2008-adicciones-01-PREVENCION EN ADICCIONES, Dr. Ricardo Nanni

MANEJO DE LAS ADICCIONES EN PRIMER NIVEL DE ATENCION DR. RICARDO IVAN NANNI ALVARADO INSTITUTO NACIONAL DE PSIQUIATRIA

LABOR COMPARTIDA EQUIPO MULTI Y TRANS DISCIPLINARIO AREA MEDICA AREA PARAMEDICA AREA GERENCIAL Y ADMINISTRATIVA ADICCIONES

FASES DEL TRATAMIENTO RECUPERACION REHABILITACION REINSERCION SOCIAL

PRIMER NIVEL DE ATENCION Y LAS ADICCIONES RECUPERACION REHABILITACION REINSERCION SOCIAL

Cuadrantes de Atención Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) and Center for Substance Abuse Center. (2005). Substance Abuse Treatment for Persons with Co-Occurring Disorders. Treatment Improvement Protocol Vol. 42. [DHHS Publication No. (SMA) 05-3992]

TOMA DE DECISIONES EN SALUD Análisis de Costos Mejor Evidencia Científica Experiencia Clínica Valores y Preferencias de Pacientes y Familiares Gutiérrez CP, Jimenez GC, Mora MI, Diaz GL 2007 P aciente I ntervencion C omparativo O resultado

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA “ Uso concienzudo, explícito y juicioso de la evidencia actual para la óptima toma de decisiones con respecto al manejo individual de cada paciente “ Sacket. MBE, 2a. Ed. Londres:Churchill-L. 2001

alta baja Calidad de la Evidencia Ensayos Clínicos Aleatorizados E studios de Cohorte Casos-Controles Serie de Casos Revisiones Sistemáticas Guías de Práctica Clínica S E S G O alta baja PROTOCOLO DE ATENCIÓN

Toma de Decisiones Valores, preferencias Recursos disponibles Consejo profesional Necesidades locales Demanda social Evidencias científicas sobre la efectividad de los servicios Decisión clínica o sanitaria Decisiones “ desde arriba”

METODOLOGIA Revisión Sistemática de Programas y Guías de Práctica Clínica Basada en la Evidencia. Fuente de datos : Bases de datos Medline. Selección de estudios : Recomendaciones PAPPS, US Preventive Services Task Force, Canadian Preventive Task Force, American Medical Association (AMA), AMA Guidelines for Adolescent Preventive Services (GAPS) Cuba , American Academy of Family Physicians (AAFP) y Veterans Health Administration España

EVIDENCIAS El abordaje en las conductas adictivas debe realizarse en todo el sistema sanitario , siendo la coordinación entre niveles sanitarios y los recursos comunitarios la clave del éxito . Los recursos normalizados, en concreto la Atención Primaria , son determinantes para las actividades preventivas: detección precoz, detección de situaciones y conductas de riesgo , reducción de riesgos, abordaje familiar, inicio de algunas desintoxicaciones y los cuidados paliativos, con apoyo externo si es necesario.

EVIDENCIAS El fomento de estilos de vida debe basarse en la coordinación con maestros y padres . La deshabituación y reinserción social con los recursos de segundo nivel . La formación de los profesionales y la mejora de la calidad de las evidencias científicas, así como la medición de los impactos propios de las actividades a nivel de la comunidad, son también claves en Atención Primaria.

GENERALIDADES Existen características esenciales de la Atención Primaria como la: Accesibilidad , Globalidad y la Continuidad de la Atención Lo anterior le confiere una especial relevancia y la colocan en una situación privilegiada para la atención a las personas como un todo en su entorno familiar y social.

GENERALIDADES Estas características posibilitan atender a las personas en las diferentes etapas de su vida con el objetivo de elevar el nivel de salud: favoreciendo estilos de vida , detectando situaciones de riesgo, Disminuyendo los riesgos , curando, rehabilitando y paliando .

GENERALIDADES La Atención Primaria y el Médico Familiar debe ofertar: Atención al individuo, Atención a grupos poblacionales y de riesgo , Atención a la familia y a la comunidad , Atención a las conductas de riesgo adictivo.

NIVELES DE EVIDENCIA FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN Y CALIDAD DE LA EVIDENCIA

CALIDAD DE LA EVIDENCIA I: Evidencia obtenida al menos de un ensayo clínico controlado aleatorizado de manera apropiada II-1: Evidencia obtenida de ensayos clínicos controlados bien diseñados sin aleatorización II-2: Evidencia obtenida de estudios analíticos bien diseñados de poblaciones o casos y controles con preferencia de más de un centro o grupo de investigación II-3 Evidencia obtenida de series de casos temporales múltiples con intervención o sin ella. III: Opiniones de autoridades respetadas , basadas en la experiencia clínica, estudios descriptivos e informes de casos, o informes de comités de expertos.

