Sesión Académica del CRAIC "Hipersensibilidad a medios de contraste"

Sesión Académica
Hipersensibilidad a medios de
contraste
Profesor asesor: Dr. C. Carlos Macouzet Sánchez
Ponente: Dra. Karen Patricia Chávez Jiménez
Residente de segundo año de Alergia e Inmunología Clínica
06/12/2023

El medio de contraste (MC) es un medicamento, de diversa
naturaleza y composición, que se utiliza en métodos de diagnóstico
radiológico para aumentar la eficiencia de las imágenes de un
órgano o área corporal en particular.
Las reacciones adversas a los MC son un problema
relevante, que en casos raros son incluso mortales.
Son predecibles, dependientes de la
dosis y están relacionadas con las
propiedades químicas de los MC
No predecibles, no dependiente de dosis,
se dividen en inmediatas y retardadas
Reacciones tóxicas
Reacciones de hipersensibilidad
Nucera, E., Parrinello, G., Gangemi, S., Buonomo, A., Aruanno, A., Lohmeyer, F. M., ... & Rizzi, A. (2022). Contrast medium hypersensitivity: a large Italian study
with long-term follow-up. Biomedicines, 10(4), 759.
MC: medio de contraste
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Los medios de
contraste se
utilizan para una
gran variedad de
procedimientos
instrumentados
Ultrasonido
Tomografía
Resonancia
Los más utilizados son los medios
de contraste yodados, útiles para
diferencial áreas normales de las
patológicas
Desventajas: efectos secundarios;
prurito, urticaria, náuseas, vómito
Los diversos medios de contraste utilizados en el diagnóstico radiológico pueden
causar reacciones adversas o efectos secundarios de varios tipos y de diferente
gravedad.
Pruneti, C., & Guidotti, S. (2022). Physiological Stress as Risk Factor for Hypersensitivity to Contrast Media: A Narrative Review of the Literature and a Proposal of Psychophysiological
Tools for Its Detection. Physiologia, 2(3), 55-65.
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REACCIONES DE LOS AGENTES DE CONTRASTE SE PUEDEN
CLASIFICAR EN DOS GRUPOS
Reacciones impredecibles tipo B
Reacciones de naturaleza tipo A
Relación causa efecto es más difícil de
establecer
Relacionada con las propiedades
químicas del medicamento
Interviene el sistema inmunológico
Son reacciones predecibles
No depende del medio utilizado ni dosis
administrada
Dependen del medio de contraste
utilizado y dosis administrada
Pruneti, C., & Guidotti, S. (2022). Physiological Stress as Risk Factor for Hypersensitivity to Contrast Media: A Narrative Review of the Literature and a Proposal of Psychophysiological
Tools for Its Detection. Physiologia, 2(3), 55-65.
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CLASIFICACIÓN DE MEDIOS DE CONTRASTE
≥1400
mOsm/kg H2O
500-900
mOsm/kg H2O 290 mOsm/kg
H2O
Nucera, E., Parrinello, G., Gangemi, S., Buonomo, A., Aruanno, A., Lohmeyer, F. M., ... & Rizzi, A. (2022). Contrast medium hypersensitivity: a large Italian study with long-term follow-
up. Biomedicines, 10(4), 759.
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CLASIFICACIÓN DE MEDIOS DE CONTRASTE
Nucera, E., Parrinello, G., Gangemi, S., Buonomo, A., Aruanno, A., Lohmeyer, F. M., ... & Rizzi, A. (2022). Contrast medium hypersensitivity: a large Italian study with long-term follow-
up. Biomedicines, 10(4), 759.
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CLASIFICACIÓN DE REACCIONES A MEDIOS DE
CONTRASTE
LEVE
MODERADA
GRAVE
Los signos y síntomas son autolimitados
sin evidencia de progresión
Los signos y síntomas son más
pronunciados y requieren tratamiento
médico
Los signos y síntomas a menudo ponen
en peligro la vida y pueden resultar en
muerte si no se manejan de forma
adecuada
A
B
C
Chiu, T. M., & Chu, S. Y. (2022). Hypersensitivity reactions to iodinated contrast media. Biomedicines, 10(5), 1036.
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Categorías de reacciones
adversas agudas
adaptadas del Manual de
ACR sobre Medios de
Contraste y la Guía de la
ESUR.
