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![USO DE FARMACOS PRO HEMOSTATICOS
Ac. Tranexámico
Concentrado de
complejo
protrombínico (CCP)
Concentrado de
Fibrinógeno
- Inhibe el Sistema fibrinolítico
plasminógeno – plasmina
- Impide la lisis del coagulo
- Eficacia documentada (Incluye: Qx
cardiaca y Trasplante hepático)
- 1gr EV bolo, luego 1gr en infusion en 8h
- Reduce la mortalidad (en las 3° primeras
horas)
- Contiene: Fc (II, VII, IX, X, Prot C y S)
- > [] Fc (1000v +)
- Do: Hasta 30UI/Kg
- The European guidline En
sangrado masivo: > 150 –
200mg/dl
- Uso precoz: ↓ hemorragia y la
transfusión, sin complicaciones
trombóticas
- Do: 20 – 30mg/kg](https://image.slidesharecdn.com/hemoderivadosju-250327034901-cc31689d/75/manejo-de-hemocomponen-en-el-perioperatorio-tes-28-2048.jpg)
manejo de hemocomponen en el perioperatorio tes
- 1. Julia Vasquez Quispe AnestesiologiaCardiovascular Instituto Nacional Cardiovascular – INCOR Instituto Nacional de Salud del Niño - Breña MANEJO DE HEMODERIVADOS
- 2. 1 OBJETIVOS Valorar el riesgoperioperatorio Abordar el manejo transfusional en el perioperatorio Presentar el PBM Valorar los Triggers Concepto de Hemorragia Masiva Las complicaciones que conlleva Transfundir
- 3. RIESGO PERIOPERATORIO FARMER SLET AL. BEST PRACT CLIN ANESTHESIOL 2013; 27: 43 - 58 → 22% PROLONGA ESTANCIA HOSPITALARIA → ↑ 2V RIESGO DE INFECCION → ↑ 4V RIESGO DE DAÑO RENAL → ↑ 3V RIESGO MORTALIDAD → ↑ 3V REQUERIMIENTO TRANSFUSIONES
- 4.
- 5. 4 EVALUACION PREVIA DELA HEMOSTASIA Sangrado durante o después de Qx? Sangrado excesivos durante el embarazo o parto? Abortos? Menstruaciones abundantes Sangrados importantes después de heridas menores? Petequias o purpura? Epistaxis que no cede fácilmente? Hematomas espontáneos o con traumatismos menores? Hematemesis, hematoquecia, melena, hemoptisis, hematuria? Familiares con antecedentes de sangrado? Problemas médicos conocidos? Que medicamentos usa? OJO: - Antiagregantes plaquetarios - Antiinflamatorios no esteroideos - Anticoagulantes anti vit K - Anticoagulantes directos
- 6. 5 ¿SON ÚTILES LOSEXÁMENES DE LABORATORIO (TP Y TTPA) COMO TAMIZAJE PARA LA HEMOSTASIA? - Pctes c/ coagulopatía severas ya tienen Dx establecido al momento Qx - Mayoría de los sangrados en la Qx no se debe a la coagulopatía Problemas técnicos propios de la Qx - Qx Cambios dinámicos en la hemostasia
- 7.
- 8.
- 9.
- 10. 9 MANEJO TRANSFUSIONAL PERIOPERATORIO DEFINICION:Terapia transfusional al periodo pre, intra y post operatorio de cualquier hemocomponente Involucra las transfusiones y técnicas para reducir los riesgos: Sangrado/ Anemia / Reacciones adversas transfusionales Las terapias adyuvantes: fármacos que previenen o reducen la perdida de sangre y de la necesidad de transfusiones alogénicas
- 11. 10 ¿CUÁLES SON SUS BASES? MEDICINATRANSFUSIONAL APLICADA AL PACIENTE QUIRURGICO TRABAJO MULTIDISCIPLINARIO
- 12. 11 ¿QUÉ ES ELPBM? PATIENT BLOOD MANAGEMENT Enfoque centrado en el paciente, sistemática, basado en la evidencia, orientado a mejorar los outcomes al manejar y preservar la sangre del paciente y promover su uso seguro.
- 13.
