PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA

DEFINICIÓN

Trastorno adquirido que
desencadena
la
destrucción
de
plaquetas mediada por
factores inmunitarios y
n Principios de Medicina Interna 17 Edicion Espanol
posiblemente
la
inhibición
de
la
liberación de plaquetas
a
partir
del
El sistema inmune del
megacariocito

paciente produce
anticuerpos anti
plaquetarios que

Trombocitopenia inmune – Guía práctica 2011

riesgo
elevado
de
sangrad

HISTORIA
• Descrita
por el
doctor
alemán
Paul
Gottlieb
Werlhof en
1735 por lo
que fue
conocida
como
enfermeda
d de
Werlhof

•Willaim J.
Harrington y
James W.
Hollingswort
h
estableciero
n que la PTI
era una
enfermedad
autoinmune.3
Postularon
que la
destrucción
de plaquetas
era causada
por un
factor que

Hasta hace poco, la PTI ha sido
conocida como purpura
trombocitopenica idiopatica, pero
el nombre se cambio por
trombocitopenia inmune, ya que
muchos de los pacientes no
sufren de purpura y en la mayoría
de los casos es un trastorno
•En su autoinmune y no idiopático.
experimento
Harrington
recibió
sangre de un
paciente con
PTI y en menos
de 3 horas su
propio nivel
de plaquetas
había
disminuido
tan
drásticamen
te que le
causó un
ataque
convulsivo.

• Tardó 5
días en
normaliza
rse su
nivel de
plaquetas.

EPIDEMIOLOG
IA

• Ambos sexos
• Todas las edades
• Se estima que la PTI afecta a 3.3/100,000
adultos por año y entre 1.9 y 6.4/100,000
niños por año.
• La frecuencia de la PTI aumenta con la
edad y, en adultos entre 18 y 65 anos, es
mas alta en mujeres que en hombres.
• La frecuencia esta aumentando, en parte
debido a que también se incluye el
recuento de plaquetas en exámenes de
sangre rutinarios.
• Mas del 20% de los pacientes con PTI
tienen otros trastornos inmunológicos (p.
ej. LES, enfermedad tiroidea inmune) o
infecciones crónicas.


Incidencia de PTI según

ETIOLOGIA

!

Desconocida
Destrucción
extravascular
fundamentalmente
esplénica
60% de los casos la
causa de la
trombocitopenia es de

FISIOPATOLO
GÍA


¿Cómo identificar un paciente
con PTI?

150-450x109

trombocitopenia aislada (recuento de
plaquetas < 100 x 109/L)

Med Int Mex 2012;28(2):171-176 - Artículo de revisión- Actualidades en el tratamiento de la púrpura
trombocitopénicaIdiopática pagina web (http://www.nietoeditores.com.

CUADRO CLINICO

• Petequia o purpura.
• Hematomas inusuales y
con golpes muy leves.
• Síntomas de sangrado
persistente en caso de
cortes u otras heridas.
• Sangrado de la mucosa.
• Sangrados
de
nariz
frecuentes o muy severos
• Hemorragias en cualquier
localización.

DIAGNOSTICO :
LABORATORIAL

• Historial médico del
paciente.
• La
exploración
física
• Un hemograma o
recuento
• sanguíneo completo
(RSC) Examen del
frotis sanguíneo

Aspiración de
medula ósea:
Para descartar: Sd.
Mielodisplasicos,
atípicos.

