Rcp 2010 arritmias cardiacas. lobitoferoz13

ARRITMIAS CARDIACAS DR. JOSE ALBERTO CHIROQUE RAMOS. MEDICINA INTERNA Y DE EMERGENCIA HOSPITAL IV VICTOR LAZARTE-ESSALUD DOCENTE DE MEDICINA – UCV -UNT

ARRITMIAS CARDIACAS Para su comprensión ,tener en cuenta : 1. Su mecanismo. 2. El lugar de origen. Los mecanismos que intervienen son : 1. Problemas de formacion de Impulsos o Automaticidad . 2. Problemas de conduccion de impulsos o Bloqueos o reentrada . 3. Trastornos mixtos .

La Arritmias Cardiacas constituyen un problema frecuente en las Emergencias. El Diagnóstico y Tratamiento deben ser precoces por su carácter potencialmente letal y su frecuente repercusión hemodinámica.

ARRITMIAS MAS FRECUENTES EN EMERGENCIA : TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR : - TAQUICARDIA SINUSAL. - TAQUICARDIA AURICULAR PAROXISTICA - FIBRILACION AURICULAR. - FLUTTER AURICULAR . - TSVP BRADICARDIAS : - BRADICARDIA SINUSAL. - ENFERMEDAD DEL NODO: Sind. Bradi - Taqui - BLOQUEOS A-V TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES : - TAQUICARDIA VENTRICULAR . - FIBRILACION VENTRICULAR .

TRANSTORNOS DEL AUTOMATISMO NORMAL La actividad automática es normal en el nodo sinusal y en las fibras de Purkinje ( potencial – 70 mV a – 90 mV . Este automatismo puede ser suprimido por sobreestimulacion .Ejemplo : taquicardia sinusal , ritmos idioventriculares acelerados ,taquicardia ventricular monomorfa repetitiva . Un aumento de la despolarización de la fase 4 provocaria este tipo de arritmias .

TAQUICARDIA SINUSAL Aumento de la actividad simpática como respuesta fisiológica a las necesidades del organismo . La estimulación simpática máxima aumenta la frecuencia cardiaca por el nodo sinusal hasta 200 latidos por minuto . El PRI es mas corto ( < 0.12” )

MECANISMOS DE RE- ENTRADA : En un circuito de re-entrada se da origen a regiones eléctricamente paralelas pero separadas y con velocidad de conducción diferentes . Es el mecanismo mas frecuente . Ejemplo de taquiarritmias de reentrada es el síndrome de Wolf – Parkinson – White (WPW) que se caracteriza por la existencia de una vía A – V accesoria . Cuando parte del ventrículo se “pre – excita” sobre esta vía accesoria en lugar de hacerlo en la vía del nodo AV , el EKG muestra un acortamiento del PRI y un QRS ancho con la onda saliente Delta .

EVALUACION DE ARRITMIAS : EKG de 12 derivaciones . EKG ambulatorio de 24 – 72 horas ( Holter ). EKG de ejercicio ( ergometria ). Estudio electrofisiologico . Monitorización transtelefonica .

ARRITMIA CON QRS ESTRECHO: La despolarización de los ventrículos es normal sobre los tejidos de conduccion especializados . La arritmia se origina en o por encima del nodo Aurícula – ventricular .

ARRITMIA CON QRS ANCHO : La activación ventricular no es normal sobre los tejidos de conduccion especializados del corazón . La arritmia se origina por debajo del nodo Aurícula – ventricular , o una TSV con conduccion aberrante .

Hay complejo QRS normal? PREGUNTA No. 1

Si el QRS no es normal ... FIBRILACION VENTRICULAR TAQUICARDIA VENTRICULAR ASISTOLIA FIBRILACION VENTRICULAR

ASISTOLIA TAQUICARDIA DE COMPLEJOS ANCHOS

Pregunta No. 2: Hay onda p normal? Si NO hay onda p normal, tengo 2 opciones : FIBRILACION AURICULAR FLUTTER AURICULAR

FIBRILACIÓN AURICULAR FLUTTER AURICULAR

Pregunta No. 3: El intervalo PR es normal ? Si el intervalo PR es normal pasar a la pregunta No. 4 Si el PR está prolongado, pensar en ... BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES

BRADIARRITMIAS : Son importantes cuando el pcte. Es sintomático con presincope ,sincope , disnea ,asfixia por bajo gasto cardiaco. Causas : hipoxia ,hiperkalemia, IMA . Cardiopatías , ICC , Tono para simpático incrementado. Efecto de drogas: narcóticos ,benzodiazepinas , digoxina , B-bloqueadores ,propranolol , bloqueadores de canales de calcio .