- 14. PILARES DE PBM PRE INTRA POST Optimizarmasa eritrocitaria Minimizar perdida sanguinea Optimizar tolerancia para anemia Medidas para prevenir, detectar y tratar la anemia Medidas para minimizar pérdida sanguínea y optimizar coagulación Medidas para optimizar la tolerancia fisiológica a la anemia
- 15. ISBISTER JP (2013)CI ANAESTHESIOLOGY 27, 69 - 84 PRE INTRA POST Optimizar masa eritrocitaria Minimizar perdida sanguinea Optimizar tolerancia para anemia - Detectar y Tto de Anemia y deficiencia de Fe - Considerar donación autóloga - Derivar a hematólogo y reevaluación si es necesario - Identificar y gestionar el riesgo de sangrado - Minimizar la pérdida de sangre iatrogénica - Planificación y práctica de los protocolos - Evaluar/ optimizar la reservafisiológica y los fc riesgo del pcte - Comparar la perdida de sangre estimada con la tolerable especifica del pcte - Planificar modelos adecuados de conservación de sangre para minimizar la perdida de sangre, optimizar la masa de GR y controlar la anemia -Tiempo Quirúrgico con Optimización hematológica - Buena hemostasia y Tecnica qx - Dispositivos qx ahorradores de sangre - Estrategias anestésicas para conservar sangre - Opciones de sangre autóloga - Mantener Normotermia - Ag farmacológicos/hemostaticos - Optimizar GC - Optimizar la ventilación y la oxigenacion - Optimizar la eritropoyesis - Tener en cuenta las interacciones con medicamentos que pueden alterar la anemia - Vigilancia y gestión de sangrado postop - Evitar hemorragia secundaria - Mantener normoT° - Recuperación de sangre autóloga - Minimizar perdida de sangre iatrogénica - Manejo de hemostasia/anticoagulación - Profilaxis de hemorragia GI superior - Evitar y Tto de infecciones - Optimizar la reserva de anemia - Maximizar el suministro de O2 - Minimizar el consumo de O2 - Prevenir/tratar infecciones - Usar umbrales restrictivos
- 16. OPTIMIZAR MASA ERITROCITARIA A.Identificar y corregir la anemia. Deficiencia de Fe (Clase IIA) → Algoritmos de manejo de anemia y optimización hematológica (EPO + Fe EV + Vitb12 + Ac fólico) B. Evitar cirugía electiva de rx intermedio o alto C. Ajustar tiempo de suspensión de antiagregantes/anticoagulantes (Clase I) Ticagrelor 3d, clopidogrel 5d, Prasugrel 7d (evaluar función plaquetaria) D. Uso de Cell – saver (Clase I)
- 17. MINIMIZAR PERDIDA SANGUÍNEA A.Identificar al pcte con riesgo ↑ de sangrado (Clase I) Evaluación clínica, manejo adecuado de antiagregantes/anticoagulantes, profilaxis sangrado GI B. Minimizar flebotomías, minimizar hemodilución (Clase IIA) C. Planificación hemostática adecuada (Clase I) Buena Hemostasia por Cirujano, TEG/ROTEM, antifibrinolítico, evitar coagulopatía (Ca, T°, Ac), Cell – saver y ag. Pro hemostáticos
- 18. ESTIMACION CLÍNICA DELVOLUMEN DE LA HEMORRAGIA E INDICACIÓN DE LA TRANSFUSIÓN DE GR
- 20. OPTIMIZAR LA TOLERANCIAFISIOLÓGICA DE ANEMIA A. Tolerar niveles menores de Hb (Clase I) Estrategia transfusional restrictiva, perfusión tisular adecuada B. Optimización de función cardiovascular Mantener normoT°, Optimizar oferta de O2, ventilación y oxigenación, euvolemia y minimizar el consumo de O2 C. Tratamiento de anemia post operatorio Fe, Vit B12, Ac fólico, EPO
- 21. TRIGGERS OJO: - INDIVIDUALIZAR LA TOLERANCIAAGUDA A ANEMIA - IDENTIFICAR LA TOLERANCIA A ANEMIA ÓRGANO - ESPECÍFICA ESTRATEGIA RESTRICTIVA DISMINUYE EL NUMERO DE TRANSFUSIONES Y NO ES INFERIOR EN RESULTADOS PRIMARIOS Y SECUNDARIOS CLASE I NIVEL A RECOMENDACIÓN IA - Cirugía NO cardiaca: <7 g/dL - Cirugía cardiaca y Pcte alto riesgo: < 7-5 g/dL RECOMENDACIÓN III - No más 8 – 10 g/dL
- 22. 21 OBJETIVOS DIRIGIDOS Adulto Pediatria PGPFC PLAQUETAS CRIOPRECIPITADOS FARMACOS PROHEMOSTATICOS?
