relación n/c,
cromatina uniforme pero a menudo profundamente teñida.
Puede confundirse con linfocitos normales.
 L2: Blastos más pleomórficos, con relación n/c menor,
contornos nucleares altamente irregulares y nucléolos más
prominentes. Semeja LMA (M1, FAB).
 L3: La más distintiva. Blastos grandes, homogéneos, con
cromatina nuclear dispersa, nucléo de contornos
irregulares y citoplasma azul profundo que contiene
numerosas vacuolas idénticas a las del linfoma de Burkitt.

CLASIFICACIÓN INMUNOLÓGICACLASIFICACIÓN INMUNOLÓGICA
–LLA-–LLA-

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDALEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
Tipos de blastos (mieloblastos)Tipos de blastos (mieloblastos)
 Tipo I: Alta relación n/c, citoplasma ligeramente
basófilo, cromatina nuclear fina, 2 a 4 nucléolos
variablemente prominentes, agranulares.
 Tipo II: Además de los rasgos anteriores:
gránulos azurófilos delicados en el citoplasma
cuyo número generalmente es menor de 20.
Relación n/c ligeramente menor, cromatina
ligeramente más condensada. Presencia de 1 o
más bastones de Auer.
 Tipo III: Gránulos azurófilos relativamente
numerosos.

VÍCTOR REQUENA FUENTES
Médico Patólogo

TRASTORNOSTRASTORNOS
MIELOPROLIFERATIVOSMIELOPROLIFERATIVOS
CRÓNICOSCRÓNICOS
 DEFINICIÓN: Las neoplasias malignas
hematopoyéticas crónicas se caracterizan
por células con apariencia más madura
que están mejor diferenciadas
funcionalmente que aquellas vistas en
leucemia aguda.
 Pueden subdividirse en:
* LINFOIDES
* MIELOIDES

 El grupo mieloide puede subdividirse en:
> Mieloproliferativas: con proliferación autónoma
de ciertos tipos celulares
> Mielodisplásicas: la producción de MO es
morfológicamente anormal, pero no
necesariamente incrementada, y la SP se
caracteriza por anemia.
 El grupo linfoide puede subdividirse en:
> Linfoproliferativo: las células se ven como
linfocitos.
> Gammopatías monoclonales: las células se ven
como plasmocitos o son capaces de sintetizar
inmunoglobulina.

I. TRASTORNOSI. TRASTORNOS
MIELOPROLIFERATIVOSMIELOPROLIFERATIVOS
 Comparten 2 características:
– Todas comprometen las células que se originan
en la MO, frecuentemente exhiben
anormalidades en más de una línea celular.
– Todas tienen potencial para transformarse en
otra de las enfermedades incluidas en esta
categoría.
 Los pacientes con alguno de éstos
desórdenes desarrollan LMA como evento
final terminal.
 La edad de presentación es la adultez o
ancianidad, raramente en niños.

1. Leucemia Mielocítica Crónica1. Leucemia Mielocítica Crónica
 Las anormalidades morfológicas afectan
primariamente a las células granulocíticas.
 MO y SP muestran cambios similares, en
ocasiones indistinguibles. (La MO “se ha movido
a la SP”.
 Al realizar un recuento el tipo celular más
frecuentemente encontrado es el mielocito
neutrófilo. Se ven granulocitos en todos los
estadios de diferenciación, en la mayoría de
veces morfológicamente normales.
 Los mieloblastos usualmente suman < del 1%.

 El recuento leucocitario puede estar muy
elevado (90,000 a 100,000/µL). Aunque este
hallazgo puede encontrarse en una
reacción benigna (“leucemoide”)
 El aumento en el número de basófilos, en
un mismo campo sugiere LMC.
 Los eosinófilos también se incrementan en
SP, especialmente los mielocitos y
metamielocitos.
 El aumento de basófilos y eosinófilos es un
signo de mal pronóstico.
 Es característica la translocación del
cromosoma 9:22 (cromosoma
philadelphia), encontrada en los
precursores granulocíticos, eritroides y
plaquetarios.

La SP puede demostrar alteraciones
en eritrocitos (dacriocitos) y/o
plaquetas (gigantes, agranulares).
Pueden encontrarse eritroblastos
displásicos, por requerimientos
aumentados de ácido fólico debido a
proliferación celular incrementada.
Pueden verse fragmentos de
megacariocitos y raramente un
magacariocito intacto.

Cromosoma Philadelphia, translocación 9;22

2. Policitemia rubra vera2. Policitemia rubra vera
 Su nombre indica cambios en todas las
tres líneas celulares. La anormalidad
predominante es incremento absoluto en
la masa eritrocitaria.
 Las células rojas son morfológicamente
normales, aunque cuando la enfermedad
progresa pueden llegar a ser
microcíticos e hipocrómicos por
carencia relativa de Fe, a veces por
flebotomías terapéuticas.

El extendido de SP es grueso y las
células rojas están apiladas.
El recuento de glóbulos blancos está
ligeramente elevado y puede haber
desviación izquierda. Raramente
puede encontrarse mieloblastos.
El número de plaquetas está
usualmente elevado por encima de 1
x 106
/µL y pueden presentar cambios
morfológicos ocasionalmente como
aquellos descritos para LMC.