• Articulo de revisión - Trombocitopenia
inmune – Una guía práctica para enfermeras
y otros profesionales la salud -European
Group for Blood and Marrow Transplantation

Articulo de revisión - Trombocitopenia inmune – Una guía práctica para
enfermeras y otros profesionales la salud -European Group for Blood and
Marrow Transplantation

Tratamiento de primera línea
Los Corticosteroides
previenen la destrucción de plaquetas por los
macrófagos en el bazo y el hígado y así
aumentan el nivel de plaquetas en el
paciente
Si no hay respuesta después de 4 semanas,
se considera que el tratamiento ha fallado y
debe ser interrumpido
Al interrumpir el tratamiento la dosis debe
ser disminuida gradualmente.
Tratamiento de segunda línea
-Pacientes que reciben corticosteroides
a largo plazo , requieren observación de la
densidad de los Huesos
- Esplenectomía

inmunoglobulinas
Las inmunoglobulinas son usadas para
desensibilizar
al sistema inmunológico
Hay dos tipos
de inmunoglobulinas: inmunoglobulina
intravenosa (IVIg) y
inmunoglobulina anti-D intravenosa (IV anti-D
lg)(eliminnada)
La inmunoglobulina intravenosa ha sido
asociada con efectos
secundarios muy poco comunes, pero muy
serios, tal como la
insuficiencia renal y la trombosis.

Globulina inmune por vía
intravenosa
La gammaglobulina intravenosa
(IVGG) es una proteína que
contiene muchos anticuerpos y
también reduce la destrucción de
las plaquetas. Funciona más
rápidamente que los esteroides
(en 24 ó 48 horas). Un régimen de
1 g kg/d por dos días se
incrementará el recuento de
plaquetas en la mayoría de los
pacientes dentro de los tres días.

Articulo de revisión -Hematología y Enfermedades de SangrePagina web ( http://nyp.org)

Tratamiento secundario
El objetivo es proporcionarle al paciente un nivel seguro
de plaquetas (>50 x 109/L) que minimice los riesgos de
sangrado

Inmunosupresores
•Azatioprina
• ciclosporina A
• micofenolato de mofetilo,
• ciclofosfamida

Agentes economizadores de
corticosteroides
-Danazol :
La respuesta al tratamiento es
alrededor del 60% , contraindica para
pacientes con enfermedad
preexistente
del hígado.
- Dapsone tiene efectos antiinflamatorios
e inmunomoduladores y la respuesta
es alrededor del 50%.
Se usa cuando la esplenectomía esta
contraindicada.

Anticuerpos monoclonales
Rituximab es un anticuerpo monoclonal
quimérico que se une al antígeno CD20 presente
en la superficie de las células B y actúa como un
inmunosupresor.
la dosis optima no ha sido fijada
 aproximadamente un tercio de los pacientes
tienen una respuesta total que dura por lo
menos 1 año.
Se contraindicaen hepatitis B activa.
efectos secundarios : leucoencefalopatia
multifocal progresiva y la neutropenia.

ARTÍCULOS DE REVISIÓN-Rituximab: history, pharmacology and perspectives
IInstituto de Hematología e Inmunología. Ciudad de La Habana, Cuba.

ESPLENECTOMIA
-Se recomienda la esplenectomía para
pacientes que tienen la PTI refractaria o muy
severa intolerantes a los corticosteroides y que
tienen sangrados severos.
- esperar al menos 6 meses desde el dx
- Aproximadamente el 20% de los pacientes
pueden recaer despues de semanas, meses
- serán susceptibles a infecciones, que recibirán
vacunas continuamente antibióticos
profilácticos antes de cualquier cirugía y
tratamientos sumamente agresivos en caso de
una infección.
- Si el paciente ha recibido rituximab en los 6
meses previos a la esplenectomía, las vacunas
pueden llegar a ser inefectivas

Agonistas de los receptores de la trombopoyetina
estimulan la producción de plaquetas en la medula ósea.

-eltrombopag (un medicamento que se toma diario y oralmente)
- romiplostim (una inyección subcutánea semanal).