- 23. PAQUETE GLOBULAR SOCIEDAD CHILENADE HEMATOLOGÍA 2017 SOCIEDAD ESPAÑOLA DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Y TERAPIA CELULAR 205 ANEMIA SINTOMATICA O CON SG HIPOPERFUSION - c/Patología no qx c/Hto <21% y/o Hb <7gr/dl - Perdida >20% volemia, c/ Hto <24% y/o Hb <8gr/dl - Enf Coronaria o cerebrovascular c/Hto <24% y/o Hb <8gr/dl <4 meses: - Anemia en las primeras 24h de vida: 12g/dl - RN en VM: 12 g/dl - Niños c/ requerimiento FiO2 > 35%: 12g/dl - Niños c/requerimiento Fio2 < 35%:: 10g/dl - Neumopatia crónica severa, cardiopatía cianosante, ICC: < 12g/dl - Perdidas sanguíneas > 10% >4 meses: Adulto 10cc/kg ↑ 6 – 10% Hto, ↑ 2 – 3 g/dl Hb 1PG ↑3%Hto, ↑ 1g/dl Hb
- 24. 1. Calcular volemiadel niño de acuerdo a la edad: 2. Calcular pérdida sanguínea permisible: REEMPLAZO SEGÚN LAS PERDIDAS SANGUÍNEAS: 3. Calcular volumen a transfundir: (según hto deseado) SOCIEDAD CHILENA DE HEMATOLOGÍA 2017 SOCIEDAD ESPAÑOLA DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Y TERAPIA CELULAR 205
- 25. 1 ml/kg -↑ 1U/dl o 1% (no consumo ↑ Fc) - ↑ 0.5 – 1 U/dl o 0.5 - 1% (consumo ↑ Fc) Para que sea efectivo, se recomienda: 15ml/kg (Do <600ml no es adecuada) Hay escasa evidencia científica que contribuya a definir el adecuado uso: - Transfusiones profilácticas - Poco efecto en la corrección de INR ↑ - Por la corta vida ½ de Fc (VII: 5-6h, V: 12-15h) - Transfusion masiva: coagulopatía dilucional en hemorragias graves y agudas. - Hepatopatía - CID - PTT y SHU - Deficiencias hereditarias Fc V INDICADO EN OJO : - TP/INR: >1.5v a lo N, c/sangrado activo - CID - PTT - Purpura fulminante del RN - Exaguinotransfusion INDICADO EN PFC SOCIEDAD CHILENA DE HEMATOLOGÍA 2017 SOCIEDAD ESPAÑOLA DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Y TERAPIA CELULAR 205
- 26. PLAQUETAS Transfusion Px Pctes c/ <50000, sometidos a qx Pctes c/ <80000 c/ Rx ↑ hemorragia SNC o Globo ocular Procedimientos menores, mantener >20000 Do: 10 -20 ml/kg ↑ Plq 50000 – 100000 Neo AT > 15kg: Se recomienda Aferesis 1 Aferesis: ↑ 30000 – 50000 plq - Plq <20000 y asintomáticos - 30000 – 50000 en inestabilidad (PT, HIV, sg sangrado) - Plq < 50000 y necesidad procedimiento invasivo o exanguinotransfusión - Plq < 100000 antes de qx mayor INDICADO EN
- 27. CRIOPRECIPITADOS - Hipofibrinogenemia (Fib<100mg/dl) - Transfusion masiva - CID 1U por c/ 5 – 10 kg Fib >100mg/dl SOCIEDAD CHILENA DE HEMATOLOGÍA 2017 SOCIEDAD ESPAÑOLA DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Y TERAPIA CELULAR 205
- 28. USO DE FARMACOSPRO HEMOSTATICOS Ac. Tranexámico Concentrado de complejo protrombínico (CCP) Concentrado de Fibrinógeno - Inhibe el Sistema fibrinolítico plasminógeno – plasmina - Impide la lisis del coagulo - Eficacia documentada (Incluye: Qx cardiaca y Trasplante hepático) - 1gr EV bolo, luego 1gr en infusion en 8h - Reduce la mortalidad (en las 3° primeras horas) - Contiene: Fc (II, VII, IX, X, Prot C y S) - > [] Fc (1000v +) - Do: Hasta 30UI/Kg - The European guidline En sangrado masivo: > 150 – 200mg/dl - Uso precoz: ↓ hemorragia y la transfusión, sin complicaciones trombóticas - Do: 20 – 30mg/kg
- 29. CCP PFC Vs. - Aportan >cantidad Fc Coagulación en < volumen, sin descongelar - No requiere compatibilidad de grupos sanguíneos - < volumen administrado - < 30 min para corrección - < Rx infección y TRALI OJO: - Principal efecto adverso: es la trombosis venosa o arterial, especialmente en Hepatopatias, neonatos o aquellos que requieran Do ↑↑ o repetidas.