Chiu, T. M., & Chu, S. Y. (2022). Hypersensitivity reactions to iodinated
contrast media. Biomedicines, 10(5), 1036.
Alergia/Hipersensibilidad Quimiotóxica
Leve Urticaria/prurito limitado
Picor en garganta
Congestión nasal,
Estornudos, conjuntivitis
Náuseas/vómito
Enrojecimiento transitorio
Calor
Moderada Urticaria/prurito difuso
Edema facial sin disnea
Ronquera, sin disnea
Náuseas/vómitos
Dolor de pecho aislado
Reacción vasovagal
Grave Edema facial con disnea
Edema laríngeo con
estridor
Sibilancias/broncoespasmo,
hipoxia
Choque anafiláctico
Reacción vasovagal
Arritmia
Emergencia hipertensiva
ACR: Colegio Americano de Radiología
ESUR: Sociedad Europea de Radiología Urogenital
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EPIDEMIOLOGÍA
No hay datos precisos sobre la
incidencia de las reacciones de
hipersensibilidad a medios de
contraste
Las diferentes definiciones de
anafilaxia, reacciones de
hipersensibilidad inmediatas, no
inmediatas, RMC atribuidas a
toxicidad, uso de premedicación y
baja incidencia
Impiden la presentación de
informes estandarizados y los
datos publicados varían de
forma amplia.
Se estima una RMC leve con MC
no iónico (baja osmolaridad) se
produce en administraciones
del 0.5-2 % y las graves en el
0.02-0.04 %
La incidencia de reacciones
retardadas a MC es del 0.5-3 %
con mayor incidencia a MC
isoosmolar
El principal factor de riesgo para
presentar ambos tipos de
reacciones tanto inmediatas
como tardías es tener una
reacción previa a medio de
contraste
Brockow, K. (2022). Hypersensitivity Reactions to Iodinated Radiocontrast Media. In Drug Eruptions (pp. 275-281). Cham: Springer International Publishing.
RMC: reacción a medio de contraste
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FACTORES DE RIESGO
Adultos jóvenes
Sexo femenino
Antecedentes de uso
previo de medios de
contraste
Antecedentes de
hipersensibilidad al
contraste
Trastornos alérgicos
subyacentes
Pacientes menores de 5
años o mayores de 60 años
Pacientes con HLA-
DRB*15:02
Pacientes de
ascendencia japonesa
Kang, D. Y., Lee, S. Y., Ahn, Y. H., Yoon, S. H., Choi, Y. H., Lee, W., & Kang, H. R. (2022). Incidence and risk factors of late adverse reactions to low-osmolar contrast media: a prospective
observational study of 10,540 exposures. European Journal of Radiology, 146, 110101.
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FENOTIPO DE HIPERSENSIBILIDAD
Se divide en reacción de hipersensibilidad inmediata las que
ocurren dentro de 1 hora posterior a la administración de medios
de contraste
La hipersensibilidad no inmediata ocurre >1 hora y la latencia de
la mayoría es de 3 horas a 2 días, la mayoría se resuelven en 1
semana
Las manifestaciones incluyen:
-Urticaria
-Angioedema
-Vómitos
-Dolor abdominal
-Diarrea
-Disnea
-Broncoespasmo
-Anafilaxia
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MECANISMO FISIOPATOLÓGICO
La patogénesis de la mayoría de las
reacciones de hipersensibilidad
inducida por medios de contraste no
está clara.
-Múltiples mecanismos dan como resultado la
activación de células efectoras y la liberación de
mediadores.
-La liberación de histamina
se produce cuando los
pacientes desarrollan
urticaria
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Reacciones de hipersensibilidad
inmediatas
-Las explicaciones fisiopatológicas incluyen la activación de
células cebadas y basófilos
-liberación de histamina, triptasa y otros mediadores.
Vía
mediada
por IgE
Vías no
específicas
-Activación del sistema de complemento
-Activación de sistema de la coagulación XII (producción de
bradicinina)
-Formación de “seudoantígenos”
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Reacciones de hipersensibilidad no
inmediatas
El tipo más común es el exantema maculopapular (EMP) que representa
más de 50% de las personas afectadas.