 Se caracteriza por “áreas” de
proliferación fibroblástica en la MO y
presencia de megacariocitos anormales.
 La SP muestra dacriocitos, granulocitos
inmaduros, células rojas nucleadas,
plaquetas anormales y fragmentos de
megacariocitos.
 Los megacariocitos en MO pueden tener
formas nucleares inusuales y disminuir la
producción de plaquetas.
3. Mielofibrosis (Metaplasia3. Mielofibrosis (Metaplasia
mieloide agnogénica)mieloide agnogénica)

Un hallazgo característico es la
producción incrementada de tejido
fibroso como lo muestra la tinción
con reticulina.
Esta fibrosis puede ser en “parches”
y puede haber áreas de hiperplasia
mieloide.
Frecuentemente no puede aspirarse
la MO haciéndose necesaria la
biopsia.

4. Trombocitos esencial4. Trombocitos esencial
(trombocitemia)(trombocitemia)
Incremento marcado en la cuenta
plaquetaria (más de 1 x 106
/µL.
La SP contiene muchas plaquetas
normales, gigantes, bizarras y formas
agranulares.
Puede haber megacariocitos
anormales circulantes y fragmentos
megacariocíticos.
La MO está llena de “felpas” de
plaquetas y megacariocitos
anormales.

II. LEUCEMIA LINFOIDEII. LEUCEMIA LINFOIDE
CRÓNICACRÓNICA
DEFINICIÓN:
Trastorno linfoproliferativo clonal
adquirido, usualmente de células B,
manifestado por la acumulación de
linfocitos uniformes
inmunológicamente incompetentes.
EPIDEMIOLOGÍA
La LLC es la leucemia más común en
adultos en el mundo occidental
(80/100,000 en mayores de 80 a.). En
Japón y China es notablemente menor.

LEUCEMIA LINFOIDE CRÓNICALEUCEMIA LINFOIDE CRÓNICA
Clasificación MorfológicaClasificación Morfológica
CLASE %
- Leucemia Linfocítica Crónica (B: 70 a 80%) 80
- Leucemia Prolinfocítica (la mayoría B) 10
- Leucemia de Células Peludas (B) 10
- Linfocitosis Grande Granular (T, menos común NK) <2
- Síndrome de Sézari <1
- Leucemia/Linfoma de Células T adultas <1
- Leucemia de Células plasmáticas <1

LLC: Clasificación FABLLC: Clasificación FAB

1. Leucemia linfocítica crónica1. Leucemia linfocítica crónica
 Esta leucemia es encontrada más a menudo en la
ancianidad, la enfermedad es descubierta durante
un examen de rutina
 El extendido periférico, consiste de un patrón
monótono de linfocitos pequeños, maduros.
 Los linfocitos son células frágiles, y los pacientes
con este desorden tienen un número incrementado
de formas "manchadas" y células en cesta en el
extendido periférico.
 Si hay formas dañadas para que la precisión de la
cuenta leucocitaria total o diferencial sea dudosa,
deben tomarse medidas correctivas. En el caso del
extendido periférico, mezclar la sangre con albúmina
ayudará a proteger las células del daño y reduce el
número de formas manchadas.
 Un conteo manual de células blancas puede ser
necesario con el objeto de obtener un valor preciso.

 Además de los linfocitos pequeños morfológicamente
normales, un número incrementado de células
muestran indentaciones nucleares (algunos autores
han descrito algunas de esas células como células en
"culata" o células en "nalgas“)
 Otras células pueden tener varias indentaciones,
dando una aspecto de "cruce en trébol".
 Algunos laboratorios usan el término "atípico" para
describir cualquier linfocito con morfología nuclear
anormal que sugiere malignidad; otros pueden usar
este término para describir cualquier linfocito
morfológicamente inusual que puede o no estar
asociado con malignidad.
 Cuando es examinada la médula ósea, hay muchos
linfocitos morfológicamente similares a aquellos
descritos para la sangre periférica, dando origen a un
cuadro monótono.

 Los linfocitos son usualmente células B cuando
son examinados para marcadores de superficie.
 Al momento del diagnóstico, los eritrocitos y
plaquetas usualmente son morfológicamente
normales.
 Cuando la enfermedad progresa, esos
pacientes a menudo desarrollan anemia
hemolítica autoinmune.
 Los glóbulos rojos pueden mostrar números
incrementados de esferocitos, el poikilocito
típico de esta complicación.
 Ocasionalmente puede desarrollarse
trombocitopenia secundaria.

2. Leucemia prolinfocítica2. Leucemia prolinfocítica
 En esta forma de leucemia linfocítica, hay
números incrementados de linfocitos con
nucléolos y un patrón de cromatina más
fino que aquel en los linfocitos maduros.
 Tales células no son tan inmaduras como
para identificarse como formas blásticas,
así el término prolinfocito se ha usado para
describir esta forma intermedia.
 Pacientes con números incrementados de
prolinfocitos tienen un pronóstico más
pobre que aquellos con LLC típica.

