Meningitis aguda
- 1. Fernando Ruiz. Adjunto del Hospital Arnau de Vilanova Jessica Feltrer García. Residente de 1º año MFyC HAV.
- 2. Caso clínico Meningitis bacteriana aguda. Concepto Etiología Factores de riesgo de S. pneumoniae Clínica Síntomas Signos físicos Diagnóstico Tratamiento Tratamiento empírico Tratamiento de soporte Glucocorticoides Pronóstico Bibliografía
- 3. Varón de 55 años que acude al SUH traído por el SVB por cefalea holocraneal de intensidad moderada, vómitos en proyectil y discurso incoherente. Posteriormente, su esposa refiere tendencia al sueño y disminución del nivel de conciencia. Refiere episodio de otalgia derecha con supuración purulenta el día anterior.
- 4. No RAM Factores de riesgo cardiovascular: HTA, DM, no dislipemia Antecedentes médicos de interés: Obesidad moderada Intervenciones quirúrgicas: Hernia inguinal Hábitos tóxicos: Fumador de 60 años-paquete Tratamiento habitual: Irbesartan150 mg, Metformina 850 mg.
- 5. Exploración física REG. NH y NC. Eupneico en reposo. Constantes: TA:135/80mmHg FC:100lpm Tª39ºC(Timpánica) Sat02: 98%aa Glucemia: 133 mg/ dL A. cardiaca: rítmica, sin soplos A. pulmonar: Murmullo vesicular conservado, no otros ruidos patológicos de interés Abdomen: Blando, depresible. No masas ni megalias. No doloroso a la palpación. No signos de irritación peritoneal. RHA presentes. MMII: no edema ni signos de TVP Orofaringe: normal Otoscopia: Oído derecho se observa tímpano abombado e hiperémico Examen neurológico: Consciente, desorientado y colaborador. Pares craneales normales. Signos meníngeos positivos.
- 6. Exploraciones complementarias - Analítica sanguínea: Hemograma: Hb: 15.80 g/dl Leucocitos: 22900 Neutrófilos 21530 Coagulación: Fibrinógeno: > 500mg/dl Bioquímica: normal - Rx tórax: sin hallazgos de interés - TAC craneal sin contraste: sin hallazgos de significación patológica - Hemocultivo/ Urinocultivo
- 7. - Punción lumbar: Ag de neumococo en LCR positivo Tinción Gram: Abundantes leucocitos polimorfonucleares ( Glucemia 19mg/dL, Proteinas 470 mg/ dL, Leucocitos 650, PMN 95%, aspecto turbio) Tratamiento: Se inicia tratamiento con Ceftriaxona + Vancomicina Ingreso en Medicina Interna
- 8. Inflamación de las meninges y del espacio subaracnoideo causada por bacterias Incidencia: 4-10 casos /100000 habitantes/ año Constituye siempre una Urgencia médica elevada morbi- mortalidad CURSO EVOLUTIVO Aguda: 48-72 horas Subaguda: más de 3-7 días Crónica: más de 3-4 semanas ETIOLOGÍA Infecciosa -Viral -Bacteriana -Fúngica No infecciosa Química, PostRT, neoplásica
- 9. Recién nacido Estreptococo β E. Coli serotipo K1 Listeria De 2 meses a 20 años Meningococo Neumococo H. influenzae Adultos Neumococo Meningococo Ancianos Neumococo Bacilos negativos Listeria Traumatismos Neumococo Inmunodeprimidos Bacilos negativos Listeria
- 10. FACTORES DE RIESGO - Infecciones recurrentes de oído medio - Fístulas de LCR - Esplenectomía - Alcoholismo - Diabetes mellitus - VIH, mieloma, LLC, hipogammaglobulinemia…
- 11. Cefalea (80-90%) Fiebre (90%) Náuseas y vómitos Petequias cutáneas Trastornos de la conciencia ( desde confusión a coma) Convulsiones ( focales o generalizadas) Afectación de pares craneales o focalidad SÍNTOMAS
- 12. Rigidez de nuca Signo de Kernig Signo de Brudzinski Exantema petequial SIGNOS FÍSICOS