Medios de contraste yodado
dimérico no iónico
Induce más reacciones de
hipersensibilidad
retardada que los medios
de contraste yodado
monomérica no iónico
Otros tipos de NIHR son
raros, pero más graves e
incluso mortales
Síndrome Stevens-
Johnson/NET
Síndrome de DRESS
AGEP
Exantema intertriginoso y
flexural simétrico relacionado
con medicamento
Erupción fija medicamentosa
NIHR: reacciones de
hipersensibilidad no
inmediata
NET: necrólisis epidérmica
tóxica
AGEP: pustulosis
exantemática generalizada
aguda
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Resumen de la
hipersensibilidad
inducida por
medios de
contraste
yodado
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DIAGNÓSTICO
No todos los pacientes con reacciones adversas notificadas
después de recibir medios de contraste deben someterse a un
análisis alergológico
Los pacientes que sólo experimentan síntomas subjetivos como:
calor, eritema en el sitio de inyección, náuseas, parestesias,
mareos, lo más probable es que no tengan RHS
Sólo los pacientes con urticaria/angioedema/broncoespasmo,
anafilaxia, exantema después de 6 horas deben someterse a
pruebas alergológicas
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Indicaciones para realizar pruebas de alergia después de presentar reacciones
adversas a REACCIONES DE MEDIOS DE CONTRASTE
Reacción reportada Indicación para
prueba
Alergia respiratoria, alimentaria, a
medicamentos, pero sin reacción
previa a MC, sospecha de alergia
al “yodo” (es decir, moluscos,
crustáceos)
NO
Síntomas inespecíficos (dolor,
prurito generalizado, sensación de
calor)
NO
Reacción cutánea en el sitio de
inyección (eritema, roncha)
NO
Reacción cutánea generalizada (urticaria,
angioedema, broncoespasmo)
Anafilaxia
Urticaria y angioedema de aparición
retardada
Exantema maculo papular
Variantes mofológicas de exantema (AGEP,
eritema fijo)
SSJ/NET, DRESS
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PRUEBAS CUTÁNEAS
Los pacientes deben someterse a pruebas alergológicas de 2
a 6 meses después de la RHS inmediata y retardada para
obtener mejor sensibilidad
- Aunque se han descrito pruebas cutáneas positivas varios
años después del incidente en pacientes individuales
Se informa que las pruebas cutáneas son útiles para diagnosticar la
hipersensibilidad de reacciones de MC (Enfoque acordado y
apoyado por extepertos) (Brockow et al. 1999b; Sánchez-Borges et
al. 2019).
MC: medios de contraste
RHS: reacciones de hipersensibilidad
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PRUEBAS CUTÁNEAS
Las pruebas cutáneas son capaces de diferenciar la alergia de las
reacciones no alérgicas y, por lo tanto, identifican una alternativa
segura como se demuestra mediante la provocación intravenosa
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PRUEBAS CUTÁNEAS
Deben realizarse con el agente de contraste culpable y si es posible con un
panel de agentes alternativos de contraste para seleccionar un MC negativo
en la prueba cutánea para procedimientos posteriores
El panel debe tener en cuenta los agentes de
contraste que se utilizan de forma rutinaria en
la institución para obtener imágenes.
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PRUEBAS INTRADÉRMICAS
Se realizan a diluciones de 1:1000 a 1:10
si el resultado de las pruebas cutáneas es
negativo
Se leen a los 20 minutos para las
reacciones inmediatas, la lectura
retardada después de 48 y 72 horas
Una reacción positiva debe presentar
roncha y eritema en lugar de solo roncha,
ya que podría deberse a la osmolaridad
En reacciones graves se deben
realizar con mucha precaución
Para reacciones no inmediatas:
Empezar con un enfoque gradual
seguro con prueba de parche,
seguida de PID de lectura retardada
con dilución de MC de 1:10
Y finalmente 1:1
PID: prueba intradérmica
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¿REACTIVIDAD CRUZADA?
Se reportan tasas de reactividad cruzada en pruebas
cutáneas en las poblaciones de reacciones inmediatas de
hasta 68 % y en reacciones no inmediatas de 39 %
Tener en cuenta que las pruebas cutáneas en muchos
pacientes se realizan después del evento de hipersensibilidad,
lo que disminuye la tasa de positividad.
Resultados negativos de las pruebas cutáneas para una reacción a medio
de contraste pueden dar falsos negativos, en algunos casos puede ocurrir
una recurrencia de reacción de hipersensibilidad.
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PRUEBAS DE PARCHE
Se realizan en hipersensibilidad de tipo
retardado y se leen después de 48h, 96-120h.