Ambos medicamentos se indican cuando se trata de pacientes adultos esplenectomizados
que tienen una PTI
refractaria a otros tipos de tratamientos mantienen el recuento de las plaquetas arriba de
50 x 109/L.
Si después de 4 semanas de
tratamiento con la dosis máxima no hay respuesta, el paciente es considerado insensible al
tto
. Si se observan anormalidades morfológicas
de las células el tratamiento tiene que ser discontinuado y es necesaria una biopsia de
medula ósea para establecer los
niveles de reticulina..
Articulo de revisión -ELTROMBOPAG EN PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE PRIMARIA REFRACTARIA CONGRESO DE SAH 2011 - MAR DEL PLATA - pagina web(http://www.osecac.org.ar/popup2.html)

Alcaloides de la vinca
la vincristina y la vinblastina
se usan para inhibir el funcionamiento de las células fagocitica.
Los alcaloides de la vinca se unen a los microtubulos de las plaquetas
actúan como un tratamiento local en contra de las células fagocitica que
destruyen a las plaquetas. La respuesta a
este tratamiento no es duradera y por ello es útil en aumento de
plaquetas a corto plazo.

Med Int Mex 2012;28(2):171-176 - Artículo de revisión- Actualidades en el tratamiento de la púrpura
trombocitopénicaIdiopática pagina web (http://www.nietoeditores.com.

Med Int Mex 2012;28(2):171-176 - Artículo de revisión- Actualidades en el tratamiento de la
púrpura trombocitopénica
Idiopática pagina web (http://www.nietoeditores.com.

Articulo de revisión - Trombocitopenia inmune – Una guía práctica para enfermeras y otros
profesionales la salud -European Group for Blood and Marrow Transplantation

Pronostico
muy variable:
• Los adultos son mas propensos a desarrollar
PTI crónica y la recuperación espontanea es muy
rara aunque muchos adultos con PTI tienen la
enfermedad en
una forma leve y estable y no requieren
tratamiento.
•En cambio en niños, la PTI es por lo general aguda y
la
recuperación se ve en la mayoría de los casos.
Alrededor del 80% de los niños se recuperan
espontáneamente después de 6 meses con o sin
tratamiento.
•Sin embargo, del 15 a 20% de los niños desarrollan
PTI crónica.
•Entre los pacientes que no responden a la terapia
dentro de los
primeros años, el riesgo de morbilidad y mortalidad
son
mas elevados. La muerte pueden ser hasta un 3% de
los pacientes con PTI refractaria.

Pacientes con PTI tienen un riesgo
elevado de hematomas y de
sangrados espontáneos Pacientes
con un recuento de plaquetas
menor al 30 x 109/L tienen un
riesgo elevado de sangrado serio o
mortal (p. ej. hemorragia
intracraneal, sangrado de la
mucosa, sangrado gastrointestinal
bajo, otros sangrados internos y
menorragia). Sin embargo,
sangrados tan severos ocurren
muy rara vez en pacientes con
recuento de plaquetas por encima
de 10 x 109/L.
La edad parece ser un factor de
riesgo independiente en la
gravedad de los sangrados, siendo
los pacientes mayores los
que tienen un riesgo mas elevado.

Complicaciones

GUIA ELABORADA POR LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE HEMATOLOGIA Y
HEMOTERAPIA
Directrices de diagnostico, tratamiento y seguimiento de la PTI 2011 MADRID

ASPECTOS GENERALES
La PTI es una enfermedad autoinmune adquirida, de curso
clínico muy variable, en la que hay una destrucción
acelerada y una producción inadecuada de plaquetas. El
diagnóstico sigue siendo de exclusión.

NOMENCLATURA DE CRITERIOS
DE RESPUESTA EN LA PTI

DEFINICIONES BASICAS EN LA
PTI

•La PTI primaria se caracteriza por un recuento de plaquetas
<100 x 10⁹/L, en ausencia de otros problemas o
enfermedades que la justifiquen.
• Cursa con un aumento del riesgo de hemorragia,
aunque no siempre hay manifestaciones hemorrágicas.
•Según el tiempo de evolución (<3 meses, 3-12 meses y >12
meses) se proponen los términos de PTI de reciente
diagnóstico, PTI persistente y PTI crónica, respectivamente.
•El criterio actual de respuesta exige obtener una cifra de
plaquetas
≥30 x 10⁹/L, con un incremento de más de 2 veces la cifra
basal y ausencia de hemorragia. La respuesta completa se
define por un recuento >100 x 10⁹/L y ausencia de
hemorragia.