BAV DE 2° GRADO TIPO WENCKEBACH Los intervalos PR son progresivamente mas largos hasta que una onda P no es seguida de un complejo QRS . Luego del latido bloqueado ,se reinicia el ciclo otra vez. La frecuencia ventricular es mas baja de lo normal . El ritmo es irregular .El intervalo R-R es progresivamente mas corto . El complejo QRS medira menos de 0.12” .

BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO MOBITZ I

BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO MOBITZ II

BAV DE 2° GRADO TIPO MOBITZ 2 El PR es constante hasta que una onda P queda bloqueada . El complejo QRS puede ser ancho . Puede existir 2 o mas ondas P bloquedas . BAV DE 3 ° GRADO O COMPLETO Hay una disociacion total de los ritmos auriculares y ventricular con una frecuencia ventricular menor a la frecuancia auricular. Hay mas ondas P que complejos QRS . No hay PRI y las ondas P no guardan relacion con los complejos QRS . El QRS puede ser normal o ancho > de 0.12” .

Pregunta No. 4 Cómo está la frecuencia cardiaca?

FRECUENCIA LENTA (<60 LATIDOS POR MINUTO): BRADICARDIA FRECUENCIA RAPIDA (>100 LATIDOS POR MINUTO): TAQUICARDIA FRECUENCIA MUY RAPIDA (>150 LATIDOS POR MINUTO) : TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR

CONTRACCIONES AURICULARES PREMATURAS

CONTRACCIONES PREMATURAS DE LA UNIÓN

LATIDOS VENTRICULARES PREMATUROS : No esta precedido por una P prematura . Se representa por un QRS ancho y anormal . Esta seguido por una pausa compensadora. Un patrón de bigeminismo es cuando cada latido normal es seguido por un LVP y con un acoplamiento constante . Los LVP izquierdos son negativos y están asociados a cardiopatía ; los LVP derechos son positivos y se presenta en personas con corazón normal.

LVP MULTIFORMES : Cuando los complejos QRS son de diferente morfología en la misma derivación . También se denominan multifocales .

LVP induciendo FIBRILACION VENTRICULAR : Los LVP aparecen tan precozmente que interrumpen el pico de la onda T precedente . El impulso es capaz de reentrar de forma repetida dando lugar a una taquiarritimia o taquicardia ventricular . Los LVP de R sobre T son muy peligrosos . Pueden inducir Fibrilación Ventricular en IMA, en hipopotasemia y en presencia de un intervalo QT largo .

SISTEMA DE GRADUACION DE LOWN LVP GRADO DESCRIPCION DE LVP 0 NINGUNO 1 MENOS DE 30/HORA 30 O MAS POR HORA 3 MULTIFORMES 4A DOS CONSECUTIVOS 4B TRES O MAS CONSECUTIVOS 5 R SOBRE T

TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES Son producidas por la continua reentrada de un impulso eléctrico dentro del miocardio auricular. I. TAQUICARDIA AURICULAR PAROXISTICA : - Un foco auricular irritable que descarga una frecuencia rápida y regular entre 160 y 200 latidos por minuto . - El foco esta fuera del nodo sinusal y la P es de morfología anormal seguidas de un QRS normal .

TAQUICARDIA AURICULAR PAROXISTICA

TV V/S TSVP CON ABERRANCIA Considerar Historia Clínica : antecedentes . Ver si hay disociación AV Morfología del complejo QRS : ver bloqueos de rama . Ver el eje eléctrico : de acuerdo a hipertrofias o bloqueos . Ver latidos de fusión . Ver latidos de captura .

MORFOLOGIA DEL QRS EN TV : Morfología monobásica de R en V1 . Presencia de rS y QS en V6 . Complejo QR equifasico en V1 o V6 . Desviación del eje a la izquierda . Duración del QRS > 0.14”. Concordancia de la dirección predominante de los complejos precordiales QRS anchos . De V1 a V6 todos negativos o positivos . Brugada : no hay RS en derivaciones precordiales . Si se presenta un RS ,el intervalo desde el inicio del QRS hasta el punto mas bajo de S ,excede a 0.10”

AUSENCIA DE MORFOLOGIA RS EN TODAS PRECORDIALES EL INTERVALO RS ES MAYOR DE 100MS EN CUALQUIER PRECORDIAL EXISTE DISOCIACION A – V CRITERIOS MORFOLOGICOS EN V1 Y V6 CRITERIOS DE BRUGADA PARA DIFERENCIAR TAQUIARRITMIAS DE QRS ANCHO SI NO TV TSVP + ABERRANCIA

MORFOLOGIA DEL QRS EN TSV CON ABERRACION : Patrón trifásico rsR’ en derivación V1 . Patrón qRs en la derivación V6 . Patrón QRS ancho idéntico diagnosticado previamente como una aberrancia . Onda P previa al complejo QRS anormal .

