Medicina y cirugía sin sangre
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Este documento describe estrategias para reducir el uso de transfusiones sanguíneas alogénicas en pacientes quirúrgicos, incluyendo optimizar la masa de hematíes antes de la cirugía mediante suplementos de hierro y eritropoyetina, minimizar pérdidas de sangre durante la cirugía a través de una buena técnica quirúrgica, y tolerar niveles más bajos de hemoglobina evitando transfusiones automáticas. También discute el uso de autotransfusiones como una alternativa segura a las transfusion
Medicina y cirugía sin sangre
- 1. MEDICINA Y CIRUGIA SIN SANGRE Dra. Claudia Mena R1 GO
- 2. Objetivos Conocer las alternativas a las transfusiones sanguineas. Analizar las estrategias para disminuir el uso de sangre alogénica en el paciente quirúrgico.
- 3. “ACTUALMENTE, LA MANERA MAS EFECTIVA DE MEJORAR LA SEGURIDAD TRANSFUSIONAL, ES EL USO PRUDENTE DE LOS HEMOCOMPONENTES Y EL USO DE LAS ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSION ALOGENICA”. OMS – Seguridad de la Transfusión Sanguínea WHO/BLS/98.2 “Desarrollando una Política Nacional y Guías para el Uso Clínico de la Sangre”
- 4. Es un bien escaso No esta exenta de riesgos: Transmisión de enfermedades virales y zoonosis Riesgos inmunológicos agudos Inmunomodulación Envejecimiento de la sangre transfudida Sobre Las transfusiones
- 5. INICIATIVA MUNDIAL PARA SEGURIDAD TRANSFUSIONAL Ginebra marzo, 1989. 1. Donantes más seguros 2. Sangre más segura para transfusión 3. Menos transfusiones
- 6. Puntos para recordar cuando se atienden aPuntos para recordar cuando se atienden a pacientes que rechazan transfusión:pacientes que rechazan transfusión: o La transfusión no siempre es necesaria.La transfusión no siempre es necesaria. o La transfusión lleva a riesgos y a beneficios.La transfusión lleva a riesgos y a beneficios. o Tratar entender al paciente y tener una buena relación.Tratar entender al paciente y tener una buena relación. o Acceso a recursos adecuados y disponibles.Acceso a recursos adecuados y disponibles. o Limitar extracciones de sangre y considerar alternativas aLimitar extracciones de sangre y considerar alternativas a productos sanguíneos.productos sanguíneos. o Analizar las posibilidades de tratamiento y decidir juntos lasAnalizar las posibilidades de tratamiento y decidir juntos las acciones a tomar.acciones a tomar. o Garantizar la confidencialidadGarantizar la confidencialidad o Documentación cuidadosaDocumentación cuidadosa o Realizar planes de contingencia en el transcurso delRealizar planes de contingencia en el transcurso del tratamiento.tratamiento.
- 7. El manejo sin sangre no es una conducta simple, requiere la consideración de varios factores: a) condiciones clínicas del paciente b) preocupación del paciente por su salud. c) enfermedades concomitantes d) necesidad de cirugía e) estimación de hemorragia en la cirugía
- 8. RAZONES: Compromiso para dar el mejor cuidado médico posible. Deseo de situarse a la vanguardia. “PRIMUM NON NOCERE”. "lo primero es no hacer daño". VENTAJAS: Diagnósticos precisos Tratamientos específicos Optimización (costo-beneficio) Menos transfusiones Integración de grupos multidisciplinarios
- 9. Concepto tradicional: “los productos sanguineos son una intervención terapeútica efectiva” Nuevo Concepto: “la transfusión sanguínea es un resultado indeseable” Dr. Areyh Shander Jefe Departamento de Anestesiologia Englewood Hospital, NJ.USA
- 10. Impacto de las Transfusiones relacionados con los siguientes resultados Asociado con el número total y la antiguedad de las unidades transfundidas. Uso prolongado de un ventilator en un postoperatorio. Permanencia hospitalaria prolongada Aumento de la morbilidad postoperatoria aumentada por un factor de 1.4 en pacientes transfundidos. Complicaciones incluyendo infección de heridas y neumonia Temprana recaída del cancer, función orgánica disminuída Lenta curación de las heridas
- 11. TOLERANCIA A LA ANEMIA -- La anemia es muy individual y llegaLa anemia es muy individual y llega a ser más compleja por laa ser más compleja por la comorbilidad del paciente.comorbilidad del paciente. - La anemia es bien tolerada en- La anemia es bien tolerada en presencia depresencia de NORMOVOLEMIANORMOVOLEMIA John A. Ulatowski, M.D. Ph.D. , M.B.A. Associate Profesor, Anesthesiology, Neurology & Neurosurgery Hopkins Hospital
- 12. “LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD DESPUES DE LA CIRUGIA ES SIGNIFICATIVAMENTE ASOCIADA CON LA PRESENCIA DE ANEMIA PREOPERATORIA; TRATANDO LA ANEMIA, PODEMOS MEJORAR LA EVOLUCION CLINICA DEL PACIENTE” Dr. Richard Melseth Banner Good Samaritan Medical Center Arizona, USA.