Sin embargo, son de mayor costo
En eritema pigmentado fijo debe probarse in
situ de la lesión anterior para evitar falsos
negativos.
Deben realizarse con una latencia de entre 1 y
6 meses a partir de la reacción de MC o de lo
contrario la sensibilidad puede ser baja.
La razón de la duración limitada de la
reactividad de la piel se considera que
es el aclaramiento de IgE
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PRUEBAS DE LABORATORIO
La medición de los niveles de triptasa en suero de 1-4 horas después del inicio
de la anafilaxia puede ser útil para confirma el diagnóstico, si se comprueba que
los niveles estan suficientemente elevados desde la línea de base.
Las mediciones del aumento en los niveles de histamina minutos
después del inicio de la reacción son posibles, pero no factibles.
Una vez que la hipersensibilidad se ha resuelto, las pruebas in vitro
para identificar al MC están indicadas para pacientes con fenotipo de
hipersensibilidad grave, además de los casos en que no se dispone de
una prueba cutánea
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PRUEBA DE ACTIVACIÓN DE BASÓFILOS
Se considera una herramienta útil para
identificar medios de contraste yodados
Su correlación con la prueba cutánea y la
prueba de provocación de medicamentos
es buena
Utilidad: en RHS graves como choque
anafiláctico, para el que las pruebas de
provocación y pruebas cutáneas estan
contraindicadas
Factores que influyen en el
rendimiento de la prueba:
-Selección de estimulantes
-Diseño del protocolo
-Valor de corte
RHS: reacciones de
hipersensibilidad
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PRUEBA DE TRANSFORMACIÓN DE LINFOCITOS
Detecta y mide la proliferación de linfocitos
circulantes del medio de contraste tras
estimulación
Útil para detectar reacciones retardadas,
pero un resultado negativo no descarta la
causa
Se sugiere realizar de 4-6 semanas después
de la resolución del evento y la retirada de
corticoesteroides e inmunosupresores
NO REALIZAR 2-3
AÑOS DESPUÉS DE LA
REACCIÓN
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PRUEBA DE PROVOCACIÓN
Existe controversia con respecto a la necesidad de una prueba de
provocación
Se considera el último paso del algoritmo diagnóstico
Incluso si hay un resultado negativo en la prueba previa, puede
producirse una recurrencia de la reacción de hipersensibilidad
posterior a la administración del medio de contraste
La administración del MC es dañina, por lo que se deben tener en
cuenta muchas contraindicaciones: deterioro de función renal,
medicamentos nefrotóxicos, embarazo, lactancia, pacientes con
reacciones graves o mortales.
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Actualmente, no se ha establecido ningún protocolo estándar para la
provocación de medicamentos, como un desafío graduado o una prueba de
desafío de dosis completa, la dosis de MC utilizada en el desafío oscila entre 49
y 100 ml.
Primer protocolo:
Involucra 5, 15, 30 y 35 ml
Intervalos de 45 minutos
Segundo protocolo:
0.05, 0.5, 1, 5, 7.5, 10, 25 ml
Intervalos de 30 minutos
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Se debe establecer y validar un consenso sobre los
protocolos. Se debe realizar en centros especializados,
capacitados y equipados en caso de emergencias
Sólo debe realizarse en pacientes con resultados
negativos de una prueba cutánea, prueba de
activación de basófilos y transformación de linfocitos
O bien, cuando no hay ninguna herramienta de
diagnóstico alternativa y el diagnóstico es incierto.
Kang, H. R., Jeong, J., & Brockow, K. (2022). Diagnosis and prevention of hypersensitivity reactions to iodinated contrast media. Allergy, Asthma & Immunology Research, 14(4), 348.
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SELECCIÓN DE ALTERNATIVAS SEGURAS
Varios estudios publicados en los últimos años demuestran que el solo cambio
de MC culpable a otro MC reduce el riesgo de recurrencia de RHS inmediatas y
que este procedimiento es más efectivo que sólo premedicar sin cambiar el
MC culpable
Sin embargo, en el momento aún existe una comprensión insuficiente de la
reactividad cruzada entre los MC y un desacuerdo para determinar cómo
seleccionar los MC alternativos más adecuados.
