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Subido porSebastian Betancur Londoño
Reanimación control de daño
Este documento describe los principios del control de daño en la reanimación de pacientes con trauma. En 3 oraciones o menos: El control de daño busca estabilizar tempranamente pacientes con trauma mediante el control quirúrgico o no quirúrgico del sangrado y la corrección de la acidosis, hipotermia y coagulopatía que forman la "triada de la muerte", para luego completar el tratamiento quirúrgico de forma diferida. Se aplica a pacientes con mala respuesta a la reanimación inicial que presentan riesgo de muerte por choque
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- 1. REANIMACIONREANIMACION CONTROL DAÑOCONTROL DAÑO SebastiánBetancur L Residente Medicina de Urgencias U de A
- 2. Generalidades • Surge deun concepto naval militar: ▫ Capacidad de mantener el barco a flote para completar la misión • Surge en 1976 por Lucas y Ledgerwood: AAST. ▫ Empaquetamiento de lesiones hepaticas • Reforzado en 1979 – 1983 por Feliciano. • Acreditado por Schwab y aceptado en el campo de trauma en 1993. Can J Surg, Vol. 57, No. 1, February 2014
- 3. Epidemiología del trauma •Principal causa de muerte a nivel mundial • 3ª causa de muerte en países desarrollados • USA: 1ª causa de muerte en < 35 años • Mundo: 45 millones de discapacitados • USA: 50 millones de consultas por trauma • 30% ingresos a UCI www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/en J Trauma 2007; 63:S54.
- 4. The injury chartbook: a graphical overview of the global burden of injuries. Geneva, World Health Organization, 2002
- 5. • América latina19/100.000 habitantes ▫ Accidentes de transito ▫ 4ª causa de muerte • Colombia 63.6/100.000 habitantes ▫ Accidentes de transito ▫ 3ª causa de muerte Geneva, World Health Organization, 2002.
- 6. Medellín Direccion seccional desalud de Antioquia –DSSA-: Estadisticas a Diciembre 2012. www.dssa.gov.co/index.php/estadisticas/mortalidad.
- 7. Factores pronósticos • Edad:> 65 años • Obesidad • Glasgow < 8 • Comorbilidades asociadas DM Enf. hepatica Enfermedad renal Enf. Cardiovascular Medicamentos • Oportunidad en la atención Predicting early death in patients with traumatic bleeding: development and validation of prognostic model. BMJ 2012; 345:e5166.
- 8. Distribución trimodal demortalidad Primero: Minutos 50% ▫ Rupturas de grandes vasos ▫ Lesión medular alta o lesión encefálica severa. Segundo las primeras horas 30 % de las muertes ▫ Hemorragias ▫ Lesiones del sistema nervioso central. HORA DORADA Tercero primer día a semanas más tarde 10-30 % ▫ Sepsis ▫ Falla orgánica múltiple Trimodal Distribution of Death Trunkey DD. Trauma. Sci Am 1983;249(2):20-7.
- 9. Trimodal Distribution ofDeath Trunkey DD. Trauma. Sci Am 1983;249(2):20-7.
- 10. Definición Proceso de medidasencaminadas a lograr control temprano del sangrado (quirúrgico o no) y/o contaminación, calentamiento, estabilización hemodinámica, corrección de la cuagulopatia (UCI) y posteriormente re-exploración y cierre de la cavidad. Can J Surg, Vol. 57, No. 1, February 2014
- 11. Trauma, Feliciano, DavidV.; Mattox, Kenneth L, 6th Edition, McGraw-Hill 2008. Trauma Damage control
- 12.