- 13. Indicaciones de transfusión de hematíes en pacientes con enfermedad cardiovascular La tolerancia a la anemia en pacientes con enfermedad cardiaca está reducida y la transfusión puede estar indicada después de pequeñas pérdidas sanguíneas. Significada mortalidad postoperatoria está descrita con Hb < 8 g/dl y elevada morbilidad con Hb < 9 g/dL. En ancianos con presencia de comorbilidad cardiovascular, una Hb entre 8-10 g/dL debería ser mantenida. Lancet 1996; 348: 1055 – 60. N Engl J Med 1999; 340: 409-
- 14. ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSION SANGUINEA PILARES EVITAR TRANSFUSION TOLERANCIA A LA ANEMIA OPTIMIZAR MASA HEMATIES MINIMIZAR PERDIDAS SANGRE
- 15. Historia clínica meticulosa, examen físico (estado cardiopulmonar), exámenes de laboratorio necesarios. Identificar combinaciones estrategicas apropiadas para prevenir y tratar anemia y/o hemorragia Optimizar Hb preoperatoria Evitar coagulopatias farmacológicas Control de anticoagulación Flebotomias diagnósticas restringidas VALORACION PREOPERATORIA Y PLANIFICACION
- 16. Anestesia UTI Farmacia COORDINACION Enfermería Cirugía Medicina MEDICINA Y CIRUGIA SINMEDICINA Y CIRUGIA SIN SANGRESANGRE
- 17. MEDICINA Y CIRUGIA SIN SANGRE Alternativas Técnicas (Médicas y Quirúrgicas) Planificación preoperatoria Cirugía inmediata Hemostasia quirúrgica meticulosa Oclusión mecánica de los vasos sangrantes Embolización arterial
- 18. MEDICINA Y CIRUGIA SIN SANGREMEDICINA Y CIRUGIA SIN SANGRE Alternativas Técnicas (Médicas y Quirúrgicas) Hipotensión controlada y Anestesia Hipotermia controlada Restauración inmediata de la normotermia Aceptación de niveles menores de hemoglobina Reducción del riesgo de hemorragia ““Ni la Sangre, ni sus componentes sustituyen unaNi la Sangre, ni sus componentes sustituyen una buena técnica quirúrgica”buena técnica quirúrgica”
- 19. ANEMIA Y CIRUGIA •La presencia de anemia no es en si un diagnóstico, tratar la causa , mejorará la condición del px que requiere cirugía. •Las repuestas compensatorias a la anemia que normalmente preservan el suministro de oxígeno a los tejidos pueden no ser suficientes para mentener la oxigenación durante la cirugía. •Tamizaje de la anemia debe entonces ser un componente clave en el manejo preoperatorio de los px de cirugía electiva.