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EFICACIA DE LA PREMEDICACIÓN
Algunos estudios informan
disminución de recurrencias
de RHS a MC con
premedicación
No existe un protocolo de
premedicación
estandarizado para prevenir
RHS inmediata a medios de
contraste osmolar
La premedicación no puede
prevenir completamente
una recurrencia de reacción
inmediata (anafilaxia)
Como premedicación se
usan antihistamínicos y
esteroides sistémicos
Sin embargo, la dosis, el
intervalo y la frecuencia de
administración antes de la
reexposición a MC no se ha
establecido
RHS: reacciones de
hipersensibilidad
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IMPORTANTE…
Tomar un historial preciso de los síntomas clínicos
-Ver la gravedad
-El tipo y la cantidad de agente de contraste
-Tratamiento
-Resultados
Esto es esencial para la estratificación del riesgo y
el desarrollo de estrategias individuales para
prevenir la recurrencia
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CONSIDERAR
Si el MC es urgente para pacientes con antecedentes de RHS graves: anafilaxia, evitar el uso
de MC y realizar TAC sin contraste o métodos alternativos como RMN como primera opción.
Si el uso de MC es inevitable antes que sea posible las pruebas de alergia, reemplazar al MC
culpable por uno diferente y premedicar, si se desconoce el MC, premedicar y seguimiento
estrecho
Para los pacientes con RHS graves previas con el uso inevitable de MC, aplicar un análisis
individual riesgo-beneficio para el paciente y tener opciones de tratamiento de emergencia
diponibles de inmediato
TAC: tomografía axial computarizada
RMN: resonancia magnética nuclear
RHS: reaccion de hipersensibilidad
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CONSIDERAR
Las pruebas cutáneas deben realizarse con el MC culpable (si se conoce) y los MC alternativos
Evitar por completo el agente causante y cualquier otro MC positivo a la prueba cutánea y sólo
usar uno negativo en piel
Después de una reacción grave se recomienda tener una prueba de reto negativa, antes de
volver a usar un medio de contraste.
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EN REACCIONES RETARDADAS
Si ha presentado SCARS
• Se debe prohibir el uso
de MC yodado, realizar
TAC sin contraste o
RMN
En erupción
maculopapular sin
complicaciones
• Se debe hacer pruebas
cutáneas a menos que
se necesite con
urgencia, si es así
cambiar MC por otra
alternativa
Al hacer pruebas cutáneas
se deben probar tantos
MC como sea posiible
• Incluidos el agente
causal, con lecturas
tardías de pruebas
intradérmicas y
pruebas de parche
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No hay pruebas suficientes sobre la eficacia de la
premedicación en la prevención de reacciones de
hipersensibilidad de tipo retardado.
Por lo tanto, sustituir, los MC culpables por otros MC
negativos para la prueba cutánea en lugar de la
premedicación debería ser la estrategia para evitar más
reacciones.
Se debe considerar la premedicación en pacientes con
mayor riesgo, se recomienda prescripción a corto plazo
de esteroides tópicos y orales si los síntomas reaparecen
al salir del hospital.
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RECOMENDACIONES
Evitar estudios de imagen con MC si se
pueden utilizar alternativas como las
imágenes por RMN
No existe un régimen de premedicación
estándar de oro para prevenir las reacciones
de hipersensibilidad a MC
El Colegio Americano de Radiología
recomienda cambiar a un MC alternativo en
pacientes con una reacción alérgica previa
RMN: resonancia magnética
nuclear
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RECOMENDACIONES
El Colegio Americano de Radiología recomienda
premedicación para pacientes con reacciones
previas similares a la alergia a MC o para
poblaciones en riesgo
En pacientes con antecedentes de reacciones graves
de hipersensibilidad, como anafilaxia, no se debe
intentar el uso del mismo MC incluso con
premedicación, se sugieren imágenes sin MC
La premedicación no es efectiva en reacciones no
inmediatas a medios de contraste
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PROTOCOLO DE PREMEDICACIÓN
Tiempo previo a
administración de medio
de contraste
Tratamiento Dosis sugerida
13 h Prednisona 50 mg vía oral
1 h Difenhidramina 1 mg/kg VO o IM
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INCONVENIENTES CON LA PREMEDICACIÓN
Con corticoides y
antihistamínicos:
Leucocitosis
transitoria
Hiperglucemia
asintomática
Aumento
de riesgo
de
infección
Somnolencia
Hospitalización
prolongada
Ninguna medida de precaución puede
garantizar la recurrencia después de la
administración
Evitar el MC conocido es más útil que la
premedicación para reducir recurrencia.