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR CON BCRDHH ( QRS ANCHOS )

TAQUICARDIA DE QRS ESTRECHO: ESTABILIDAD HEMODINAMICA INESTABLE ESTABLE EKG DE 12 DERIVACIONES ANALISIS DE ONDA P ONDA P AUSENCIA DE ONDA P TAQUICARDIA DE LA UNION P IGUAL A RITMO SINUSAL T.SINUSAL ONDA P DIFER. DE P SINUSAL P MULTIPLES TAM FIBRILACION AURICULAR FLUTTER TSVP TAE CARDIOVERSION ELECTRICA

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR FIBRILACION AURICULAR FLUTTER AURICULAR TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL TAQUICARDIA POR REENTRADA AV

FIBRILACION AURICULAR Se reconoce como una ondulacion irregular ,con un ritmo ventricular irregularmente irregular . La actividad auricular es caotica y desordenada y por consiguiente con ausencia de onda P . La frecuencia auricular es variable : 350 – 600 X’. Las ondas P son reemplazadas por ondas “ f ” . Es causado por : - cardiopatia reumatica . - cardiopatia isquemica . - Cardiopatia hipertensiva. - ICC de cualquier causa . - Tirotoxicosis .

FA : OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO CONTROL DE LA FRECUENCIA VENTRICULAR. CONVERSION A RITMO SINUSAL . PREVENCION DE LA RECURRENCIA. PREVENCION DE LA TROMBOEMBOLIA .

F. AURICULAR : TRATAMIENTO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE CONTROL DE FCV BLOQUEADORES DEL NODO AV ANTICOAGULACION CON WARFARINA POR 3 SEMANAS CARDIOVERSION ELECTRICA ETE . SI NO HAY TROMBO CARDIOVERSION ELECTRICA AMIODARONA IBUTILIDE PROPAFENO- NA DIGITAL VERAPAMILO FA > 48 HORAS. FA < 48 HORAS SI NO

FARMACOS PARA FA ANTIARRITMICOS DOSIS VERAPAMILO 5 – 10 MGR. EV EN BOLO 5 ug./Kg./ Min. en infusion DILTIAZEM 0.25 mg./ Kg en Bolo . 0.35 mg./Kg. 2do. Bolo . DESALANOSIDO C 0.8 – 1.2 mgrs. AMIODARONA 5 mg/ Kg EV dosis de carga . 10 mgrs./ Kg. Infusion en 24 horas . PROPAFENONA 150 mgrs. c/ 8 horas V.O.

PAUSA SINUSAL : Falla del nodo sinusal para generar un impulso a tiempo . Las pausas pueden durar por varios segundos y causar sincope . La terapia definitiva requiere la implantación de un marcapaso . BLOQUEO CARDIACO DE 1° GRADO El PRI sera constante a lo largo del EKG y medira mas de 0.20” . La onda P es positiva y es conducida a un complejo QRS . El complejo QRS medira menos de 0.12” .

FLUTTER AURICULAR Es frecuente en cardiopatia isquemica y rara en valvulopatia mitral . Se presenta en forma transitoria luego de la cirugia cardiaca. Su patron tipico en “dientes de serrucho” u ondas f se ven mejor en deflexiones negativas . Son positivas en V1 y V2 ; negativas en V5 y V6 . La frecuencia ventricular es mas lenta , va de 2:1 3:1 , 4:1 etc. Y es regularmente irregular .

FLUTTER : MANEJO OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO : A . Terminacion : Butilide 1 mgr. EV en 10 min. Sotalol 1 mgr/ Kg. EV en 10’ Amiodarona 5 mgs./ Kg. EV en 10 minutos . B . Prevencion y recurrencia : Clase I-A y clase IC C . Prolongando el Periodo Refractario : Clase III D . Control de FV : B – bloqueantes . BCC. Digital . Amiodarona .

