Politraumatizado

HOSPITAL II CHOCOPE
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
ELMER JESUS NARVAEZ RODRIGUEZ
MR1 TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

OBJETIVOS:
1. ENTENDER LA DEFINICION DE POLITRUMATISMO
2. EPIDEMIOLOGIA
3. MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO SEGÚN GUIAS
NACIONALES E INTERNACIONALES
4. TENDENCIAS Y NUEVOS ESTUDIOS ACERCA DE LA
CLASIFICACION INICIAL Y TRIAGE
5. INICIO DE LA ATENCION PRIMARIA Y SECUNDARIA EN LA
“HORA DE ORO”
6. REANIMAR Y ESTABILIZAR AL PACIENTE DEFINIENDO
PRIORIDADES
7. REALIZAR CORRECTAMENTE LA EVALUACION INICIAL, LA
REANIMACION Y LA REEVALUACION DEL PACIENTE PTMD

Conceptos:
La OMS la define como lesión Corporal a nivel orgánico,
intencional o no intencional, resultante de una exposición
aguda infringida a cantidades de energía que sobrepasan
el umbral de tolerancia fisiológica
 Síndrome de lesiones múltiples que sobrepasan una
gravedad definida, con reacciones sistémicas traumáticas
secuenciales que pueden conducir a una disfunción o fallo
de órganos remotos y sistemas vitales, que no se han
lesionado directamente.
“Enfermedad quirúrgica sistémica”

POLITRAUMATIZADO (CIE: 10; TO7) :
DEFINICION:
Politraumatismo es la coexistencia de lesiones traumáticas
Múltiples producidas por un mismo accidente, que
comporta riesgo vital para el paciente. Paciente con
trauma severo: prioridad I:
Víctima de accidente de tránsito, Precipitación, Evisceración.
Quemadura con extensión mayor de 20%, Herida por arma blanca,
Amputaciones
Dos o más fracturas de huesos largos proximales, herida por PAF
Injuria en extremidades con compromiso vascular, TVM, TEC
GUIA DEL MINISTERIO DE SALUD DEL POLITRAUMATIZADO ADULTO

EPIDEMIOLOGIA
 Accidente de transito = 75%
 Caídas =20%.
 Accidentes de trabajo =4%
 Lesiones deportivas = 1%
(ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD)
 Edad mas frecuente de presentación 30-40 años de
edad
(MINISTERIO DE SALUD)

HORA DORADADR ROBERT ADAMS EN 1970
MORTALIDAD POR TRAUMA
50%
20%
30%
MINUTOS
HORAS
DIAS/SEMANAS
ATLS 9na EDICION

Primera etapa
 Segundos a minutos después del accidente.
Se da por:
Ruptura de la aorta y grandes vasos
Lesiones cardiacas
Lesiones en el tronco o médula espinal alta

Segunda etapa
 Se da en los primeros minutos y horas.
Hematoma
subdural o
epidural
Ruptura
de bazo
Fractura de
En esta etapa se aplican los preceptos de
la HORA DORADA
Hemoneumotorax
neumotorax

Tercera etapa
 La muerte ocurre días o semanas después del
traumatismo y suele ocurrir a consecuencia de sepsis
o a falla orgánica múltiple.

Evaluación
1.-
Preparación
2.- Triage
3.- Revisión
Primaria
(ABCDE)
4.-
Reanimación
5.- Auxiliares
para la
Revisión
Primaria y
Reanimación
6.- Revisión
Secundaria
(revisión de
cabeza a pies
e historia)
7.- Auxiliares
para la
Revisión
Secundaria
8.-
Reevaluación
y Monitoreo
Continuos
Después de
la
Reanimación
9.- Cuidados
Definitivos

Fase prehospitalaria
Fase hospitalaria

ARBOL DE ALGORITMO BASADO EN EL TRIAGE PREHOSPITALARIO DE
LOS PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
SE INCLUYERON A 1160 PACIENTES DEL HOSPITAL GENERAL DE SAN
FRANCISCO Y LA UNIDAD DE TRAUMA, HOSPITAL GEORDE POMPIDOU
DE FRANCIA

La decisión de remitir al paciente a un unidad de trauma son:
Su historia médica (edad > 65 años, enfermedad cardiaca o pulmonar,
embarazo, coagulopatía)
Escala de coma de Glasgow (GCS) < 13
La presión arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg
Oximetria de pulso (SpO 2 ) < 90%)
Lesiones (cualquier traumatismo penetrante, la amputación de
extremidades o isquemia, quemaduras severas o intoxicación por humo,
dislocación de la pelvis, contusion de torax, sospecha de lesión en la
columna vertebral)
El mecanismo del trauma (caída > 6 m, la expulsión de un vehículo)
Los tratamientos contemplados en Escena (fluidos > 1000 mL, infusión de
catecolaminas, ventilación mecánica).

