Riesgo quirurgico final

Universidad Ciencias Médicas de la Habana
Filial de Ciencias Médicas. Isla de la Juventud
Hospital General Docente “Héroes del Baire”
Revisión Bibliográfica
Riesgo Quirúrgico
Nueva Gerona-2018
Autor: Armando Sánchez Leal
Interno Vertical de Cirugía Plástica y Caumatología

Introducción
Riesgo Quirúrgico. Revisión Bibliográfica. 2018
El riesgo quirúrgico es la posibilidad de que ocurran eventos adversos, como
consecuencia del desarrollo de un procedimiento quirúrgico.
Al plantear la realización de un procedimiento quirúrgico interviene en forma
determinante la evaluación del riesgo al que se expone el paciente al ser
intervenido.

Introducción
Esta evaluación es de gran utilidad ya que permite que tomar decisiones y
programar actividades y planes concretos para la intervención quirúrgica, así:

Riesgo cardiovascular
Las afecciones cardiovasculares son una de las principales causas de
morbimortalidad en el mundo, en el adulto ocupan los primeros lugares la
hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica, siendo estas importantes entidades
que determinan riesgo quirúrgico.

Riesgo cardiovascular
1. Clasificación del Estado Físico - ASA (Sociedad Americana de Anestesiólogos)
2. Clasificación Funcional del Riesgo Cardiovascular de la Sociedad de Cardiología de la Ciudad de
Nueva York (NYHS) y la Clasificación Funcional del Riesgo Coronario de la Sociedad de
Cardiología de la Ciudad de Montreal – Canadá (CCS)
3. Clasificación Multifactorial del Riesgo Cardiovascular como la de Goldman (1977), Detsky
(1986), Lee (1999)
4. Recomendaciones de reciente aparición para la evaluación perioperatoria cardiovascular para
cirugía no cardíaca de la Academia Americana de Cardiología (ACC) y de la Fuerza de Tareas de
la Asociación Americana de Cardiología (American Heart Association)
5. Clasificación de Riesgo Quirúrgico del John Hopkins (SCRJH)

Clasificación ASA
La clasificación de los criterios de riesgo anestésico enunciados por la Sociedad
Americana de Anestesiología (ASA) se ha convertido en un criterio convencional de
clasificación de riesgo en los pacientes quirúrgicos.
Mediante dicha valoración de la American Society of Anesthesiologists (ASA), los
pacientes que se someterán a una intervención quirúrgica se clasifican en seis
clases.

Clasificación ASA

ASA I
Individuo normal sin daño orgánico, fisiológico, bioquímico o psiquiátrico. La causa
de la intervención quirúrgica es una lesión localizada y no conlleva alteración
sistémica.

ASA II
Paciente con alteración leve a moderada cuya causa es la enfermedad que se debe
tratar mediante cirugía, u otro proceso fisiopatológico. Algunos incluyen aquí a los
neonatos y a los octogenarios, aun cuando no se detectara enfermedad sistémica.

ASA III
Paciente con enfermedad sistémica grave, pero no incapacitante. Por ejemplo:
cardiopatía severa o descompensada, diabetes mellitus no compensada
acompañada de alteraciones orgánicas vasculares sistémicas (micro y
macroangiopatía diabética), insuficiencia respiratoria de moderada a severa, angor
pectoris, infarto al miocardio antiguo, etc.

ASA IV
Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, que constituye además
amenaza constante para la vida, y que no siempre se puede corregir por medio de la
cirugía. Por ejemplo: insuficiencias cardiaca, respiratoria y renal severas
(descompensadas), angina persistente, miocarditis activa, diabetes mellitus
descompensada con complicaciones severas en otros órganos, etc.

ASA V
Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera
sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirúrgico. Por ejemplo: ruptura de
aneurisma aórtico con choque hipovolémico severo, traumatismo craneoencefálico
con edema cerebral severo, embolismo pulmonar masivo, etc. La mayoría de estos
pacientes requieren la cirugía como medida heroica con anestesia muy superficial.