El diagnóstico de PTI se realiza por exclusión sistemática de otras
causas de trombocitopenia y, esencialmente, se basa en la amnanesis,
la exploración física, el hemograma y la extensión de sangre
periférica. La determinación de anticuerpos antiplaquetarios no está
indicada. El estudio de médula ósea no se debe realizar de forma
sistemática en enfermos de edades inferiores a los 60 años.
PRUEBAS RECOMENDADAS PARA EL DIAGNOSTICO

Tratamiento de primera línea
Los objetivos principales del tratamiento de la PTI son revertir y evitar
la hemorragia manteniendo la cifra de plaquetas en un nivel seguro.

Algoritmo de decisión a la hora de iniciar tratamiento en
pacientes diagnosticados de PTI

Tratamiento de segunda línea
Esplenectomia
Irradiación y
embolizacion
esplénica

Agentes
trombopoyeticos

• Es el tratamiento de segunda línea más eficaz para
la PTI. El 60% de los pacientes responden y
mantienen la respuesta a los 5 años, sin que se
hayan definido factores predictivos de respuesta.

• Alternativa en pacientes que no es viable la
esplenectomía.
• Respuesta del 50%, con un 30 % de recaidas en los
primeros 3 años.

• Para pacientes con PTI refractarios a la esplenectomía o para
aquellos que esta contraindicado esta intervención o no acepten su
realización
• Romiplostim:Se administra por vía subcutánea una vez por semana
iniciando con una dosis de 1 µg/kg, aumentando en 1
µg/kg/semana si el recuento de plaquetas es <50 x 10⁹/L, sin
exceder la dosis máxima de 10 µg/kg.
• Eltrombopag: Se administra por vía oral a la dosis inicial de 50 mg
al día. Se podrá subir la dosis hasta un máximo de 75 mg al día con
el fin de alcanzar un recuento plaquetario >50 x 10⁹/L.

Tratamiento en pacientes refractarios
Rituximab:

Quimioterapias
Agentes
inmunosupresores/
inmunomoduladores

Trasplante de
progenitores
hematopoyeticos (TPH)

•Ac monoclonal dirigido contra el receptor CD20 de
linfocito B.
•Se administra en infusión intravenosa a la dosis de
375 mg/m2/semana, durante 4 semanas, pero
también se han propuesto dosis más reducidas (100
mg/m2

• Quimioterapia con agente único:
vincristina 1mg/m²/semana x 4 sem;
Ciclofosfamida 1-3 mg/kg/día; Azatioprina
150-300 mg /dia
• Quimioterapia en combinación

• Alemtuzumab
• Ciclosporina A 5mg/kg/día x 6 dias
• Micofenolato 1000mg/12hx 3-4sem

• TPH autogenico
• TPH alogenico

TROMBOCITOPENIA INMUNE PRIMARIA REFRACTARIA: OPCIONES
TERAPEUTICAS
Revista cubana de hematologia. 2011;28(4); 327-346
La forma crónica de la enfermedad afecta fundamentalmente a los adultos.

Puesto que las remisiones espontáneas son muy poco frecuentes, los pacientes son
tratados desde el inicio, usualmente con esteroides.
Aproximadamente un tercio de los casos no responden a los regímenes esteroideos y el
tratamiento de segunda línea es la esplenectomía, tratamiento con el que se logran las
mayores tasas de curación.
Sin embargo, entre el 10 y el 30 % de los pacientes no responden a la exéresis
quirúrgica del bazo, que constituyen el grupo de pacientes con PTI crónica refractarios
al tratamiento.
No existen evidencias de tratamiento más efectivo en estos casos, por lo que el
tratamiento continúa siendo empírico.