- 20. ESTRATEGIAS PARA REDUCIR EL USO DE SANGRE ALOGENICA EN PACIENTES QUIRURGICOS PREOPERATORIA Identificacion y corrección de la anemia.(eritropoyetina, hierro oral o IV, folato) Evitar drogas que interfieran en la hemostasia (ej. Anticoagulantes, drogas con actividad antiplaquetaria, aspirina, clopridogel, etc) Optimizar el estado cardiopulmonar Donación autóloga preoperatoria. Restricción de la pérdida iatrogénica de sangre
- 21. INTRA-OPERATORIA Buena técnica quirúrgica y anestésica (anestesia hipotensiva, cauterización, monitoreo de la coagulación, cirugía meticulosa) Evitar la hipotermia Hemodilución normovolémica aguda Uso de agentes hemostáticos Tolerancia a Hb/Hctos bajos y evitar la transfusión automática por números
- 22. POST-OPERATORIA Implementación de guías locales para el uso de sangre, basada en guías nacionales, con educación, auditoría y retroalimentación al equipo clínico. Minimizar el volumen de muestras de sangre colectadas para examenes de laboratorio. Eritropoyetina Hierro oral o IV Toleracia a Hb/Hctos bajos Monitoreo de la coagulación (reexploración quirúrgica apropiada y temprana)
- 23. AUTOTRANSFUSION La Medicina sin transfusión de sangre mejora el pronóstico de los pacientes evitando los riesgos de la sangre alogénica, se inserta en el campo de medicina costo efectivo y nos enseña a respetar los derechos de las personas.
- 25. TRANSFUSION DE SANGRE AUTOLOGA Es la colección y reinfusión del px con su propia sangre o componentes sanguíneos, osea que el donante de sangre es el mismo receptor de la transfusión.
- 26. Ventajas de la transfusión autóloga 1. No se producen anticuerpos irregulares. 2. Se puede asegurar la sangre compatible para portadores de anticuerpos irregulares. 3. No se provocan los efectos secundarios causados por la inmunidad alogénica (leves-graves). 4. No se transmiten enfermedades infecciosas virícas que puedan ocurrir en caso de transfusión alogénica. 5. No hay transmisión de agentes patogénicos desconocidos como en caso de transfusión alógenica. 6. No se provoca enfermedad de injertos-contra-huésped adquirida por transfusiones (GVHD adquirida por transfusiones). 7. No se provoca lesión Pulmonar Aguda Relacionada con transfusión (TRALI)
- 27. Desventajas de la transfusión autóloga 1. Puede provocar el reflejo vasovagal (VVR) 2. reacción negativa de la estabilidad hemodinámica en cardiopatas 3. infección bacteriana y proliferación de mismas al depositar sangre y durante la conservación de sangre 4. cantidad depositada de sangre para transfusión es limitada. 5. Para instituciones médicas que ejecutan la transfusión, se requieren más mano de obra y mayor tecnología que en transfusión alógenica, para toma, conservación y control de la sangre.
- 28. Selección de pacientes: No todo paciente es adecuado para AT. Consulta con Hematología Edad y peso Enfermedades Nivel de Hemoglobina (Hb mayor a 14 g/dL). Necesidades anticipadas: pacientes con expectativa razonable de necesitar transfusión.
- 29. AUTOTRANSFUSION Indicaciones: AT predepósito: Pacientes relativamente sanos en donde el riesgo de perder 500 – 1000 cc. de sangre es mayor del 5-10%, son buenos candidatos. HNA: pacientes adultos con hematocrito mayor de 42% o Hb mayor a 13,5 g/dL, en quienes se espera que van a sangrar más de 1000 cc.
- 30. Guía Práctica 1. Para evitar o minimizar las transfusiones alogénicas comenzar con la identificación de cirugías que tienen expectativa de gran pérdida sanguínea. (Comités de MTIH). 2. Utilizar la técnica de Hemodilución Normovolémica Aguda. 3. La pérdida sanguínea debería ser compensada con la infusión de soluciones cristaloides y/o coloides. Htc de 18 % en pacientes sanos o Htc de 24% en pacientes con riesgo cardiaco.