- 30. HEMORRAGIA MASIVA Perdida sang> a un Vol. Sanq circulante en 24h = o > 50% Volemia en 3h > 150ml/min 1.5ml/kg/min durante más de 20 min Vol Sang: - Adulto: 7% W - Ped: 8 – 9% W - Lactante: 9 – 10% w Causas: - Politraumatismo - Cirugía cardiovascular - Hemorragia postparto - Hemorragia digestiva - Qx mayor: abdominal, Tx, Neuro - Uso de anticoagulantes
- 31. Restaurar el volumen circulantey detener la fuente del sangrado 3 Pilares del Tto de Hemorragia masiva: Repos ición de volem ia con cristal oides y coloid es con preca ución Optimizar la oxigenación tisular con transfusión de GR Prevenir y tratar precozmente la aparición de coagulopatias
- 32. PREVENIR Y TRATARPRECOZMENTE LAS COMPLICACIONES PRODUCIDAS POR LA TM Hipocalcemia - Citrato - Tto: Gluconato de Ca 15 – 30 mg/kg EV Hipercalemia - Arritmias - GR < 1ss - Bicarbonato de Na: 1 meq/kg - Gluconato de Ca Hipomagnesemia - Arritmia s/ rpta al Ca - Tto: Sulfato de Mg 25 – 50 mg/kg EV Hipotermia
- 33.
- 34.
Notas del editor
- #1 BUENAS TARDES CON TODOS, AGRADEZCO SU PARTICIPACION EN EL CONGRESO. COMO SABEMOS EL SANGRADO INTRAOPERATORIO SIGUE SIENDO UNO DE LOS MAYORES DESAFIOS QUE ENFRENTAMOS EN SOP, AFECTANDO EL PRONOSTICO DEL PCTE, TIEMPO QX Y COSTOS HOSPITALARIOS. ENTONCES … ¿Cuántos DE NOSOTROS NO HEMOS VISTO CASOS EN LO QUE, PESE A TODOS LOS CUIDADOS, SURGE UN SANGRADO INESPERADO QUE PONE EN RX LA VIDA DEL PCTE? POR ESO ESTAMOS AQUÍ PARA DISCUTIR LAS ESTRATEGIAS. HABLAR DE ELLAS ES AHONDAR EN EL PBM. QUE SIGNIFICA PATIENT BLOOD MANAGEMENT
- #2 LOS OBJETIVOS DE ESTA PRESENTACION SON:
- #3 SANGRADO, TRANSFUSIONES Y ANEMIA SON FACTORES D RIESGO INDEPENDIENTE DE MAL RESULTADO, ESTO SE PODRIA REDUCIR CON UN MANEJO PLANIFICADO LA ANEMIA EN SI MISMA TIENE UN IMPACTO MUY NEGATIVO. ESTO ESTA DEMOSTRADO EN LA LITERATURA, Y AUN SE SIGUE TRANSFUNDIENDO MUY LIBERAL.
- #5 La solicitud de pruebas debe indivisualizarse según la HCl. Factores como edad, ASA, potencial hemorragia, complejidad de procedimiento y técnica qx puede influir en la solicitud.
- #7 Valora propiedades viscoelásticas de la coagulación. Presenta resultados gráficos, permitiendo valorar la formación y lisis del coagulo en < 10min. Nos permite la administración dirigida de hemocomponentes.
- #10 En el pre: el calculo antes de la qx, de la perdida máxima sanguínea que debería tolerar un pce nos lleva a estimar el mejor momento en q se convierte necesaria la transfusión sang. Intra: la aplicación de los umbrales de transfusión restrictivo Post: Las medidas a aplicar en el posoperatorio , son una continuación de lo que se aplica en el intra.
- #11 PILARES DEL PBM MEDIDAS PARA PREVENIR, DETECTAR Y TRATAR LA ANEMIA MEDIDAS PARA MINIMIZAR LA PERDIDA SANG Y OPTIMIZAR LA COAGULACION MEDIDAS PARA OPTIMIZAR LA TOLERANCIA A LA ANEMIA
- #12 No significa que es No transfundir a ningún paciente, básicamente es cuidar y gestionar el recurso cuando sea adecuado
- #13 ESTE CONCEPTO SE CONSOLIDO MEDIANTE EL CONSENSO DE DIVERSAS SOCIEDADES EN LA ULTIMA CONFERENCIA DE FRANKFURT EN 2018, Y DESDE EL 2021, ESTO FUE ADAPTADO E INCOPORADO EN LAS GUIAS DE MANEJO POR LAS DIFERENTES SOCIEDADES D CIRUGIA CARDIACA Mas que un concepto Hoy en día, es una fuerte sugerencia, basada en LA evidencia, y un gold estándar de manejo.