FLUTTER AURICULAR : MANEJO Cardioversion electrica sincronizada : - Iniciar con 50 Joules . Control de FV con drogas que bloquean la conduccion del nodo AV : - Verapamilo : 5 – 10 mg. EV en bolo . 5 ug./ Kg / min. en infusion . - Diltiazem : 0.25 mg / Kg. en bolo . - Deslanosido C : 0.8 – 1.2 mgs. - Amiodarona : 5 mg / Kg. En dosis de carga . 10 mg / Kg. En infusion .

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR ESTABLIDAD HEMODINAMICA MANIOBRAS VAGALES ADENOSINA VERAPAMILO AMIODARONA OXIGENOTERAPIA SEDACION CARDIOVERSION: 25 JOULES SI NO

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR FARMACOS DOSIS MANIOBRA VAGAL SENO CAROTIDEO ADENOSINA 6 – 12 MGR. EV EN BOLO RAPIDO . VERAPAMILO 5 – 10 MGR. EV EN BOLO DILTIAZEM 0.25 MGR. / Kg. EN BOLO TMTO. DEFINITIVO ABLACION :CATETER DE RADIOFRECUENCIA .

TAQUICARDIA VENTRICULAR : Es una arritmia que amenaza la vida. Las torsades de pointes es una forma de TV. El ritmo es regular . Su frecuencia va desde 100 a 250 mgr. Hay ausencia de onda P o PRI . El QRS es ancho y cambia constantemente. Se origina en 3 o mas focos ectopicos e irritables localizados en el ventriculo .

TV : tratamiento Evaluar ABCD Realizar RCP hasta tener desfibrilador. FT/TV en el desfibrilador ,cuando hay inestabilidad hemodinámica . Oxigenoterapia , sedición con midazolam EV Cardioversion : 25 o 50 Joules . Cuando hay estabilidad hemodinámica usar : Lidocaina en bolo de 3mgr / Kg. Amiodarona : 5 mgr/ Kg. en bolo.

FV/TV SIN PULSO DESFIBRILAR HASTA 3 VECES PARA FV/TV (200-300-360 j) RITMO LUEGO DE 3 PRIMEROS SHOCKS ADRENALINA 1 MG. C/ 3-5’ DESFIBRILAR 360 JOULES RCP /TET VEV RETORNO A LA CIRCULAC. ESPONTANEA PEA ASISTOLIA FV/TV PERSISTENTE FARMACOS DE BENEFICIO PROBABLE EVALUAR SIGNOS VITALES SOPORTE DE VIA AEREA SOPORTE VENTILATORIO FARMACOS ADECUADOS DAR GOLPE PRECORDIAL EN PARO CARDIACO CUANDO NO HAY PULSO NI DESFIBRILADOR . EPINEFRINA 2-5 MG.EN BOLO EV CADA 3 – 5 MINUTOS, CUANDO FALLA EL PRIMER ESQUEMA . DAR BICARBONATO DE SODIO 1 MG. / KG. ,CUANDO HAY HIPERKALEMIA PRE- EXISTENTE . LIDOCAINA EN BOLO DE 1.5 MGRS. /KG. HASTA 3 MG./K. AMIODARONA 5 MGR. / KG. SULFATO DE MAGNESIO 1-2 MG.

FIBRILACION VENTRICULAR : No hay despolarización ventricular . No hay gasto cardiaco . Múltiples focos irritables en los ventrículos que generan impulsos caóticos e incoordinados . El ritmo es irregular . La FV gruesa indica reciente inicio y es rápidamente corregida por desfibrinación. La FV fina que llega a asistolia con frecuencia , significa de mayor tiempo de inicio y la resucitación es mas difícil .

FV :TRATAMIENTO Hay que desfibrilar 03 veces seguidas , y luego aplicar RCP y manejo de la via aerea , Si persiste la arritmia , colocar TET . Administrar epinefrina 1mg. Cada 3-5 minutos ev. Continuar RCP basica y avanzada . Desfibrilar hasta 360 Joules .

Hay QRS normal? Hay onda p normal? El intervalo PR es normal ? Cómo está la frecuencia  ? RITMO SINUSAL NORMAL - FV -TV -ASISTOLIA - FA -FLUTTER AURICULAR - BLOQUEOS AV -TAQUICARDIAS -BRADICARDIAS -TSVP NO NO NO NO SI SI SI SI

HORA DE EVALUAR LOS CONOCIMIENTOS ADQUIRIDOS!!!

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