- 13. Correcta anamnesis y exploración física Se solicitara hemograma, bioquímica y coagulación Si fiebre: 3 hemocultivos Si disnea: Gasometría y Rx de tórax Punción lumbar: excepto si signos de afectación intracraneal TAC previo a punción lumbar En ningún momento la demora en la realización el TAC craneal debe suponer retraso en la administración de ATB
- 14. TAC Punción lumbar - Signos neurológicos focales - Crisis comiciales de inicio -Papiledema -Alteración del estado de conciencia que dificulte la exploración (escala de coma de Glasgow< 10-12 puntos) -Inmunodepresión grave Contraindicaciones -Alteraciones graves de la coagulación y trombopenia - Infecciones de la piel y del tejido celular subcutáneo en el área lumbar -Déficit NRL focal Complicaciones -Dolor lumbar, hematoma, radiculopatía -Cefalea post-punción -Infección episubdural y meningitis por inoculación -Enclavamiento precoz o tardío
- 15. Tubo 1 Tubo 2 Tubo 3 Tubo 4 Tubo 5 Citoquímico Ag y PCR Gram y cultivo Pruebas serológic as PCR VHS 2-3 ml 3-4 ml 2-3 ml 3-4 ml 3-4 ml Normal Meningitis asépticas Meningitis bacterianas Meningitis tuberculosa y micóticas Aspecto Transparente Claro, transparente Turbio Claro, transparente Glucosa ( mg/ 100 ml) 50-85 normal Proteínas ( mg/100 ml) 10-35 10-120 45-500 45-500 Recuento células/ µl 1-5 10-1200 400-20000 10-2000 Predominio Linfocitario Linfocitario PMN Linfocitario
- 18. Duración *Neumococo 10-14 días * Meningococo/ Haemophilus 7 días * Lysteria/ Enterobacterias 3- 4 semanas
- 19. TRATAMIENTO DE SOPORTE - Vigilancia hemodinámica y respiratoria - Sueroterapia 1.500-3.000 cc/24 horas. - Gastroprotección: ranitidina (Zantac® 150 mg/12 h) u omeprazol 20 mg/12 h iv. - Si fiebre: paracetamol (Perfalgán®) o metamizol (Nolotil ®) iv/6-8h.
- 20. GLUCOCORTICOIDES - Tema controvertido - Dexametasona ( 8-10 mg cada 6-8 horas vía parenteral), ha demostrado disminuir la mortalidad y secuelas en meningitis neumocócica administrada antes de primera dosis de ATB, manteniéndolo durante 2-4 días - En meningitis TBC siempre debe asociarse corticoides al tratamiento antituberculoso porque disminuyen la morbi-mortalidad La administración de corticoides con la primera dosis de ATB o 10 minutos antes reduce la morbi-mortalidad, sobretodo en M. neumocócica
- 21. PRINCIPAL: PRECOCIDAD EN INICIO DE TRATAMIENTO Mortalidad y tasa de secuelas NRL próximas al 25% Es una de las causas más frecuentes de muerte asociada a infección Peor pronóstico: - Recuento leucocitario bajo en LCR - Presencia de sepsis grave, crisis comiciales o disminución del nivel de conciencia en el dx. - VSG elevada - Retraso en el inicio del tratamiento - S. pneumoniae o L. monocytogenes mayor mortalidad
- 22. Rodrigo D. Meningitis bacteriana aguda. Rev. Med. Clin.2014. 25(3): 534- 540. Alfan R Tunkel, Rodrigo Hasbun, Adarsh Bhimraj, Karin Byers, Sheldon L. Kaplan, W. Michaeld Scheld, Diederik van de Beek, Thomas P. Bleck, Hugh J.L. Garton and Joseph R. Zunt. 2017 Infectious Diseases Society of America´s Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis. CID 2017;64(6):34-65 Gil SM., González M., Fernández A. Infecciones del sistema nervioso central. Guía de actuación en Urgencias. 2012. 4º Ed. Piqueras A., Sánchez E., Martín- Sánchez FJ., Julián A. Infecciones del sistema nervioso central. Manual de protocolos y actuación en Urgencias. Fernández M., Morales C, Ceballos R. Infecciones del sistema nervioso central. Manual de Urgencias 12 de Octubre. Jiménez Murillo L., Montero Pérez FJ. Medicina de Urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 5º edición. Meningitis bacteriana en el adulto inmunocompetente. Fisterra.com