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Este estudio tiene como objetivo determinar
la eficacia de la premedicación con
corticoesteroides antes de la administración
de MC en la prevención de los RHS por
medio de un metaanálisis.
Una revisión extensa de la literatura produjo 404 estudios potencialmente
relevantes.
De estos, cinco estudios cumplieron con los criterios de inclusión de este
metaanálisis.
Se incluyó en el análisis un total de 736 pacientes
en los cinco estudios.
Hsieh, C., Wu, S. C., Kosik, R. O., Huang, Y. C., & Chan, W. P. (2022). Pharmacological prevention of hypersensitivity reactions caused by iodinated contrast media: a systematic review
and meta-analysis. Diagnostics, 12(7), 1673.
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Los RHS graves se consideran
extremadamente raras en la práctica
diaria.
Si bien no se recomienda la
premedicación de rutina debido a la
baja incidencia de RHS, muchos
expertos creen que la premedicación en
pacientes de alto riesgo reduce la tasa
de RHS
Muchos consideran que los esteroides
tienen un papel fundamental tanto en la
prevención como en el tratamiento de
los RHS de moderados a graves, a pesar
de que la eficacia de los esteroides es
controvertida.
En este análisis, el tipo de esteroides
utilizados incluía hidrocortisona,
prednisolona, prednisona y
metilprednisolona. La dosis total del
medicamento varió de 25 a 125 mg en
equivalentes de prednisolona.
Hsieh, C., Wu, S. C., Kosik, R. O., Huang, Y. C., & Chan, W. P. (2022). Pharmacological
prevention of hypersensitivity reactions caused by iodinated contrast media: a systematic
review and meta-analysis. Diagnostics, 12(7), 1673.
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Los datos referenciales proporcionaron 589 exámenes utilizando
premedicación con esteroides.
La tasa de RHS moderadas y graves disminuyó de 29.4 % a 2.3 %
Sobre la base de los resultados de este estudio, la premedicación con
esteroides puede reducir la recurrencia de RHS moderadas y graves en
pacientes que tienen antecedentes reacciones graves.
Hsieh, C., Wu, S. C., Kosik, R. O., Huang, Y. C., & Chan, W. P. (2022). Pharmacological prevention of hypersensitivity reactions caused by iodinated contrast media: a systematic review
and meta-analysis. Diagnostics, 12(7), 1673.
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OPCIONES DE TRATAMIENTOS
MANEJO VENTAJAS DESVENTAJAS COMENTARIO
Evitación Seguro Diagnóstico no
resuelto
Para pacientes con
otras opciones de
tratamiento, ej: RMN
Premedicación Fácil Falsa seguridad
No hay evidencia
fuerte de beneficio
No está
estandarizado
No útil en reacciones
alérgicas graves
Considerado
controvertido
RMN: Resonancia magnética
nuclear
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Uso de un MC
alternativo sólo por
historia
Fácil
Reduce tasas de
reacción
No se excluye la
sensibilidad cruzada
El uso de diferentes
MC es más efectivo
que la premedicación
Alternativa por
prueba cutánea
negativa
Seguro en pacientes
con pruebas
cutáneas negativas
Necesita tiempo
Necesita experticia
Pocos pacientes con
reacciones
inmediatas son
positivos
Muy recomendado
por expertos
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Alternativa por
prueba de reto
negativa
La aplicación de MC
está mejor
controlada
Consume tiempo
Necesita
hospitalización
Necesita experticia
Necesita riesgo de
estratificación
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CONCLUSIONES
• Todos los medios de contraste en la práctica son
relativamente seguros, pero tienen un riesgo
posible de hipersensibilidad.
• En pacientes con antecedentes de
hipersensibilidad, se prefiere el uso de MC
alternativo al MC culpable con premedicación
porque pueden ocurrir reacciones importantes.
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CONCLUSIONES
Las pruebas in vivo (PPC, PID, provocación) y las pruebas in vitro (BAT,
LTT) pueden ayudar a confirmar causalidad
Éstas ayudan a encontrar una alternativa más segura a medios de
contraste
La documentación estandarizada del evento conduce a una mayor
aclaración y ayuda a investigaciones futuras de reacciones de
hipersensibilidad a MC
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