3. Leucemia de células peludas (LCP).3. Leucemia de células peludas (LCP).
 El linfocito maligno en esta enfermedad tiene
proyecciones citoplasmáticas irregulares, dándole
una apariencia "peluda".
 En contraste a muchas de las otras leucemias, LCP
mostrará típicamente pancitopenia, y las células
malignas no predominarán en la cuenta leucocitaria
diferencial. Así, esta leucemia puede ser errada por
el observador inexperto.
 Las células peludas tienen un núcleo redondo u oval
con un patrón de cromatina más fino, más reticular
que los linfocitos maduros y puede también tener un
nucléolo.
 Hay abundante citoplasma azul grisáceo con un
borde citoplasmático irregular. Esas irregularidades
puede tomar la forma de proyecciones finas
semejantes a pelos equitativa y uniformemente
espaciados alrededor de la célula.

 En otros casos, las irregularidades son más escasas y
groseras, la célula puede parecer tener pseudópodos.
Esta célula es compleja cuando se examina por
marcadores de superficie, compartiendo algunos con
las células B y otros con monocitos. Las células
peludas, sin embargo, se consideran generalmente
como un tipo de célula B.
 Esta célula peluda puede ser específicamente
identificada usando la tinción de fosfatasa ácida (un
colorante citoquímico especial). Puesto que la mayoría
de linfocitos pueden contener esta enzima, la tinción no
es particularmente útil para el diagnóstico diferencial de
LCP a menos que se repita con ácido tartárico en la
solución colorante (el ácido tartárico inhibe la fosfatasa
ácida en otras células distintas a las células peludas
 TRAP (fosfatasa ácida resistente al tartrato) es la
abreviación a menudo usada para indicar esta
propiedad característica de la célula peluda.

Frotis de SP (1000x) demostrando linfocitos fosfatasaFrotis de SP (1000x) demostrando linfocitos fosfatasa
ácida tartrato resistente (TRAP).ácida tartrato resistente (TRAP).

Características InmunológicasCaracterísticas Inmunológicas
 La mayoría de LLC son B.
 Receptores para eritrocitos de ratón; ACL, HLA-
DR, varios Ag. pan B (CD19, CD20)
 GP70 Ag. de estadio intermedio de diferenciación
B.
 Ag. CD5 pan T , algunos casos CD1 (células T
inmaduras).
 Amplio espectro de anormalidades en células T y
NK en pacientes con LLC-B.
 CD45 en todos los casos (ag. común
leucocitario).
 Ag. pan-B (CD19, CD20, CD21, CD24)
 Algunos Ag. mielomonocíticos (CD14, CD13,
CD35).

Características citoquímicasCaracterísticas citoquímicas
COLORACIÓN CARACTERÍSTICAS
PAS Múltiples gránulos pequeños o glóbulos
grandes si los linfocitos son vacuolados
ENE Reacción finamente granular o difusa
FOSFATASA
ACIDA
Reacción granular en LLC-B con fenotipo
más maduro
5´NUCLEOTIDASA Reacción granular en LLC con fenotipo
más maduro
β
GLUCORONIDASA
Reacción positiva en la mayoría de casos

CRITERIOS DIAGNOSTICOSCRITERIOS DIAGNOSTICOS
MINIMOSMINIMOS
SANGRE: Cuenta absoluta de
linfocItos: 4 - 15 x 109
/L
MEDULA ÓSEA: Celularidad normal o
aumentada.
COMENTARIO: Predominio de
linfocitos de aspecto maduro;
prolinfocitos < o = 10%; linfocitosis
sostenida.

LEUCEMIAS DE CELULAS TLEUCEMIAS DE CELULAS T
MADURASMADURAS
1.1. Leucemia Prolinfocítica TLeucemia Prolinfocítica T
 La mayoría son adultos de más de 50a.
 Morfología: Prolinfocitos con nucléolo central bien
definido. 40 a 50% son prolinfocitos idénticos a los
B.
 Diferencias: Prolinfocito T tiende a ser más
pequeño, con menos citoplasma, contorno nuclear
irregular en la mitad de los casos, raramente
polilobulado como en LLT-A o profundamente
convulutos con profundas indentaciones como las
células de Sézary.
 Hay variantes con células más pequeñas de
cromatina más condensada y nucléolo fácilmente
aparente.

2. Leucemia Linfocítica de Células
Grandes Granulares
Jóvenes y ancianos: Promedio 63 a.
(18 a 84a). Rara en niños.
Morfología: Abundante citoplasma y
prominentes gránulos azurófilos (no
diferentes de linfocitos grandes
granulares normales).

Leucemia de células T grandes granulares (T-
LGL).
El extendido en SP muestra típicos linfocitos con
gránulos intracitoplasmáticos.

3. Leucemia/Linfoma de Células T
Adultas
 4 subtipos clínicos:
 Aguda: Flower cells
 Crónica: Células semejantes a LLC
 Linfomatosa: Flower cells ++
 Latente: Flower cells, más o menos semejantes a
LLC
 Dx. Identificación de HLTV-1: Transmisión
perinatal y sexual.
 Inmunofenotipo: Células T helper.

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