- 13. SHOCK HIPOXIA TISULAR METABOLISMO ANAEROBIO ACIDOSISMETABOLICA LACTATO AUMENTADO ACIDOSIS LACTICA > 5mmol/L Acidosis Trauma, Feliciano, David V.; Mattox, Kenneth L, 6th Edition, McGraw-Hill 2008. Trauma Damage control
- 14. • Inhibición relativacascada coagulación ▫ Disminución cuantitativa y cualitativa de factores. ▫ Disminución tasa de reacción • Disminución concentraciones TXA2 • Favorece sangrado • Mayor hipoperfusión • Necesidad de trasfusiones: Mayor hipotermia Coagulopatía Trauma, Feliciano, David V.; Mattox, Kenneth L, 6th Edition, McGraw-Hill 2008. Trauma Damage control
- 15. Efectos de lahipotermiaEfectos de la hipotermia • Disminuye el gasto cardiacoDisminuye el gasto cardiaco • Aumenta las resistencias sistémicasAumenta las resistencias sistémicas • Disminuye la entrega de oxigenoDisminuye la entrega de oxigeno • CoagulopatíaCoagulopatía • Favorece acidosisFavorece acidosis Temperatura Mortalidad < 34 ºc 40% < 32 ºc 100% Trauma, Feliciano, David V.; Mattox, Kenneth L, 6th Edition, McGraw-Hill 2008. Trauma Damage control
- 16. ¿A quién? Al pacienteque se va a morir del choque mas que de las lesiones orgánicas. A pesar de controlar el sangrado / lesión: • Persistencia de sangrado no quirúrgico • Persistencia de acidosis metabólica • Persistencia de hipotermia Can J Surg, Vol. 57, No. 1, February 2014
- 17. Indicaciones • Mala respuestaa la resucitación • Tríada de la muerte • Inaccesible injuria venosa mayor • Anticipar necesidad de Cx mayor extensa • Otras injurias que amenazan la vida • Imposibilidad de cierre de pared Trauma, Feliciano, David V.; Mattox, Kenneth L, 6th Edition, McGraw-Hill 2008. Trauma Damage control. Can J Surg, Vol. 57, No. 1, February 2014
- 18. Disparadores • Temperatura menorde 35ºC • pH menor de 7.2 • Déficit de bases menor de -15 • Lactato mayor de 5 mm/L • Cuagulopatia: ▫ TP > 16 (INR > 1.5) ▫ TPT >50 (TPT/TPTc > 1.5) ▫ Transfusión > 8 unidades GRE ▫ Sangrado difuso no quirúrgico Can J Surg, Vol. 57, No. 1, February 2014
- 19. Intervenciones British Journal ofHospital Medicine, March 2013, Vol 74, No 3
- 20. Hipotensión Permisiva • Autorregulación:Control del sangrado. • Reanimación agresiva reactiva sangrado. ▫ PAS 80 - 100 mmHg (90) ▫ Control de hemorragia: Quirúrgico Intervencionista J Trauma 2006; 61:1366–1372
- 21. Hipotensión Permisiva Contraindicaciones: • Absolutas: TEC NOcontraindica RCD • Relativas Hipotensión prolongada Int. J. Care Injured (2009) 40:S4, S27–S35
- 22. Intervenciones Control de hemorragia/ Restablecer volemia • Detener el sangrado ▫ Medidas quirúrgicas ▫ No quirúrgicas: Embolización • LEV: Coloides Vs cristaloides • Uso temprano de hemoderivados British Journal of Hospital Medicine, March 2013, Vol 74, No 3
- 23. Coagulopatía • Numero detransfusiones ≈ mortalidad • Relación de hemocomponentes ▫ Plasma:GRE:Plaquetas (1:1:1) GRE solos: cuagulopatia dilucional • Ideal: Sangre total fresca (< 7 dias) J Trauma. 2007;62:307–310.
- 24. Coagulopatía Crioprecipitado • Fibrinogeno <125 mg/dl Acido Tranexamico: • En pacientes con sangrado por trauma CRASH 2 ▫ Bolo + infusion: Menor mortalidad Lancet. 2011 Mar 26;377(9771):1096-101 BMJ 2009;338:b1778
- 25. Reanimación Control deDaño • Objetivos en la UCI: ▫ Euvolemicos ▫ Calientes ▫ Sin acidosis ▫ Edema menor ▫ ↓ requerimiento VM - Extubación rápida ▫ Bajo soporte vasopresor J Trauma. 2007;62:307–310.
- 26. Metas de Reanimación •Estabilidad hemodinámica sin vasopresor • Normoxemia – hipercapnia • Lactato sérico < 2.5 • Coagulación normal • Función renal normal: Diuresis > 1 mL/Kg/h • Normotermia J. Care Injured (2009) 40:S4, S27–S35
- 27.