ESQUEMAS UTILIZADOS

Inhibidores de la función de los
receptores Fcγ de los macrófagos
Esteroides: Por 3
mecanismos fundamentales:
1.Disminución del secuestro
esplénico de plaquetas
recubiertas con anticuerpos al
disminuir los receptores Fc en
los macrófagos y monocitos.
2. Disminución de la
producción de anticuerpos.
3. Incremento en la producción
plaquetaria debido al efecto de
la reducción de anticuerpos
antiplaquetarios sobre la
trombopoyesis.

Inctaglobin: Demostró
recuperación del recuento de
plaquetas ejerce su accion:
• Modulación de la activación
del complemento: impide la
deposición de C3b y C4b en la
membrana celular y evita la
activación del complejo de
ataque a la membrana .
• Regulación de anticuerpos
anti-idiotipos.
• Saturación de los receptores
Fc en los macrófagos.

Alcaloides de la vinca:
Vincritina y Vinblastina

Supresores de la
produccion de Ac
•
•
•
•

Azatioprina
Ciclofosfamida.
Ciclosporina A
Micofenolato de
mofetilo.

Ac monoclonales
• Rituximab
• Alemtuzumab
• Daclizumab

Estimuladores de la
producción
plaquetaria
• Romiplostin.

Los ensayos iníciales implicaron el uso de formas de trombopoyetina
recombinante. Sin embargo, se interrumpieron ensayos clínicos cuando se
produjo trombocitopenia resultando del desarrollo de autoanticuerpos
contra la trombopoyetina endógena.
Así, se inició el desarrollo de una segunda generación de "trombopoyetina
miméticos o agonistas" que son estructuralmente diferentes a la
trombopoyetina, por lo tanto no conducen a la formación de
autoanticuerpos.

Romiplostim une al receptor de trombopoyetina y activa vías de
señalización intracelular, el cual estimula la producción de plaquetas.
En los primeros estudios farmacodinámicos, un solo IV o SC de dosis de
romiplostim resultó en un aumento en el recuento de plaquetas después 5 a
8 días de una manera dependiente de la dosis.
Eltrombopag es una pequeña molecula que se une a la región
transmembrana del receptor de trombopoyetina, que activa
las
mismas
vías
intracelulares
que
se
activan
por romiplostim.

•Romiplostim y Eltrombopag y son aprobados por la FDA para pacientes
con trombocitopenia inmune crónica que tienen una respuesta
insuficiente a glucocorticoides, inmunoglobulina intravenosa, o
esplenectomía.
•Clínicamente, estos agentes son típicamente utilizado en pacientes que
tienen trombocitopenia inmune persistente o crónica, con sangrado en
curso, con o sin esplenectomía anterior y uno o
más cursos de rituximab.

Recuentos de plaquetas en sujetos sanos que recibieron dosis diferentes de romiplostim, en
comparación con el placebo.
Se muestran en la media los recuentos de plaquetas en sujetos sanos que recibieron una única dosis de
romiplostim o placebo (con 8 sujetos que recibieron 2,0 g de romiplostim por vía subcutánea, 4 sujetos que
recibieron todas las otras dosis de romiplostim, y sujetos que recibieron placebo). Las líneas discontinuas
muestran el rango normal para el recuento de plaquetas 150.000 a 450.000 por mm3).

En el manejo de las citopenias autoinmunitarias refractarias rituximab
es una de las alternativas que está siendo evaluada.
Los hallazgos muestran una Respuesta Global al tratamiento del 71%, de
los cuales un 80% alcanza respuesta completa (RC). La tolerancia al
tratamiento es buena, facilitando la disminución de otros tratamientos
en el 100% de los respondedores.

Varios estudios muestran la ausencia de diferencias significativas en la
respuesta a Rituximab tras esplenectomía.
Además, la presencia de respuestas mantenidas y la adecuada
reconstitución inmunitaria de LB tras rituximab sugieren que rituximab
puede anticiparse a la esplenectomía con el fin de evitarla o retrasarla.

PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA

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