MBE: Herramientas de Desempeño Douglas K. Owens. Medical Decision Making 2002;112:S3-S10 OPINION DE EXPERTOS/REPORTE DE CASO REVISION SISTEMATICA ± META-ANALISIS ENSAYO CLINICO CONTROLADO ALEATORIO ESTUDIOS DE COHORTE CASOS Y CONTROLES SERIES DE CASOS GUIAS DE PRACTICA CLINICA ENSAYO CLINICO CONTROLADO NO ALEATORIO CALIDAD EVIDENCIA MAGNITUD SESGO

FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN A : Existen evidencias sólidas para apoyar la inclusión de la actividad B : Existen suficientes evidencias para apoyar la inclusión de la actividad C : No existen evidencias suficientes para recomendar o rechazar la inclusión de la actividad, pero es posible hacer recomendaciones apoyándose en otros motivos D : Existen suficientes evidencias para rechazar la inclusión de la actividad E : Existen evidencias sólidas para rechazar la inclusión de la actividad

CONSIDERACIONES Es una actividad que se recomienda realizar precozmente desde la infancia y en colaboración clara con los que más influencia tienen en estos momentosque son los educadores (padres y maestros) Es necesario f avorecer la autonomía , el autocontrol , la autoestima , un sistema de valores y la responsabilidad

INTERVENCIONES Prevención Primaria : Fomento de estilos de vida saludables ■ Coordinación con maestros y padres I A (o sea evidencia sólida y muy recomendada) ■ Trabajo con grupos III C (es decir opinión de un experto y sin gran evidencia para recomendar o rechazar)

CONSIDERACIONES La detección de situaciones de riesgo y de conductas de riesgo así como la detección precoz del consumo son actividades que deben realizarse desde los recursos normalizados de la comunidad y el Equipo de Atención Primaria es el que mejor lo puede hacer

Abordaje Comunitario ■ Considerar el refuerzo y el abordaje comunitario I A ■ Enfatizar la adherencia a tratamientos de los programas comunitarios I A ■ Complementar desde el sistema el soporte a intervenciones comunitarias y facilitar el desarrollo del soporte comunitario II-2 A ■ Identificar los problemas concurrentes a nivel comunitario para mejorar los resultados I A

INTERVENCIONES Coordinación entre Niveles El abordaje de este problema debe realizarse en todos los niveles del sistema sanitario. I A Coordinación Intersectorial Los servicios sociales de alta calidad han demostrado conseguir mayores niveles de adherencia a la intervención I A Formación de los Profesionales La formación en clínica y en habilidades en terapia cognitivo-conductista para intervenciones breves I A

INTERVENCIONES Prevención Secundaria: Detección situaciones de riesgo y conductas de riesgo : ■ Detección en población general asintomática II-2 D ■ Detección rutinaria de consumo de drogas mediante cuestionarios estandarizados o ensayos biológicos II-22, III C ■ Detección de consumo de medicamentos II-2 A (SOLIDA EVIDENCIA) ■ Detección de consumo de alcohol en adolescentes y adultos I, II-2 B (SUFICIENTE EVIDENCIA) ■ Detección de consumo de tabaco en adolescentes y adultos I, II-2 A (SOLIDA EVIDENCIA) ■ Detección anual de consumo esporádico en personas en situaciones de riesgo y con conductas de riesgo III B

Prevención Secundaria: Detección del Consumo ■ Garantizar la privacidad I A ■ Captación oportuna I A ■ Consideración del patrón de consumo (cantidad y vía) en la detección precoz II-2 A ■ Consignar limites en el consumo y aconsejar el cambio I A ■ Valorar la disponibilidad para el cambio I A ■ Individualizar el abordaje en términos de intensidad, escenario, duración y modalidad según el paciente III A ■ Promover tratamientos iniciales para captar y retener II-2 A ■ Adaptar los niveles de motivación y de necesidad de los pacientes a los programas disponibles III A