3. Revisión primaria
 Identificar las situaciones que
amenazan la vida.
 Tratamiento en función de las
lesiones sufridas y el
mecanismo de lesión.
 - Evaluar en forma rápida y
eficiente las funciones vitales
del paciente.

El ABCDE en la
evaluación del
paciente poli
traumatizado:
A: Vía Aérea
con Control de
la Columna
Cervical –
AIRWAY-
B: Conservar la
respiración y
ventilación –
BREATING-
C: Mantener
circulación y
control
hemorragias –
CIRCULATION-
D: Valorar el
estado
neurológico –
DEFICIT
NEUROLOGIC-
E: Exposición y
Control
Ambiental:
Prevenir
hipotermia –
EXPOSITION
REVISIÓN PRIMARIA

• Evaluar v.a. superior para ver si es permeable.
• Inspección en busca de cuerpos extraños o fracturas faciales, mandibulares, de la tráquea
y/o laringe.
• Realizar maniobras para establecer una V.A. permeable.
• Elevando el mentón y levantando la mandíbula protegiendo la columna cervical.
• Proteger la columna cervical.

Si el paciente tiene la v.a.
comprometida:
 La intubación endotraqueal, ya sea
por vía nasal u oral es la forma de
controlarla.
 En caso que no pueda realizarse la
vía endotraqueal debe realizarse la
vía quirúrgica.
 Todo paciente politraumatizado
debe recibir oxigeno suplementario.

Técnicas no quirúrgicas:
- Técnica de intubación orotraquial
- Técnica de intubación nasotraqueal
Técnicas quirúrgicas:
- Cricotiroidotomia
- Traqueotomia

Manejo de la vía aérea
Administración inmediata
de oxigeno, 12/15 L/min
Remoción de detritus,
vomito, piezas dentales,
sangre secreciones, etc.
Cavidad oral explorarla
con los dedos y un
aspirador rígido se limpia.
Mascara con
reservorio, mascara
Venturi, etc.
Si no respira se hacen dos ventilaciones a presión
positiva (bolsa mascara, boca mascara)
Se toma pulso central si esta ausente
se hace RCP reglada.
SI sigue sin respirar y no hay
nada en boca se realizan 2
compresiones en epigastrio.
Si no se logra se debe pensar en
Cricotiroidotomia por punción.

 En pacientes con compromiso del estado de conciencia
la lengua puede obstruir la hipofaringe.
 Solución: levantar mentón y desplazamiento anterior
de la mandíbula.
 Proporcionar una vía aérea definitiva.
Uso de cánulas
nasofaríngeas u oro
faríngeas.

Categorías de pacientes que
requieren v.a. definitiva.
Apneico.
Glasgow<9 o con actividad convulsiva sostenida.
Trauma facial inestable.
Lesión de la v.a.
Flail chest o falla respiratoria.
Alto riesgo de broncoaspiración. (Cuando falta el reflejo nauseoso.
Imposibilidad de mantener v.a. por otro método.

B
Respiración y ventilación
Se determina la FR y
profundidad de las
respiraciones.
Evaluar pulmones,
pared torácica, y el
diafragma.
Mediante
:
Inspección. Auscultación. Percusión Palpación.

PROCEDIMIENTOS BÁSICOS PROCEDIMIENTOS AVANZADOS
Colocación de mascarilla con 10 a 12
L/min O2
Intubación inmediata (orotraqueal o
nasotraqueal) o vía aérea quirúrgica
- Paciente consiente
- Respirando espontáneamente
- ECG > 8
- Sin intoxicación por drogas ni alcohol
- Sin lesión maxilofacial importante
- Paciente inconsciente
- Respiración dificultosa o sin
espontanea
- ECG < 8
- Intoxicación por drogas o bebidas
alcohólicas
- Trauma maxilofacial severo.

 Objetivo: evitar el choque.
 La hemorragia es la causa de muerte más prevenible en trauma.
Circulación con control de hemorragia
• Se considera toda hipotensión como de origen
hipovolémico en un paciente politraumatizado hasta
que se demuestre lo contrario.
• Se necesita evaluar la amplitud y regularidad
de los pulsos distales y centrales en el
paciente.