ASA VI
Paciente con muerte cerebral cuyos órganos se retiran para donación

Estado E
En el caso de una intervención quirúrgica de urgencia, antes del número romano de
la clasificación se coloca una letra E. (triplica la mortalidad)

Índice de Goldman
Esta escala es una clasificación que se utiliza en la valoración preoperatoria, con
orientación en los aspectos cardiovasculares de los pacientes. Se trata de un
instrumento más elaborado, que cataloga a los enfermos en cuatro grupos según los
puntos sumados.

Índice de Goldman
Historia
Edad 70 años 5
Infarto miocardio en los 6 meses previos 10
Exploración
Tercer tono o presión venosa yugular elevada 11
Estenosis aórtica significativa 3
Electrocardiograma
Ritmo no sinusal o extrasistolia supraventricular
en el último EGC
7
Más de cinco extrasístoles supraventriculares en cualquier ECG
preoperatorio
7
Estado general
PO2 < 60 o PCO2 > 55 mmHg 3
K > 3 o HCO3 < 20 mEq/L 3
Creatinina > 3 mg/l 3
Signos de hepatopatía crónica 3
Encamado por causa no cardíaca 3
Intervención quirúrgica
Intraperitoneal, intratorácica o aórtica 3
Urgente 4

Índice de Goldman
Clase Puntuación Mortalidad
I 0-5 0,20%
II 6-12 1,50%
III 13-25 2,30%
IV Mayor de 26 56%

Clasificación de la Canadian Cardiovascular Society (CCS)
Esta es la clasificación más comúnmente utilizada para medir la severidad de la
angina, distinguiendo 4 clases en función de la limitación que ésta supone en la
actividad cotidiana del paciente.

Clasificación de la Canadian Cardiovascular Society (CCS)

Índice de Detsky
Es una escala de evaluación de riesgo cardíaco que de manera similar a Índice de
Goldman considera criterios cardiovasculares del paciente e introduce la
probabilidad de sucesos cardíacos perioperatorios para la estratificación de riesgo.

Índice de Detsky
Edad mayor de 70 años 5
Enfermedad Coronaria
IMA en de 1 a 6 meses previos 5
IMA en mas de 6 meses previos 10
Canadian Cardiovascular Society of Angina
Clase III 10
Clase IV 20
Angina inestable en los últimos 6 meses previos 10
Edema Agudo del Pulmón
Ultima semana 10
Alguna vez 5
Electrocardiograma
Ritmo no sinusal o extrasistolia supraventricular
en el último EGC
5
Más de cinco extrasístoles supraventriculares en cualquier
ECG preoperatorio
5
Enfermedad hepática crónica 5
Cirugía de Urgencia 10

Índice de Detsky
Clase Puntuación Riesgo Cardiaco
I 0-15 Bajo
II 20-30 Medio
III Mayor de 30 Alto

Clasificación NYHA
Es una clasificación comúnmente utilizada como método para la clasificación
funcional de pacientes con insuficiencia cardíaca.
Designa 4 clases, basándose en las limitaciones en la actividad física del paciente
ocasionadas por los síntomas cardíacos.

Clasificación NYHA

Riesgo Respiratorio
Como la respiración es una función vital determinante en la evolución de los
pacientes que se someten a un procedimiento quirúrgico, siempre que sea posible
se deben identificar las alteraciones en la ventilación, en la circulación pulmonar o
en el intercambio de gases.
El tabaquismo, la obesidad, la edad superior a 60 años, el tiempo quirúrgico y
anestésico superior a 3 horas, la cirugía torácica o la abdominal alta, aumentan
notablemente la aparición de complicaciones.

