Neumonias

Neumonías Concepto y Epidemiología, Clasificación, NAC, NN

Concepto y Epidemiología Infección aguda del parénquima pulmonar, afectando alvéolos y tejido intersticial ocasionado por diversos agentes etiológicos. Osler: “El capitán de los hombres de la muerte” Hoy: “El teniente de los hombres de la muerte” Causa infecciosa más frecuente de muerte en mayores de 65 años USA: 5 millones de personas sufren neumonía c/año Infección nosocomial letal más frecuente Sexta causa de muerte

Etiopatogenia Vias de entrada del gérmen: Inhalación de partículas Aspiración de secreciones orofaríngeas Diseminación linfática o hematógena Extensión directa

Etiopatogenia Factores predisponentes: Infecciones respiratorias altas por virus Alcoholismo y tabaquismo Institucionalización Alteración de la conciencia y edades extremas Insuficiencia cardiaca EPOC, inmunosupresión (DM, IRC)

Clasificación Según su presentación y contexto clínico: Neumonías adquiridas en la comunidad (NAC): Típica o clásica Atípica Mixta Neumonías nosocomiales (NN): Neumonías en el anciano Neumonías en inmunosuprimidos Neumonía por aspiración Neumonía en pacientes con EPOC

Clasificación Segun su etiología: Neumonías bacterianas (80%) Neumonías por Mycoplasma pneumoniae (15%) Neumonías virales (5%) Según su extensión y sitio pulmonar: N. alveolar (lobar) N. bronconeumonica (focos multiples) N. intersticial

N A C (2-4 casos/mil hab) Etiologia varia de acuerdo a los autores: Bacterias (60%) Mycoplasma, Legionella y virus (20%) Causas no identificadas (20%) Agente etiologico: S. pneumoniae (70%) M. pneumoniae (15%) L. pneumophila y H. Influenzae, enterobacterias, C. pneumoniae, C. Burnetti y virus (15%) En USA: La NAC, sexta causa de muerte

N A C Causa Neumococo Estafilococo Legionella Factor predisponente EPOC, cambios climaticos Epidemia de gripe (influenza), drogadiccion IV Brote en hoteles, climas, circuitos de agua caliente Modo de inicio y sintomas Brusco, escalofrio, fiebre alta, tos productiva, dolor pleuritico de costado Brusco, escalofrios, fiebre remitente, facies toxica, , tos productiva, IRA Brusco o gradual, cefalea, mialgias, febricula o fiebre elevada, tos productiva y dolor pleuritico Formula blanca Leucocitosis con neutrofilia Leucocitosis con neutrofilia Leucocitosis con neutrofilia Evolucion Infeccion anadida, resolucion lenta, pleuritis c/derrame, endoc, menin, artritis septica Empiema, absceso, endocarditis Disnea, IRA, sintomas gastrointestinales y neurologicos

N A C Causa BGN aerobios Virus y Mycoplasma Factor predisponente EPOC, antibioticoterapia, UCI, ancianos, alcoholismo Brote familiar, cuartel, colegio, infecciones epidemicas Modo de inicio y sintomas Subito, disnea, cianosis, IRA, choque, frecuentemente mortal Gradual, insidioso, rinorrea, tos seca, mialgias, fiebre moderada, dolor retrosternal Formula blanca Leucocitosis con neutrofilia. Leucopenia indica mal pronostico Normal o leucopenia con linfocitosis Evolucion Hemoptisis, necrosis, choque, empiema, diseminacion broncogenica, CID Insuficiencia respiratoria, lisis del tejido muscular estriado y miocardio, fibrosis intersticial e ICC

NAC - Sindromes clinicos Caracteristicas Tipica Atipica Mixta Agentes etiologicos S.pn, K.pn, H.inf, S.aureus M.pn, Influenza, Adenov, C.bur, C.psit, P.car L. pneumophila Inicio Brusco Insidioso Brusco o insidioso Sintomas respiratorios Muchos ++++ Pocos + Muchos +++/++ Esputo Purulento Escaso Purulento Sintomas generales Pocos + Muchos ++++ Muchos +++/++ Fiebre Diagnostico Elevada Facil Moderada Dificil Elevada Dificil

NAC-Cuadro clinico Síntomas típicamente respiratorios: tos (86%), disnea (72%), expectoración (64%), dolor pleurítico (46%) y hemoptisis (16%) Manifestaciones sistémicas: astenia (91%), sensación febril (74%), anorexia (71%), cefalea (58%) o mialgias (51%) La forma de presentación varía considerablemente de unos pacientes a otros. Los ancianos suelen tener un cuadro clínico menos florido que los pacientes más jóvenes, lo que no debe interpretarse como expresión de una menor gravedad de la neumonía. Exploracion fisica: taquipnea (49%), taquicardia (41%) e hipertermia (34%) Dx clinico de neumonia: hallazgos de consolidacion pulmonar No hay datos o combinacion que confirme Dx de neumonia Manifestaciones clinicas no detectan la mitad de casos con Dx Rx