- #14 Y EXISTE UNA SERIE DE ESTRATEGIAS QUE SE PUEDE APLICAR A CADA PILAR EN FUNDAMENTAL, DEL PBM, TANTO EN EL PRE, INTRA Y POST.}
- #15 BASICAMENTE NOS VA A DAR UNA MATRIZ DE TRABAJO QUE PODAMOS INTERVENIR EN EL PERIOPERATORIO. AYUDANDONOS A TENER UNA GESTION ADECUADA DE LA SANGRE.
- #16 IDENTIFICAR oportunamente LA ANEMIA, IDEALMENTE LAS 3 O 4 SS PREVIAS, Y ESTE ES UN FACTOR TRATABLE. DADA QUE LAS MAS FRECUENTES SON LAS FERROPENICA O LAS ASOCIADAS A ENF INFLAMATORIAS. SE DEBE USAR EX COMPLEMENTARIOS de LA CINETICA DEL FIERRO. SE HA VISTO QUE SI EL PACIENTE NO TIENE ANEMIA PERO SI DEF D FE, VA A TENER UN PEOR DESENLACE EN EL POST. SEGÚN ESTO SE A COMPROBADO QUE FERRITINA <100MG SE ASOCIA A UN AUMENTO DE MORTALIDAD A 90 DIAS INDEPENDIENTEMENTE DE PRESENCIA DE ANEMIA. IDENTIFICAR HIPOFIBRINOGENEMIA (FIB <150MG/DL) Y TRATARLA (EVIDENCIA IA)
- #17 EN EL INTRAOPERATORIO, IDEALMENTE UTILIZAR TRIGGER TRANSFUSIONALES. MANEJO DE FLUIDOS RESTRICTIVO O GUIADO POR METAS. USO RACIONAL DE HEMODERIVADOS O LIOFILIZADOS CUANDO CORRESPONDA. USO DE HEMODILUCION NORMOVOLEMIA. MANTENER NORMOTERMIA O USO DE MODERADA EN CEC.
- #21 YA desde hace tiempo que hay evidencia suficiente que la estrategia restrictiva es segura. En los últimos 20 años, han venido corroborando estos hallazgos. Hoy por hoy, la estrategia restrictiva es el estándar, <7 en cx no cardiaca, < 7.5 en pcte d alto riesgo y cirugía cardiaca (Recomendación tipo IA), no mas d 8 – 10g/dl (recomendación III)
- #22 EN BASE A OBJETIVOS DIRIGIDOS, VAN A SALIR MULTIPLES ALGORITMOS GUIADO POR PRUEBAS VISCOELASTICAS CON BUENOS RESULTADOS LOCALES. Y CON ESTO LOGRAN GUIAR EL MANEJO DE LA COAGULOPATIA YA SEA CON LIOFILIZADOS O HEMODERIVADOS, CUANDO CORRESPONDE.
- #23 PUBLICADO EN 2019, QUE APLICA EL PBM DIRIGIDO A LA CARDIOCIRUGIA. TANTO PARA ROTEM COMO PARA TEG.
- #25 ESTA LA DE LA SCA DEL 2020. QUE ES UN ALGORITMO DESARROLLADO CUANDO UNO NO DISPONE DE TEST VISCOELASTICOS.
- #26 ESTA ES GUIADO POR TEST VISCOELASTICOS. SIN EMBARGO NINGUNO DE ESTOS NO HAN PROBADO HASTA LA FECHA QUE UNO SEA MEJOR QUE OTRO, EN EL AHORRO DE HEMOCOMPONENTES. TAMPOCO SE HA EVALUADO SU IMPACTO Y SU COSTO DONDE SE APLICA. ASI QUE AUN SIGUE SIENDO TEMA DE DEBATE.
- #28 Tranexamico: Woman postparto, CRASH 2 por trauma, CRASH 3 en TEC, TICH intracerebral Nivel necesario para conseguir una adecuada hemostasia se sitúa en 70 – 100mg/dl La guía europea
- #30 ES LA CANTIDAD Y SEVERIDAD DE LA HEMORRAGIA QUE SE DEFINE EN RAZON AL VOLUMEN Y TIEMPO EN QUE OCURRE, Y SE CORRELACIONA CON SG, PARAMETROS Y SINTOMAS DEL PACIENTE.
- #31 Ojo: se recomienda utilizar cristaloides sobre coloides para reposición de volumen. No sobrepasar la administración de 2 litros, ya que es un fc d riesgo independiente de coalupatia. (40%)