Riesgo Respiratorio
Durante el transoperatorio con anestesia general y ventilación controlada se
producen alteraciones tales como:
• Inversión de las presiones intratorácicas
• Estimulación de la producción de secreciones
• Aumento del espacio muerto
• Aparición de microatelectasias
• Desajustes de la ventilación perfusión

Riesgo Respiratorio
Durante el potsoperatorio sobre todo el inmediato los riesgos pueden aumentar,
dentro de las causas mas frecuentes se encuentran:
• Dolor postoperatorio
• Respiración superficial antálgica, que favorece la aparición de atelectasias.
• Disminución de la capacidad residual funcional.
• Acumulación de secreciones.
• Trastorno en el intercambio gaseoso
• Insuficiencia respiratoria con hipoxemia.

Riesgo de Enfermedad Tromboembólica
Una de las evaluaciones de mayor importancia en el preoperatorio consiste en
conocer en cada paciente las probabilidades de que llegue a sufrir enfermedad
tromboembólica.
La aparición de este padecimiento es tan indeseable como inesperado, y la mejor
conducta es la prevención; por tal razón se estiman los factores de riesgo
relacionados.

Riesgo de Enfermedad Tromboembólica
• Inmovilización en cama por más de siete días.
• Uso de anticonceptivos orales.
• Fibrilación auricular o insuficiencia cardiaca.
• Traumatismo pélvico o de cadera.
• Obesidad mayor de 20%.
• Neoplasias, sobre todo de pulmón, páncreas, aparato digestivo o genitourinario.
• Deficiencia de antitrombina III, proteína S o proteína C.
• Policitemia, eritrocitosis o trombocitosis.
• Antecedente de enfermedad tromboembólica previa.
• Insuficiencia venosa.

Riesgo anestésico
• Todo procedimiento anestésico lleva asociado un riesgo de muerte o de sufrir consecuencias indeseables
permanentes o pasajeras.
• El reconocimiento previo de las características y patologías de cada paciente permite reducir dichos riesgos.
• Existen varias clasificaciones, de forma general se considera:
• Bueno: Cuando los beneficios superan los riesgos. La salud del paciente y recursos disponibles suponen
un buen desarrollo del acto operatorio.
• Regular: aunque los beneficios pueden superar los riesgos, los resultados están en dependencia del
desempeño del acto operatorio y/o la capacidad de reacción del enfermos, por existir situaciones que
pueden ser desfavorables para el mismo.
• Malo: cuando existen dudas sobre los beneficios que pueda aportar el acto operatorio.

Riesgo anestésico
Existen una serie de signos predictivos que nos permiten prepararnos ante situaciones especiales,
entre los que se destacan:
• Configuración de la cabeza
• Características de los dientes.
• Cuello corto ancho.
• Flexión-extensión cervical.
• Apertura de la Boca
• Distancias mentoesternal y mentohioidea
• Mallampati.

Test de Mallampati
Evaluación de la Vía Aérea

Riesgo Hepático
El hígado es el principal laboratorio del organismo y sus funciones fisiológicas están
ya perturbadas o sufren deterioro debido al acto quirúrgico.
Los pacientes con enfermedad hepática preexistente tienen mal pronostico, que
empeorara según aumente el grado de difusión hepatocelular y deberá investigarse
exhaustivamente en el preoperatorio: antecedentes de ictericia, cirrosis, infecciones
virales, etc.

Riesgo Hepático
Ninguna prueba de laboratorio refleja la funcionalidad hepática en su totalidad.
Las alteraciones parenquimatosas llevan a la disfunción hepatocelular generalizada, mientras q las
alteraciones obstructivas afectan la excreción biliar de varias substancias.
Exámenes de laboratorio :
• Transaminasas
• Bilirrubina total, directa, indirecta
• Albumina
• TP
• LDH

Clasificación de CHILD – PUGH
• Es el sistema mas usado para clasificar el grado de disfunción hepática en los
pacientes con hepatopatía
• Esta escala esta diseñada para evaluar el pronostico de pacientes con cirrosis
hepática sometidos a cirugía
• Incluso en pacientes con Child-Pugh, clase A, el riesgo de morbilidad
perioperatoria aumenta cuando se asocia la hipertensión portal.
• La cirugía de emergencia se asocia con una mayor tasa de mortalidad que la
cirugía no sea de emergencia

Clasificación de CHILD – PUGH

Enfermedades endocrinas y metabólicas
El riesgo quirúrgico que enfrentan los pacientes portadores de estas enfermedades,
debe ser valorado muy cuidadosamente.
Se analiza de modo muy general los estados de hiper e hipotiroidismo, el
hipopituitarismo, el hipoadrenocorticismo y la diabetes.