Prevención Secundaria: Reducción de Riesgos ■ Consejo sobre utilización correcta del preservativo I, II-2 C ■ Consejo sobre material y métodos menos nocivos en utilización de drogas por vía intravenosa e inhalada I, II-2 C ■ Vacunación antitetánica I, II-3 A ■ Vacunación antihepatitis B I, II-3 A ■ Vacunación antihepatitis A I B ■ Vacunación antineumocócica en inmunocompetentes I, II-2 B ■ Vacunación antineumocócica en inmunodeeprimidos I, II-2 C ■ Vacunación antigripal II-2 B

Prevención Secundaria: Reducción de Riesgos ■ Cribado hepatitis B III C ■ Prueba de tuberculina I A ■ Pruebas serológicas para cribado de sífilis II-3 A ■ Pruebas serológicas para cribado de gonorrea en mujeres II-2, III B ■ Pruebas serológicas para cribado de gonorrea en varones II-3, III C ■ Pruebas serológicas para cribado de VIH en adolescentes, adultos y mujeres embarazadas de riesgo I, II-2 A ■ Pruebas serológicas para cribado de clamyidia en mujeres de riesgo elevado I, II-2, III B ■ Pruebas serológicas para cribado de clamyidia en varones II-3, III C

Prevención Secundaria: Reducción de Riesgos ■ Evaluación y control de la tuberculosis I A ■ Cribado de riesgo de suicidio II-2 A ■ Cribado de riesgo elevado de violencia III A ■ Informar a los pacientes de los resultados obtenidos I A ■ Considerar la terapia agonista opioide como tratamiento de primera línea para la dependencia opiáceos I A ■ El mantenimiento con metadona a dosis adecuadas es eficaz en la reducción del uso de opiáceos I A

Diagnóstico y Tratamiento de las Intoxicaciones Agudas ■ Evaluación, tratamiento, estabilización y derivación en situación adecuada III A (opinión de expertos con evidencias sólidas)

Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Asociadas a las Drogodependencias ■ Valoración estandarizada de síntomas coadyuvantes II-2 A ■ Coordinación con el segundo nivel I A ■ Descartar patología dual I A ■ Tratamiento concurrente de los desórdenes psiquiátricos, incluyendo la farmacoterapia I A

Inicio y Seguimiento de algunas Desintoxicaciones ■ Captación en Atención Primaria y derivación si es preciso I A ■ Fijar criterios para la desintoxicación según niveles III A ■ Establecer los objetivos del tratamiento a través de la negociación II-1 A ■ Revisar los tratamientos previos III B ■ Considerar el uso de valoración estandarizada de los síntomas de abstinencia II-2 A ■ Facilitar el compromiso con un tratamiento para la deshabituación II-2 A

Rehabilitación y Reinserción Social La segunda y tercera fase en todo tratamiento de rehabilitación tras la desintoxicación , es la deshabituación. Una vez superada la fase en la que el objetivo es tratar de superar la sintomatología asociada al síndrome de abstinencia , se entra en un proceso de mantenimiento de la abstinencia dónde las técnicas psicológicas y de apoyo social que posibiliten una efectiva reinserción en la sociedad son la clave, Nivel de evidencia I y una Fuerza de Recomendación A 1,3

Rehabilitación (deshabituación) ■ Negociar objetivos específicos con el paciente II-1 A ■ Revisar tratamientos previos III B ■ Comunicación basada en la empatía I A ■ Indicar que la terapia psico-social es efectiva I A ■ Consejo individual y grupal I A ■ Refuerzo motivacional I A ■ Coordinación entre los recursos del sistema y los centros de atención al drogodependiente I A

Reinserción Social Técnicas psicológicas y de apoyo social I A

Control Evolutivo ■ Establecer consultas programadas para identificar problemas que incrementan el riesgo de recaída II A ■ Discutir la recaída como un signo para reevaluar el plan de tratamiento III A ■ Modificar los planes de tratamiento basados en las condiciones clínicas y psicosociales del paciente III B ■ Monitorización del uso de sustancias III B Cuidados Paliativos y de Atención a Domicilio Abordaje familiar I A ■ Garantizar y explicitar la confidencialidad I A

CONCLUSIONES Las evidencias científicas de alta calidad demuestran que el abordaje en las conductas adictivas debe realizarse en todo el sistema sanitario , siendo la coordinación entre los niveles sanitarios, entre los sectores y entre los recursos comunitarios , así como la formación de los profesionales, la clave del éxito .

CONCLUSIONES Las carteras de servicios de Atención Primaria, paulatinamente, incorporan la atención al tabaquismo, al alcoholismo y a las drogodependencias y nuestra actitud debe ser no sólo de aceptación sino proactiva y amplia y a todos los niveles: atención, formación, investigación, planificación, organización, gestión y coordinación.

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