NAC-Diagnostico Cuadro clinico (F, DT, D, T, E) Exploracion fisica (S. Consolidacion) Radiografia de torax: Patron alveolar: neumonia alveolar, lobar, basal o segmentaria. Opacidad homogenea con broncograma aereo. Neumonia neumococica. Cualquier neumonia bacteriana. Patron de bronconeumonia: neumonia bronconeumonica. Imagenes radiologicas de focos multiples en ambos campos pulmonares. Neumonia estafilococica, enterobacterias. Por via hematogena. Patron intersticial: disociacion clinico-radiologico, neumonias atipicas. M. Pneumoniae, Clamidias y virus.

NAC-Diagnostico Pruebas de laboratorio: BH, QS, ES, PFH, Gasometria arterial Gram de esputo ( <10 celulas epiteliales y >25 PMN/campo): mayor utilidad para etiologia y dar Tx. Certeza es de 45%. Para sacar muestra : aspiracion transtraqueal (S 44-95% y E 68-100%), aspiracion transtoracica c/aguja fina (S 33-88% y E >95%) y broncoscopia (cepillo oculto S54-85%, E >85% y LBA S 38-58% y E >85%) Liquido pleural Hemocultivo: 10% positivos y LP Serologia: inmunofluoresc. indirecta, microinmunofluorescencia, ELISA o fijacion de complemento (virus, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, C. Psittaci, C. Burnetti y L. Pneumophila)

Neumonia neumococica 86 serotipos diferentes Cuatro estadios: Congestion: exudado seroso extenso, proliferacion bacteriana Hepatizacion roja: pulmon consolidado, PMN Hepatizacion gris: fibrina, PMN Resolucion: reabsorcion del exudado Precedido por infeccion respiratoria alta Inicio brusco, con escalofrio unico, fiebre elevada y dolor peluritico de costado y tos productiva purulento o herrumbroso, malestar general o mialgias. Derrame pleural (40%) y empiema (5%)

Neumonia por Mycoplama Inicio gradual por varios dias: febricula, astenia, malestar general, artromialgias difusas y cefalea. Tos irritativa o poco productiva (mucosa). Puede haber dolor toracico pleuritico o no. Otras manifestaciones: coriza, odinofagia, disfonia y otalgia. Otros: nauseas, vomitos, diarreas. Cuadro clinico autolimitado, la mayor parte desaparece en una semana Febricula o fiebre no mayor de 39. Algunos estertores finos sin sindrome de condensacion. Leucocitosis moderada con linfocitosis.

Neumonia por Legionella Inicio gradual en 2-3 dias, afeccion del estado general, cefalea, mialgias, febricula o fiebre elevada y tos poco productiva. El estado general empeora, fiebre constante, dolor pleuritico y tos productiva mucopurulento o hemoptoico. Diarrea, nauseas, vomitos, dolor abdominal difuso, sintomas neurologicos y grados de insuficiencia respirat. Aspecto de gravedad, fiebre alta, taquipnea, taquicardia, sindrome de condensacion, mas de un lobulo pulmonar Leucocitosis con desviacion izquierda. Trasaminasas y CPK elevados.  Na,  Ur y Cr, proteinuria y microhemat.

NAC-Tratamiento N. pneumococica: penicilina potasica VO, procainica IM, sodica IV. Amoxicilina, macrolidos, quinolonas, C3G. (7-10 dias) S. aureus: Cloxacilina IV (14-21 dias) M. pneumoniae: Eritromicina VO, IV; Claritromicina VO, IV (10-14 dias) L. pneumophila: Eritromicina VO, IV; Rifampicina VO (21 dias) H. influenzae: Amoxi/Clavulanico VO (10-14 dias) Enterobacterias: C3G + aminoglucosido (14 días)

Estratificacion de pacientes (ATS) Grupo I: Pacientes externos sin historia de enfermedad cardiopulmonar  macrolidos avanzados (A/C) o doxiciclina Grupo II: Pacientes externos con historia de enfermedad cardiopulmonar  B-lactamicos (cefuroxima, amoxi altas dosis, amoxi/clavulanico, ceftriaxona IV o quinolona) Grupo III: Pacientes hospitalizados no en UCI Enfermedad cardiopulmonar: B-lactamicos Sin enferm. cardiopulmonar: azitromicina IV o doxiciclina o quinolona Grupo IV: Pacientes hospitalizados en UCI

Antibióticos más usados Betalactámicos Penicilina G Aminopenicilinas (A, A, A-C, C) Aminoglucósidos (G, A, E) Macrólidos (E, C, A) Fluoroquinolonas (C, L, M) Glucopéptidos (V, T)