Diabetes Mellitus
En los enfermos con diabetes, la morbilidad se eleva de manera considerable y las
complicaciones múltiples van desde el aumento de la frecuencia de infecciones y
trastornos de la cicatrización, hasta las descompensaciones metabólicas, hídricas y
electrolíticas graves.

Diabetes Mellitus
Estos pacientes tiene riesgo de hacer:
• Disfunción Multiorgánica
• La Insuficiencia Renal
• Accidente Cerebrovascular
• Neuropatía Periférica
• Disfunción Autónoma
• Retraso del Vaciado Gástrico,
• Retinopatía
• Reducción de la Movilidad Articular
• Infecciones postoperatorias

Función renal
• Ante la agresión y la anestesia general, al igual que ante la hemorragia y la
sepsis, el papel del riñón consiste en controlar el equilibrio electrolítico, mantener
el estado acidobásico y excretar los metabolitos indeseables.
• En circunstancias normales el caudal circulatorio renal permanece constante
dentro de un amplio rango de presiones sanguíneas arteriales y lo hace debido a
un fenómeno de autorregulación local.

Función renal
• Cuando hay nefritis, insuficiencia renal aguda o padecimientos renales agudos
está contraindicada cualquier operación que no sea urgente.
• Si los pacientes tienen una tasa de filtración glomerular menor de 30% se eleva la
morbilidad debido a que se presentan con frecuencia alteraciones electrolíticas
importantes, estados de acidosis metabólica, hipertensión arterial y estados
urémicos incompatibles con la vida.

Función renal
Cuando se desarrolla IRA en un paciente quirúrgico los factores que reducen la
posibilidad de supervivencia son cuatro:
• Edad avanzada
• Sepsis
• Lesiones quirúrgicas gastrointestinales
• Manifestaciones de disfunción múltiple de órganos.

Desnutrición
Los pacientes desnutridos enfrentan un riesgo adicional al ser sometidos a
intervenciones quirúrgicas. Los efectos que provoca comprenden:
• La frecuencia creciente de infección de la herida
• Neumonía
• Absceso abdominal
• Insuficiencia respiratoria
• Formación de fístulas.
• La función inmunitaria, tanto celular como humoral puede afectarse también.

Desnutrición
El interrogatorio realizado por el médico debe enfatizar en:
• Hábitos alimentarios durante la etapa de salud.
• Cantidad y calidad de los alimentos ingeridos.
• Anorexia
• Trastornos gastrointestinales, y sobre todo, la pérdida de peso.
• La cantidad de kilogramos perdidos y el tiempo en que ocurrió.
• La estimación de la pérdida de peso es un factor importante que determina
mayor morbilidad y tiene valor pronóstico.

• Los requerimientos nutricionales diarios de individuos sanos son de 25 a 30 cal/kg
de peso corporal; 0,9 a 1,9 g de proteínas, 2 g de carbohidratos y 2 g de
grasas/kg de peso, además de vitaminas, ácido fólico, hierro y otros
oligoelementos.
• El estado hipercatabólico y por tanto la pérdida de peso se agudiza en el sujeto
previamente desnutrido. Además de su hipercatabolia, hay que tener en cuenta
que la mayoría de estos pacientes, no pueden o no quieren comer.

• En pacientes graves las necesidades de nutrientes se elevan y el aporte debe ser
aumentado en una o dos veces, en cuanto a calorías administradas 50 a 60
cal/kg, de 2 a 3 g de proteínas, 4 g de carbohidratos y de 3 a 5 g de grasas/kg de
peso.
• La nutrición E.V requiere atención muy cuidadosa, pues pueden presentarse
complicaciones (infección del catéter, coma hiperosmolar y coma hiperglicémico)
que elevarán el riesgo del paciente.