- 31. HEMODILUCION NORMOVOLEMICA AGUDA La HEMODILUCION es la BASE para todas las alternativas a la Transfusión Sanguínea... Activa, Pasiva, Añadida, Extrema
- 32. estudio prospectivo-demostrativo con un total de 50 A dichos pacientes se les realizó hemodilución normovolémica aguda por autodonación preoperatoria según nomograma para llevar el Hto entre 0,25 y 0,30, según el peso, talla, sexo y Hto. previo, y reponer con dextrán 40 los primeros 1 000 mL extraídos, a razón de 1 por 1, y con solución rínger tamponada hasta 2 000 a razón de 3 por 1. Todos los pacientes llegaron al inicio del acto operatorio con Hto entre 25 y 30, y transitaron sin descender de 20; al finalizar todos presentaban Hto superior de 30
- 33. TERAPIA PERIQUIRURGICA CON HIERRO IV El hierro IV para el tto de la anemia postoperatoria permite unaEl hierro IV para el tto de la anemia postoperatoria permite una reducción de las transfusiones homólogas, acelera lareducción de las transfusiones homólogas, acelera la corrección de la anemia, y reduce la estadía de los pacientes encorrección de la anemia, y reduce la estadía de los pacientes en el hospital.el hospital. DOSIS y MODO DE ADMINISTRACION:DOSIS y MODO DE ADMINISTRACION: Niños 3 mg/Kg.Niños 3 mg/Kg. Niños mayores y Adultos:Niños mayores y Adultos: - Peso 30-50 Kg. 100 mg de sucrosa de hierro trivalentePeso 30-50 Kg. 100 mg de sucrosa de hierro trivalente hidróxido, diluída en 100 ml de 0.9% de NaCl, en unahidróxido, diluída en 100 ml de 0.9% de NaCl, en una perfusión de 30 min. Dos o tres veces a la semana.perfusión de 30 min. Dos o tres veces a la semana. Peso más de 50 Kg. 200mg diluidos en 200 ml, se administra enPeso más de 50 Kg. 200mg diluidos en 200 ml, se administra en 45 a 60 min. Dos o tres veces a la semana.45 a 60 min. Dos o tres veces a la semana.
- 34. TERAPIA PERIQUIRURGICA CON HIERRO IV Con una selección cuidadosa de los pacientes yCon una selección cuidadosa de los pacientes y enfermedades, la terapia con Hierro IV debe serenfermedades, la terapia con Hierro IV debe ser considerada como una alternativa a la transfusión deconsiderada como una alternativa a la transfusión de concentrados eritrocitarios.concentrados eritrocitarios. ““Muchos pacientes tienen TIEMPO, muchosMuchos pacientes tienen TIEMPO, muchos médicosmédicos NONO tienen TIEMPO”.tienen TIEMPO”. Dr. Gabriel E. Pedraza, MDDr. Gabriel E. Pedraza, MD Director, Adult Critical Care ServiceDirector, Adult Critical Care Service Boston Methodist HospitalBoston Methodist Hospital
- 36. ERITROPOYETINA EPOHuR USO CLINICO: Anemia asociada a cáncer Anemia de Enfermedades Crónicas Anemia asociada a infección VIH IRC Anemia del prematuro Síndromes mielodisplásicos Autotransfusión Dosis, vía de administración, e intervalo de aplicación para cada programa deDosis, vía de administración, e intervalo de aplicación para cada programa de cirugía electiva aún no fueron definidos.cirugía electiva aún no fueron definidos. PROTOCOLO:PROTOCOLO: 10000 – 12000 UI, sc. 3x/sem.+200mg de Fe IV (ferritina).10000 – 12000 UI, sc. 3x/sem.+200mg de Fe IV (ferritina). Analizar cada 2 sem Hb y Hto.Analizar cada 2 sem Hb y Hto.
- 37. Factores limitantes para la aplicación de Técnicas Sin Sangre: Ignorancia de nuevas técnicas Falta de consenso Falta de interés Subestimación de riesgos “EL OBSTACULO MAS GRANDE ES EL FACTOR HUMANO” Dr. Richard K. Spence Director Alabama Center of Tranfusion Alternatives, Birmingham, Alabama, USA.
- 38. GRACIAS
Notas del editor
- #11: This is a summary of some of the most respected and influential papers is Blood Management in the past 10 years. This list truly reflects as synopsis of influence on outcomes after receiving allogeneic blood transfusion.