Estratificacion NAC (AMIMC, 2000) Grupo I: Pacientes menores de 50 anos, sanos Grupo II: Pacientes mayores de 50 anos, con enfermedad subyascente Grupo III: Pacientes hospitalizados en sala general Grupo IV: Pacientes hospitalizados en UCI

Edad mayor de 60 años Enfermedad coexistente: neoplasia, EPOC, ICC, AVC, IRC Alteración mental, FC > 125, FR >30, PAS<90, T  <35 o >40 Factores socioeconómicos Criterios para hospitalizar

Criterios para Hospitalizar Criterios mayores: pH < 7.30; PAS < 90 mmHg ( PS ) Criterios menores: Estado de confusión; Urea > 30; FR > 30; Radiografía de tórax con neumonía de focos múltiples PaO2 < 54 mmHg o PaO2/FiO2 < 250 Edad ≥ 80 años ( CURXO-80 ) Hospitalizar si: 1 o 2 criterios mayores o más de 2 criterios menores.

Neumonía nosocomial Concepto Neumonía que ocurre a las 48 horas o más posteriores a haber ingresado al hospital y excluye cualquier infección que se encuentre incubándose al momento del ingreso

Epidemiología Incidencia varia de acuerdo a hospitales Representa el 15% de todas las infecciones nosocomiales USA: 6-10 NN/1000 ingresos Se desarrolla en 20% de pacientes intubados Mortalidad alta: 30-60%  sometidos a VM, afectos de SIRPA, NN con bacteriemia, antibioticoterapia inadecuada

Neumonia nosocomial Patogenia: Inhalatoria: importancia discreta (Legionella, Aspergillus, virus o M. tuberculosis) Hematogena: pequeno numero (S. aureus, P. aeruginosa) Aspirativa: mayor frecuencia, VM (BGN aerobios) Inoculacion directa: instrumental, intubacion, aspirar secreciones Factores de riesgo que favorecen desarrollo NAH: Factores intrinsecos: edad >60 anos, APACHE II>16, EPOC, ENM, TEC, coma, hipoalbuminemia Factores extrinsecos: VM>2 dias, traqueostomia, cirugia abdominal y toracica, antibioticos previos, broncoscopia, reintubacion, antiacidos H2, SNG

Neumonia nosocomial Clasificación y Etiología N. Tempranas ( <5 dias): S. Pneumoniae y H. Influenzae. Pronostico es mejor N. Tardias (≥5 dias): BGN aerobios (P. Aeruginosa, Acinetobacter spp, Enterobacter spp, K. Pneumoniae, E. Coli), virus, hongos N. Tempranas y Tardias: S. Aureus, anaerobios, Legionella, neumonias polimicrobianas Agentes etiologicos mas frecuentes: P.aeruginosa (17%), S. aureus (15%), Enterobacter sp (10%), Klebsiella sp (7%), E. Coli (6%) y H. Influenzae (6%)

Neumonia nosocomial Clinica y Diagnostico Criterios clinicos: fiebre y leucocitosis, esputo purulento, nuevos infiltrados en la radiografia no son concluyentes, se asocia a hipoxemia e insuficiencia respiratoria Dx es dificil: pacientes en UCI o posquirurgicos Pruebas diagnosticas: Determinar si el paciente tiene neumonia Identificar el agente etiologico Definir la severidad de la enfermedad Hallazgos clinicos, radiologicos y bacteriologicos no siempre son suficientes para un Dx definitivo de NAH

Neumonia nosocomial Diagnostico Definicion de NAH severa: Requiere ingreso a la UCI Falla respiratoria: necesidad de AMV o F i O 2 >35% para SaO>90% Rapida progresion radiografica, neumonia multilobar o cavitacion Evidencia de sepsis y/o DMO y necesidad de drogas vasoactivas Gasto urinario < 20 ml/h Falla renal que requiere dialisis Criterios clinico-radiologicos: E 50% FP y S 60% FN Metodos invasivos para toma de muestras: Fibrobroncoscopia: LBA o cepillo protegido Hemocultivos (2 de diferentes sitios)

Neumonia nosocomial Diagnostico Tecnicas diagnosticas: Secrecion bronquial, liquido pleural, sangre, cultivos Tecnicas no broncoscopicas: Aspiracion percutanea con aguja Aspiracion endotraqueal Lavado bronquial ciego Tecnicas broncoscopicas: Muestra con cepillo protegido Lavado bronquioloalveolar Biopsia pulmonar

Neumonia nosocomial Tratamiento Diagnostico diferencial: Insuficiencia cardiaca congestiva Atelectasia Tromboembolismo pulmonar Reaccion a medicamentos Hemorragia pulmonar SIRPA El tratamiento incluye antibioticos intravenosos Tratamiento empirico: Cefalosporina3G, B-lactamicos, fluoroquinolona, clindamicina+aztreonam Duracion: 7-14 dias (Sa, Hi) o 14-21 dias (Pa, A sp)

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