SIGNOS DUROS SIGNOS BLANDOS
• Hemorragias sostenidas con o sin
signo de shock
• Ausencia de pulsos distales a la
lesión
• Hematoma pulsátil o expansivo
• Soplo en área de la lesión
• Antecedente de hemorragia en el
lugar del hecho
• Disminución de los pulsos distales a
la lesión
• Hematoma no pulsátil
• Heridas penetrantes múltiples
97% de probabilidad
Pasar de inmediato a quirófano
40% de probabilidad
Realizar estudios Dx

OTTOLINO, Lavarte; Manejo Integral del Paciente Poli
traumatizado, Panamericana, 2012

NO SUBIRLA PRESION
BRUSCAMENTE ANTE EL RIESGO DE
RESANGRADOSOTTOLINO, Lavarte; Manejo Integral del Paciente Poli
traumatizado, Panamericana, 2012

En caso de hemorragia se
sugiere:
Presión directa sobre las heridas que están sangrando.
Las férulas neumáticas transparentes.
No usar torniquetes.
Las pinzas hemostáticas hacen perder el tiempo y
pueden dañar el paquete neurovascular.

Se debe realizar lo siguiente:
• Establecer dos vías endovenosas con catéteres de gran
calibre (14) en extremidades superiores.
• Extraer sangre para estudios laboratoriales.
• Administrar rápidamente soluciones cristaloides como
lactato de ringer de 2L a infusión rapida.

CAUSAS DE SHOCK EN
TRAUMATIZADOS
• SIN INGURGITACIÓN YUGULAR:
- Hemorragia externa.
- Hemorragia interna.
• CON INGURGITACIÓN YUGULAR:
- Neumotórax a tensión.
- Taponamiento cardíaco.
- Hemoneumotórax.
- Disfunción miocárdica. f trauma

 Establecer:
a. Nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow.
Déficit neurológico
Alteraciones en la conciencia se puede deber a:
Disminución de la
perfusión cerebral.
Hipoglucemia. Alcohol.
Lesión traumática
del SNC.

Fosa anterior Fosa media Fosa posterior
 Signo de
mapache
 Rinorraquia
 Otorragia  Signo de Battle

Ocular Verbal Motora
Espontanea 4 Orientado 5 Obedece ordenes 6
Orden verbal 3 Confuso 4 Localiza dolor 5
Estimulo
doloroso
2 Palabra
inapropiada
3 Retirada al dolor 4
Ninguna 1 Palabra
incomprensible
2 Flexión al dolor 3
Sin respuestas 1 Extensión al dolor 2
Sin respuesta 1
Leve: 14 -15 puntos Moderado: 13 – 9 puntos Severo: 8 0 menos

• Deterioro de conciencia
• Glasgow 15 con perdida de conciencia transit.
• Amnesia post-trauma
• Déficit focal
• Signos de fx Cráneo
• Trauma penetrante
• Cefalea severa

Desvestir
totalmente al
paciente.
Cubrirlo con
cobertores
limpios o
dispositivos
externos de
calefacción.
Sala a
temperatura
templada.
Calentar
soluciones
endovenosas
antes de
administrarlas.

Complemento de la revisión
primaria y la reanimación.
 Monitorización ECG:
 Todos los pacientes politraumatizados la requieren.
 Taquicardia inexplicable, fibrilación auricular,
extrasístoles ventriculares y cambios de segmento ST
pueden indicar lesión cardiaca por trauma cerrado.

Sonda urinaria
 La Diuresis horaria es un parámetro indicador del estado de volemia
y refleja la perfusión renal, además de signos como hematuria o
aire en orina.
Contraindicada en
pacientes con rotura
uretral:
Sangre en meato
urinario
-Fx pélvica
-Próstata elevada o
no palpable
-Equimosis perineal
-Sangre en escroto
gasto urinario (o.5/kg/hr en adultos, niños
mayor de un año 1ml/kg/hr)

Sonda nasogástrica
Evitar
broncoaspiración.
Evitar la
distensión
gástrica.
Se utiliza para:

Monitoreo
 Frecuencia respiratoria.
 Gases arteriales.
 Presión arterial.

Estudios de imágenes
 Rayos X.
 USG.
 Tomografía computarizada.

Revisión secundaria
 Historia clínica.
 Revisión completa de pies a cabeza.
 Evaluación de los signos vitales.

Politraumatizado

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