Obesidad
• Las personas obesas toleran mal los cambios fisiológicos bruscos; los problemas
técnicos y mecánicos son más probables en ellas; las heridas cicatrizan mal
porque se infectan con facilidad; el manejo de enfermería es difícil por el
sobrepeso, además de que la recuperación es larga y problemática.
• La obesidad condiciona complicaciones cardiovasculares. Como consecuencia, la
sobrecarga que representa la agresión quirúrgica puede sobrepasar la capacidad
de reserva del aparato cardiovascular.

Obesidad
• Si se trata de una cirugía electiva, se debe postergar hasta tener al paciente en
peso cercano al ideal.
• Hay en el posoperatorio disminución de los volúmenes pulmonares, capacidad
vital y capacidad residual funcional. Habitualmente hasta el quinto día
posoperatorio la PaO2 no regresa a las cifras preoperatorias.

Senectud
• Los principios básicos del tratamiento quirúrgico no difieren en los pacientes
ancianos, pero tienen algunas peculiaridades que diferencian su manejo, en
especial el decremento funcional propio de la involución que hace susceptibles a
estos pacientes a diversas complicaciones que aumentan el riesgo.

Senectud
• Los modernos estudios hemodinámicos han demostrado el grado de deterioro,
muchas veces silentes, que afecta el aparato cardiovascular.
• En los estudios realizados para evaluar en estos pacientes la eficiencia de las
funciones: pulmonar, hepática y renal, demuestran de igual modo, la afectación
funcional de estos órganos.

Senectud
• La cardiopatía isquémica, la hipertensión arterial, la diabetes y la desnutrición son
enfermedades sistémicas no infrecuentes en estos pacientes, sumadas a su
patología quirúrgica.
• Hay que evitar a toda costa cualquier grado de hipoxia durante el transoperatorio,
así como los cambios tensionales, ya que las hipertensiones severas pueden
romper pequeños vasos cerebrales, carentes de elasticidad y las hipotensiones
provocan déficit del riesgo coronario, hepático y renal.

Niñez
Los pacientes en esta edad tienen un gran poder de recuperación, pero su
capacidad de adaptación es muy reducida. El organismo inmaduro es muy inestable
y esta condición influye en la estimación del riesgo operatorio.

Niñez
Hay que tener en cuenta en el preoperatorio inmediato, que debe extremarse la
vigilancia una vez que se le haya administrado la medicación preanestésica, ya que:
• Los narcóticos pueden producir depresión respiratoria importante.
• La succinilcolina, puede producir una intensa bradicardia.
Además:
El orificio glótico está situado en posición más alta que en el adulto y hay un
estrechamiento a nivel del cartílago cricoides que puede inducir a error en la
elección del calibre del tubo endotraqueal a utilizar.

Trastornos psiquiátricos
Los aspectos clave en la valoración preoperatoria de los pacientes con trastornos
psiquiátricos son la evaluación de la capacidad cognitiva, la obtención de una
anamnesis psiquiátrica precisa, la evaluación de la capacidad del paciente de dar el
consentimiento informado y la valoración de la repercusión de los medicamentos
psicotrópicos.

Trastornos psiquiátricos
La función cognitiva no suele estar deteriorada en:
• Depresión
• Esquizofrenia
Suelen estarlo en los que sufren trastornos como:
• El delirio
• La demencia
• El autismo
Un deterioro cognitivo más intenso plantea problemas sobre la fiabilidad de la anamnesis y la capacidad de
obtener el consentimiento informado. Los familiares pueden ayudar a proporcionar la anamnesis y a firmar el
consentimiento informado.

Embarazo
Cuando el embarazo no tiene complicaciones,
no aumenta el riesgo operatorio, pero se
estima que las operaciones electivas se deben
programar, si es posible, para después de
terminado el embarazo, ya que el riesgo
operatorio es doble por tratarse de dos vidas
en vez de una.

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